IOA-arthrite 1 Pr M DUPON SMIT - Hôpital Pellegrin Bordeaux Cedex. Pr M. Dupon

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1 IOA-arthrite 1 Pr M DUPON SMIT - Hôpital Pellegrin Bordeaux Cedex Pr M. Dupon

2 Un homme de 55 ans présente brusquement une fièvre à 38 7C et u douleur du genou droit. Son médecin traitant constate le lendemain genou douloureux à la mobilisation mais sans épanchement in articulaire. Il découvre une plaie consécutive à une activité de jardinage la face antérieure de la jambe droite au 1/3 supérieur, il y a 7 jours, néglig par le patient, et inflammatoire. Il prescrit de l amoxicilline 1 g x 2/j p avec du paracétamol. Deux jours après, en raison de frissons avec des pic 39 C et de la majoration des douleurs de genou, il le fait hospitaliser. A l examen aux urgences, il est céphalalgique, en fait depuis le début température est à 39 1C, la TA à 155/82 mmhg. Le genou droit difficilement mobilisable, douloureux, chaud, augmenté de volume avec choc rotulien. Le reste de l examen est normal. Dans les antécédents colique néphrétique il y a 4 ans ayant conduit à u lithotritie (lithiase oxalocalcique). Il n a pas fait de séjour récent à l étrang mais s est rendu au Bénin il y a 2 ans, pendant 4 semaines. Deux semai auparavant, à l occasion d une promenade en forêt, il a été piqué au niv de la cuisse gauche par une tique retirée le soir même. Poids 80 kg pour 1,68m.

3 Un homme de 55 ans présente brusquement une fièvre à38 7C et une douleur du genou droit. Son mé traitant constate le lendemain un genou douloureux à la mobilisation mais sans épanchement articulaire. Il découvre une plaie consécutive à une activité de jardinage sur la face antérieure de la j droite au 1/3 supérieur, il y a 7 jours, négligée par le patient, et inflammatoire. Il prescrit de l amoxicilli x 2/j p.o., avec du paracétamol. Deux jours après, en raison de frissons avec des pics à 39 C et majoration des douleurs de genou, il le fait hospitaliser. A l examen aux urgences, il est céphalalgique, en fait depuis le début; la température est à 39 1C, la 155/82 mmhg. Le genou droit est difficilement mobilisable, douloureux, chaud, augmenté de volume un choc rotulien. Le reste de l examen est normal. Dans les antécédents colique néphrétique il y a 4 ans ayant conduit à une lithotritie (lithiase oxalocalc Il n a pas fait de séjour récent àl étranger, mais s est rendu au Bénin il y a 2 ans, pendant 4 semaines. semaines auparavant, à l occasion d une promenade en forêt, il a été piqué au niveau de la cuisse g par une tique retirée le soir même. Poids 80 kg pour 1,68m. Question 1 (QRM) Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous? A- arthrite infectieuse aiguë B -maladie de Lyme C crise de goutte D bursite pré-rotulienne E érysipèle du membre inférieur

4 Un homme de 55 ans présente brusquement une fièvre à38 7C et une douleur du genou droit. Son mé traitant constate le lendemain un genou douloureux à la mobilisation mais sans épanchement articulaire. Il découvre une plaie consécutive à une activité de jardinage sur la face antérieure de la j droite au 1/3 supérieur, il y a 7 jours, négligée par le patient, et inflammatoire. Il prescrit de l amoxicilli x 2/j p.o., avec du paracétamol. Deux jours après, en raison de frissons avec des pics à 39 C et majoration des douleurs de genou, il le fait hospitaliser. A l examen aux urgences, il est céphalalgique, en fait depuis le début; la température est à 39 1C, la 155/82 mmhg. Le genou droit est difficilement mobilisable, douloureux, chaud, augmenté de volume un choc rotulien. Le reste de l examen est normal. Dans les antécédents colique néphrétique il y a 4 ans ayant conduit à une lithotritie (lithiase oxalocalc Il n a pas fait de séjour récent àl étranger, mais s est rendu au Bénin il y a 2 ans, pendant 4 semaines. semaines auparavant, à l occasion d une promenade en forêt, il a été piqué au niveau de la cuisse g par une tique retirée le soir même. Poids 80 kg pour 1,68m. Question 1 (QRM) Quel diagnostic suspectez-vous? A- arthrite infectieuse aiguë V* B -maladie de Lyme F C crise de goutte F D bursite pré-rotulienne F E érysipèle du membre inférieur F

5 uestion 1 (QRM) uel diagnostic suspectez-vous? A- arthrite infectieuse aiguë V* B -maladie de LymeF C crise de goutte F D bursite pré-rotulienne F E érysipèle du membre inférieur F Arthrite infectieuse aiguë, vraissemblablementpar contiguité(monoarthrite, syndrome infectieux brusqu hyperleucocytose, plaie) Arthrite aiguëdans un contexte de maladie de Lymee général moins aigue, beaucoup plus tard par rapport à l inoculation, hyperleucocytose Arthrite microcristalline (chondrocalcinose plus que go tableau identique àune arthrite infectieuse, mais pas d antécédents de goutte Bursite prérotulienne: en général inoculation en regar rotule et pas d arthrite du genou (placard antérieur sous:cutané devant la rotule, fluctuation). Erysipèle placard inflammatoire douloureux fébrile (dermohypodermite sans arthrite) peut se deveolpper une plaie

6 uestion 2 (QRM) ne arthrite septique siège le souvent? - sur plusieurs articulations - sur une grosse articulation - sur une sacro-iliaque -sur un poignet -sur un genou

7 uestion 2 (QRM) ne arthrite septique siège le souvent? - sur plusieurs articulations F - sur une grosse articulation V - sur une sacro-iliaque F -sur un poignet F -sur un genou V

8 Siège des arthrites septiques Le plus souvent atteinte mono-articulaire Une arthrite septique non gonococcique peut toucher n importe quelle articulation. Cependant plus souvent : les grosses articulations / genoux, hanches puis épaules, poignets et chevilles (Genou : 50% des cas) Rarement : articulations interphalangiennes mains Autres sièges plus atypiques : sacro-iliaques (brucellose possible), articulations sterno-claviculaires ou chondro-costales (vus notamment chez les toxicomanes, en cas de cathéter conséquence d une migration bactérienne àpartir des veines sous clavières adjacentes) Articulations siège d anomalies préexistantes

9 uestion 3 (QRM) es facteurs de risque d arthrite septique sont? -l obésité -le diabète -une polyarthrite rhumatoïde -un âge élevé -un matériel étranger intra-articulaire

10 uestion 3 (QRM) es facteurs de risque d arthrite septique sont? - l obésité F -le diabète V - une polyarthrite rhumatoïde V -un âge élevév - un matériel étranger intra-articulaire V

11 Pertuiset Rev. Prat 2007;57:

12 Physiopathologie arthrite septique Inoculation directe (post-traumatique, chirurgie, infiltration) Dissémination par voie sanguine à partir d un foyer situé à distance; le plu fréquent : infection articulaire par voie hématogène suite àune bactériémie. Rechercher systématiquement porte d entrée (dentaire, sin cutanée, urologique, endocarditique ) A partir d un foyer de voisinage : rare

13 uestion 4 (QRU) examen le plus discriminant pour le diagnostic d arthrite septiqu st? -la ponction articulaire - La scintigraphie aux polynucléaires neutrophiles -L IRM - L échographie - L examen clinique

14 uestion 4 (QRU) examen le plus discriminant pour le diagnostic d arthrite septiqu st? - la ponction articulaire V - La scintigraphie aux polynucléaires neutrophiles F -L IRM F - L échographie F - L examen clinique F

15 Le premier bilan biologique effectué aux urgences montre : Hb 15 g/dl, leucocytes 15,7 G/l dont 13,8 G/l polynucléaires neutrophiles, plaquettes 276 G/l, CRP 209 mg/l, créatininémie 98 micromol/l. La radio du genou droit est normale. Le médecin des urgences réalise une ponction articulaire qui ramène 50 ml de liquide trouble. Au vu ce résultat, et après avoir réalisé deux hémocultures, il débute un traitement antibiotique, associé à une hydratation par 1,5 l/24h par un cristalloïde.

16 Le premier bilan biologique effectué aux urgences montre : Hb 15 g/dl, leucocytes 15,7 G/l do 13,8 G/l polynucléaires neutrophiles, plaquettes 276 G/l, CRP 209 mg/l, créatininémie 98 micromol/l. La radio du genou droit est normale. Le médecin des urgences réalise une ponctio articulaire qui ramène 50 ml de liquide trouble. Au vu de ce résultat, et après avoir réalisé deu hémocultures, il débute un traitement antibiotique, associé à une hydratation par 1,5 l/24h par cristalloïde. Question 5 (QRM) En cas de présomption d une arthrite septique sans sepsis sévère faut démarrer une antibiothérapie : A- avant tout prélèvement B- après avoir réalisé des hémocultures C-après avoir réaliséune ponction articulaire urgente D- après résultat du prélèvement articulaire E- associée à un traitement antiinflammatoire

17 uestion 5 (QRM) n cas de présomption d une arthrite septique sans sepsis sévère aut démarrer une antibiothérapie : - avant tout prélèvement F - après avoir réalisé des hémocultures V - après avoir réalisé une ponction articulaire urgente V - après résultat du prélèvement articulaire F - associée à un traitement antiinflammatoire F

18 Le premier bilan biologique effectué aux urgences montre : Hb 15 g/dl, leucocytes 15,7 G/l do 13,8 G/l polynucléaires neutrophiles, plaquettes 276 G/l, CRP 209 mg/l, créatininémie 98 micromol/l. La radio du genou droit est normale. Le médecin des urgences réalise une ponctio articulaire qui ramène 50 ml de liquide trouble. Au vu de ce résultat, et après avoir réalisé deu hémocultures, il débute un traitement antibiotique, associé à une hydratation par 1,5 l/24h par cristalloïde. Question 6 (QRM) Quelle sont les conditions à respecter pour la ponction articulair d une arthrite septique? A- avant tout traitement antibiotique B- conditions d asepsie «chirurgicale» C-analyses cytologique, biochimique, bactériologique D- prélèvement sur flacon à billes stérile E- sous échographie ou scanner pour certaines articulations

19 Le premier bilan biologique effectué aux urgences montre : Hb 15 g/dl, leucocytes 15,7 G/l do 13,8 G/l polynucléaires neutrophiles, plaquettes 276 G/l, CRP 209 mg/l, créatininémie 98 micromol/l. La radio du genou droit est normale. Le médecin des urgences réalise une ponctio articulaire qui ramène 50 ml de liquide trouble. Au vu de ce résultat, et après avoir réalisé deu hémocultures, il débute un traitement antibiotique, associé à une hydratation par 1,5 l/24h par cristalloïde. Question 6 (QRM) Quelle sont les conditions à respecter pour la ponction articulair d une arthrite septique? A- avant tout traitement antibiotique V B- conditions asepsie «chirurgicale» V C- aspect du liquide, analyses cytologique, biochimique, bactériologique V D- prélèvement sur flacon à billes stérile V E- sous échographie ou scanner pour certaines articulations V

20 Diagnostic d une arthrite septique Ponction articulaire +++ indispensable, avant tout traitement antibiotiqu Parfois réalisée sous échographie ou scanner (pour certaines articulation Conditions asepsie «chirurgicale» Prélèvement sur flacon à billes pour éviter coagulation (riche en protéine Aspect du liquide, analyse cytologique, biochimique, bactériologique (examen direct avec Gram et culture :pyogènes, BK), recherche de cristau Ensemencement dans des flacons d HC (intérêt pour les germes fragiles ; pour les infections à faible inoculum bactérien) PCR si nécessaire Prélèvement porté rapidement au laboratoire

21 Le résultat de l examen direct du liquide articulaire montre la présence de leucocytes/ml, dont 90% de polynucléaires neutrophiles sans cristaux. L examen direct par la coloration de Gra est négatif. Le traitement débuté associe deux antibiotiques.

22 Le résultat de l examen direct du liquide articulaire montre la présence de 90 0 leucocytes/ml, dont 90% de polynucléaires neutrophiles sans cristaux. L exam direct par la coloration de Gram est négatif. Le traitement débuté associe deux antibiotiques. Question 7 (QRM) Les 2 espèces bactériennes les plus fréquemment en cause dans les arthrites septique sont? A-Chlamydiae trachomatis B- Streptocoques C- Gonocoques D- Anaérobies E-Staphylocoques

23 Le résultat de l examen direct du liquide articulaire montre la présence de 90 0 leucocytes/ml, dont 90% de polynucléaires neutrophiles sans cristaux. L exam direct par la coloration de Gram est négatif. Le traitement débuté associe deux antibiotiques. Question 7 (QRM) Les 2 espèces bactériennes les plus fréquemment en cause dans les arthrites septique sont? A- Chlamydiae trachomatis F* B- Streptocoques V C- Gonocoques F D- Anaérobies F* E- Staphylocoques V

24 Pertuiset Rev. Prat 2007;57

25 Le résultat de l examen direct du liquide articulaire montre la présence de 90 0 leucocytes/ml, dont 90% de polynucléaires neutrophiles sans cristaux. L exame direct par la coloration de Gram est négatif. Le traitement débuté associe deux antibiotiques. Question 8 (QRM) Quelle(s) est(sont) l (les)association(s) antibiotique(s) qui vous parait(ssent) la(les) plus pertinente(s)? A- Cloxacilline (ou Oxacilline) IV associée à Gentamicine IV 1 fois/j B- Vancomycine en perfusion continue associée à la Gentamicine 1 fois/j C- Vancomycine en perfusion continue associée à ciprofloxacine IV D- Amoxicilline + acide clavulanique IV associée à la Gentamicine IV 1 fois E- Clindamycine IV associée à la Gentamicine IV 1 fois/j

26 uestion 8 (QRM) uelle(s) est(sont) l (les)association(s) antibiotique(s) qui vous parait(ssent a(les) plus pertinente(s)? -Cloxacilline (ou Oxacilline) (100 mg/kg/24 h en 4 à6 injections voire en perfusion ontinue) et Gentamicine (3 à5 mg/kg sur 30 mn, une fois/j, sous réserve d une fonction énale normale) V - Vancomycine (30 mg/kg/jour en perfusion continue précédée d une dose de charge dministrée sur 30 minutes) associée à la Gentamicine (idem) F - Vancomycine (30 mg/kg/jour en perfusion continue précédée d une dose de charge d dministrée sur 30 minutes) associée àciprofloxacine 400 mg x 2 à3/ IV (ou lévofloxaci 00 mg x 2/j IV) F -Amoxicilline + Acide clavulanique (conditionnement 2 grammes, 6 g/jour en 3 à4 njections) associée à la Gentamicine (idem) V -Clindamycine 600 à 900 mg x 3:/j IV associée àla Gentamicine (idem) V

27 Traitement probabiliste arthrite septique * Classiquement, association anti-staphylococcique de : -Cloxacilline (ou Oxacilline) (100 mg/kg/24 h en 4 à6 injections voire en perfusion continue). - et de Gentamicine (3 à5 mg/kg sur 30 mn, une fois/jour, sous réserve d une fonction rénale normale) x 1 à3j. * chirurgie articulaire récente, risque de résistance àla méticilline : - Vancomycine (30 mg/kg/jour en perfusion continue précédée d une dose de charge d 1 gramme administrée sur 30 minutes) - associée à la Gentamicine (idem). * traumatisme, contiguité à une plaie, (présence possible de streptocoques, de bacille Gram négatif, voire d anaérobies) : - Amoxicilline + Acide clavulanique (conditionnement 2 grammes, 6 à 8 g/jour en 3 injections) -associée àla Gentamicine (idem).

28 A 36h, la culture de liquide articulaire et les deux hémocultures son positives avec, à l examen direct, la présence de cocci à Gram posit en amas, secondairement identifiés comme S. aureus. Le traitemen antibiotique initial est maintenu. Au troisième jour d évolution, la température reste aux alentours de 38 38,5 C, il n y a plus de frissons, mais le genou reste douloureu et augmenté de volume. Le bilan biologique montre une leucocytos à 12,4 G/l dont 8,3 G/l polynucléaires neutrophiles, une CRP à 146 mg/l. Les hémocultures pratiquées après 48 h de traitement antibiotique sont stériles après 24h d incubation.

29 A 36h, la culture de liquide articulaire et les deux hémocultures sont positives avec, à l examen direct, la présence de cocci à Gram positif, en amas, secondairement identifiés comme S. aure péni R, oxacilline S, gentamicine S. Le traitement antibiotique initial est maintenu. Au troisième jour d évolution, la température reste aux alentours de 38 38,5 C, il n y a plus d frissons, mais le genou reste douloureux, et augmenté de volume. Le bilan biologique montre u leucocytose à 12,4 G/l dont 8,3 G/l polynucléaires neutrophiles, une CRP à 146 mg/l. Les hémocultures pratiquées après 48 h de traitement antibiotique sont stériles après 24h d incubation. Question 9 (QRM) Parmi les autres mesures thérapeutiques, laquelle s impose pour patient? A-Synovectomie B-Ponctions répétées C-Lavage articulaire par arthroscopie D-Corticothérapie E-AINS

30 uestion 9 (QRM) armi les autres mesures thérapeutiques, laquelle (lesquelles) impose(nt) pour ce patient? - Synovectomie F - Ponctions répétées V - Lavage articulaire par arthroscopie V* - Corticothérapie F -AINS F*

31 A 36h, la culture de liquide articulaire et les deux hémocultures sont positives avec, à l examen direct, la présence de cocci à Gram positif, en amas, secondairement identifiés comme S. aure péni R, oxacilline S, gentamicine S. Le traitement antibiotique initial est maintenu. Au troisième jour d évolution, la température reste aux alentours de 38 38,5 C, il n y a plus d frissons, mais le genou reste douloureux, et augmenté de volume. Le bilan biologique montre u leucocytose à 12,4 G/l dont 8,3 G/l polynucléaires neutrophiles, une CRP à 146 mg/l. Les hémocultures pratiquées après 48 h de traitement antibiotique sont stériles après 24h d incuba Question 10 (QRM) Parmi les autres mesures thérapeutiques d une arthrite septique laquelle (lesquelles) n est(ne sont) pas recommandée(s)? A-immobilisation de l articulation en position de fonction B-rééducation avec mobilisation passive dès que la douleur le permet C-rééducation avec mobilisation active dès que la douleur le permet D- antalgiques non AINS E- Prévention de thrombophlébites si immobilisation membre inférieur

32 uestion 10 (QRM) armi les autres mesures thérapeutiques d une arthrite septique aquelle (lesquelles) n est(ne sont) pas recommandée(s)? - immobilisation articulaire pendant 3 semaines en position de fonction V - rééducation avec mobilisation passive dès que la douleur le permet F - rééducation avec mobilisation active dès que la douleur le permet V -antalgiques non AINS F - Prévention de thrombophlébites si immobilisation membre inférieur F

33 Mesures accessoires Drainage par lavage articulaire +++, réaliséen urgence, par arthroscopie ou arthrotomieplus invasive, particulièrement pour les grosses articulations (genou, hanche, épaule). Les ponctions répétées dans le cas d articulations facilement accessibles et d une évolution rapidement favorable dans les 5 j sont une alternative Permet de diminuer l inoculum bactérien, de soulager le patient en diminuant la pression intra-articulaire et d évacuer le liquide participant à la destruction articulair Immobilisation antalgique en position de fonction, pendant quelques jours, suiv d une mobilisation passive et d une remise en charge progressive rapidement dès la douleur le permet pour lutter contre enraidissement. Synovectomie parfois nécessaire en cas d épanchement ou de synovite persistante.

34 Question 11 ouverte Voici une radiographie de genou chez un patient dont le diagnostic d arthrite infectieuse a été porté avec retard. Décrivez les lésions indiquées par les flèches

35 Question 11 ouverte Voici une radiographie de genou chez un patient dont le diagnostic d arthrite infectieuse a étéportéavec retard. Décrivez les lésions indiquées par les flèches éminéralisation sseuse (lésions steolytiques de os adjacent) rosions rticulaires (lésions estructrices) Pincement articulaire (destruction cartilagineuse