SEMIOLOGIE DES URGENCES NEUROLOGIQUES. Sébastien Beaune SAU Beaujon

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1 SEMIOLOGIE DES URGENCES NEUROLOGIQUES Sébastien Beaune SAU Beaujon

2 Mlle DUPONT, 25 ans est amenée par ses parents car depuis hier elle a beaucoup de fièvre, elle a très mal à la tête et depuis ce matin elle vomit tout le temps. Examen : T 38,8 C FC 120 TA 106/60 FR 25 GCS 14, agitée, très gênée par la lumière Attitude en chien de fusil Taches rouges très foncées sur les orteils

3 SYNDROME MENINGE FEBRILE Fièvre. Céphalée, Raideur de nuque. S. de Brudzinski, S. de Kernig. Phonophobie, photophobie. Vomissements en jet, constipation/diarrhée. Signes de gravité : - Purpura fulminans +++ -Trouble de conscience -Défaillance hémodynamique, respiratoire

4 Mr Durand, 55 ans est amené aux urgences par sa femme. Depuis 5 jours, il se plaint d avoir mal à la tête. Ce matin, il ne voyait pas très bien, il a vomi à 2 reprises et depuis il a des nausées. Aux urgences : TA=155/90, FC=65, T =37 C, SpO2 100% Examen clinique =? Examens complémentaires =?

5 HYPERTENSION INTRACRANIENNE = Toute augmentation du contenu de la boite crânienne. Céphalées Nausées, Vomissements Troubles de la conscience progressifs coma Troubles végétatifs TDR, troubles respiratoires et tensionnels Troubles oculomoteurs - VI +++ : diplopie horizontale, - III : mydriase, ptosis. Fond d œil : Stase veineuse, Œdème papillaire.

6 URGENCE +++ RISQUE : Engagements des structures cérébrales. -Engagement temporal, -Engagement amygdalien, -Engagement cingulaire.

7 CEPHALEES HTIC Céphalée matinale, progressive, Autres signes HTIC Syndrome méningé Céphalée brutale ou rapide, diffuse, permanente Photo/phono-phobie Raideur méningée Vomissements, constipation/diarrhées Fièvre? Migraine ATCD de migraine Céphalée : hémicrânie pulsatile, qq heures à 48h Prodromes Accompagnée ou non + Signes de localisation? Atteinte ORL? Pouls temporal? ATCD d algies faciales?

8 Mme X est amenée par le SAMU : Elle a présenté brutalement : - une paralysie du bras D et de la jambe D, - sa bouche était tordue, - on ne comprenait plus ce qu elle lui disait. Mais maintenant ça va mieux

9 ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX (AVC) Déficit moteur de début brutal 3 ème cause de mortalité 1 ère cause de handicap URGENCE MEDICALE Symptomatologie varie selon le territoire artériel concerné

10 Arguments cliniques Chronologie : installation brutale d un déficit neurologique focal, sans prodrome, d emblée maximal. ATCD de maladie athéromateuse, FDR CV. Sémiologie clinique : Trouble neurologique correspondant à un territoire artériel. Signes de gravité Aux urgences Syndrome de menace, Troubles de la conscience, Troubles de la déglutition, Atteinte respiratoire.

11 TDM cérébrale sans injection ou IRM cérébrale - Distinction infarctus-hématome - Diagnostic précoce - Diagnostic différentiel

12 AVC ischémique cérébral postérieur D AVC ischémique sylvien superficiel G

13 Hématome intracérébral TDM IRM

14

15 Hématome du tronc cérébral

16 Accident ischémique transitoire (AIT) «Déficit neurologique focal d origine ischémique d installation brutale et entièrement régressif en moins de 24h.» URGENCE!!!

17 Mr Dupuis, 47 ans est amenée un matin aux urgences par son voisin qui trouve que son visage est tordu. «C est sûr docteur, hier il n était pas comme ça!» Aux urgences : Hémodynamique normale, apyrétique

18 PARALYSIE FACIALE AIGUE PF périphérique Paralysie du VII Asymétrie faciale : au repos et lors des mimiques. S. de Charles Bell, S. de Souques,! OEIL S. du peaucier de Pierre Marie. Abolition du réflexe cornéen avec sensibilité cornéenne normale. Diminution de la sécrétion lacrymale.

19 PARALYSIE FACIALE AIGUE PF périphérique PF centrale Paralysie du VII Atteinte supra nucléaire Asymétrie faciale : au repos et lors des mimiques. S. de Charles Bell, S. de Souques,! OEIL S. du peaucier de Pierre Marie. Abolition du réflexe cornéen avec sensibilité cornéenne normale. Diminution de la sécrétion lacrymale. PF prédominant sur l étage inférieur Occlusion de l œil possible + Atteinte centrale (hémiparésie homolatérale) + Dissociation automatico volontaire.

20 SYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUE = atteinte des nerfs périphériques 1 nerf : Lésion tronculaire. 1 racine : Lésion radiculaire. Toutes les racines d un plexus : Lésion plexique. Plusieurs troncs nerveux : Multinévrite. Atteinte diffuse distale, sensitivo-motrice prédominant aux membres inférieurs : Polynévrite. Ensemble des nerfs et des racines : Polyradiculonévrite.

21 Mr X, 57 ans, est amené par son épouse aux urgences. Il y a 15 jours,est apparue une douleur de la fesse et de la cuisse droites. Son médecin traitant lui a prescrit du paracétamol et des anti-inflammatoires mais il a de plus en plus mal.

22 Symptôme radiculaires Douleur dans le territoire de la racine. Facteurs déclenchants pression LCR : toux Etirement de la racine : Manœuvre de Lasègue

23 SCIATALGIES Syndrome radiculaire Atteinte sensitive Radiculalgie L5 Radiculalgie S1 Atteinte motrice Releveur propre du gros orteil Releveur du pied Péroniers latéraux Fléchisseurs plantaires Marche sur les talons impossible Marche sur la pointe des pieds impossible («silence») ROT Conservés Achilléen diminué ou aboli

24 Hernie discale

25 Le patient sort des urgences sous traitement antalgique morphiniques Il revient une semaine plus tard car : Fatigabilité à la marche, Lâchages inopinés du membre inférieur D, Miction impérieuses,

26 Syndrome de la queue de cheval = compression pluri radiculaire. Motricité : Paralysie flasque des membres inférieurs, Abolition des ROT rotuliens et achilléens. Sensibilité Douleurs radiculaires des membres inférieurs, Hypo- voire anesthésie périnéale en selle. Troubles sphinctériens.

27 SYNDROME DE COMPRESSION MEDULLAIRE Compression lente - Syndrome lésionnel = niveau Syndrome radiculaire sensitivo-moteur uni/bilat. - Syndrome sous lésionnel : Syndrome pyramidal, automatisme médullaire Tbles sensitifs à limite supérieure nette Tbles sphinctériens - ± Signes rachidiens. Limite supérieure de la zone réflexogène = Limite inférieure de la compression. Réapparition Limite supérieure des troubles sensitifs = Limite supérieure de compression.

28 SYNDROME DE COMPRESSION MEDULLAIRE Compression lente - Syndrome lésionnel = niveau Syndrome radiculaire sensitivo-moteur uni/bilat. - Syndrome sous lésionnel : Syndrome pyramidal, automatisme médullaire Tbles sensitifs à limite supérieure nette Tbles sphinctériens - ± Signes rachidiens. Interruption médullaire Paralysie flasque et anesthésie complète Réapparition des activités réflexes

29 Madame X, 35 ans a appelé les pompiers parce que, depuis 3 jours, elle a de plus en plus de mal à marcher. Elle dit avoir des sensations de fourmillements dans les 2 pieds. Elle trouve aussi que sa voix a changé depuis quelques jours, et ce matin, elle a beaucoup toussé en prenant son petit-déjeuner.

30 Signes généraux TA 130/70, FC 45, T 37 C. Examen neurologique GCS 15 Motricité : Pieds 2/5, Jambes 4/5, Cuisses 5/5. ROT : Achilléens -, Rotuliens -, MS + RCP indifférents. Sensibilité MI : sensation de «marche sur du coton», paresthésies (fourmillements) remontant jusqu aux genoux. Atteinte symétrique Diplégie faciale, dysphonie, Troubles de déglutition (IX et X) Pas d atteinte sphinctérienne Autre : Diarrhée depuis 15 jours.

31 POLYRADICULONEVRITE AIGUE PLATEAU EXTENSION DES PARALYSIES - Ascendantes - Sym - Bilat - Déficit moteur - Sensibilité prof - n.crâniens - Tbles végétatifs RECUPERATION Infection Temps RISQUES -Aggravation rapide, -Troubles de la déglutition, -Atteinte des muscles respiratoires, -Troubles végétatifs.

32 TRAUMATISME CRANIO-FACIAL Interrogatoire : Circonstances de survenue Intervalle libre Examen du crâne et de la face Ecoulement de LCR Hematome peri-orbitaire Paralysie occulomotrice Otorragie Examen neurologique

33 Score de Glasgow Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice E4- spontanée E3- sur ordre E2- à la douleur E1- absente V5- appropriée, orientée V4- confuse V3- incohérente V2- incompréhensible V1- absente M6- sur ordre M5- localisatrice à la douleur M4- retrait en flexion M3- flexion stéréotypée M2- extension M1- absente Signes de localisation Reflexes du tronc N. Crâniens Syndrome méningé Engagement temporal : coma, paralysie du III homolatérale, réaction controlatérale stéréotypée

34 Hématome extradural pariétal

35 Hématome sous dural droit

36 Mlle Dupont, 30 ans, est amenée par le SAMU à 18h30 aux urgences car : - À 18h : brusque perte de connaissance et crise convulsive généralisée. - A 18h15 : 2ème crise convulsive. A l arrivée : TA 150/75 FC 90 GCS 13 (Y3 / V4 / M6), un peu somnolente Respiration ample et bruyante

37 EPILEPSIE «Manifestation clinique paroxystique pouvant s accompagner d une perte de connaissance, liée à une décharge répétitive, hypersynchrone et simultanée d une population neuronale corticale ou sous corticale.» Crises généralisées = Tous les neurones corticaux Crises partielles = Décharge limitée à une partie de la population neuronale

38 Crises d épilepsie généralisées Crises tonico-cloniques PC brutale sans prodromes 1- Phase tonique Contractions généralisées 2- Phase clonique Secousses musculaires brusques, généralisées, synchrones! 3- Phase résolutive = stertoreuse Coma profond, hypotonie g alisée Respiration ample et bruyante PC brutale sans prodromes Morsure de langue Perte d urines Amnésie post-critique Durée <10min

39 Crises d épilepsie généralisées Crises tonico-cloniques Absences PC brutale sans prodromes 1- Phase tonique Contractions généralisées 2- Phase clonique Secousses musculaires brusques, généralisées, synchrones 3- Phase résolutive = stertoreuse Coma profond, hypotonie g alisée Respiration ample et bruyante Enfant+++ Suspension brutale et brève de la conscience (5-15s) Interruption de l activité en cours Pas de chute Amnésie complète

40 Crises d épilepsies partielles Pas d altération de la conscience Crises motrices : Crise Bravais-Jacksonnienne : Convulsions cloniques débutant à l extrémité d un membre et progressant de façon ascendante et descendante; Localisée tout un hémicorps Crise toniques ou adversives Déviation de la tête et des yeux + élévation du bras homolatéral Crises somato-sensorielles (visuelles, auditives, gustatives ) Crises végétatives Crises complexes «temporales»

41 Les risques Etat de mal épileptique 3 crises convulsives généralisées successives sans reprise de conscience ou Activité convulsive continue > 10min! Troubles respiratoires, Hyperthermie, Rhabdomyolyse Séquelles neurologiques Traumatisme EEG