Prescription des aminosides en médecine gériatrique. Dr T FRAISSE, CH ALES CEVENNES

Transcription

1 Prescription des aminosides en médecine gériatrique Dr T FRAISSE, CH ALES CEVENNES 1

2 Invitation congrès: BMS Staffs: MSD, SANOFI, JANSEN, PFIZER, LILLY, LUNDBECK, NOVONORDISK,NOVARTIS 2

3 Rappels Recommandations de bon usage des aminosides Mars 2011 AFSSAPS-SPILF-GPIP Bon usage des aminosides chez le patient âgé: Quelles indications? 1,2 ou 3 injections par jour? Faut il adapter (diminuer) la posologie des aminosides? Peut on se passer de la voie IV? Les dosages quel usage? Comment limiter la néphrotoxicité? 3

4 4 Quelles sont les pratiques d utilisation des aminosides en France chez les patients âgés?

5 Utilisation des aminosides après 75 ans Intergroupe SPILF/SFGG Étude rétrospective en hôpitaux 15 Sces court séjour gériatrique 12 Sces maladies infectieuses 4 SSR EPHAD ou USLD 7 autres 184 patients inclus dans l étude Age moyen 84 ans ( ans) 5

6 Quelles indications? Antibiotique à bactéricidie rapide Index thérapeutique relativement étroit Synergie (avec les bétalactamines +++) Intérêts: Élargir le spectre Être plus rapidement efficace Prévenir l émergence de résistances Indications: 6 Infections graves Infections à bactéries résistantes

7 Nombre Quelles indications en pratique? Sites infectés

8 1,2 ou 3 injections/j Antibiotique concentration - dépendant => Cmax > 8-10 x CMI Dose unique 3 injections/jour Nicoleau et al AAC

9 1,2 ou 3 injections/j Antibiotique concentration dépendant Protection rénale Moins toxique en dose unique journalière (DUJ) n é p h r o t o x i c i t é 2 doses/j 1 dose/j AUC mg/l/h MJ Rybak AAC 1999

10 1,2 ou 3 injections/j Antibiotique concentration dépendant Accumulation rénale/auditive des aminosides saturable Moins toxique en dose unique journalière (DUJ) Efficacité clinique similaire DUJ ou prise multiple DUJ améliore diffusion tissulaire en gradient [C] plasmatique/tissulaire Freeman et al JAC 1997 Raveh et al QJM 2002 Drusano et al CID 2007

11 Modalités de prescription Total Amikacine Gentalline Effectif (n,%) 184 (100%) 56(30%) 128(70%) Nombre de prise/j (92%) 54(97%) 115 (90%) 2 11 (6%) 2 (3%) 9 (7%) 3 et plus 4 (2%) 4 (3%) 11

12 Faut il diminuer la posologie des aminosides? Non Antibiotique concentration dépendant diminue l efficacité Augmente le risque de sélection de résistance Ne diminue pas la toxicité Toxicité liée à l accumulation des aminosides (répétition des injections, durée de traitement) Recommandations françaises 2011: Gentamicine : 3 à 8 mg/kg/j Amikacine : 15 à 30 mg/kg/j 12

13 Modalités de prescription Total Amikacine Gentalline Effectif (n,%) 184 (100%) 56(30%) 128(70%) Posologie (mg/kg) moyenne ± ±1.2 Extrêmes

14 Peut on se passer de la voie IV? NON Voie sous cutanée: Diminue le pic plasmatique Risque de nécrose locale Déconseillée même si Amikacine possède AMM Voie IM: CI anticoagulant AMM pour amikacine. Robelet et al. Press Med 2009 Quelle voie pour l autre AB associé? Indication: infection urinaire en monothérapie? 14

15 Modalités de prescription Total Amikacine Gentalline Effectif (n,%) 184 (100%) 56(30%) 128(70%) Mode d administration Intraveineux 175(95%) 51 (91%) 124 (97%) Intramusculaire 2 (1%) 1 (2%) 1(0.8%) Sous cutané 7 (4%) 4 (7%) 3 (2.2%) Enquête avril 2013 (E Forestier et intergroupe SPILF/SFGG): 40,9% des gériatres ont déjà utilisé un aminoside par voie SC 15

16 Les dosages quel usage? Cmax Pic Réinjection si vallée OK Vallée Cmin injection CMI temps 16

17 Données pharmacocinétiques Total Amikacine gentalline Dosage du pic (n=184) 37 (20%) 10 (18%) 27 (21%) Valeur moyenne du pic (mg/l) 43.3±15 9.4±4.8 Patients ayant pic correct n(%) 1 (3%) 1 (10%) 0 (0%) Adaptation de la posologie 16 (44%) 2 (22%) 14 (52%) Dosage résiduelle (n=184) 71 (38%) 14 (25%) 57 (44%) Valeur moyenne résiduelle (mg/l) 2.2 ± ±1.8 Patients ayant une résiduelle correcte 26 (37%) 10 (71%) 16 (28%) Adaptation de la posologie 11 (24%) 1 (25%) 10 (24%) 17

18 Comment limiter la néphrotoxicité? Dose unique (journalière) Limiter la durée de traitement Utilisation des dosages de résiduelles Éviter les autres facteurs de risque d I rénale: Déshydratation Traitement néphrotoxique Rétention urinaire. 18

19 Traitements néphrotoxiques 127/184 patients (69%) sont exposés à un traitement néphrotoxique 19

20 Evolution de la fonction rénale Après l arrêt des aminosides 40 (22%) ont une augmentation de la créatininémie >25% Analyse multivariée : facteurs associés à la survenue d une insuffisance rénale sous aminosides P OR [IC95%] Durée <3 jours 1 >= 3 jours [ ] Néphrotoxique non 1 oui [ ] 20

21 Conclusion: Aminosides après 75 ans Infections graves (choc septique, endocardite ) Utiliser les doses optimales (Risque du sous dosage) Privilégier dose unique journalière Pour limiter le risque d insuffisance rénale Traitement court: <3j/ DOSE UNIQUE Suspendre les traitements néphrotoxiques Penser à adapter le traitement lorsqu un dosage est effectué! Surveiller la fonction rénale 21

22 Remerciements A l intergroupe SPILF SFGG Aux participants A BARREL (CH DURECU LAVOISIER) G PUIGSERVER (CH AIX) C JARRY ( CH ANGOULEME) M DEBRAY ( CH ANNECY ) JF DESSON (CH DE BAYEUX) P SUEL (CH DIEPPE) D PHARDIN (CH DREUX) C CLEMENT (CH L'ESTRAN) V BAUDOUX (CH SAUMUR) V BERARD (CH ST MARCELLIN) G GAVAZZI (CHU GRENOBLE) S KRIPCIAK (CHU H MONTDOR) B de WAZIERES (CHU NIMES) M PACCALIN (CHU POITIERS) C PENG et JL LEQUINTREC (GH SAINTE PERRINE APHP) E PIET (HOPITAL INTERCOMMUNAL SUD LEMAN) L LEGOUT (CH ALPES LEMAN) E FORRESTIER (CH CHAMBERY) AL LECAPITAINE (CH MANTES LA JOLIE) A DINH (CHU R POINCARE GARCHES) JL SCHMIT (CHU AMIENS) F MECHAI (CHU AVICENNES) D CROISIER BERTIN (CHU DIJON) JP STAHL (CHU GRENOBLE) C LECHICHE et A SOTTO (CHU NIMES) D PATIAL DELON (CHU RENNES) D RIOUX (GH BICHAT CLAUDE BERNARD) G LEFALHER (CH BEZIERS) A MAKINSON (CLINIQUE BEAUSOLEIL MONTPELLIER) K REPESSE (HOPITAL A PARE) D ENTRECANALE (CH LEOPOLD BELLAN) B FOUGERE (CH LOMME) S BAYLE (CH AVIGNON) M GUILLET (CHU NANTES) V VITRAT (CH ANNECY) Y HANSMANN (CHU STRASBOURG) J MARCHAL FENNINGER (CH BISCHWILLER) 22