THESE DOCTEUR EN MEDECINE

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1 UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE de CRETEIL *************** ANNEE : 2005 N THESE pour le diplôme d état de DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : chirurgie générale et viscérale présentée et soutenue publiquement Le 23 novembre 2005 par Axèle CHAMPAULT Née le 03 février 1976 à Boulogne Billancourt (Hauts de Seine) LOBECTOMIES THYROÏDIENNES EN AMBULATOIRE. A propos de 65 cas. *********** JURY Monsieur le Professeur Dominique FRANCO, président de thèse. Monsieur le Professeur Fabrice MENEGAUX. Monsieur le Professeur Emile SARFATI Madame le Docteur Corinne VONS, directeur de thèse.

2 2 REMERCIEMENTS Je dédie ma thèse : à mes parents, sans lesquels je ne serais pas arrivée jusque là. Merci pour votre soutien quotidien, votre présence et votre aide qui me sont si précieux. à mes grand-parents, avec une pensée particulière pour ma grand-mère Solange. à mon frère. A mes amis Marie-Brigitte et Sébastien, Laure et Edouard, Anne et Mohamed, Eloïse et Arnaud, et Carole. Merci d être là dans les bons et les moins bons moments. Comptez sur mon amitié la plus sincère.

3 3 Au Professeur Dominique Franco, qui m a fait l honneur d accepter d être mon président de thèse. Merci d avoir posé les premières pierres de ma formation chirurgicale. Merci pour votre aide et vos conseils. Recevez ma plus sincère reconnaissance. Au Professeur Fabrice Ménégaux, qui a accepté d être dans mon jury en temps qu expert de la chirurgie endocrinienne. Recevez mes sincères remerciements. Au Professeur Emile Sarfati, grâce auquel la chirurgie du cou n a «presque» plus de secret pour moi. Merci de m avoir transmis votre savoir en chirurgie endocrinienne et générale et de m accueillir dans la «famille» de Saint Louis. Au Docteur Corinne Vons, qui a suivi mon parcours depuis mes premiers pas d interne et m a soutenue. Merci d avoir accepté de me guider dans ce travail. Merci pour ta disponibilité, ton dynamisme, et ta bonne humeur qui font que ce fût un grand plaisir de travailler avec toi.

4 4 Merci aux Professeurs Jean Pierre Becquemin, Daniel Cherqui, Pierre-Louis Fagniez, Didier Méllière et particulièrement Nelly Rotman pour avoir suscité ma vocation et m avoir transmis leur passion pour la chirurgie, au cours de mon externat à l hôpital Henri Mondor (Créteil). A tous ceux qui m ont appris la chirurgie et qui ont eu le courage de me laisser le bistouri : Aux Professeurs et Docteurs A. Asselineau, P. Dartevelle, P-L Fagniez, D. Franco, C. Lefèvre, R. Parc, E. Sarfati et P. Valleur qui m ont accueillie dans leur service. Recevez toute mon admiration et ma reconnaissance. Aux Professeurs et Docteurs S. Benoist, F. Brunetti, L. Cahen Doidy, L. Cardinne, N. Chafai, P. Cattan, P-Y Colau, G. De Clavière, E. Fadel, A. Laurent, N. Munoz-Bongrand, S. Mussot, Y. Panis, V. Pannegeon, B. Rozenblum, P-O Sarfati, C. Tayar et E. Tiret. Merci pour tout ce que vous m avez appris au cours de ces longues heures passées ensemble. A mes collègues d internat, et particulièrement Benoît Boura, Hervé Bothéreau, Dominique Fabre, Gaelle Godiris-Petit, Mehdi Karoui, Jérôme Loriau, Natalie Rajaonarivello, et Benoît Royer. Merci d avoir rendu ce long parcours si agréable. Un grand merci à Frédérique, pour son aide dans la réalisation de cette thèse.

5 5 TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS... 2 ABREVIATIONS... 8 INTRODUCTION... 9 PATIENTS ET METHODES PATIENTS BILAN PREOPERATOIRE TECHNIQUE OPERATOIRE a- Anesthésie et installation b- Incision c- Technique de résection thyroïdienne d- Hémostase et drainage e- Fermeture sous cutanée f- Suture de la peau et pansement SELECTION DES PATIENTS POUR LA CA a- Critères médicaux et/ou chirurgicaux b- Autres critères ou conditions ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE EN CENTRE DE CA a- Les consultations pré-opératoires b- La veille de l intervention c- Le matin de l intervention d- La surveillance post-opératoire e- La sortie f- Suivi post-opératoire g- Examens et traitement post opératoires METHODES RESULTATS...21 I- DUREES DE SEJOUR POSTOPERATOIRE DES PATIENTS AYANT UNE LOBO-ISTHMECTOMIE THYROÏDIENNE Patients non sélectionnés d emblée pour une prise en charge en CA après une loboisthmectomie thyroïdienne et évolution Pourcentage et évolution Motifs de non sélection pour une prise en charge en CA Patients sélectionnés pour une prise en charge en CA mais en définitive hospitalisés Pourcentage et évolution Motifs d hospitalisation alors qu une prise en charge en CA était prévue Evolution de la répartition des durées de séjour des patients opérés d une loboisthmectomie thyroïdienne II- PATIENTS AYANT UNE LOBO-ISTHMECTOMIE EN CA Patients Résultats opératoires Durée du séjour en CA Complications post opératoires précoces Complications post opératoires tardives Dysphonie et nerf récurrent Calcémie... 30

6 6 5-3 Complications cutanées Autres complications Résultat anatomopathologique Durée de l arrêt de travail Résultat du questionnaire de satisfaction DISCUSSION CONCLUSION REFERENCES ANNEXE1 : LIVRET D INFORMATION ANNEXE 2 : FICHE D ADMISSION ANNEXE 3 : RECOMMANDATIONS POUR LES PATIENTS CHEZ LESQUELS DE LA COLLE A ETE UTILISEE ANNEXE 4 : QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION SERMENT D'HIPPOCRATE... 63

7 7 TABLE DES ILLUSTRATIONS Figure 1 : Schéma réalisé par le radiologue après une échographie, montrant la taille et la situation précise des nodules thyroïdiens Chez tous les patients la TSH, la T4 et la thyrocalcitonine ont été dosées...12 Figure 2 : Evolution au cours des années de la suture et du type de «pansement» après résection thyroïdienne Figure 3 : Recouvrement cutané par de la colle Figure 4 : Répartition des patients ayant une lobo-isthmectomie thyroïdienne selon leur durée de séjour Figure 5 : Evolution du pourcentage de patients non sélectionnés d emblée pour une CA après une lobo-isthmectomie thyroïdienne...22 Tableau I : Motifs de non-sélection des patients ayant eu une loboisthmectomie pour une prise en charge en CA Figure 6 : Evolution du pourcentage de patients sélectionnés pour une prise en charge en CA, et en définitive hospitalisés en secteur conventionnel Tableau II : Motifs d hospitalisation en secteur conventionnel des patients sélectionnés initialement pour une prise en charge en CA Figure 7 : Evolution de la répartition des différents modes de prise en charge des patients opérés d une lobo-isthmectomie thyroïdienne entre 1998 et Tableau III : Les quatre centres rapportant des séries de thyroïdectomies réalisées en CA....37

8 8 ABREVIATIONS ASA = American Society of Anaesthesiologists CA = chirurgie ambulatoire h = heure HTA = hypertension artérielle IMC = index de masse corporelle ml = millilitres ORL = oto-rhino-laryngologie vs = versus

9 9 INTRODUCTION Le développement de techniques chirurgicales dites mini-invasives, quelque soit la discipline, est une tendance actuelle. Le meilleur exemple est le développement exponentiel depuis vingt ans de la chirurgie laparoscopique. Le principe de la chirurgie mini-invasive est d améliorer le confort du patient sans modifier les résultats immédiats (complications post-opératoires) et les résultats sur le long terme. Cette tendance a induit des changements de technique chirurgicale, des mentalités des patients, de leurs médecins, de l organisation des blocs opératoires et des séjours hospitaliers. Depuis sept ans ( ), une politique pour améliorer le confort des patients opérés d une résection thyroïdienne a été développée à l hôpital Antoine Béclère. Elle s est traduite par des modifications progressives de la technique opératoire (absence de drainage et modification du mode de suture de la peau et du type de pansement), par une réduction de la durée d hospitalisation, et par une réduction du nombre des consultations postopératoires. La réduction de la durée d hospitalisation a abouti à une prise en charge en ambulatoire des patients. La chirurgie ambulatoire (CA) est, en effet, un reflet du développement de la chirurgie mini-invasive. Elle n est encore utilisée, en général, en France que pour des actes chirurgicaux mineurs, le plus souvent réalisés sous anesthésie locale, et particulièrement en chirurgie ORL ou ophtalmologique [6, 26 ]. A l étranger et principalement aux USA, et en France par certaines rares équipes dont la notre, des interventions plus importantes de chirurgie viscérale (cholécystectomies, cure de RGO) [5, 11, 20, 36, 38, 43, 71 ] ont été réalisées en ambulatoire. Peu de séries de résections thyroïdiennes ambulatoires ont été rapportées [46, 47, 55, 72, 74 ].

10 10 Le but de cette étude a été de rapporter les résultats d une prise en charge des patients opérés d une résection partielle de la thyroïde, et notamment de leur réalisation en CA.

11 11 PATIENTS ET METHODES 1-Patients De janvier 1998 à août 2005, 303 patients consécutifs ont été opérés de la thyroïde dans le service de chirurgie de l hôpital Antoine Béclère. Les dossiers des 139 patients ayant eu une lobo-isthmectomie ont été sélectionnés et étudiés. 2-Bilan préopératoire Tous les patients ont eu une échographie cervicale qui a permis une évaluation précise de la taille et de la situation du ou des nodules, transposée sur un schéma, qui a guidé de façon précise le geste opératoire et éviter une exploration manuelle per-opératoire du lobe contro latéral. Figure 1 : Schéma réalisé par le radiologue après une échographie, montrant la taille et la situation précise des nodules thyroïdiens.

12 12 Chez tous les patients la TSH, la T4 et la thyrocalcitonine ont été dosées. Une scintigraphie n a été réalisée que chez 48 % des patients. Une cytoponction a été réalisée chez 41,5 % des patients. Un examen ORL n a été réalisé qu en cas de dysphonie ou en cas de nodule(s) particulièrement volumineux. 3-Technique opératoire La principale particularité de la technique chirurgicale a été l utilisation de la pince bipolaire pour l hémostase des pédicules thyroïdiens. La technique est décrite ci dessous. a- Anesthésie et installation Toutes les interventions ont été réalisées sous anesthésie générale. Les patients ont été positionnés en décubitus dorsal, les deux bras le long du corps. Un billot a été placé sous les épaules pour majorer l hyper extension cervicale. La peau a été désinfectée par de la Bétadine (Asta Medica). b- Incision Une cervicotomie horizontale a été réalisée deux doigts au dessus de la fourchette sternale, si possible dans un pli cutané. Les veines jugulaires antérieures ont été coagulées à la bipolaire ou parfois liées par du fils résorbable (Vicryl 3.0, Ethicon Sutures). Aucun écarteur autostatique n a été utilisé. c- Technique de résection thyroïdienne La veine thyroïdienne moyenne, les vaisseaux des pôles supérieur et inférieur, après les avoir individualisés, ont été coagulés à la pince bipolaire puis sectionnés.

13 13 Avant la dissection de la partie médiane et postérieure du lobe thyroïdien, le nerf récurrent a été systématiquement repéré sur toute sa longueur. Les vaisseaux situés devant et derrière lui ont été coagulés ou ligaturés selon leur proximité pour éviter de le léser. Un fragment de parenchyme thyroïdien a pu être délibérément laissé sur le ligament de Grüber pour éviter de faire des gestes trop proches du nerf récurrent. L isthme a été sectionné et coagulé à la bipolaire. Les parathyroïdes ont été si possible repérées. Si une parathyroïde était identifiée sous la capsule thyroïdienne, elle était prélevée, fragmentée et réimplantée en fin d intervention dans le muscle sterno-cleïdo-mastoidien situé du même côté. Un examen histologique extemporané a été réalisé dans tous les cas pour rechercher des signes de malignité. d- Hémostase et drainage L hémostase a été vérifiée avant la fermeture. Les vaisseaux du pôle supérieur coagulés ont été systématiquement vérifiés et une ligature a été ajoutée s ils étaient volumineux ou si leur hémostase était jugée insuffisante. Aucun drainage n a été mis en place. e- Fermeture sous cutanée Les muscles sous hyoïdiens ont été rapprochés par des points séparés en X de Vicryl 3/0 (Ethicon Sutures). Le muscle peaucier du cou a été suturé par un surjet de fils résorbable (Vicryl 4/0, Ethicon Sutures). Aucune infiltration des muscles ou des tissus sous cutanés par des antalgiques morphiniques n a été réalisée.

14 14 f- Suture de la peau et pansement Le type de suture et de recouvrement de la peau a été modifié au cours du temps. Au cours des premières années, la peau a été fermée par un surjet intradermique de fil non résorbable (Prolène, Ethicon) puis de fil résorbable (Vicryl rapide 4/0, Ethicon Sutures). Au cours des premières années, la peau a été recouverte d un pansement type mepore puis par des stéristrips. 100% Proportion de patients 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% non résorbable + pansement non résorbable + stéristrips résorbable + stéristrips colle + résorbable colle seule 0% Figure 2 : Evolution au cours des années de la suture et du type de «pansement» après résection thyroïdienne.

15 15 A partir de début 2004, la peau n a plus été suturée, mais recouverte de colle (Dermabond ; Ethicon Sutures) en y associant ou pas au préalable un surjet ou des points séparés sous cutanés de fil résorbable (Monocryl 4/0, Ethicon Sutures) si l affrontement des berges était imparfait. Aucune agrafe n a été utilisée. Figure 3 : Recouvrement cutané par de la colle.

16 16 4- Sélection des patients pour la CA a- Critères médicaux et/ou chirurgicaux Une prise en charge en CA a été proposée aux patients : 1- Justifiant de l exérèse d un seul lobe thyroïdien et/ou de l isthme, le plus souvent pour un ou plusieurs nodules, parfois après résection préalable du lobe contro latéral (totalisation). 2- N ayant pas de suspicion pré-opératoire de cancer lors de la cytoponction. 3- N ayant pas d anomalie de la coagulation, ne prenant pas d anticoagulant ou d anti-aggrégant plaquettaire. 4- N ayant pas de co-morbidités associées justifiant d une surveillance post-opératoire en milieu médicalisé (ASA<III). b- Autres critères ou conditions La proposition d être opéré en centre de CA n a été réservée qu à un certain nombre de patients répondant à des critères définis par une charte de fonctionnement du centre. Ces critères étaient les suivants : 1- Une parfaite compréhension des modalités de l acte thérapeutique et de ses risques (livret d information; pièce jointe en annexe 1); 2- Une distance entre le domicile et l hôpital permettant un retour éventuel rapide aux urgences de l hôpital; 3- Un moyen de locomotion particulier assurant l autonomie du patient; 4- La nécessité d un tiers venant chercher le patient à sa sortie de l hôpital et présent au domicile du patient pendant les 24 h suivant l intervention; 5- La présence d un téléphone au domicile; 6- L engagement du patient à rester en chirurgie conventionnelle si l anesthésiste ou l opérateur en posait l indication (annexe 2);

17 17 7- La visite et l avis de l anesthésiste et de l opérateur pour décider définitivement de la sortie. 5- Organisation de la prise en charge en centre de CA. a- Les consultations pré-opératoires Dès la première consultation chirurgicale, la prise en charge en CA a été organisée, et la date d intervention décidée. La consultation d anesthésie et les formalités d admission ont été données au patient. La date du rendezvous de consultation post-opératoire, la durée de l arrêt de travail ont été déterminées (feuille d admission; pièce jointe en annexe 2). Le médecin du patient était averti. b- La veille de l intervention La veille de l intervention, le patient a été contacté par l infirmière du centre de CA pour confirmer la date d intervention et surtout l heure d arrivée. Une première douche bétadinée (Bétadine, Asta Medica) était prise à domicile. c- Le matin de l intervention Une seconde douche bétadinée (Bétadine, Asta Medica) a été prise avant le départ pour l hôpital. A l admission, à 7 heures, les patients étaient installés dans une chambre, préparés pour l intervention, et prémédiqués. Les salles d opération sont situées immédiatement en dessous du centre de CA, ce qui en facilite l accès. d- La surveillance post-opératoire Les patients ont été surveillés en salle de réveil, dans un premier temps. Ils revenaient ensuite dans le centre de CA où ils étaient surveillés par les infirmières.

18 18 Si les patients avaient des constantes normales (pouls, tension artérielle et température), étaient bien réveillés, n avaient pas de douleur ni de trouble respiratoire, l aptitude au lever était testée et ils recevaient une collation. e- La sortie Les patients étaient autorisés à sortir le jour même après une surveillance d au moins 6 heures et après accord de l anesthésiste et de l opérateur. Les critères permettant la sortie étaient bien précis : 1- Ne pas présenter de symptômes type douleurs, nausées, vomissements, vertiges ; 2- S être alimentés ; 3- Etre capables de se lever seul ; 4- Ne pas avoir de signe d hémorragie du site opératoire. Des conseils sur les symptômes devant faire consulter en urgence ont été donnés au patient et à leur famille. Une ordonnance d antalgiques et un arrêt de travail ont été prescris à chaque patient. Des recommandations (écrites; pièce jointe en annexe 3) ont été données en cas d utilisation de la colle. Un chirurgien était joignable à l hôpital 24h/24h. Le centre de CA fermant à 18h30, tous les patients sont sortis (ou ont été hospitalisés en secteur conventionnel) au-delà de cette heure. f- Suivi post-opératoire Tous les patients ont reçu un appel téléphonique le lendemain matin de l intervention par une infirmière pour identifier d éventuels problèmes, répondre à leurs questions et les rassurer. De 1998 à 2004, les patients ont été revus 3 à 5 jours après l intervention par l opérateur pour décider de l ablation du surjet intra-dermique, puis 3

19 19 semaines plus tard pour annoncer le résultat définitif de l étude anatomopathologique de la pièce d exérèse. Depuis l utilisation de la colle ( ), une seule visite est réalisée 3 semaines après l intervention. Les patients ont été revus par leur endocrinologue à un mois. g- Examens et traitement post opératoires Un dosage de calcémie au troisième jour a été prescrit en cas de totalisation thyroïdienne. Les résultats ont été transmis au chirurgien par téléphone ou par fax. En cas de lobo-isthmectomie, le dosage de la calcémie n a pas été réalisé. En cas de totalisation, un traitement substitutif par hormone thyroïdienne a été institué dès la sortie. Un dosage de la TSH a été alors prescrit trois semaines après l intervention. Si le récurrent avait été bien vu et respecté lors de l intervention et que persistait une dysphonie post-opératoire pendant plus de trois semaines, un examen ORL alors a été demandé. 6- Méthodes. L étude a été rétrospective et réalisée à partir des dossiers des 139 patients ayant eu une lobo-isthmectomie thyroïdienne entre 1998 et Ont été réalisés une évaluation : 1- Des durées de séjour après une lobo-isthmectomie thyroïdienne, et de leur évolution - Evolution au cours du temps du pourcentage de patients non sélectionnés en pré-opératoire pour une prise en charge en CA et les motifs.

20 20 - Evolution du pourcentage de patients prévus en ambulatoire et qui ont du être hospitalisés en secteur conventionnel, et les motifs. 2- Des résultats de la prise en charge en CA et de la satisfaction des patients - Durée du séjour dans le centre de CA - Complications précoces - Complications tardives - Satisfaction des patients. Les patients ont été interrogés par téléphone pour évaluer leur satisfaction de la prise en charge en CA (questionnaire en annexe 4).

21 21 RESULTATS I- Durées de séjour postopératoire des patients ayant une lobo-isthmectomie thyroïdienne De 1998 à 2005, 139 patients ont eu une lobo-isthmectomie. Soixante patients (43 %), ont été d emblée non sélectionnés pour une prise en charge en ambulatoire et ont eu une hospitalisation conventionnelle. Soixante dix neuf patients (57 %) ont été sélectionnés pour une prise en charge en CA. 139 lobo isthmectomies 60 hospitalisations conventionnelles (43%) 79 sélectionnés pour la chirurgie ambulatoire (57%) 34 hospitalisations + d une nuit 26 hospitalisations d une nuit 14 hospitalisations d une nuit 65 ambulatoires 40 Hospitalisations d une nuit Figure 4 : Répartition des patients ayant une lobo-isthmectomie thyroïdienne selon leur durée de séjour.

22 22 Parmi les 60 patients traités en hospitalisation conventionnelle, 26 patients ont été admis le matin de l intervention et sont sortis le lendemain. Sur les 79 patients sélectionnés pour une prise en charge en CA, quatorze patients (18 %) ont été en définitive hospitalisés en secteur conventionnel et sont sortis le lendemain de l intervention. Au total 40 patients ( ) ne sont restés qu une nuit hospitalisés (hospitalisation de moins de 24 heures) 1- Patients non sélectionnés d emblée pour une prise en charge en CA après une lobo-isthmectomie thyroïdienne et évolution Pourcentage et évolution pourcentage Figure 5 : Evolution du pourcentage de patients non sélectionnés d emblée pour une CA après une lobo-isthmectomie thyroïdienne.

23 23 Le pourcentage de patients «non sélectionnés» pour une prise en charge en CA est passé de 69 % en 1998 à 6 % en 2005, avec une importante baisse à partir de Motifs de non sélection pour une prise en charge en CA Motifs n Décision chirurgicale 40 (67 %) Suspicion de cancer 23 Adénome toxique 9 Début d expérience 6 Croissance rapide d un nodule 1 Geste associé (parotide) 1 Contre indications anesthésiques 11 (18 %) Anticoagulants 5 ASA > II 5 Myasthénie 1 Contre indications non médicales à la CA 9 (15 %) Contexte familial 3 Pression du Médecin traitant 3 Refus du patient ou anxiété 2 Contexte personnel 1 Total 60 Tableau I : Motifs de non-sélection des patients ayant eu une loboisthmectomie pour une prise en charge en CA. Dans deux tiers des cas (67 %), la non-sélection pour une prise en charge en CA était une décision du chirurgien. La principale cause était la suspicion de cancer (58 %) sur les résultats de la cytoponction pré-opératoire (cellules anormales ou forte cellularité).

24 24 Jusqu en 2003, la présence d un adénome toxique (9 patients) était une contre-indication à la CA. Ensuite, ces patients n ont plus été exclus si leurs hormones thyroïdiennes circulantes étaient normales ou si leur TSH était normalisée sous antithyroïdiens de synthèse. Traditionnellement, l habitude était d hospitaliser les patients. Pour six patients, au début de l expérience, l hospitalisation conventionnelle avait été décidée sans raison «chirurgicale» précise, ni autres contre-indications. Enfin, un patient a été hospitalisé car l exérèse d un adénome parotidien a été associé à la chirurgie thyroïdienne. Les contre-indications anesthésiques ont représenté 18 % des critères de non-sélection à la CA. Cinq patients étaient traités par anticoagulant ou antiaggrégant plaquettaire. Ils ont été exclus du fait du risque hémorragique. Cinq autres patients avaient des co-morbidités (ASA > II) nécessitant une surveillance plus prolongée. Enfin, un patient a été hospitalisé pour surveillance du fait d une myasthénie. Enfin, dans 15 % des cas, il existait des motifs non médicaux à la CA. Dans trois cas, les patients étaient seuls à domicile. Trois fois, au début de l expérience, le médecin traitant ne souhaitait pas ce mode de prise en charge pour son patient. Dans deux cas, le patient a refusé la CA. Enfin, une hospitalisation conventionnelle a été préférée pour un patient présentant un syndrome dépressif majeur avec antécédents suicidaires. La durée moyenne de séjour pour ces patients a été de 3,3 jours (1 à 6 jours).

25 25 2- Patients sélectionnés pour une prise en charge en CA mais en définitive hospitalisés. 2-1 Pourcentage et évolution Au cours du temps, le pourcentage des patients sélectionnés pour une prise en charge en CA et en définitive hospitalisés en secteur conventionnel a été variable pourcentage Figure 6 : Evolution du pourcentage de patients sélectionnés pour une prise en charge en CA, et en définitive hospitalisés en secteur conventionnel. De 1999 à 2002 il a été en moyenne de 25 %. Depuis 2003, il est inférieur à 15 %.

26 26 Sur l ensemble de la série, 14 patients sur les 79 sélectionnés ont été hospitalisés (moyenne de 18%). 2-2 Motifs d hospitalisation alors qu une prise en charge en CA était prévue La principale cause d admission des patients prévus en CA a été la persistance de nausées (43 %) malgré les traitements. Quatre patients avaient des vertiges. Causes Nausées, vomissements 6 (43 %) n Vertiges, difficultés à se lever, malaise Surveillance post opératoire insuffisante 4 (29 %) 2 (14 %) Patient seul 2 (14 %) Hématome cervical * 1 Douleur 0 total 14 * ré intervention Tableau II : Motifs d hospitalisation en secteur conventionnel des patients sélectionnés initialement pour une prise en charge en CA. Deux patients, malgré l information pré-opératoire allaient restés seuls à leur domicile le soir de l intervention. Un patient (1,5 %) est resté hospitalisés après une ré-intervention en raison d un hématome cervical extensif, détecté précocément en salle de réveil. Tous ces patients sont sortis le lendemain de l intervention.

27 27 3- Evolution de la répartition des durées de séjour des patients opérés d une lobo-isthmectomie thyroïdienne 100% 80% 60% 40% 20% hospitalisation + d'une nuit hospitalisation d'une nuit Ambulatoire 0% Figure 7 : Evolution de la répartition des différents modes de prise en charge des patients opérés d une lobo-isthmectomie thyroïdienne entre 1998 et Le pourcentage de patients ayant eu une hospitalisation conventionnelle de plus de un jour a diminué avec le temps et a été nul en Le pourcentage de patients pris en charge en CA est passé de 31 % en 1998 à 82 % en 2005.

28 28 II- Patients ayant une lobo-isthmectomie en CA Entre 1998 et 2005, 65 patients ont eu une lobo-isthmectomie thyroïdienne en CA (47 %). 1- Patients Il s agissait de 55 femmes (84,6 %) et de 10 hommes (15,4 %) âgé en moyenne de 44 ans (16 à 76 ans). Le score ASA moyen était de 1,49 (I ou II). Sur 65 loboisthmectomies, 60 lobectomies étaient primaires (dont 6 adénomes toxiques) et cinq étaient des totalisations (dont deux totalisations pour un micro-cancer découvert sur l examen anatomopathologique définitif de la lobectomie primaire). 2- Résultats opératoires La durée opératoire a été en moyenne de 74 minutes (de 40 à 120 minutes). En per-opératoire, chez six patients (9 %), la dissection a été plus difficile en raison d adhérences inflammatoires avec les organes avoisinants du fait d une thyroïdite, ou d un volume particulièrement important du nodule. Chez un patient (1,5 %), le nerf récurrent était dédoublé et une des branches a été sectionnée. Une parathyroïde a été réimplantée dans le muscle sterno-cleïdo-mastoidien chez 4 patients (6 %). La durée de l attente du résultat de l examen histologique a été en moyenne de 40 minutes. Dans 3 cas (4,6 %), l examen anatomo-pathologique extemporané ne pouvait affirmer la nature bénigne ou maligne du nodule.

29 29 3- Durée du séjour en CA La durée totale de séjour en en centre de CA a été de 11 heures en moyenne (de 9 à 14 h). La durée moyenne de surveillance après l intervention d un patient a été de 7 heures (de 4 h 20 à 10 h 30). La durée moyenne de surveillance en salle de réveil a été de 2 heures 50 (de 1 à 4 h 45). Celle en centre de CA a été de 4 heures (de 1 à 8 heures). 4- Complications post opératoires précoces Un patient (1,5 %) a été réopéré le soir de l intervention en raison de l apparition d un hématome cervical extensif diagnostiqué en salle de réveil. Ce patient était traité par un anti-aggrégant plaquettaire (Plavix, Sanofi- Synthelabo). La ré-intervention n a pas retrouvé l origine de l hémorragie. Il a été ensuite hospitalisé pour surveillance et est sorti le lendemain. Aucun patient n a été transfusé en post opératoire. La mortalité post opératoire a été nulle. Aucun autre patient n a présenté de saignement ni d hématome dans la loge de thyroïdectomie nécessitant une consultation ou une réadmission. 5- Complications post opératoires tardives 5-1 Dysphonie et nerf récurrent Lors de la première consultation, une dysphonie a été diagnostiquée chez cinq patients (taux de dysphonie= 7,7 %). Un examen ORL a été réalisé pour tous ces patients. Dans 3 cas, cet examen était normal. Une parésie récurrentielle a été retrouvée chez deux patients (3 %). L un a été traité par corticothérapie sans séquelle. Pour l autre, la parésie récurrentielle unilatérale était liée à la section d une branche d un nerf

30 30 recurrent dédoublé diagnostiquée en per-opératoire. Il a été traité par une rééducation orthophonique et a eu une récupération complète. Il n y a pas eu de paralysie récurrentielle définitive. 5-2 Calcémie Chez un patient, une hypocalcémie a été identifiée en post-opératoire après une totalisation (taux d hypocalcémie transitoire= 1,5 %). Il n avait aucun symptôme. Sa calcémie s est normalisée en 10 jours. 5-3 Complications cutanées Ont été noté chez quatre patients : un suintement ou une désunion cutanée (complications cutanées : 6 %). Aucun abcès du cou n a été observé. Il n y a eu aucune complication cutanée depuis l utilisation de colle. 5-4 Autres complications Chez une patiente, un ptosis du côté de la résection a été diagnostiqué quelques jours après l intervention. Les examens neurologiques et ophtalmologiques étaient normaux et ont éliminé un syndrome de Claude Bernard Horner. Aucune d explication n a été retrouvée pour expliquer ce symptôme. La régression de ce ptosis a été complète. 6- Résultat anatomopathologique Dans 63 cas sur 65 (97 %), l examen histologique définitif a conclu à la bénignité des nodules (60 adénomes vésiculaires, 1 adénome lymphocytaire et 2 adénomes folliculaires). Chez deux patientes (3 %), un carcinome papillaire infra-centimétrique a été identifié à l examen anatomo-pathologique définitif. Ces deux patientes ont été réopérées, l une à quatre mois et l autre à neuf mois, pour totalisation de la thyroïdectomie et un curage complet (inter récurrentiel et jugulo-

31 31 carotidien homolatéral). Dans les deux cas, la seconde intervention était prévue en CA. Une des deux patientes a été hospitalisée du fait de vomissements post opératoires et est sortie le lendemain. Sur la pièce après totalisation d une thyroïdectomie, dans les deux cas d autres foyers inférieurs à 0,5 centimètres ont été mis en évidence. Les ganglions prélevés n étaient pas métastatiques. Les patients ont reçu en post-opératoire un traitement par iode radioactif (I 131 ). Chez cinq patients (7,7 %), l examen anatomo-pathologique a identifié une thyroïdite, associée au nodule. Le volume moyen des lobes retirés était de 42,7 cm³ (de 4 à 175 cm³). 7- Durée de l arrêt de travail La durée moyenne de l arrêt de travail de 3 semaines. 8- Résultat du questionnaire de satisfaction Les délais entre l intervention chirurgicale et les réponses au questionnaire a varié de 1 mois à 7 ans. 66 % des patients appelés ont pu être joints (34 % de perdu de vue). A la question «avez-vous été satisfaits de la prise en charge en CA?», tous les patients ont répondu «oui». Néanmoins, 21 % des patients ont avoué avoir été angoissé au cours de la première nuit, et deux % avoir passé une nuit difficile. Trois patients (7 %) auraient préféré rester une nuit à l hôpital. Ces patients seraient prêts à 98 % à conseiller ce mode de prise en charge à un ami mais cinq % ne souhaiteraient pas recommencer l expérience. Environ 90 % des patients ont été satisfaits de la prise en charge de la douleur à l hôpital et au domicile. Les douleurs dont certains se plaignaient

32 32 étaient surtout des douleurs cervicales postérieures plus que des douleurs situées sur site opératoire. Globalement, l ensemble des patients a été satisfait des informations écrites ou orales données en pré-opératoires qui correspondaient bien au déroulement de leur journée de l ambulatoire. Plusieurs patients ont apprécié l information donnée aux accompagnants au moment de la sortie et ont souligné son importance.

33 33 DISCUSSION Cette série est la seule série française rapportée de résections thyroïdiennes ambulatoires. Elle montre, au cours des années, une faisabilité croissante de ce mode de prise en charge. Les résultats prouvent une bonne fiabilité si l on respecte certaines règles, en particulier une surveillance post-opératoire d au moins 6 heures. Enfin, les réponses au questionnaire de satisfaction montrent que les patients ont apprécié ce mode de prise en charge. Cette étude suggère aussi que l on peut modifier la technique opératoire la simplifier : simplifier tout en sécurisant l hémostase, éviter le drainage, améliorer le type de pansement Une hospitalisation réduite après chirurgie thyroïdienne a été rapportée à plusieurs reprises dans la littérature [10, 46, 47, 49, 51, 55, 63, 64, 68, 72, 74 ]. Néanmoins peu d études parlent de CA vraie [46, 47, 55, 72, 74 ], c est-à-dire, avec une admission le matin et une sortie le soir. Cinq séries de chirurgie thyroïdienne ambulatoire [46, 47, 55, 72, 74 ] ont été rapportées dans la littérature. Elles sont toutes américaines, la première datant déjà de près de 20 ans. Trois de ces cinq publications proviennent du même centre de New York [46, 47, 72]. Ainsi, seulement 3 centres en dehors du notre ont rapporté une telle expérience (Tableau III, p37). Dans notre série, 43 % des patients ont été récusés d emblée pour la prise en charge en CA. Ce pourcentage est passé de 69 % en 1998 à 6 % en 2005, avec une importante baisse à partir de 2003 (Figure 5, p22). En effet, les critères d exclusion ont été réduits, et particulièrement les contre indications chirurgicales. Une suspicion de cancer (tableau I, p23) n est plus actuellement une contre-indication à la CA. Le patient est prévu en CA

34 34 et prévenu qu en cas de cancer à l examen extemporané, il restera hospitalisé une nuit. De même, jusqu en 2003, les adénomes toxiques étaient exclus. Après normalisation prolongée de la TSH, les patients ayant un adénome toxique sont désormais opérés en CA. Le pourcentage des contre-indications anesthésiques pour la CA, 18 % dans notre série, parait lui incompressible, car il dépend de l état général et des co-morbidités des patients. Des facteurs médicaux peuvent être prédictifs de complications per et post opératoires. Un score ASA élevé, des antécédents d insuffisance cardiaque, d angine de poitrine, d hypertension, d infarctus du myocarde, de bronchopneumopathie, d asthme, ainsi que l obésité et le statut de fumeur sont connus pour être des facteurs prédictifs de risques post-opératoires [28, 62, 77 ]. Les facteurs de risque prédictifs de complications péri-opératoires ont été évalués après interventions réalisées en CA [14]. Les patients présentant une hypertension artérielle étaient à risque de complications cardiaques per-opératoires (OR=2,47) ; L obésité était un facteur de risque respiratoire per (OR=3,89) et post-opératoire (OR=3,87); Les fumeurs et les asthmatiques étaient plus à risque de problèmes respiratoires postopératoires (respectivement OR=3,84 ; OR=4,61). Chez tous ces patients à risque, une évaluation pré-opératoire complète est indispensable ainsi qu une surveillance post-opératoire suffisamment longue. Enfin, dans notre série, dans 15 % des cas, la non-sélection pour la CA était liée à la volonté du médecin traitant et/ou du patient. Une meilleure information des patients, de leurs médecins traitants et endocrinologues, et un changement dans les mentalités ont permis de réduire ce pourcentage. Depuis deux ans, les patients sont d emblée adressés dans le but d une prise en charge en CA et sont informés des modalités et des risques avant même leur consultation avec le chirurgien.

35 35 Le pourcentage de patients prévus en CA et hospitalisés a été pour la série de 18 %. Ce pourcentage a été faible et a varié de 9 à 33 % au cours des années (figure 6, p25). Les patients hospitalisés sont tous sortis le lendemain de l intervention et ont eu tout de même une hospitalisation réduite. Les nausées ont été la principale cause d admission (43 %) (tableau II, p26). Ceci a déjà été raporté dans d autres séries [55]. Ces résultats suggèrent qu il est utile de prévenir systématiquement les nausées par un traitement médicamenteux. Aucun patient n a été admis pour des douleurs post-opératoires. Quatre patients (29 %) avaient vertiges ou des malaises dus à un réveil incomplet. Deux patients (14 %) avaient été opérés tardivement et la durée de surveillance post opératoire a été jugée insuffisante. La CA nécessite une organisation de la gestion des malades au bloc opératoire. Les malades doivent être opérés impérativement en première position le matin pour permettre une surveillance post-opératoire suffisamment longue pour un retour à domicile. Dans notre établissement, le centre de CA ferme actuellement ses portes à 18h30. Une fermeture du centre à 20h permettrait d éviter certaines hospitalisation. Elle est actuellement discutée. Deux patients (14 %) étaent seuls chez eux le soir de l intervention malgré les recommandations données en consultation. Une meilleure information du patient mais aussi de son entourage aurait pu éviter ces deux hospitalisations. Un seul patient n a été hospitalisé pour une complication chirurgicale survenue au cours les six heures post-opératoires. Dans l expérience de l équipe New Yorkaise [46, 47, 72] (tableau III), le taux de patients prévus en CA, et finalement hospitalisés en fin de journée,

36 36 est passé de 43 % en 1991 à 20 % en Là aussi, la proportion de patients prévus en CA et finalement hospitalisés, a diminué considérablement. En conclusion, au fur et à mesure des années, dans notre série, le pourcentage de patients pris en charge en CA est passé de 31 % en 1998 à 82 % en 2005 (figure 7, p27) en raison d une amélioration de la sélection des patients, d une meilleure information des patients et des médecins traitants, mais aussi par une amélioration de l organisation structurelle du de la CA. Parallèlement, la durée d hospitalisation, pour les autres patients, a elle aussi diminué puisqu en 2005, aucun patient n a passé plus d une nuit à l hôpital. Nous envisageons prochainement d élargir les indications aux thyroïdectomies totales, comme cela se fait dans les séries américaines [46, 47, 72].

37 37 Auteurs Steckler [74] Mowschenson [55] Spanknebel [72] Antoine Béclère Année Nombre pts Pathologie thyroïdienne Nodules bénins Nodules et goitres 402 bénins 463 malins 154 doutes Nodules bénins Intervention 48 L 54 L 26 TT 391 L 634 TT 79 L Anesthésie AG AG AL AG Drainage +/ Fermeture agrafes Fil Fil puis colle fil puis colle Surveillance post opératoire 6 à 8 h 6 h 7 h Prévus en ambulatoire hospitalisés 7 (15 %) 29 (36 %) 205 (20 %) 14 (18 %) Réadmission Complications 1 Hypocalcémie transitoire Satisfaction 65% Coûts Diminution de Diminution de hospitaliers 22% 30% Réintervention pour hématome : 0,5% Parésie récurrentielle : 2 % Paralysie permanente : 1 % Réintervention pour hématome : 1,5 % Hypocalcémie transitoire : 1,5 % Parésie récurrentielle : 3 % Pts = patients AG/AL = anesthésie générale/locale h= heure L = lobectomie TT = thyroïdectomie totale ou subtotale Tableau III : Les quatre centres rapportant des séries de thyroïdectomies réalisées en CA.

38 38 Dans notre étude, seul un patient a nécessité une ré-intervention pour une hémorragie du site opératoire, identifié précocement, au cours de la surveillance en salle de réveil. Il n y a pas eu de complication hémorragique après la sortie, ni de nouvelle consultation, et ni de réadmission. L hémorragie du site opératoire est la complication la plus redoutée, car elle est potentiellement mortelle par obstruction des voies aériennes. L incidence des hématomes symptomatiques après chirurgie thyroïdienne rapportée dans la littérature varie de 0,1 à 1,6 % [8, 9, 33, 61, 67 ]. Elle nécessite une prise en charge en urgence. C est la principale cause de ré-intervention précoce (82 % : [33]). Dans la plus grande série de patients opérés en CA [72], le taux de réinterventions chirurgicales pour hématome a été de 0,5 % (tableau III). Tous ces hématomes ont été diagnostiqués dans les six premières heures post-opératoires. Il n y a pas eu de réadmission dans aucune des séries. Les sources de l hémorragie sont multiples (artérielle, veineuse, parenchyme thyroïdien, tissu sous cutané), mais sont rarement identifiées lors de la réintervention. Le développement d un hématome peut être diagnostiqué jusqu à 48 heures après l intervention. Néanmoins, les hématomes nécessitant un geste d hémostase en urgence surviennent au cours des 4 à 6 heures post-opératoires [8, 9, 25, 33, 66]. Dans notre série, la durée de surveillance post-opératoire a été en moyenne de 7 heures (de 4 heures 20 à 10 heures 30) et a permis d identifier une hémorragie nécessitant un geste d hémostase. Dans une revue rétrospective de patients [9], il a été démontré qu il n existait pas de facteurs de risque pré, per et post opératoires prédictifs d hémorragie. L hyperthyroïdie ne semble pas non plus être un facteur de risque [8, 9, 44 ]. Une seule étude [52] montre une augmentation de l incidence des hématomes nécessitant un geste chirurgical en cas de réinterventions thyroïdiennes comparée à une chirurgie initiale (2,5 % vs 0,7

39 39 %, p<0.01). Cette complication est également plus fréquente en cas de réinterventions chez les patients hyperthyroïdiens (15 % vs 1,6 %, p<0,05). Il est donc nécessaire d être particulièrement vigilant en cas de totalisation. Une surveillance d au moins 6 heures impose une organisation dans la programmation des interventions ambulatoires en tout début de journée. Il est important aussi de s assurer que le patient ne sera pas seul pendant les 24 premières heures post-opératoires, et aura un moyen de communication et de locomotion rapide en cas de problème. L évolution actuelle de la chirurgie, quelque soit la discipline, se fait vers une diminution voir une disparition des drainages. Dans notre série, aucun patient n a été drainé. En dehors de la série première série de CA [74], datant de près de 20 ans, aucune autre équipe réalisant de la chirurgie thyroïdienne ambulatoire (tableau III) n a laissé de drainage, qu il s agisse d une lobectomie ou d une thyroïdectomie totale ou qu un curage ganglionnaire ait été réalisé. L utilisation du drain en chirurgie thyroïdienne est controversée. Son utilisation dépend de l expérience du chirurgien et de l «école chirurgicale» dont il est issu [22]. Les raisons évoquées pour l utilisation du drain sont variées : drainer un possible hématome post- opératoire, éviter le développement de sérome ou permettre d oblitérer l espace mort laissé dans la loge thyroïdienne. Mais, l utilisation de drain ne semble pas prévenir la formation d hématome ou faciliter le diagnostic précoce [3, 9, 21, 56, 65, 78 ]. Il ne semble pas non plus diminuer le taux de ré-interventions [8]. Si aucune étude n a démontré un bénéfice du drainage, de nombreuses séries, comme la notre, montrent qu un drainage systématique n est pas justifié après exérèse thyroïdienne [18, 32, 37, 39, 58, 75 ]. Plusieurs équipes ont proposé une utilisation sélective du drain [18, 32, 37, 75 ], en

40 40 cas de maladie de Basedow, de cancer avec curage ganglionnaire extensif ou chez les patients traités par anticoagulant ou anti-aggrégant plaquettaire. Dans notre expérience, les autres patient, opérés d une maladie de Basedow ou ayant un curage ganglionnaire, n ont pas eu non plus de drainage. Les patients sous anticoagulants n ont pas également été drainé mais ont été hospitalisé une nuit. Il est intéressant de noter que le patient ayant eu une hémorragie était sous anti-aggrégant plaquettaire et n aurait peut être pas du être sélectionné pour la CA. L absence de drainage est un confort [18] pour le patient et permet de réduire la douleur et le risque d infection [18, 32, 75 ]. L absence de drain simplifie les soins post-opératoires. Elle permet de diminuer la durée d hospitalisation [8, 32, 37], les coûts [18, 32, 39 ] et, nous a permis d augmenter le nombre de patients pris en charge en CA. Nous avons choisi dans cette étude, d utiliser comme moyen d hémostase, la coagulation bipolaire, associée à des ligatures au contact du nerf récurrent. Cette méthode est fiable, comme le montre cette étude (taux d hémorragie :1,5 %, comparable à la littérature). Sa réalisation est plus rapide que la ligature et plus facile (pas de risque d arracher de petits vaisseaux, pas de nécessité d exposition large, notamment pour le pôle supérieur). Elle évite une diffusion de la chaleur au tissu voisin contrairement à la coagulation monopolaire. Une étude expérimentale [80], sur le rat et l homme, a prouvé que la coagulation bipolaire n entraînaient pas de lésion nerveuse à son contact, à l opposé de la coagulation monopolaire. Récemment, plusieurs équipes [15, 24, 40, 42, 48, 57, 69 ] ont utilisé la coagulation par bistouri harmonique (type Ligasure, Tyco Healthcare). Les résultats suggèrent que ce procédé est efficace, qu il est associé à un risque de complications identiques [24, 40, 42, 48, 69 ] ou moindre [15, 57 ] aux autres techniques et permet de réduire la durée opératoire.

41 41 Il n y a pas eu d étude comparative entre le bistouri harmonique et la coagulation bipolaire. Le surcoût de la coagulation au bistouri harmonique devra être compensé par la diminution de la durée opératoire. Enfin, un autre procédé pour parfaire l hémostase a été proposé : l utilisation de colle dans la loge de thyroïdectomie. Elle a été aussi proposée dans l espace de décollement en avant des muscles hyoïdiens comme agent hémostatique et pour diminuer les séromes [13, 41, 50 ], à la place du drain. Dans ces études, la colle diminuait les épanchements post opératoires recueillis par le drain (dans les drains, le lendemain, 18 ml vs 39 ml dans le groupe contrôle [50]). La chirurgie endoscopique [7, 12, 16, 30, 34, 35, 53, 54, 70, 76 ] est une autre technique non invasive de thyroïdectomie qui s est développée depuis 1996 [29]. Nous n en avons pas l expérience. Cette chirurgie présente des limites : nombreuses contre indications [30, 54], une durée d intervention plus longue (1 à 6 heures) [12, 30, 35, 53, 54 ] et des difficultés techniques (espace réduit, extériorisation de la pièce ). Il n y a pas de différence significative en terme de complications post-opératoires [16, 34, 35, 53, 54 ] avec la cervicotomie. Son intérêt est surtout esthétique [16, 30, 34, 35, 54 ]. Il n y a pas de différence significative en terme de douleurs post-opératoires [30, 34] et de durée d hospitalisation [16, 30, 53 ]. Aucune de ces interventions n a été pour le moment faite en CA. La place de cette technique dans l avenir reste encore à définir. Les deux autres complications majeures de la chirurgie thyroïdienne sont la lésion récurrentielle avec obstruction des voies aériennes et l hypocalcémie persistante. Ces complications sont rares et se voient surtout après thyroïdectomie totale et exceptionnellement après totalisation. Elles ne concernent donc quasiment pas les patients pris en charge en CA.

42 42 Dans notre étude, les taux de dysphonie, de parésie récurrentielle et de paralysie ont été respectivement de 7,7 %, 3,1 % et 0 %. Une branche du nerf récurrent dédoublé a été sectionnée chez un seul patient,. Cette complication a été vue en per-opératoire. Le patient a récupéré après plusieurs semaines de rééducation. Un repérage systématique du nerf récurrent sur toute sa longueur nous parait essentiel pour prévenir ses lésions. Les taux de complications post-opératoires tardives des séries de chirurgie thyroïdienne ambulatoire (tableau III) sont identiques à ceux retrouvés dans notre étude et dans la chirurgie conventionnelle [8, 23, 47, 61 ]. Le risque d hypocalcémie se voit également en cas de thyroïdectomie totale ou plus rarement de totalisation secondaire [2, 8, 19, 25, 59, 61 ]. Elle survient dans les 72 premières heures. Cette éventualité rend nécessirie l étude de la calcémie après totalisation. Les hypocalcémies, après lobectomie thyroïdienne, sont très rares (0 à 4 % [2, 19]), toujours transitoires et asymptomatiques. Il est indispensable de repérer les parathyroïdes avant toute section thyroïdienne en cas de totalisation pour limiter ce risque. De même, en cas d exérèse parathyroïdienne au cours d une lobectomie, il nous semble important, comme dans d autres études [2, 45], de réimplanter la parathyroïde dans le muscle sterno-cleïdo-mastoïdien, pour diminuer ce risque en cas de totalisation secondaire. Le développement de la CA nous a aussi inciter à modifier la fermeture de la peau et son recouvrement (figure 2, p14). Dans notre série, au fur et à mesure des années, les fils ont été remplacés par de la colle ; et les stéristrips ainsi que les pansements ont disparus. Aucune agrafe n a été posée. Il y a 20 ans, les agrafes étaient le «gold standard» pour la fermeture cutanée du cou. L équipe de Lo Gerfo [46, 47, 72] (tableau III), qui

43 43 rapportent les plus grosses séries de chirurgie thyroïdienne ambulatoire, utilisait un surjet intradermique pour la fermeture cutanée en début d expérience. Cette technique a été remplacée par l utilisation de la colle dermique, comme dans notre étude. L absence de fil a permis d améliorer le confort post-opératoire des patients. Le remplacement du pansement par des stéristrips avait permis d augmenter la mobilité du cou des patients. La colle permet au patient de prendre une douche dès le lendemain de l intervention. Une autre conséquence de la disparition des fils est la diminution du nombre des consultations post-opératoires. En effet, avec les fils non résorbables, les patients venaient en consultation entre le 3 et 5 jours pour l ablation du fil. Le passage au fil résorbable puis à la colle a entraîné une disparition de cette consultation précoce. La chirurgie thyroïdienne est faite préférentiellement sous anesthésie générale. Historiquement, l anesthésie locale n était réservée que pour éviter la mortalité et la morbidité liées à l anesthésie générale chez des patients «fragiles» [17, 27, 60, 64 ] ou quand l anesthésie générale est à fort risque comme les crises de thyrotoxicose [73, 79 ]. Plus récemment, elle a été réalisée pour diminuer la durée d hospitalisation et les coûts. Les indications et les suites de l anesthésie locale dans la chirurgie thyroïdienne (80 % pris en charge en chirurgie ambulatoire) ont été étudiés prospectivement dans une série de patients [72]. Selon cette étude, l anesthésie locale était économique, simple à administrer et permettait également de faire sortir plus précocement des patients sélectionnés. Environ 90 % des patients n ont pas eu de douleurs post-opératoires. Les patients ont été traités par des antalgiques non morphiniques pour permettre un réveil compatible avec la sortie.

44 44 Des études ont montré que les blocs cervicaux superficiels et les infiltrations sous cutanées diminuaient les douleurs post-opératoires et la demande de morphiniques [4, 31 ]. Dans notre étude, les plaintes concernaient essentiellement des douleurs cervicales postérieures plus que des douleurs auniveau de leur incision. Aucune infiltration locale n a été réalisée. Une limitation de l hyper extension du cou en per opératoire, pourrait elle, permettre de diminuer les douleurs cervicales. Soixante-six pourcents des patients ont répondu au questionnaire de satisfaction (questionnaire en annexe 4) sur la CA. Ce questionnaire n est indicatif. Il a permis de révéler les impressions des patients afin de tenter de modifier et d améliorer notre prise en charge. Il a été mené de manière rétrospective avec un recul sur l expérience des patients variant de 1 mois à 7 ans, ce qui, en limite la validité. Les impressions et les souvenirs sont d autant atténués que ce délai était important. Globalement, tous les patients interrogés ont été satisfaits à posteriori de leur prise en charge en CA. Cependant, 23 % des patients ont «avoué» avoir été angoissés lors des premières 24 heures. Trois patients (7 %) ont dit qu ils auraient été plus rassurés s il avaient passé une nuit à l hôpital. Bien que 98 % des patients conseilleraient ce mode de prise en charge à un ami, 5 % ne souhaiteraient pas renouveler l expérience. Une meilleure information des mécedins traitants, des endocrinologues, des patients et de leur entourage en pré-opératoire nous semble essentielle pour diminuer l angoisse des patients à leur domicile. Lors de la mise en place de la CA, nous avons été confrontés à une réticence des médecins traitants ou des spécialistes. En plus du dialogue chirurgienpatient, il paraît indispensable d informer aussi les autres acteurs médicaux des possibilités et résultats de la CA. Actuellement, les médecins traitants et endocrinologues, mieux informés, sont impliqués dans ce mode de prise en charge. Ils préparent les patients et les adressent pour une prise en charge en CA.

45 45 Les explications données par le chirurgien et l anesthésiste au moment des consultations mais aussi lors de la sortie sont indispensables. De plus, l implication de l entourage est fondamentale puisqu il participe activement à la surveillance à domicile. Dans une étude de chirurgie thyroïdienne ambulatoire [55], 65 % des patients étaient satisfaits (tableau III). Dans l enquête nationale réalisée sur la CA sur 20 actes chirurgicaux en 2002 [1], 90 % des patients opérés en CA en étaient satisfaits, quelque soit la geste réalisé, et ils déclaraient l accepter à l avenir dans plus de 88 % des cas. Il est évident que la CA réduit les coûts des séjours chirurgicaux. L enquête nationale réalisée en 2002 par les Caisses d Assurance Maladie a confirmé cela en démontrant qu en termes de dépenses globales moyennes, les interventions en CA coûtaient moins cher à l Assurance Maladie [1]. Un patient traité en CA consomme moins d actes de biologie, de radiologie, et de pharmacie pendant ce séjour. La CA génère surtout moins de coûts liés au travail des soignants. Cette diminution est réelle car il n y a pas, comme on aurait pu le redouter, une apparition conjointe de dépenses supplémentaires avant et/ou après l hospitalisation. Par exemple, une étude anglaise récente sur la cholécystectomie ambulatoire, a montré que les soins de ville n étaient pas majorés [43]. Dans notre série, le nombre de consultations post opératoires a même diminué au même moment que la CA se développait. Dans la littérature, 4 séries [47, 55, 66, 74 ] de chirurgie de thyroïde opérée en CA ont étudié la différence de coût de cette prise en charge. Dans tous les cas, une diminution des coûts hospitaliers a été démontrée. La diminution a varié de 13 à 30% selon les séries.

46 46 CONCLUSION La CA a des exigences et génère une dynamique de qualité de soins, de gestion des risques encourus, et d organisation. En effet, le temps très réduit d hospitalisation laisse encore moins de la place à l erreur que l hospitalisation conventionnelle. L équipe anesthésiste/chirurgien doit pouvoir réaliser des interventions comportant un risque post opératoire, tout en permettant leur retour rapide, confortable et sécurisé du patient à son domicile. Ses contraintes organisationnelles sont aussi très strictes et doivent être sans faille : la programmation des patients au bloc opératoire, le respect des délais, la gestion des flux des patients et leur accompagnant, l élaboration et le suivi de protocoles. Elle génère ainsi des progrès, des innovations dans les organisations transversales, des modifications de comportement, une meilleure professionnalisation des personnels médicaux et paramédicaux. La CA offre un confort et un bien être psychologique aux patients qui retrouvent le soir même leur cadre de vie tout en étant sécurisés. Elle, en réduisant la durée de séjour, réduit d autant le risque nosocomial auquel les patients peuvent être exposés pendant ce séjour. Cette étude, confortée par les données de la littérature, montre que cette prise en charge est faisable et fiable. Il n y pas plus de complications que lors de la chirurgie conventionnelle. Les indications peuvent être élargies au cancer et aux thyroïdectomies totales.

47 47 REFERENCES 1. Conditions du développement de la chirurgie ambulatoire. Synthèse et mise en perspective ( 2. Abboud B, Sargi Z, Akkam MSleilaty F, Risk factors for postthyroidectomy hypocalcemia. J Am Coll Surg 2002; 195(4): Ardito G, Revelli L, Guidi ML, Murazio M, Lucci C, Modugno PDi Giovanni V, [Drainage in thyroid surgery]. Ann Ital Chir 1999; 70(4): 511-6; discussion Aunac S, Carlier M, Singelyn FDe Kock M, The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia. Anesth Analg 2002; 95(3): , table of contents. 5. Bailey ME, Garrett WV, Nisar A, Boyle NHSlater GH, Day-case laparoscopic Nissen fundoplication. Br J Surg 2003; 90(5): Banfield GK, McKiernan DHinton AE, Day case rhinoplasty. J R Army Med Corps 2000; 146(3): Bellantone R, Lombardi CP, Raffaelli M, Rubino F, Boscherini MPerilli W, Minimally invasive, totally gasless video-assisted thyroid lobectomy. Am J Surg 1999; 177(4): Bergamaschi R, Becouarn G, Ronceray JArnaud JP, Morbidity of thyroid surgery. Am J Surg 1998; 176(1): Burkey SH, van Heerden JA, Thompson GB, Grant CS, Schleck CDFarley DR, Reexploration for symptomatic hematomas after cervical exploration. Surgery 2001; 130(6): Calbo L, Gorgone S, Palmeri R, Pergolizzi GMelita G, [Surgery of the thyroid in short-stay hospitalization]. Chir Ital 1997; 49(1-2): Champault A, Vons C, Dagher I, Amerlinck SFranco D, Low-cost laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2002; 89(12):

48 Chantawibul S, Lokechareonlarp SPokawatana C, Total video endoscopic thyroidectomy by an axillary approach. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003; 13(5): Cheren'ko SM, [The use of the new biological adhesive preparation fibrin polymer in thyroid surgery]. Lik Sprava 1998(1): Chung F, Mezei GTong D, Pre-existing medical conditions as predictors of adverse events in day-case surgery. Br J Anaesth 1999; 83(2): Cordon C, Fajardo R, Ramirez JHerrera MF, A randomized, prospective, parallel group study comparing the Harmonic Scalpel to electrocautery in thyroidectomy. Surgery 2005; 137(3): Cougard P, Osmak L, Esquis POgnois P, [Endoscopic thyroidectomy. A preliminary report including 40 patients]. Ann Chir 2005; 130(2): Cunningham IGLee YK, The management of solitary thyroid nodules under local anaesthesia. Aust N Z J Surg 1975; 45(3): Daou R, [Thyroidectomy without drainage]. Chirurgie 1997; 122(7): De Pasquale L, Schubert LBastagli A, Post-thyroidectomy hypocalcemia and feasibility of short-stay thyroid surgery. Chir Ital 2000; 52(5): De Waele B, Lauwers M, Van Nieuwenhove YDelvaux G, Outpatient laparoscopic gastric banding: initial experience. Obes Surg 2004; 14(8): Debry C, Renou GFingerhut A, Drainage after thyroid surgery: a prospective randomized study. J Laryngol Otol 1999; 113(1): Defechereux T, Hamoir E, Nguyen Dang DMeurisse M, [Drainage in thyroid surgery. Is it always a must?]. Ann Chir 1997; 51(6): ; discussion Dralle H, Sekulla C, Haerting J, Timmermann W, Neumann HJ, Kruse E, Grond S, Muhlig HP, Richter C, Voss J, Thomusch O, Lippert H, Gastinger I, Brauckhoff MGimm O, Risk factors of paralysis and

49 49 functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Surgery 2004; 136(6): Dror A, Salim MYoseph R, Sutureless thyroidectomy using electrothermal system: a new technique. J Laryngol Otol 2003; 117(3): Farrar WB, Complications of thyroidectomy. Surg Clin North Am 1983; 63(6): Fedorowicz Z, Lawrence DGutierrez P, Day care versus in-patient surgery for age-related cataract. Cochrane Database Syst Rev 2005(1): CD Fernandez FH, Cervical block anesthesia in thyroidectomy. Int Surg 1984; 69(4): Forrest JB, Rehder K, Cahalan MKGoldsmith CH, Multicenter study of general anesthesia. III. Predictors of severe perioperative adverse outcomes. Anesthesiology 1992; 76(1): Gagner M, Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg 1996; 83(6): Gagner M, Inabnet BW, 3rdBiertho L, [Endoscopic thyroidectomy for solitary nodules]. Ann Chir 2003; 128(10): Gozal Y, Shapira SC, Gozal DMagora F, Bupivacaine wound infiltration in thyroid surgery reduces postoperative pain and opioid demand. Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38(8): Hurtado-Lopez LM, Lopez-Romero S, Rizzo-Fuentes C, Zaldivar-Ramirez FRCervantes-Sanchez C, Selective use of drains in thyroid surgery. Head Neck 2001; 23(3): Hurtado-Lopez LM, Zaldivar-Ramirez FR, Basurto Kuba E, Pulido Cejudo A, Garza Flores JH, Munoz Solis OCampos Castillo C, Causes for early reintervention after thyroidectomy. Med Sci Monit 2002; 8(4): CR Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Takayama JKurihara H, Are there significant benefits of minimally invasive endoscopic thyroidectomy? World J Surg 2004; 28(11):

50 Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Takayama J, Niimi MKan S, Comparative study of thyroidectomies. Endoscopic surgery versus conventional open surgery. Surg Endosc 2002; 16(12): Jain PK, Hayden JD, Sedman PC, Royston CMO'Boyle C J, A prospective study of ambulatory laparoscopic cholecystectomy: Training economic, and patient benefits. Surg Endosc Joudinaud T, Corre FL, Pages JC, Renou GDeraedt S, [Drainage after thyroid surgery: 264 patients]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2002; 119(3): Jouffroy L, [Ambulatory surgery: safety, quality]. Ann Chir 2001; 126(7): Khanna J, Mohil RS, Chintamani, Bhatnagar D, Mittal MK, Sahoo MMehrotra M, Is the routine drainage after surgery for thyroid necessary? A prospective randomized clinical study [ISRCTN ]. BMC Surg 2005; 5(1): Kirdak T, Korun NOzguc H, Use of ligasure in thyroidectomy procedures: results of a prospective comparative study. World J Surg 2005; 29(6): Lachachi F, Descottes B, Durand-Fontanier S, Sodji M, Pech de la Clause BValleix D, The value of fibrin sealant in thyroid surgery without drainage. Int Surg 2000; 85(4): Lachanas VA, Prokopakis EP, Mpenakis AA, Karatzanis ADVelegrakis GA, The use of Ligasure Vessel Sealing System in thyroid surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132(3): Leeder PC, Matthews T, Krzeminska KDehn TC, Routine day-case laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2004; 91(3): Lennquist S, Jortso E, Anderberg BSmeds S, Betablockers compared with antithyroid drugs as preoperative treatment in hyperthyroidism: drug tolerance, complications, and postoperative thyroid function. Surgery 1985; 98(6): Lo CYLam KY, Routine parathyroid autotransplantation during thyroidectomy. Surgery 2001; 129(3):

51 Lo Gerfo P, Local/regional anesthesia for thyroidectomy: evaluation as an outpatient procedure. Surgery 1998; 124(6): 975-8; discussion Lo Gerfo P, Gates RGazetas P, Outpatient and short-stay thyroid surgery. Head Neck 1991; 13(2): Manouras A, Lagoudianakis EE, Antonakis PT, Filippakis GM, Markogiannakis HKekis PB, Electrothermal bipolar vessel sealing system is a safe and time-saving alternative to classic suture ligation in total thyroidectomy. Head Neck Marohn MRLaCivita KA, Evaluation of total/near-total thyroidectomy in a short-stay hospitalization: safe and cost-effective. Surgery 1995; 118(6): 943-7; discussion Matthews TWBriant TD, The use of fibrin tissue glue in thyroid surgery: resource utilization implications. J Otolaryngol 1991; 20(4): McHenry CR, "Same-day" thyroid surgery: an analysis of safety, cost savings, and outcome. Am Surg 1997; 63(7): 586-9; discussion Menegaux F, Turpin G, Dahman M, Leenhardt L, Chadarevian R, Aurengo A, du Pasquier LChigot JP, Secondary thyroidectomy in patients with prior thyroid surgery for benign disease: a study of 203 cases. Surgery 1999; 126(3): Miccoli P, Bellantone R, Mourad M, Walz M, Raffaelli MBerti P, Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: multiinstitutional experience. World J Surg 2002; 26(8): Miccoli P, Berti P, Raffaelli M, Conte M, Materazzi GGalleri D, Minimally invasive video-assisted thyroidectomy. Am J Surg 2001; 181(6): Mowschenson PMHodin RA, Outpatient thyroid and parathyroid surgery: a prospective study of feasibility, safety, and costs. Surgery 1995; 118(6): ; discussion Peix JL, Teboul F, Feldman HMassard JL, Drainage after thyroidectomy: a randomized clinical trial. Int Surg 1992; 77(2):

52 Petrakis IE, Kogerakis NE, Lasithiotakis KG, Vrachassotakis NChalkiadakis GE, LigaSure versus clamp-and-tie thyroidectomy for benign nodular disease. Head Neck 2004; 26(10): Pezzullo L, Chiofalo MG, Caraco C, Marone U, Celentano EMozzillo N, Drainage in thyroid surgery: a prospective randomised clinical study. Chir Ital 2001; 53(3): Pisanu A, Cois A, Piu S, Altana MLUccheddu A, Factors predicting outcome of hypocalcaemia following total thyroidectomy. Chir Ital 2003; 55(1): Prasad KCShanmugam VU, Major neck surgeries under regional anesthesia. Am J Otolaryngol 1998; 19(3): Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MRPezzullo L, Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 years. World J Surg 2004; 28(3): Rose DK, Cohen MMDeBoer DP, Cardiovascular events in the postanesthesia care unit: contribution of risk factors. Anesthesiology 1996; 84(4): Sahai A, Symes AJeddy T, Short-stay thyroid surgery. Br J Surg 2005; 92(1): Samson PS, Reyes FR, Saludares WN, Angeles RP, Francisco RATagorda ER, Jr., Outpatient thyroidectomy. Am J Surg 1997; 173(6): Schoretsanitis G, Melissas J, Sanidas E, Christodoulakis M, Vlachonikolis JGTsiftsis DD, Does draining the neck affect morbidity following thyroid surgery? Am Surg 1998; 64(8): Schwartz AE, Clark OH, Ituarte PLo Gerfo P, Therapeutic controversy: Thyroid surgery--the choice. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83(4): Shaha ARJaffe BM, Practical management of post-thyroidectomy hematoma. J Surg Oncol 1994; 57(4): Sharma AKMishra SK, Short stay thyroidectomy in a tertiary care hospital. Natl Med J India 1993; 6(5):

53 Shen WT, Baumbusch MA, Kebebew EDuh QY, Use of the electrothermal vessel sealing system versus standard vessel ligation in thyroidectomy. Asian J Surg 2005; 28(2): Shimizu KTanaka S, Asian perspective on endoscopic thyroidectomy -- a review of 193 cases. Asian J Surg 2003; 26(2): Skattum J, Edwin B, Trondsen E, Mjaland O, Raede JBuanes T, Outpatient laparoscopic surgery: feasibility and consequences for education and health care costs. Surg Endosc 2004; 18(5): Spanknebel K, Chabot JA, DiGiorgi M, Cheung K, Lee S, Allendorf JLogerfo P, Thyroidectomy using local anesthesia: a report of 1,025 cases over 16 years. J Am Coll Surg 2005; 201(3): Specht MC, Romero M, Barden CB, Esposito CFahey TJ, 3rd, Characterisitcs of patients having thyroid surgery under regional anesthesia. J Am Coll Surg 2001; 193(4): Steckler RM, Outpatient thyroidectomy: a feasibility study. Am J Surg 1986; 152(4): Tabaqchali MA, Hanson JMProud G, Drains for thyroidectomy/parathyroidectomy: fact or fiction? Ann R Coll Surg Engl 1999; 81(5): Takami HIkeda Y, Total endoscopic thyroidectomy. Asian J Surg 2003; 26(2): Warner DO, Warner MA, Barnes RD, Offord KP, Schroeder DR, Gray DTYunginger JW, Perioperative respiratory complications in patients with asthma. Anesthesiology 1996; 85(3): Wihlborg O, Bergljung LMartensson H, To drain or not to drain in thyroid surgery. A controlled clinical study. Arch Surg 1988; 123(1): Williams MLo Gerfo P, Thyroidectomy using local anesthesia in critically ill patients with amiodarone-induced thyrotoxicosis: a review and description of the technique. Thyroid 2002; 12(6): Zohar Y, Sadov R, Strauss MDjialdetti M, Ultrastructural study of peripheral nerve injury induced by monopolar and bipolar diathermy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105(9):

54 ANNEXE1 : LIVRET D INFORMATION 54

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58 58

59 59 ANNEXE 2 : FICHE D ADMISSION

60 60 ANNEXE 3 : RECOMMANDATIONS POUR LES PATIENTS CHEZ LESQUELS DE LA COLLE A ETE UTILISEE

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