RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE MUTUALISTE CHIRURGICALE. Le Verrier - BP SAINT-ÉTIENNE

Transcription

1 RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE MUTUALISTE CHIRURGICALE Le Verrier - BP SAINT-ÉTIENNE Septembre 2009

2

3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT...5 PARTIE 1 DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION 7 I HISTORIQUE ET ORGANISATION DE LA DEMARCHE QUALITE...9 II SUIVI DES DECISIONS DE LA PREMIERE PROCEDURE D ACCREDITATION...10 III ASSOCIATION DES USAGERS A LA PROCEDURE DE CERTIFICATION...12 IV INTERFACE AVEC LES TUTELLES EN MATIERE DE SECURITE...12 PARTIE 2 CONSTATATIONS PAR CHAPITRE 13 CHAPITRE I POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT 15 CHAPITRE II RESSOURCES TRANSVERSALES 37 A RESSOURCES HUMAINES...39 B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES...44 C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES...48 D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT...62 E SYSTÈME D INFORMATION...79 CHAPITRE III PRISE EN CHARGE DU PATIENT 83 A DROITS DU PATIENT...85 B PARCOURS DU PATIENT...93 CHAPITRE IV ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D AMÉLIORATION 151 A PRATIQUES PROFESSIONNELLES B LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES C POLITIQUES ET MANAGEMENT PARTIE 3 - DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 175 INDEX /183

4 4/183

5 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Date de la visite de certification : du 17 au 20 mars 2009 NOM DE L ETABLISSEMENT SITUATION GEOGRAPHIQUE STATUT (privé-public) TYPE DE L ETABLISSEMENT (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, établissement privé à but lucratif) NOMBRE DE LITS ET PLACES (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) NOMBRE DE SITES (de l établissement et leur éloignement s il y a lieu) ACTIVITES PRINCIPALES (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) ACTIVITES SPECIFIQUES (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) SECTEURS FAISANT L OBJET D UNE RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA QUALITE CLINIQUE MUTUALISTE DE SAINT-ETIENNE Ville : SAINT-ETIENNE Département : LOIRE (42) Privé PSPH 192 lits et 10 places de chirurgie 1 Région : Rhône-Alpes Chirurgie orthopédique, vasculaire, digestive, thoracique, urologique, gynécologique Urgences de 8 heures à 20 heures, 8 lits de réanimation, 4 lits de soins continus postopératoires / 5/183

6 COOPERATION AVEC D AUTRES ETABLISSEMENTS (GCS, SIH, conventions ) ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS (attractivité) TRANSFORMATIONS RECENTES (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Convention de coopération avec : - le CHU de Saint-Étienne ; - l Institut de Cancérologie de la Loire ; - la clinique du Parc ; - l Hôpital de Saint-Chamond ; - le centre Hospitalier des Pays de Gier - le centre de Santé Bellevue GCS UPAMUT avec la clinique du Parc, GSC HAD avec le groupe C2S et le centre Hospitalier d Annonay. Convention avec l EFS. Département de la Loire, ville de Saint-Étienne. / 6/183

7 PARTIE 1 DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION 7/183

8 8/183

9 I Historique et organisation de la démarche qualité La construction de la clinique en 2001 s est inscrite dans le cadre d une démarche d amélioration de la prise en charge du patient en cohérence avec les valeurs mutualistes. L accréditation a permis à l établissement de conforter sa démarche qualité et de l intégrer dans son projet d établissement. L établissement s est inscrit dans le projet COMPAQH. La structuration de la cellule qualité existante depuis 2004, est restée constante, avec la technicienne qualité et la DSSI en tant que référent qualité. Le comité de pilotage de la qualité s est réuni chaque année afin de faire le point sur les avancées, les projets immédiats ou à moyen terme. La cellule gestion des risques a fonctionné sans discontinuer depuis l année de sa création, grâce et avec une structure permettant la communication de ses analyses, semestriellement aux cadres et au personnel, par la technicienne qualité. Le COVIRIS (comité de coordination des vigilances et des Risques) créé en 2005, a été réactivé en Les évolutions successives concernant les axes de la démarche qualité entrepris depuis 2005 ont été : - la sécurité transfusionnelle, avec une démarche d analyse de processus, et d évaluations continues dans le temps, constituant un manuel qualité sur ce sujet ; - une démarche qualité sur les différents circuits du sang, avec la création d un dépôt de sang d urgence vitale pour l établissement ; - la qualité du circuit du médicament, avec une démarche d analyse de processus, des audits ciblés et des évaluations, des analyses de risques a priori ; - la qualité du contenu du dossier du patient, avec une démarche d audits ciblés en participant aux audits COMPAQH ; - le projet d informatisation progressif des éléments du dossier du patient ; - l amélioration de l organisation de la maintenance préventive et curative des dispositifs biomédicaux, avec la création d un poste d ingénieur biomédical en 2008 ; - l amélioration de la prise en charge du patient aux urgences : la clinique possède une autorisation d urgence dans le cadre du GCS UPAMUT, assurant une prise en charge des urgences de nuit sur le site de la clinique du Parc, située à Saint-Priest-en-Jarez. La prise en charge des urgences est assurée 24 heures sur 24 par le GCS, avec une ouverture sur le site de la clinique Mutualiste de 8 heures à 20 heures, et une prise en charge sur le site de la clinique du Parc de 20 heures à 8 heures du matin. 9/183

10 II Suivi des décisions de la première procédure d accréditation Niveau de décision (Recommandation/Réserve) Recommandation Libellé de la décision Harmoniser la tenue des dossiers du patient en formalisant les pratiques, le circuit du dossier, en associant les professionnels concernés. de l établissement Suivi de la décision (/NON/EN COURS) Commentaires Dans le respect de la recommandation posée par la HAS lors de la certification de la clinique en octobre 2005 la mise en œuvre du dossier du patient unique (DPU) constitue également un projet prioritaire. Une commission médicale informatique (CMI) a été créée en 2005, elle rassemble des médecins de chaque spécialité, le pharmacien, le RSIO, le DSIO, le directeur de la clinique. La vocation de cette commission est de contribuer au choix et à la priorisation de la solution pour l informatisation du dossier médical, contribuant par cet objectif à avancer vers l harmonisation du dossier. Le choix de mettre en place un dossier du patient unique informatisé au travers de la solution informatique retenue à l époque n a pas été adopté. L informatisation du dossier du patient étant complexe et sa planification étant soumise à aléas, l objectif d un dossier Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (/NON/EN COURS) EN COURS Commentaires Un dossier du patient papier unique a été récemment mis en place après des retards dus à une tentative infructueuse d informatisation ; la procédure de tenue de dossier du patient papier est de formalisation récente ; le dossier de soins unique existe depuis plus longtemps ainsi que son guide de tenue. La mise en place très récente du nouveau dossier, après de très nombreuses réunions s échelonnant sur plusieurs années a été accompagnée d une formation-information auprès des professionnels en particulier les secrétaires. Un dossier du patient informatisé est en cours d installation ; son avancée n est pas homogène selon les services (en place aux urgences, orthopédie, pharmacie, laboratoire). Un calendrier de déploiement sur l année 2009 du dossier du patient informatisé a été présenté aux experts-visiteurs au cours de la visite. 10/183

11 Niveau de décision (Recommandation/Réserve) Libellé de la décision de l établissement Suivi de la décision (/NON/EN COURS) Commentaires papier type, avec classement unique, donc harmonisation de sa tenue, a été reconsidéré. Plusieurs réunions ont été menées sur ce thème avec les professionnels suivants : secrétaires médicales, cadres de santé, cellule qualité, en 2006 et Le choix d un dossier du patient papier type, n a pas été adopté à cette époque. Lors du bureau de CME du 29 avril 2008, qui regroupe les médecins coordonnateurs et la direction, la problématique du dossier du patient unique est rediscutée et la démarche de mise en place est réactivée. Après plusieurs réunions avec les différents intervenants, une nouvelle décision de test sur un dossier papier type, consensuellement choisi, a démarré en décembre Parallèlement, l informatisation de la prescription est amorcée en juillet Dans sa suite immédiate, le projet de développement de l informatisation sur le dossier de soins, puis du dossier médical, vont permettre Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (/NON/EN COURS) Commentaires 11/183

12 Niveau de décision (Recommandation/Réserve) Libellé de la décision de l établissement Suivi de la décision (/NON/EN COURS) Commentaires d atteindre les objectifs de l établissement en vue de l harmonisation de la tenue du dossier du patient en globalité. La mise en place du DPU papier a débuté en décembre Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (/NON/EN COURS) Commentaires III Association des usagers à la procédure de certification Deux représentants des usagers ont participé à chaque réunion du groupe 1 sur le chapitre 1 et à la référence 44. Un représentant des usagers a participé à l auto-évaluation des références 19, 20, 21, et 43. Les experts-visiteurs ont rencontré les représentants des usagers lors de la rencontre du groupe de synthèse n 1, en entretiens individuels et avec la CRUQPC. IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité La fiche navette a été retournée par la MRIICE avec observations prises en compte par l établissement. 12/183

13 PARTIE 2 CONSTATATIONS PAR CHAPITRE 13/183

14 14/183

15 CHAPITRE I POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT 15/183

16 16/183

17 Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1a : Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population en termes de soins et de prévention. Éléments d appréciation (EA) Documents d orientations stratégiques ou projet d établissement, approuvé ou en cours d approbation par l ARH, ou contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM). Prise en compte, dans les orientations stratégiques, du schéma régional de l organisation sanitaire (SROS) et le cas échéant, des autres schémas et programmes (schéma gérontologique, programmes régionaux d accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire, etc.). Données factuelles complémentaires sur les besoins de la population du territoire de santé ou du bassin d attraction, témoignant du souci de l établissement de répondre à des besoins spécifiques. (Présent :, EN Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens réactualisé vient d être validé par l ARH. Les orientations stratégiques n ont pas été approuvées par le conseil d Administration de l Institution. Pour la période , celles-ci s appuient sur un projet médical en cours de finalisation et sont en cours de formalisation. Cotation du B 17/183

18 Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1b : Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé. Éléments d appréciation (EA) Identification des domaines de partenariat. (Présent :, EN Formalisation de partenariats (conventions). Participation de l établissement à un ou des réseaux de santé de son territoire. Cotation du A 18/183

19 Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1c : La direction, les instances délibératives et consultatives et les responsables des secteurs d activité définissent et mettent en œuvre les orientations stratégiques. Éléments d appréciation (EA) Implication effective de la direction, des instances délibératives et consultatives et des responsables (administratifs, techniques, soignants et médicaux) dans la définition et la mise en œuvre des différents volets des orientations stratégiques. Diffusion de l information sur les orientations stratégiques et leur mise en œuvre. Déclinaison des orientations stratégiques sous la forme de projets par secteur d activité. (Présent :, EN Cotation du A 19/183

20 Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1d : Les responsables pilotent leurs secteurs d activité en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Prévision des évolutions des secteurs d activité. Organisation des activités des secteurs, notamment dans le cadre des partenariats définis par l établissement (organisation des secteurs, outils d évaluation de la charge de travail, définition des complémentarités, modalités de coordination, de régulation et de délégation, etc.). Choix des actions à mettre en œuvre dans les secteurs (identification du processus décisionnel, organisation de la diffusion des décisions, etc.). Motivation des personnels des secteurs d activité en favorisant leur adhésion et leur implication. Développement de démarches d évaluation et d amélioration des activités. Cotation du A 20/183

21 Référence 2 : La place du patient et de son entourage. 2a : Le respect des droits du patient est inscrit dans les priorités de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Prise en compte des droits du patient dans les orientations stratégiques, les différents documents institutionnels destinés aux patients (livret d accueil, formulaires d admission, etc.) ou relatifs au personnel (projet de service, règlement intérieur, contrat de travail, etc.). Organisation visant à la promotion du respect des droits du patient (secteur ou responsable chargé de la clientèle, commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, maison des usagers, affichage de la charte dans les secteurs d activité, etc.). Communication interne et sensibilisation des professionnels au respect des droits des patients. Actions favorisant l expression du patient et de son entourage. (Présent :, EN Cotation du A 21/183

22 Référence 2 : La place du patient et de son entourage 2b : Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite. Éléments d appréciation (EA) Identification des sujets nécessitant une réflexion éthique. Débats ou réunions d équipe a posteriori sur les situations vécues posant un problème d éthique. Sensibilisation des personnels aux questions éthiques. (Présent :, EN Des interventions régulières d une psychologue en 2008 ont permis des débats en groupes de soignants sur les problèmes éthiques. La mise en place de séances de réflexion éthique est en cours de discussion en service de réanimation. Cotation du B 22/183

23 Référence 2 : La place du patient et de son entourage. 2c : La participation des représentants des usagers à la politique d amélioration des services rendus de l établissement est organisée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Participation effective des usagers aux instances et à la vie de l établissement. Participation des usagers aux démarches qualité. Prise en compte de l avis des usagers dans l amélioration du service rendu par l établissement. Cotation du A 23/183

24 Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3a : La politique des ressources humaines est formalisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Projet social concerté (ou document équivalent) élaboré en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement. (Présent :, EN Connaissance du projet social par les personnels. Responsabilités dans la gestion des ressources humaines identifiées, définies et connues des personnels (au niveau de l établissement et des secteurs d activité). Les responsabilités dans la gestion des ressources humaines sont partagées entre le siège social de l institution et la clinique ; elles ne sont pas connues de l ensemble des personnels. Cotation du B 24/183

25 Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3b : Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Politique d anticipation qualitative des besoins en personnel. Politique d anticipation quantitative des besoins en personnel. Outils et indicateurs de gestion prévisionnelle partagés à court, moyen et long terme. (Présent :, EN Cotation du A 25/183

26 Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3c : L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Évaluation à périodicité définie des conditions de travail et risques professionnels. Plan d amélioration des conditions de travail. Programme concerté de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels. Programme concerté de prévention et de prise en charge des accidents touchant les professionnels (AES, irradiations, etc.). Mise en œuvre de la politique vaccinale. Association des instances (CLIN et CHSCT) et réflexion sur les conditions de travail et les risques professionnels lors des opérations de construction et de réhabilitation. Cotation du A 26/183

27 Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3d : La politique des ressources humaines favorise la motivation des personnels. Éléments d appréciation (EA) Actions institutionnelles favorisant l adhésion et la participation des personnels (programme d intégration, communication, etc.). Actions conduites favorisant la motivation des personnels (intéressement, formation, promotion, gestion des carrières, conditions de travail, etc.). (Présent :, EN Cotation du A 27/183

28 Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3e : Le dialogue social est organisé au sein de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Consultation des instances représentatives des personnels, à périodicité définie, sur les questions relevant de leur compétence, dans le respect de la réglementation. (Présent :, EN Commissions ou groupes de travail des instances. Autres modalités prévues pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Suivi des thématiques abordées dans les instances et/ou avec les partenaires sociaux. Cotation du A 28/183

29 Référence 4 : La politique du système d information et du dossier du patient. 4a : La politique du système d information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Prise en compte dans le schéma directeur du système d information (SI), des orientations stratégiques de l établissement. Connaissance et prise en compte des besoins des utilisateurs dans les projets du SI. Projets du SI définis, hiérarchisés et structurés en fonction des processus à optimiser et en recherchant l adhésion des professionnels concernés. (Présent :, EN Cotation du A 29/183

30 Référence 4 : La politique du système d information et du dossier du patient. 4b : Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Politique formalisée du dossier du patient. Association des différents professionnels et instances à l élaboration de la politique du dossier du patient. Politique du dossier du patient favorisant la confidentialité, la fiabilité, l accessibilité, la sécurité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d activité. Règles de constitution, de tenue, de communication et de conservation du dossier du patient. Cotation du A 30/183

31 Référence 5 : La politique de communication. 5a : La direction et les responsables développent une politique de communication interne. Éléments d appréciation (EA) Politique de communication interne formalisée. Détermination des moyens de la politique de communication interne. Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre. Supports de communication témoignant de cette politique. (Présent :, EN La politique de communication interne est partiellement formalisée dans le projet des services de soins et de la direction des soins et dans le schéma directeur de l informatisation. Cotation du B 31/183

32 Référence 5 : La politique de communication. 5b : La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes. Éléments d appréciation (EA) Politique de communication externe formalisée. Détermination des moyens de la politique de communication externe. Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre. Supports de communication témoignant de cette politique. (Présent :, EN L établissement n a pas formalisé de politique de communication externe : la définition de la politique de communication externe est liée à celle du siège de l Institution et est en cours d élaboration. Cotation du B 32/183

33 Référence 6 : La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques. 6a : La direction et les instances définissent les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques. Éléments d appréciation (EA) Politique formalisée d amélioration de la qualité et de gestion des risques. Implication de la direction, des instances et des professionnels de l établissement dans la définition de cette politique. Identification des responsables et définition de leurs missions (désignation, fiches de poste, coordination, etc.). (Présent :, EN La direction, le comité de pilotage et les cadres se sont impliqués dans la définition de cette politique, mais pas la CME. Le comité d entreprise et le CLIN ont été informés de cette politique. Cotation du B 33/183

34 Référence 6 : La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques. 6b : L établissement définit et met en œuvre une politique d évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques. Éléments d appréciation (EA) Définition par la direction et les instances (en particulier la CME) de la politique d EPP dans le cadre de la politique qualité et gestion des risques. Déclinaison de cette politique d évaluation, selon les établissements, au niveau des projets de pôles ou de secteurs d activité. Promotion par la direction et les instances, du développement de l EPP (formation, mise à disposition de moyens, etc.). Suivi régulier par les instances du développement des programmes et des actions d EPP. (Présent :, EN Les thèmes choisis pour les EPP ont permis l amélioration de processus de soins transversaux, mais ont très peu englobé les activités chirurgicales de la clinique. Cotation du B 34/183

35 Référence 7 : La politique d optimisation des ressources et des moyens. 7a : L établissement met en œuvre un dispositif permettant la maîtrise des coûts. Éléments d appréciation (EA) Dispositif de contrôle de gestion permettant de connaître les coûts par activité et par pôle ou secteur d activité. (Présent :, EN Définition des responsabilités dans ce domaine. Communication des objectifs aux responsables des pôles ou secteurs d activité. Élaboration et diffusion de tableaux de bord par pôle ou secteur d activité. Analyse des données en fonction des objectifs et réajustement pour la maîtrise des coûts. L établissement ne dispose pas de comptabilité analytique par service. Une évaluation de l activité est effectuée mensuellement, ainsi que les charges de personnel. Un compte d exploitation est réalisé tous les quadrimestres. Cotation du B 35/183

36 Référence 7 : La politique d optimisation des ressources et des moyens. 7b : La politique d investissement est optimisée. Éléments d appréciation (EA) Plan d investissement annuel et pluriannuel défini et actualisé en cohérence avec les orientations stratégiques ou projet d établissement. Suivi et réajustement des réalisations selon les objectifs. Politique d investissement visant à la mutualisation des équipements. (Présent :, EN Cotation du A 36/183

37 CHAPITRE II RESSOURCES TRANSVERSALES 37/183

38 38/183

39 A RESSOURCES HUMAINES Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8a : Le recrutement de l ensemble des personnels est organisé. Éléments d appréciation (EA) Politique de recrutement en lien avec les orientations stratégiques de l établissement. Identification des responsabilités des différents acteurs. Mise en œuvre de procédures de recrutement. (Présent :, EN Utilisation de fiches et profils de poste. Le recrutement est organisé mais ses procédures ne sont pas, à ce jour, formalisées Cotation du B 39/183

40 Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8b : L accueil et l intégration des personnels sont assurés Éléments d appréciation (EA) Dispositif d accueil des personnels (livret d accueil du personnel, visite de l établissement, etc.). Dispositif d intégration des personnels (programme d intégration commun ou spécifique, tutorat, etc.). Suivi de ces dispositifs et réajustement, si nécessaire. (Présent :, EN Cotation du A 40/183

41 Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8c : La formation continue contribue à l actualisation et à l amélioration des compétences des professionnels. Éléments d appréciation (EA) Plan de formation, s appuyant sur quatre axes : orientations stratégiques de l établissement, orientations des secteurs d activité, besoins individuels, formations promotionnelles. Association des acteurs à l élaboration du plan de formation. Mise en œuvre maîtrisée : recueil des besoins, s de priorisation, politique de choix et d achat de formations, etc. Évaluation des dispositifs pédagogiques et de l impact en termes de compétence. (Présent :, EN Les besoins individuels de formation des personnels non médicaux sont pris en compte et formalisés. La formation des personnels médicaux n est pas intégrée dans le plan de formation de l établissement. Cotation du B 41/183

42 Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8d : L évaluation des personnels est mise en œuvre. Éléments d appréciation (EA) Identification des qualifications et des compétences requises pour l exercice professionnel. Dispositif d évaluation régulière des compétences professionnelles, y compris médicales, dans tous les secteurs. Connexion avec la notation dans le public ou politique promotionnelle et d intéressement dans le privé. (Présent :, EN Les compétences des personnels non médicaux sont évaluées au cours des entretiens annuels mais ceux-ci n ont été réalisés que partiellement en 2006, 2007, et non réalisés en Les compétences médicales ne sont évaluées qu au travers des indices de recueil de l activité chirurgicale. Pour les médecins, une prime à l activité est à l étude. Pour les autres personnels, des demandes de formation peuvent être satisfaites en fonction de leur adéquation avec les orientations stratégiques de l établissement ou les nécessités d un nouveau poste. Cotation du B 42/183

43 Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8e : La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles. Éléments d appréciation (EA) Disponibilité du dossier : procédures de constitution, mise à jour, accessibilité en temps réel, etc. Intégrité du dossier : procédures garantissant la fiabilité et l exhaustivité, existence d un système de contrôle, etc. Confidentialité du dossier : procédures d habilitation, formation du personnel, etc. Sécurité du dossier : conditions de conservation et d archivage, etc. Appropriation des règles par les professionnels en charge de la gestion du personnel. (Présent :, EN Les procédures de gestion des dossiers des personnels sont formalisées. Les dossiers sont regroupés au siège de la Mutualité rendant leur accès peu facile pour les agents. Pour les dossiers des personnels, des procédures de fiabilité et d exhaustivité sont en place. Un audit des procédures a été réalisé en 2008 par le commissaire aux comptes. Il n existe pas de fiche exhaustive des pièces constitutives des dossiers des personnels permettant de les contrôler. Cotation du B 43/183

44 B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques. 9a : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration. Éléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche qualité, en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur, sur l ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution des repas au patient : - démarche HACCP ; - procédures décrivant toutes les étapes de la distribution ; - respect des règles d hygiène par les personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ; - réalisation d audits internes. Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations. Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, biberonnerie, etc.). Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs permettant de répondre aux attentes des patients. (Présent :, EN Cotation du A 44/183

45 Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques. 9b : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge. Éléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche d assurance qualité (procédures, formation des professionnels, audits, démarche d analyse des risques de contamination microbiologiques (RABC) que le traitement du linge soit effectué en interne ou externalisé) : - protocoles sur le tri du linge (circuit propresale, tenue du personnel, lavage des mains, etc.) ; - protocoles sur le circuit du linge (séparation propre-sale, ascenseur séparé, local spécial dans les secteurs d activité, etc.) ; - contrôle du traitement du linge (production, lingerie) à périodicité définie, avec communication des résultats. (Présent :, EN Mesures prises pour les patients à risque. Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs. Cotation du A 45/183

46 Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques. 9c : La continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l hygiène et la sécurité sont assurées à l occasion du transport du patient. Éléments d appréciation (EA) Organisation de la fonction transport (interne et externe). Dispositif de coordination de la fonction transport avec les secteurs d activité. Respect des droits des patients (dignité, confidentialité des informations, etc.). Respect des règles d hygiène et de sécurité. Formation adaptée des professionnels dédiés au transport. (Présent :, EN Les droits de patients sont respectés en interne. Les prestataires prenant en charge les transports externes n ont pas été évalués. Lors des transports internes effectués par les personnels de l établissement, les règles d hygiène et sécurité sont respectées. Les prestataires prenant en charge les transports externes n ont pas été évalués. Les brancardiers ont bénéficié pour certains d entre eux d une formation sur les droits du patient et les devoirs du soignant ; tous ont bénéficié de la formation sur le lavage des mains. Les prestataires prenant en charge les transports externes n ont pas été évalués. Cotation du B 46/183

47 Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques 9d : Les approvisionnements des secteurs d activité sont assurés. Éléments d appréciation (EA) Recueil des besoins selon un calendrier établi (prise en compte du développement de l activité et des normes de sécurité). Association des personnels utilisateurs aux achats les concernant. Procédures d approvisionnement à périodicité définie (commande, réception, relance et gestion des stocks). Procédure d approvisionnement pour les cas d urgence. (Présent :, EN L approvisionnement en urgence est possible et les procédures sont connues des professionnels, mais elles ne sont pas formalisées. Cotation du B 47/183

48 C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES Référence 10 : Le management de la qualité. 10a : L écoute des patients est organisée. Éléments d appréciation (EA) Organisation de l écoute du patient (recueil et analyse des besoins et attentes, dispositif d écoute spécifique, mise en œuvre de la CRU, etc.). (Présent :, EN Responsables identifiés et missions définies. Communication sur le dispositif mis en œuvre à destination des patients et des acteurs de l établissement (informations sur le livret d accueil, affiches, etc.). apportées aux attentes des patients. Cotation du A 48/183

49 Référence 10 : Le management de la qualité. 10b : Le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation. Éléments d appréciation (EA) Programme d amélioration continue de la qualité formalisé. Objectifs déterminés en cohérence avec la politique qualité et les résultats des évaluations internes et externes. Méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis pour la mise en œuvre et le suivi du programme. Communication sur le programme et ses objectifs. (Présent :, EN La communication sur le programme d amélioration de la qualité a débuté en 2007 pour l année 2008 essentiellement par l intermédiaire du bulletin de communication interne. La clinique a prévu d en faire une diffusion officielle transversale en Cotation du B 49/183

50 Référence 10 : Le management de la qualité. 10c : La formation des professionnels à la qualité est assurée. Éléments d appréciation (EA) Recueil des besoins en formation qualité (adéquation des axes de formation au programme qualité). (Présent :, EN Plan de formation à la qualité (professionnels concernés, caractère obligatoire de la formation, fréquence, contenu des formations, etc.). Mise en œuvre des formations. Dans le recueil des besoins, les demandes concernant les formations qualité ressortent peu au niveau du personnel et de l encadrement en formation, malgré la diffusion d axes qualité se basant sur les référentiels de la certification. Cotation du B 50/183

51 Référence 10 : Le management de la qualité. 10d : Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé. Éléments d appréciation (EA) Organisation pour le déploiement des démarches qualité dans les secteurs d activité (plans d actions par secteur, référents qualité, etc.). Accompagnement méthodologique des acteurs des secteurs d activité à la démarche qualité et aux outils qualité. Mise en œuvre de démarches qualité dans les différents secteurs. Participation des professionnels aux actions conduites. (Présent :, EN Cotation du A 51/183

52 Référence 10 : Le management de la qualité. 10e : La gestion documentaire est assurée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Dispositif de gestion documentaire. Connaissance par les professionnels du dispositif. Accessibilité aux documents. Cotation du A 52/183

53 Référence 11 : La gestion des risques. 11a : L établissement recense et utilise toutes les sources d information dont il dispose concernant les risques. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Organisation du recensement des informations sur les risques. Responsabilités définies pour le recensement des informations. Veille réglementaire relative à la sécurité. Cotation du A 53/183

54 Référence 11 : La gestion des risques. 11b : La gestion des risques est organisée et coordonnée. Éléments d appréciation (EA) Structure de coordination des risques (COVIRIS, cellule de gestion des risques ou équivalent, etc.). Responsabilités définies sur les domaines de risques (référents, vigilants, etc.). Démarche structurée d identification et d analyse des risques a priori (secteurs à risque, risques professionnels, etc.). Démarche structurée d identification, de signalement et d analyse des incidents et accidents survenus. Définition d un programme global de gestion des risques. (Présent :, EN Les événements indésirables sont déclarés et sont analysés par la cellule de gestion des risques et présentés en comité de pilotage. L établissement n a pas formalisé dans un document structuré les différentes étapes d analyse et de gestion des incidents et accidents survenus. Cotation du B 54/183

55 Référence 11 : La gestion des risques. 11c : Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter. Éléments d appréciation (EA) Hiérarchisation des risques (outils, grille de criticité, etc.). Formalisation des conduites à tenir en cas d incident ou accident. (Présent :, EN Mise en œuvre d actions de réduction des risques. Association des instances et professionnels à l élaboration et à la mise en œuvre du programme d actions de réduction des risques. L ensemble des risques recensés n est pas couvert par des procédures de prévention ou de récupération formalisées. Cotation du B 55/183

56 Référence 11 : La gestion des risques. 11d : La gestion d une éventuelle crise est organisée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification d une cellule de crise (responsables, rôles, etc.). Définition des circuits d alerte. Information des professionnels. Cotation du A 56/183

57 Référence 11 : La gestion des risques. 11e : L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Plan blanc formalisé et actualisé. Plans spécifiques sur les risques exceptionnels pour lesquels l établissement est concerné. Formation des professionnels. Exercices de simulation. Modalités de communication interne et externe. NON Aucun exercice de simulation n a été réalisé à ce jour. La communication interne a été réalisée. L établissement n a pas à ce jour communiqué en externe. Cotation du B 57/183

58 Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12a : La traçabilité des produits de santé est assurée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification des produits de santé à tracer. Définition des responsabilités des différents professionnels. Information des professionnels. Mise en œuvre de la traçabilité. La traçabilité des produits de santé n est pas totale au jour de la visite. Une EPP réalisée sur le circuit des médicaments dérivés du sang a montré que les MDS n étaient pas tracés à 100 %. Cotation du B 58/183

59 Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12b : Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place. Éléments d appréciation (EA) Organisation pour répondre à une alerte sanitaire descendante (responsabilités définies, réception, transmission, décision, mise en œuvre). Organisation pour procéder à une alerte sanitaire ascendante (responsabilités définies, déclaration, analyse, information, etc.). (Présent :, EN Permanence du dispositif (24 heures/24). Connaissance par les professionnels de l organisation mise en place. Cotation du A 59/183

60 Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12c : La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Coordination des vigilances assurée. Intégration des vigilances dans le programme global de gestion des risques. Partage de l information et des méthodes. Cotation du A 60/183

61 Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12d : Une coordination est assurée entre l établissement et les structures régionales et nationales de vigilances. Éléments d appréciation (EA) Diffusion des informations provenant des structures nationales et régionales. Retour d information aux structures régionales ou nationales. Participation des vigilants de l établissement aux activités des structures régionales et nationales. (Présent :, EN Cotation du A 61/183

62 D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13a : Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place. Éléments d appréciation (EA) Identification des patients et des activités à risque infectieux. Définition d un programme de surveillance avec une stratégie particulière dans les secteurs à haut risque (secteurs interventionnels, réanimation, néonatalogie, etc.). Mise en œuvre du programme. (Présent :, EN Suivi du programme. Le CLIN définit le programme de surveillance par : - le suivi des infections et le suivi des bactéries multirésistantes (BMR) en réanimation ; - la surveillance des patients opérés avec la fiche «infection en site opératoire» ISO Sud-est. Cependant ce programme n est pas mis en place dans tous les services. La mise en œuvre du programme se fait par la diffusion des résultats des taux d infections aux services et aux praticiens ainsi que par l information du personnel réalisée par les référents hygiène. Les consignes spécifiques à mettre en place ne sont pas systématiquement prescrites. L absence de bactériologiste dans l établissement est un frein à la mise en place de ce programme qui n est pas étendu à tous les services. Cotation du C Un des thèmes du programme d amélioration de la qualité et gestion des risques est : «améliorer l'analyse des infections, avec une vision globale, exhaustive et précise des infections, en communication avec le CHU». Des méthodes sont définies, le projet est débuté et l échéance est /183

63 Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13b : Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux actualisés et validés par le CLIN. Diffusion des protocoles et procédures. Mise en œuvre de la précaution standard d hygiène. Mise en œuvre des précautions liées à des situations particulières. Formation régulière à l hygiène et à la prévention du risque infectieux de tous les professionnels (nouveaux arrivants, personnels temporaires et permanents.). Suivi de l utilisation des protocoles et procédures. Association du CLIN et de l EOH à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux. Une signalisation s applique aux patients porteurs d une bactérie multirésistante. Sa mise en œuvre existe mais elle n est pas uniformisée dans tous les services et son développement n est pas réalisé. Les autres précautions liées à des situations particulières sont mises en œuvre. Une formation sur les précautions complémentaires a été dispensée en juin 2008 à chaque référent des services. Un programme de formation des nouveaux arrivants et du personnel temporaire a débuté en 2008 mais il n est pas généralisé. Cotation du B 63/183

64 Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13c : Le bon usage des antibiotiques, dont l antibioprophylaxie, est organisé. Éléments d appréciation (EA) Définition et mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques de prescription des antibiotiques (réflexion collective au sein de l établissement, COMEDIMS ou équivalent, etc.). Définition et mise en œuvre des règles de bonnes pratiques d antibioprophylaxie. (Présent :, EN Suivi de la consommation. Surveillance de la résistance aux antibiotiques. Information des professionnels. Un suivi est réalisé sur deux ans en réanimation. Pour l optimiser sur les autres services et faciliter le repérage des alertes, l installation d une boîte aux lettres intermédiaire entre le CHU et l établissement est à l étude. Cotation du B 64/183

65 Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13d : Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel. Éléments d appréciation (EA) Dispositif de signalement (responsable du signalement, processus défini, etc.). Formation et information de tous les professionnels et des instances par le CLIN et les responsables d hygiène, sur les dispositions relatives au signalement des infections nosocomiales. (Présent :, EN Historique et analyse des signalements. La formation et l information sur les fiches «infection du site opératoires» sont faites régulièrement en CLIN, en CME et par le cadre hygiéniste aux référents. Toutefois les dispositions de signalement ne sont pas diffusées régulièrement à tous les professionnels. Cotation du B 65/183

66 Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13e : Un dispositif permettant l alerte, l identification et la gestion d un phénomène épidémique est en place. Éléments d appréciation (EA) Identification préalable des événements anormaux pouvant entraîner une alerte. (Présent :, EN Définition d un circuit d alerte. Enquête en cas d épidémie. Communication au personnel des mesures déterminées par le CLIN. Information des patients. Mesures de prévention et de gestion communes en cas d épidémie. L identification d une alerte débute par la surveillance épidémiologique en réanimation, via la Bactériologie du CHU qui donne l alerte. Ensuite une enquête épidémiologique en relation avec les professionnels est menée par le médecin hygiéniste et la cadre en hygiène. Toutefois le délai de communication des résultats ainsi que les difficultés d identification du praticien responsable constituent des limites à cette action. Cotation du B 66/183

67 Référence 14 : La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux. 14a : Le prétraitement et la désinfection des dispositifs médicaux non autoclavables font l objet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés. Éléments d appréciation (EA) Protocoles de prétraitement et de désinfection des dispositifs médicaux, validés par le CLIN. Formation des professionnels concernés au prétraitement et à la désinfection des dispositifs médicaux. Traçabilité du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux. (Présent :, EN Une formation des professionnels sur la «désinfection des endoscopes» est proposée par le CHU 3 fois par an pour le personnel des services concernés. Cependant il est à noter qu une partie du personnel de réanimation a suivi une formation délivrée par le technicien du fournisseur du laveur désinfecteur mais n a pas suivi la formation du CHU. Cotation du B 67/183

68 Référence 14 : La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux. 14b : Une organisation permettant d assurer la qualité de la stérilisation est en place. Éléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche d assurance qualité en stérilisation connue des professionnels. - mise en œuvre de protocoles et de procédures ; - formation régulière du personnel concerné. Prise en compte des avis et recommandations des services d inspection. Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs. (Présent :, EN NA Aucune inspection n a eu lieu depuis l ouverture de la stérilisation. Il existe une organisation des interfaces avec les secteurs d activité utilisateurs. Dans le cadre de la gestion des non-conformités, il existe une procédure avec une fiche de déclaration des événements indésirables spécifiques à la stérilisation, permettant notamment la prise en compte du niveau de satisfaction des utilisateurs. Néanmoins, la communication de ces événements se fait majoritairement sous forme orale. Il n y a pas eu de sensibilisation organisée pour utiliser les fiches de signalement d événement indésirable à disposition. Cotation du B 68/183

69 Référence 14 : La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux. 14c : La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Politique générale de maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux. Organisation définie et mise en œuvre. Procédures d entretien, de remplacement et de réparation en urgence. Formation et information régulières du personnel utilisateur. Système de signalement des dysfonctionnements. Cotation du A 69/183

70 Référence 15 : La gestion des risques liés à l environnement. 15a : L hygiène des locaux est assurée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification des zones à risque. Nettoyage adapté des locaux (procédures, traçabilité, etc.). Formation du personnel d entretien et de nettoyage. Contrôles périodiques organisés en concertation avec le CLIN et réajustements si nécessaire. Cotation du A 70/183

71 Référence 15 : La gestion des risques liés à l environnement. 15b : La maintenance et le contrôle de la qualité de l eau sont adaptés à ses différentes utilisations. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l eau. Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l eau dans ses différentes utilisations. Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l eau, notamment dans les secteurs à risque. Recueil et analyse des dysfonctionnements. Actions d amélioration. Cotation du A 71/183

72 Référence 15 : La gestion des risques liés à l environnement. 15c : La maintenance et le contrôle de la qualité de l air sont adaptés aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l air. Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l air dans ses différentes utilisations. Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l air, notamment dans les secteurs à risque. Recueil et analyse des dysfonctionnements. Actions d amélioration. Cotation du A 72/183

73 Référence 15 : La gestion des risques liés à l environnement. 15d : L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est assurée. Éléments d appréciation (EA) Organisation de l élimination des déchets (classification des déchets, protocoles de tri, collecte, transport, stockage, traitement, etc.). (Présent :, EN Formation et sensibilisation des professionnels. Mesures de protection du personnel (déclaration d accident, matériel sécurisé, etc.). Recueil et analyse des dysfonctionnements. Actions d amélioration. L élimination des déchets est organisée dans l ensemble de l établissement. Pour le bloc opératoire, une zone de croisement propre/sale persiste mais est susceptible de disparaître à la suite des travaux prévus et dont le démarrage est acté pour la fin du mois de mars Ces croisements sont peu fréquents. Cotation du B 73/183