Les techniques chirurgicales au laser

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1 Les techniques chirurgicales au laser Evolution dans le temps des techniques laser : La chirurgie réfractive peut corriger rapidement et avec une très grande sécurité différents types de troubles de la vision, dont la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme. La presbytie traitée par Laser pose des problèmes plus complexes exposés dans un chapitre particulier. En Europe, près de 150 millions de personnes portent des lunettes ou des lentilles de contact pour corriger une myopie, une hypermétropie ou un astigmatisme, selon les statistiques du Centre européen de recherches. C'est pour répondre à la demande croissante d'une qualité de vie sans contrainte du port de lentilles de contact ou de lunettes, que la chirurgie réfractive s'est développée selon une courbe exponentielle. Le laser Excimer. Le laser Excimer (contraction de "Excited Dimmer") est un appareil de très haute technologie. Il émet lors du traitement un rayonnement laser d une longueur d onde de 193nm. Cette longueur d onde autorise une photo ablation efficace et sûre qui va remodeler la cornée. La quantité et la répartition du rayonnement laser appliqué à la cornée est calculé par un logiciel dans lequel votre chirurgien entre toutes les données nécessaires à l intervention. Le nouveau relief ainsi crée sur la cornée est fonction du trouble de la vue à corriger. Pour traiter la myopie, l hypermétropie, l astigmatisme ou l'astigmatisme combiné les traitements seront différents. Introduction Chir Refractive Refractive.html Chir

2 Les premiers lasers furent retenus comme options chirurgicales valables au cours des années 70 et 80, en remplacement des anciennes techniques de chirurgie réfractive, représentées essentiellement par la Kératotomie Radiaire. L'utilisation des lasers Excimer pour corriger la myopie a débuté en Europe dès 1992, et a été approuvée aux États-Unis en Depuis lors, la technologie laser a continué à évoluer et les procédures laser contrôlées par ordinateur sont devenues l'option préférée des chirurgiens et des patients pour la correction de la vue. Il existe 2 catégories principales d'intervention utilisant le laser Excimer et destinées à modifier la réfraction de nos patients : Les techniques de surface : 1. La plus répandue dénommée PKR (Photo kératectomie réfractive) Le laser remodèle la cornée en réalisant une photo ablation superficielle.( laser de surface ) 2. Les autres techniques de Laser de surface : Lasek et Epilasik Le Lasik : Le laser remodèle la cornée en réalisant une photo ablation plus profonde, (dans l' épaisseur même de la cornée) après avoir réalisé un volet cornéen superficiel, soit grâce à une lame (Microkératome) soit par un laser (Laser Femtoseconde )

3 Laser Excimer de surface (PKR) et autres techniques de surface (Lasek, Epilasik ) : 1. Laser Excimer de Surface ou PKR : La Photo kératectomie réfractive ou PKR ou Laser Excimer de surface est la technique la plus simple et la plus ancienne. Après anesthésie locale de l'œil et mise en place d'un petit écarteur de paupières, le chirurgien retire délicatement l'épithélium central de la cornée selon un cercle de 9 mm. en moyenne. L'épithélium a préalablement été préparé par une solution spéciale mise en contact avec la cornée pendant quelques secondes pour en faciliter l ablation. Après avoir nettoyé et séché la zone centrale de la cornée ainsi préparée, le laser est mis en action afin d'effectuer le remodelage proprement dit. Plusieurs séquences de passage sont ensuite réalisées. Le temps total de photoablation laser est fonction du trouble de la vision à corriger, et varie de quelques secondes à quelques dizaines de secondes pour le traitement des myopies faibles, inférieures à 4 dioptries. Laser Excimer de Surface PKR Excimer de Surface PKR En fin de traitement un collyre antibiotique et anti-inflammatoire est instillé, et votre chirurgien place une lentille sur la cornée ainsi traitée. La lentille qui a une action antalgique a pour but également de protéger la cornée et de permettre une cicatrisation rapide de l'épithélium. Cette phase de cicatrisation épithéliale dure 3 à 5jours. Un traitement local par collyre continue durant cette période, au cours de laquelle la vision est floue. Cette période post opératoire précoce est marquée par une sensation de gène oculaire d intensité le plus souvent faible à modérée et parfois d'épisodes plus douloureux que l'on évite par un traitement local et général adapté. Au quatrième ou cinquième jour post opératoire la lentille est retirée simplement au cabinet médical. A ce stade, la vision encore floue s'améliore graduellement au cours des jours suivants, pour redevenir normale 2 à 6 semaines en général après la chirurgie. Cette technique est le plus souvent choisit quand il y a une contre indication à la réalisation d un Lasik dont les suites post opératoires sont beaucoup plus simples et très rapides.

4 Néanmoins tous les patients ne peuvent être opérés par lasik et dans ces cas on peut parfois leur proposer une technique de laser de surface. Son principal avantage réside dans la simplicité et la sécurité de sa réalisation. Ses principaux inconvénients sont la période post opératoire désagréable de trois jours, une récupération moins rapide que le Lasik ainsi que le risque potentiel caractérisé par le haze post opératoire. Le phénomène de haze se produit quand la cicatrisation superficielle de la cornée se réalise d'une manière microscopiquement imparfaite. La cornée présente alors dans les semaines post opératoire une perte de transparence relative dans la zone de photo ablation. En pratique la survenue d'un haze est exceptionnelle lors de PKR pour myopies faibles, le risque se majorant proportionnellement au degré de la myopie à corriger. Dans l'immense majorité des cas, le haze disparaît en quelques mois s'accompagnant. De nos jours nous utilisons, dans les situations ou nous savons qu un Haze peut survenir, une solution chimique en fin de chirurgie. Ce médicament, appliqué sur la cornée, permet de supprimer l apparition du Haze En résumé, la PKR reste une technique sûre et efficace que l'on peut proposer sans arrière pensée

5 2. Les autres techniques de surface au laser Excimer ( Lasek, Epilasik ): Ces 2 techniques qui sont identiques dans leur philosophie sont très proches de la PKR ( ou Laser de surface). Le Lasek n est plus utilisé L epilasik est une technique de surface toujours utilisée. Elle reprend tous les principes de la PKR La seule différence avec la PKR est la découpe de l epithélium de surface qui est mécanisée dans l epilasik Epilasik De toutes façons toutes les techniques de surface ont des suites post opératoires qui sont très proches de la PKR avec une possibilité de gènes et douleurs dans les premiers jours (parfois plus importantes qu'en PKR) et une restitution bonne de la vision assez lente sur 1 à 3 semaines selon le degré de correction apporté (un peu plus rapide qu'en PKR mais plus lent qu'avec le Lasik). Le Lasik et le Lasik tout laser : Le Lasik comporte 3 étapes essentielles : 1. Réalisation d un volet cornéen permettant d exposer les couches profondes du tissu cornéen (soit par lame, soit le plus souvent de nos jours par laser Femtoseconde )

6 2. Remodelage de la surface exposée sous ce volet au moyen du Laser Excimer entraînant la correction optique proprement dite 3. Repositionnement du volet cornéen 1. Réalisation d un volet cornéen permettant d exposer les couches profondes du tissu cornéen Au lieu de retirer la couche épithéliale comme dans les techniques de surface précédemment décrites ( PKR, Lasek, Epilasik ), le chirurgien réalise alors un volet cornéen d un diamètre de 8 à 11 mm sur une épaisseur de 90 à 200 microns. Ce geste chirurgical indolore est réalisé : Soit par découpe mécanique: grâce à un Microkératome (sorte de micro rabot automatisé utilisant une lame ), Personnellement je ne pratique plus cette technique, qui bien que codifiée, présente du fait de l usage d une lame un risque potentiel de complication plus important qu une découpe par laser Femtoseconde comme indiqué ci dessous Soit par un laser, donc sans lame, grâce au laser Femtoseconde ( technique la plus récente permettant d accroitre la sécurité et la précision du résultat, le plus souvent appelé Lasik tout Laser ) Création Capot au Laser Femtoseconde Capot au Laser Femtoseconde.html Depuis 2007, sauf cas tout à fait exceptionnel, nous ne réalisons plus de découpe de la cornée par lame (Microkératome). Nous avons adopté la technique du lasik tout Laser, plus efficace et surtout beaucoup plus sure. Quelque soit le type de découpe (mécanique ou par laser), le volet réalisé est toujours relié à la cornée sous jacente par une zone jonctionnelle dite charnière. Le volet est ensuite récliné pour exposer le stroma cornéen sous jacent. Soulèvement du capot du capot.html 2. Remodelage de la surface exposée sous ce volet au moyen du Laser Excimer entraînant la correction optique proprement dite : Il s agit alors du traitement du défaut visuel par le laser Excimer qui est donc appliqué dans l épaisseur de la cornée et non comme dans les techniques de surface, à la surface de la cornée. Mais il s agit du même laser Excimer que celui utilisé pour les techniques de surface. Application du Laser Excimer du Laser

7 Il existe depuis quelques années des moyens nouveaux de délivrer le rayonnement du laser Excimer. Différents modes de traitement sont disponibles sur notre plateforme Bausch et Lomb Z 100. Ces différents modes de traitement sont utilisés en fonction des données des examens pré opératoires réalisés à notre cabinet. L analyse de ces examens nous permet de réaliser alors des traitements personnalisés, corrélés aux données personnelles du patient. Traitement Personnalisé Personnalisé.html Par ailleurs, ces traitements personnalisés utilisent le principe de la reconnaissance irienne, permettant de compenser tout mouvement au cours de la chirurgie ( volontaire ou involontaire ) étant couplé à un système d Eye Tracker L utilisation de ces modes de traitements personnalisés est un progrès fondamental dans l évolution de la technologie du Laser Excimer, permettant d apporter à nos patients : Une meilleure acuité visuelle post opératoire Une amélioration de la qualité de vision (moins de halos nocturnes, moins de flou visuel) Une sécurité accrue (pas de risque d intervertir les traitements de 2 patients) 3. Repositionnement du volet cornéen Une fois effectuée la photo ablation au laser Excimer, le volet cornéen superficiel est redéployé sur la zone traitée qu elle protège immédiatement. Repositionnement du volet cornéen du volet cornéen.html Une lentille de contact est parfois posée, dans certains cas, pour protéger le volet pendant les premières heures après la chirurgie.

8 Synthèse sur le Lasik tout Laser : Notre technique de prédilection aujourd hui est donc le Lasik tout Laser Le Lasik "Tout laser" ou "Intralasik" avec laser Femtoseconde remplace la découpe du volet au Microkératome par un nouveau laser Femtoseconde. Cette nouvelle technique de lasik utilise donc deux lasers successifs : Découpe de la cornée par la lumière émise par le Laser Femtoseconde puis Remodelage de la cornée par le laser Excimer afin de traiter le défaut visuel Lasik tout Laser tout Laser.html. Il apporte un certain nombre d'avantages qui en font une avancée technologique majeure : Le laser Femtoseconde, est un laser ultrarapide (un impact dure de l ordre de quelques Femtosecondes, soit seconde, ou un millionième de milliardième de seconde) intégralement contrôlé par ordinateur qui est à l origine d une avancée essentielle dans la technique du Lasik grâce à : - une sécurité accrue pour ceux qui envisagent une chirurgie réfractive par Lasik mais sont rebutés par l'utilisation d une découpe mécanique avec une lame Avec le laser Femtoseconde, certaines complications éventuelles sont soit éliminées (complications de découpe) soit diminuées : érosions cornéennes superficielles (absence de lame passant sur la cornée), déplacement du volet (découpe des bords moins oblique), sécheresse oculaire (coupe plus superficielle), infiltrat de cellules sous le volet, infection (absence de lame et de Microkératome), inflammation diffuse, astigmatisme induit - une précision accrue : le laser Femtoseconde permet de découper un volet d'épaisseur et de dimension beaucoup plus précises diminuant les risques de volet décentré, de volet trop fin, irrégulier, incomplet, perforé ou de volet trop épais exposant à l'ectasie cornéenne. Du fait de la précision de la découpe du volet et de son centrage, le nombre de retouches chirurgicales pour correction insuffisante est diminué. - une qualité de résultat accrue : avec le laser Femtoseconde, un groupe plus important de patients arrive à la vision maximale grâce à une moindre induction d'astigmatisme et d'aberrations optiques qu'avec le Microkératome. La possibilité d'effectuer de plus grandes zones optiques de traitement permet de diminuer les effets secondaires (halos nocturnes) - Des cas plus difficiles peuvent être traités : avec le laser Femtoseconde, il est possible d'opérer avec plus de sécurité des sujets difficiles à traiter par le Lasik conventionnel porteurs d'une cornée de petite taille ou très cambrée ou au contraire très plate Par ailleurs, la possibilité de créer un volet fin (90 au lieu de 160 microns avec le Microkératome) d'une épaisseur prévisible (variations de 15 au lieu de 50 microns) et de qualité (épaisseur constante, régularité) permet de traiter les sujets ayant une cornée fine ou une myopie jusqu à environ 10 dioptries, sans prendre le risque d une fragilisation de la cornée comme avec la découpe par lame

9 Fig. 1 : Laser Femtoseconde Intralase et Kit usage unique. Les complications du lasik tout laser sont extrêmement rares : Les complications graves de découpe ne sont plus possibles Seules des incidents mineurs peuvent survenir : Impossibilité de réaliser immédiatement la seconde partie du traitement par laser Excimer du fait du passage de bulle d air dans la chambre antérieure de l œil. Il faut alors attendre 24H, afin que les bulles se résorbent afin de pouvoir pratiquer le remodelage cornéen par laser Excimer ( moins de 1% des cas ) Déplacement du volet dans les premières heures nécessitant le repositionnement chirurgical, sans conséquences pour la récupération de la vision (1% des cas) Syndrome d hypersensibilité à la lumière d apparition retardée (a pratiquement disparu et se traite par collyre anti inflammatoires sans séquelles) Les effets secondaires possibles après Lasik : Quelque soit la technique de découpe (par lame ou par laser Femtoseconde), le lasik peut présenter de façon exceptionnelle des effets secondaires Leur incidence est évaluée à moins de 2 % Ils sont la plus part du temps bénins et transitoires Les problèmes de sur et de sous correction sont facilement solutionnées par une retraitement complémentaire au laser (entre1% et 3% des cas) Certaines personnes ayant une dilatation importante de la pupille la nuit, pourront être gênés par des halos lors de la conduite automobile nocturne. Ce phénomène diminue et disparait pratiquement toujours grâce aux nouveaux algorithmes de traitement (traitement personnalisé guidé par abérrométrie et traitement asphérique) au bout de quelques jours à quelques semaines. De plus, les moyens d'explorations très sophistiqués dont nous disposons au cabinet, et l usage d un laser de dernière génération, permettent d'anticiper ce type de problème, et ont pratiquement totalement disparu grâce: à une meilleure corrélation entre le diamètre pupillaire et la surface de cornée traitée par le laser grâce à la prise en compte des aberrations optiques pré opératoires et grâce à la préservation de l asphéricité cornéenne

10 Conclusion : Le Lasik tout Laser est à notre avis la méthode de choix, car rapide, non douloureuse, et permettant une récupération très rapide (moins de 24 H) d une très bonne vision. Nous avons abandonné sauf cas exceptionnel la découpe de la cornée par une lame (Microkératome) La découpe du volet par laser Femtoseconde (intralasik) apporte plus de sécurité et de précision, et permet souvent à des patients qui ne sont pas opérables par lasik avec lame d être opéré en toute sécurité