L a découverte d un kyste poplité est fréquente en pathologie

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1 Ultrasons et kystes poplités Ultrasound and popliteal cysts S. Jousse-Joulin, B. Guias, L. Bressollette, A. Saraux* L a découverte d un kyste poplité est fréquente en pathologie de l appareil locomoteur, et elle est le plus souvent liée soit à une arthrite du genou (rhumatisme inflammatoire débutant ou non, infection, maladie générale), soit à une hydarthrose (aiguë ou chronique). La plainte principale du patient est une douleur ou une tension ressentie dans le creux poplité. Parfois même, il s agit d une douleur aiguë du mollet mimant un tableau de thrombose veineuse profonde distale (TVP). Il est le plus souvent indispensable d avoir recours à l imagerie ultrasonore pour affirmer le diagnostic de kyste poplité, éliminer une thrombose veineuse profonde et d autres diagnostics différentiels comme une désinsertion sous-aponévrotique du muscle gastrocnémien médial. Très peu de publications ont porté sur les kystes poplités, et moins encore sur leur approche échographique (1-9). LE KYSTE POPLITÉ : RAPPEL Le kyste poplité Il se définit comme une distension anormale de la bourse du gastrocnémien médial et du semi-membraneux. L augmentation du volume de la bourse située sous la terminaison du gastrocnémien médial a été démontrée dès la publication de Baker, en 1877 (1), à propos de 10 cas. Physiopathologie Elle reste controversée en ce qui concerne la communication entre la bourse du gastrocnémien médial/semi-membraneux et la cavité articulaire (5). Trois phénomènes semble concourir à son apparition : une communication se fait, le plus souvent à travers une fente de la capsule, en arrière du condyle fémoral interne, là où le tendon du gastrocnémien médial s éloigne de la capsule ; * CHU de la Cavale-Blanche, Brest Cedex. un phénomène de valve au niveau de la communication a été suggéré pour expliquer la formation du kyste synovial par le passage de liquide dans le sens unique du genou vers le kyste ; le développement du kyste nécessite également une hyperpression intra-articulaire, soit liée à des traumatismes, soit secondaire à un rhumatisme inflammatoire, dont la polyarthrite rhumatoïde (PR) est le principal protagoniste (2). MÉTHODE ÉCHOGRAPHIQUE Matériel Une sonde de haute fréquence (7,5 à 13 mégahertz au mieux) est utilisée pour l exploration des lésions les plus superficielles, notamment les tendons. On peut parfois utiliser une poche à eau ou un adaptateur en proxon, de façon à situer au mieux la région explorée dans le champ utile du capteur ultrasonore. Préalablement à l exploration ultrasonore, le praticien doit réaliser un interrogatoire et un examen clinique comprenant la palpation de la région en cause. Une étude en doppler couleur/doppler énergie pourra compléter l exploration en mode B devant la découverte d une masse, à la recherche d une hypervascularisation inflammatoire ou maligne, ou pour évaluer la perméabilité de l artère poplitée. Technique d examen La recherche d un kyste poplité se fait dans l idéal chez un sujet en décubitus ventral. Mais, en pratique, il est souvent difficile de mettre les patients dans cette position. Le plus souvent, le malade sera en décubitus dorsal, membre inférieur en abduction, en rotation externe de hanche, avec le genou semi-fléchi. Pour améliorer la visualisation d un éventuel kyste de petite taille, l opérateur pourra demander au malade de poser sur son épaule le membre inférieur exploré (membre inférieur en extension). La sonde est placée au niveau de la face médiale du creux poplité, pour visualiser en coupe axiale le condyle interne, le ménisque interne, la partie haute du muscle gastrocnémien médial et le muscle semi-membraneux (figure 1). 16

2 2 Figure 1. Position utilisée pour la visualisation d un kyste poplité. ASPECT ÉCHOGRAPHIQUE DES KYSTES POPLITÉS Aspects échographiques habituels L échographie est devenue l imagerie de choix pour le diagnostic des kystes poplités. Dans sa forme typique, le kyste est une masse liquidienne anéchogène, à limite nette et paroi fine avec renforcement postérieur (figures 2 et 3). Le kyste est en fait composé de deux bourses, celle du gastrocnémien et celle du semi-membraneux. Chacune de ces bourses est divisée par un septum en cornes antérieures et postérieures. La bourse gastrocnémio-semi-membraneuse est située entre le chef médial du tendon gastrocnémien, le tendon semi-membraneux et le condyle fémoral médial. Les vaisseaux poplités sont situés plus latéralement. Les coupes longitudinales montrent fréquemment un aspect en bissac du kyste entourant le muscle gastrocnémien médial. Les coupes transversales confirment que les deux collections sont deux portions du même kyste entourant l extrémité supérieure du gastrocnémien médial. Certains kystes sont cloisonnés ou présentent du matériel intrakystique échogène lié à des dépôts fibrineux, des débris nécrotiques ou purulents, ou encore des produits de dégradation sanguins (figure 4). 3 Figures 2 et 3. Kystes poplités. 17

3 COMPLICATIONS DES KYSTES POPLITÉS Figure 4. Kyste poplité hémorragique. Il faut toutefois rester très vigilant lorsque le kyste est remanié par la présence de matériel échogène intrakystique, et penser à rechercher une tumeur solide. Des épaississements de la paroi synoviale et des cloisonnements sont visualisés dans les atteintes chroniques, notamment dans les lésions inflammatoires. Leur vascularisation est très variable, mais bien visualisée en doppler puissance. Aspects échographiques inhabituels La forme en croissant et en bec Ces formes peuvent être dues à des variations anatomiques des muscles gastrocnémiens et semi-membraneux. Si les bourses de ces deux muscles ne communiquent pas à cause d un septum central, seule la bourse du gastrocnémien sera remplie (6). Ainsi la bourse se développe autour du chef médial du gastrocnémien et apparaît comme un croissant sur une coupe transversale. De plus, si la corne antérieure de la bourse du gastrocnémien est hypoplasique, le liquide s accumule dans la corne postérieure, et un petit passage se crée entre la partie postérieure de la bourse et l articulation formant un bec. La forme en X Il s agit de la communication entre les deux bourses des deux tendons formant un X entre les cornes antérolaterale et postérolatérale du semi-membraneux et les cornes antéromédiale et postéromédiale du gastrocnémien. Cette variation anatomique a surtout été décrite en imagerie IRM (7). La forme en grappe Elle correspond à un kyste vieilli lié à une pathologie ancienne du genou. Des cloisons et la formation de plusieurs kystes accolés les uns aux autres donnent l impression de grappe. Dans ce sous-groupe, il faut se méfier des tumeurs solides et utiliser le doppler couleur (DC). En montrant la présence d un flux lent, le DC élimine une éventuelle tumeur solide. Il faut toutefois savoir que certaines tumeurs solides ont des flux sanguins très lents, si bien que même un DC négatif n élimine pas complètement le diagnostic de tumeur ; l IRM est donc indiquée dans cette situation. La rupture Quarante pour cent des kystes poplités s étendent dans la partie proximale du mollet. Cette extension est due à l augmentation de la pression intracavitaire du genou dans le kyste poplité. La fuite de liquide autour de la graisse et des muscles après une rupture de kyste est très visible à l IRM, mais l est rarement avec les ultrasons. On la rencontre souvent dans les pathologies inflammatoires. La clinique est évocatrice de TVP, avec une grosse jambe rouge, douloureuse, et une diminution du ballant du mollet. L image échographique typique du kyste est remplacée par une lame liquidienne filant le plus souvent le long du versant superficiel du chef médial du gastrocnémien (figures 5 et 6). Parfois, on assiste à plusieurs ruptures itératives à l origine d un chapelet de kystes descendants. 5 6 Figures 5 et 6. Kystes poplités rompus. Les atteintes vasculaires Elles surviennent en cas de kystes de grande taille, mais aussi chez certains athlètes, par hypertrophie du gastrocnémien. Il est donc indispensable dans ces cas de rechercher une TVP associée. On recherche également, en balayant transversalement le creux poplité, un écart anormal entre artère et veine poplitée, à la recherche d une poplitée piégée. DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Les principaux diagnostics différentiels sont, pour le clinicien, les suivants : Thrombose veineuse profonde (figure 7). - Anévrisme de l artère poplitée (figures 8 et 9). Hématome du creux poplité (figures 10 et 11). Tumeurs. 18

4 Figure 10. Hématome récent du mollet. Figure 7. Thrombose veineuse poplitée. Figure 11. Hématome ancien. 8 9 Figures 8 et 9. Anévrisme de l artère poplitée. Figure 12. Tennis leg.

5 Désinsertion sous-aponévrotique du muscle gastrocnémien médial (tennis leg) (figure 12). Un hématome persistant peut faire l objet de doute diagnostique, la présentation clinique étant très proche de celle du kyste poplité. Les neurinomes et neurofibromes : l échographie des nerfs montre à l état normal des fascicules hypoéchogènes dans un environnement hyperéchogène. Les nerfs peuvent être à l origine d un syndrome de masse, et la reconnaissance du nerf au pôle supérieur de la tumeur permet d affirmer l origine nerveuse de la tumeur. Les kystes méniscaux : de petite taille, ils sont repérés de manière fortuite en périphérie du contour méniscal, mais ils sont parfois de grande taille et peuvent s extérioriser dans le tissu sous-cutané. Ils sont alors à l origine d un syndrome de masse. Pour l échographiste, il est généralement aisé de distinguer ces affections du kyste poplité. TRAITEMENT Le traitement du kyste poplité repose sur les mesures suivantes : Mettre le membre au repos. S il existe un épanchement du genou, les ponctions et infiltrations du genou par corticostéroïdes améliorent nettement la symptomatologie. Les ponctions peuvent être réalisées sous échographie, soit dans l articulation (figure 13), ce qui est parfois utile quand il n y a pas ou peu de liquide, soit dans le kyste. Leur efficacité demeure inconstante dans l arthrose, puisque sept kystes sur douze ont régressé en 2 à 12 mois après ponction-infiltration chez des patients souffrant d une arthrose du genou, alors que cinq n ont tiré aucun bénéfice (8). CONCLUSION Au total, l échographie permet de poser le diagnostic de kyste poplité et d écarter les principaux diagnostics différentiels que sont la thrombose veineuse profonde, l anévrysme de l artère poplitée, les hématomes et les tumeurs. Elle permet en outre de guider une éventuelle infiltration. Bibliographie 1. Baker WM. The formation of synovial cysts in the leg in connection with disease of the knee joint. St. Bartholomew s Hosp Rep 1977;13: Moore CP, Sarti DA, Louie JS. Ultrasonographic demonstration of popliteal cysts in rheumatoid arthritis. A non-invasive technique. Arthritis Rheum 1975;18: Helbich TH, Breitenseher M, Trattnig S, Nehrer S, Erlacher L, Kainberger F. Sonomorphologic variants of popliteal cysts. J Clin Ultrasound 1998;26: Handy JR. Popliteal cysts in adults: a review. Semin Arthritis Rheum 2001;31,2: Pathira MN, Zlatkin M, Sartoris DJ. Ultrasonography of the popliteal fossa and lower extremities. Radiol Clin North Am 1988;26: Lee KR, Cox GG, Neff JR et al. Cystic masses of the knee: arthrographic and CT evaluation. Am J Roentgenol 1987;148: Miller TT, Staron RB, Koenigsberg T et al. MR imaging of Baker s cysts: association with internal derangement, effusion, and degenerative arthropathy. Radiology 1996;201: Fam AD, Wilson SR, Holmberg S. Ultrasound evaluation of popliteal cysts in osteoarthritis of the knee. J Rheum 1982;9: Figure 13. Ponction intra-articulaire de genou. 9. Guillodo Y, Botton E, Saraux A, Le Goff P. Sonographic evaluation of tears of the gastronemius medial head ( tennis leg ). J Ultrasound Med 1999;18: