La maison pour l autonomie et l intégration des malades d Alzheimer de Nantes agglo. Clic du Pays d'ancenis

Transcription

1 La maison pour l autonomie et l intégration des malades d Alzheimer de Nantes agglo Clic du Pays d'ancenis 21 juin 2012

2 Un dispositif pour les professionnels MAIA Issue du plan Alzheimer Objectif 2 : Renforcer la coordination entre tous les intervenants Pas une structure nouvelle : contre l idée d être la couche supplémentaire d un millefeuille

3 La MAIA une maison sans toit Un dispositif qui s intègre à l existant ( CLIC, SSIAD, CCAS ) Dispositif qui s adresse à l ensemble des professionnels de Nantes agglomération accompagnant les personnes atteintes par la maladie d Alzheimer ou apparentée les personnes âgées en perte d autonomie fonctionnelle

4 Spécificités de cette MAIA Territoire : Nantes agglomération Triple portage : CHU Conseil général de Loire-Atlantique Ville de Nantes Seul CHU en France à porter une MAIA

5 Missions de la MAIA Réussir à mieux orienter les personnes âgées vers les ressources adaptées Promouvoir une concertation accrue des professionnels et tendre vers des outils communs Système d information partagé Harmonisation des évaluations Permettre un accompagnement global des personnes âgées en situation complexes souhaitant vivre à domicile

6 Une équipe de 3 gestionnaires de cas Une équipe pluridisciplinaire Gaëlle GUIHO : Ergothérapeute et Coordinatrice de CLIC Emmanuelle LANOUE : Infirmière en psychogériatrie ayant une expérience de coordination à domicile Sophie MERCIER : Conseillère en économie sociale et familiale ayant exercé à la Maison des aidants

7 Gestion de cas Un accompagnement de la personne dans la réalisation de son projet de vie Réalisation d une évaluation multidimensionnelle, Plan de service individualisé transmis aux partenaires Planification des services et accès aux prestations Suivi dans la durée 40 situations maximum par gestionnaire

8 L entrée en gestion de cas Une identification des situations complexes par les professionnels du territoire Envoi d une demande d entrée en gestion de cas sur une fiche spécifique Des critères obligatoires à l entrée en gestion de cas 4 critères obligatoires 1 critère facultatif Présentation de la fiche

9 Gestion de cas 64 demandes d entrée en gestion de cas 45 situations entrées en gestion de cas 16 ne sont pas entrées 3 sont en attente (de précisions ou du comité) 7 sont sorties 38 situations suivies en gestion de cas 19 territoires de Nantes 10 territoires de Sud-Loire 9 territoires de Nord-Loire

10 Chaque lundi un comité relatif à l entrée en gestion de cas se réunit 3 gestionnaires de cas + pilote Un représentant de chaque porteur Chu : Professeur Berrut Ville : Solène Evrard Conseil général : Dr. Delphine Piolet / Loïck Morard

11 CLIC (18) Les demandes émanaient de : Centre hospitalier universitaire de Nantes (18) Service d aide à domicile (8) Conseil général (5) SSIAD (5) Nouvelles cliniques nantaises (4) CCAS (3) ALMA (2) Accueil de jour (2) MAIA (2) HAD (1) Équipe spécialisée Alzheimer (1) Centre Autodialyse Echo de Nantes (1) Centre médico-social (1) Centre soin de suite (1) IDE libérale (1) Médecin traitant(1)

12 2 cas cliniques Illustration de la gestion de cas Madame P. Madame M.

13 Illustration : Madame P. 82 ans, veuve sans enfant Vit avec sa mère de 97 ans depuis 4 ans M. P assurait toutes les tâches ménagères Troubles cognitifs très importants Mauvaise hygiène corporelle Mauvaise alimentation perte de poids Courses non adaptées Ménage pas fait Nièce aidante, épuisée et le fils de madame Q. qui semble dépassé par la situation

14 Alerte Deux événements : Escroquerie 4000 Une promenade en voiture Demande d entrée émane du CLIC Interpellé par la nièce et le fils de madame Q. Concertation avec la MAIA

15 Visites à domicile 15 Visites à domicile entre 15/03 et le 21/09 4 visites en présence d autres professionnels (service d aide à domicile, évaluatrice APA) 1 visite en présence du fils de madame Q. 4 visites chez le médecin traitant 2 fois GC s est rendue à la pharmacie

16 Actions mises en oeuvre Tout est à faire / anosognosie Tri des médicaments Visite chez le médecin traitant Dossiers APA Mise en place d une IDE Mise en place d un service d aide à domicile pour les courses SAD sur le temps des repas SSIAD pour aide à la toilette Accueil de jour stimulation et lien social Inscriptions de précaution en EHPAD réalisées + visite

17 Illustration madame M. Femme vivant seule de 91 ans 3 Nièces / voisine Pièces très encombrées de vêtements de papiers 7 chats différents dont 3 à elle

18 Problématiques Femme troubles cognitifs / perdue/ Hallucinations Mise en danger (toit) Abusée financièrement Nutrition / Frigo Ne gère plus ses papiers Absence d eau chaude / sanitaires Pot de chambre égouts ou jardin Ne se soigne pas Ne souhaite pas se faire aider

19 Visites à domicile 18 Visites à domicile du 24/05 à aujourd hui 1 accompagnement aux courses 3 accompagnements à l EHPAD BH repas 3 fois GC s est rendue à la pharmacie 4 visites chez le médecin traitant

20 Actions réalisées Rdv de mise en confiance Se livre sur son histoire/ photos Jardin Contact pris avec les nièces Tri des papiers, paiements (impôts, factures) Médecin traitant Mesure de protection nièces co-tutrices Passage du médecin expert IDE pour les soins Commissariat / patrouilles Organisation 1 à 2 repas par semaine EHPAD BH

21 Rebondissements 1 place définitive se libère dans à l EHPAD SA Les nièces souhaitent que leur tante y entre GC accompagne Madame M. pour une visite Estime l entrée prématurée Nièces l emmènent à la l EHPAD SA Rentre chez elle Directrice Part et appel de l autre EHPAD BH

22 Retour au domicile Attentive aux intrusions IDE Auxiliaire de vie Prise de repas à l EHPAD BH Objectifs Maintien à domicile tant que possible Entrée à l EHPAD BH

23 MAIA et hospitalisation Prévenir les hospitalisations aux urgences inadéquates Consultation mémoire / hospitalisations programmées Repérage au sein des hôpitaux par les professionnels (médecins/ AS) Déplacement du GC au l hôpital (infos + sortie) CLINICOM / CHU

24 Merci beaucoup pour votre attention Avez-vous des remarques, des questions?

25 Contacts / elanoue.maianantesagglo@gmail.com / gguiho.maianantesagglo@gmail.com / smercier.maianantesagglo@gmail.com /