Les antidépresseurs (ATD)

Transcription

1 Antidépresseurs et thymorégulateurs chez l adolescent N. Giraudeau*, F. Thibaut* Des prescriptions de plus en plus fréquentes, mais peu d études contrôlées La prescription d antidépresseurs et de thymorégulateurs est de plus en plus fréquente chez l adolescent, mais les études contrôlées concernant des sujets entre 11 et 18 ans sont encore relativement rares. Les raisons de ce retard sont d ordre à la fois scientifique, éthique et méthodologique (critères diagnostiques non spécifiques de cette tranche d âge, petite taille des échantillons, etc.). Michael et al. (1) proposent une revue de la littérature entre 1980 et 1999, concernant 38 études sur les traitements psychosociaux et pharmacologiques de la dépression de l enfant et de l adolescent. Dans leur ensemble, les traitements pharmacologiques n ont pas démontré leur efficacité sauf, récemment, les ISRS. Ils constituent désormais le traitement de première intention dans la dépression de l adolescent en raison de leur efficacité, de leur meilleure tolérance et du risque létal beaucoup plus faible en cas de surdosage comparativement aux TCA (2-4). Seul un antidépresseur tricyclique l amitriptyline dispose en France d une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour les troubles dépressifs de l adolescent avant 15 ans, mais d autres TCA (imipramine, clomipramine) ont l AMM pour l énurésie nocturne à partir de 6 ans. Un seul ISRS (la sertraline) est autorisé dans cette tranche d âge, mais l indication concerne le trouble obsessionnel compulsif (TOC) et non la dépression. La plupart des études contrôlées concernant l action des TCA, des inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) ou des ISRS sur la dépression utilisent les critères de * Service hospitalo-universitaire de psychiatrie, unité INSERM 9906, CHU C. Nicolle et CH du Rouvray, Rouen. l épisode dépressif majeur (EDM) du DSM mais rarement ceux du trouble dysthymique. De même, l action des thymorégulateurs dans les troubles bipolaires chez l adolescent est encore assez peu documentée. Les antidépresseurs (ATD) Les TCA Une efficacité non démontrée chez l adolescent Ces ATD inhibent la recapture de la noradrénaline et/ou de la sérotonine. Ils sont utilisés depuis les années 1950 dans le traitement de la dépression chez l adulte, et leur efficacité est clairement démontrée. Ils ont été, pendant longtemps, les seuls prescrits chez l adolescent, mais leur utilisation est en diminution car leur efficacité n est pas démontrée dans cette population. Les études contrôlées en double aveugle versus placebo ne retrouvent pas de supériorité significative des TCA dans la dépression de l adolescent. Outre les difficultés méthodologiques rencontrées dans cette population (petits effectifs, doses et durée insuffisantes, etc.), plusieurs hypothèses (5) sont actuellement avancées pour expliquer ce manque d efficacité : l élévation importante des hormones sexuelles peut inhiber la neurotransmission des monoamines, la maturation du système noradrénergique est incomplète à cet âge, et la pharmacocinétique est différente chez le sujet jeune (résorption rapide, volume de distribution augmenté et fixation protéique faible). Les TCA en pratique chez l adolescent (6) Un bilan électrocardiographique (ECG) préalable est nécessaire à la recherche de troubles de la conduction auriculoventriculaire. La risque de cardiotoxicité est dose-dépendant (taux plasmatique supérieur à 250 ng/ml), mais il y a d importantes variations individuelles. Quatre Les études contrôlées concernant l utilisation des antidépresseurs et des thymorégulateurs chez l adolescent sont encore relativement rares. Pourtant, ces produits sont de plus en plus prescrits dans cette tranche d âge. Chez l adolescent déprimé, l efficacité des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) a récemment été démontrée, ce qui n est pas le cas des antidépresseurs tricycliques (TCA), traditionnellement prescrits. Actuellement, les ISRS constituent le traitement de première intention dans cette indication. En ce qui concerne les troubles bipolaires, les thymorégulateurs anticonvulsivants représentent une alternative intéressante au lithium. Dans tous les cas, des interventions psychologiques et sociales doivent être associées au traitement médicamenteux, et la décision de prescrire un psychotrope réfléchie et discutée avec l adolescent et sa famille. cas de mort subite ont été décrits avec la désipramine chez des adolescents prépubères (6) ; on surveille donc le pouls, la tension artérielle (l hypotension orthostatique est fréquente) et l ECG. Les TCA sont globalement moins bien tolérés que chez l adulte (effets anticholinergiques et propriétés sédatives) et, en cas de surdosage (tentative de suicide), le risque létal existe. Chez l adolescent, il est conseillé d augmenter progressivement la dose de 1 à 4-5 mg/kg/jour en deux prises (pharmacocinétique différente). Après sept jours de traitement, un premier dosage plasmatique est effectué pour adapter la posologie. Si le taux est situé entre 130 et 250 ng/ml (imipramine) ou 80 et 0 ng/ml (amitriptyline, clomipramine), une réponse clinique positive est probable, mais le rapport entre la posologie et le taux plasmatique varie plus chez le jeune que chez l adulte. L arrêt du traitement est progressif car, comme chez l adulte, il y a un risque de rebond cholinergique. En raison de leur manque de maniabilité, les TCA ne sont plus le traitement de première intention chez l adolescent déprimé. Cette classe d antidépresseurs conserve 40

2 cependant un intérêt en cas de comorbidité de la dépression avec l énurésie ou les troubles anxieux. Les molécules Imipramine : Tofranil Actuellement, en France, ce produit est autorisé dans l énurésie à partir de 6 ans mais ne l est pas dans la dépression audessous de 15 ans. Dans les deux études en concernant l utilisation de l imipramine dans la dépression de l adolescent, une amélioration n est retrouvée que dans 44 % des cas (n = 34) avec 4,5 mg/kg/jour (Ryan et al., 1986 cité par [2]) et dans 26 % des cas (n = 35) avec 5 mg/kg/jour (Strober et al., 1990 cité par [2]). Le seul essai clinique randomisé disponible (n = 63, ans) a montré que l imipramine (posologie non spécifiée), associée à une thérapie cognitivo-comportementale (TCC), est plus efficace que le placebo associé à une TCC dans le traitement (sur 8 semaines) de la phobie scolaire chez des adolescents présentant anxiété et dépression (augmentation de la fréquentation scolaire et diminution des symptômes dépressifs). Le taux d effets secondaires est significativement plus élevé dans le groupe imipramine que dans le groupe placebo. Cependant, la mauvaise observance n est pas associée aux effets secondaires mais à d autres facteurs (comorbidité, famille) (7). Clomipramine : Anafranil Bien qu il n y ait pas d étude contrôlée rigoureuse avec la clomipramine dans la dépression de l adolescent, cette molécule a été et reste encore largement utilisée en France dans cette indication (l AMM pour les moins de 15 ans concerne cependant uniquement l énurésie). L étude de Sallee et al. (1997), citée par Geller et al. (8) (EDM, n = 16, ans), montre cependant une différence significative entre la clomipramine en intraveineux (0 mg en une dose de charge) et le placebo vis-à-vis des symptômes dépressifs (à 6 jours sur l échelle de Hamilton). Les essais cliniques avec cette molécule sont plus nombreux en ce qui concerne les TOC chez l adolescent. On a pu, dans ce cas, démontrer une efficacité supérieure au placebo (De Veaugh-Geiss et al., 1992 cité par [8]) (n = 50, ans, 25 à 0 mg/jour). Amitriptyline : Laroxyl C est le seul, en France, qui dispose d une AMM pour les troubles dépressifs avant 15 ans. Quatre essais contrôlés versus placebo ont été réalisés sur de petits échantillons d adolescents déprimés : les résultats sont contradictoires. Les études les plus anciennes (Lucas et al., 1965 et Kramer et al., 1981) montraient une efficacité supérieure ou égale au placebo. Mais l étude de Kye et al. (1996), citée par Geller et al. (8) dans l EDM (n = 31, ans, 5 mg/kg/jour, 10 semaines), et celle de Birmaher et al. (1998), toujours citée par Geller et al. (8) dans la dépression résistante à un premier traitement antidépresseur par TCA ou ISRS (EDM, n = 27, ans, maximum 5 mg/kg/jour, 10 semaines), ne permettent pas de confirmer l efficacité de l amitriptyline chez l adolescent. Une amélioration est retrouvée sur certaines échelles (), mais la différence n est pas significative par rapport au placebo. Désipramine : Pertofran Deux études citées par Geller et al. (8) ont comparé la désipramine à un placebo dans le traitement de la dépression de l adolescent : Kutcher et al. (1994), (EDM, n = 60, ans, mg/jour, 6 semaines) et Klein et al. (1993), (EDM, n = 36, 225 mg/jour). Ils ne retrouvent pas de différence significative sur le plan de l efficacité. Dans les dépressions atypiques, une étude récente versus placebo n a pas réussi à démontrer l intérêt de la désipramine dans cette indication (9). Ce produit ne dispose pas de l AMM en France dans la dépression de l adolescent. Maprotiline : Ludiomil Cet antidépresseur imipraminique est une alternative possible dans le traitement de la dépression chez l adolescent. Une seule étude en a été publiée en 1983 (10), mais ses résultats n ont pas été confirmés par la suite par une étude contrôlée. La forme galénique en suspension buvable qui permettait d ajuster la posologie n existe plus actuellement. Aucune étude n a été publiée concernant les autres TCA (commercialisés en France) chez l adolescent. Les IMAO Les médicaments de cette classe sont très peu prescrits en France (certains ne sont plus commercialisés) en raison de leurs effets secondaires, des interactions médicamenteuses nombreuses et des risques vitaux en cas d intoxication. Ces substances inhibent l enzyme de dégradation des monoamines et provoquent ainsi une augmentation de concentration intrasynaptique de l ensemble des monoamines. L iproniazide (Marsilid ) est le seul IMAO d action irréversible encore commercialisé. Il est prescrit en France dans les épisodes dépressifs majeurs en deuxième intention. Certaines règles diététiques doivent être strictement respectées avec ce produit (risque de crise hypertensive avec les aliments riches en tyramine). Il y a deux études non randomisées concernant l utilisation de ces IMAO dans la dépression de l adolescent. En 1988, Ryan, cité par Everett (4), étudie 23 adolescents n ayant pas répondu aux TCA et trouve une amélioration dans 17 cas (mais pour 4 d entre eux, les règles diététiques n ont pas été respectées). Un patient a présenté une crise hypertensive. Il conclut que les IMAO peuvent être utiles dans cette indication, mais que des études contrôlées sont nécessaires (pour l instant, aucune publication n en fait état). Il n y a donc pas d argument pour prescrire ce type d antidépresseur chez l adolescent. Avec les IMAO sélectifs et réversibles, la toloxatone (Humoryl ) et le moclobémide (Moclamine ), aucun régime spécifique n est nécessaire. Les deux disposent d une AMM pour l EDM au-delà de 15 ans. Une étude randomisée en double aveugle versus placebo (11) a été réalisée sur un échantillon de adolescents de 9 à 15 ans présentant un EDM. Le moclobémide (sur 5 semaines de traitement) était considéré comme efficace et bien toléré chez l adolescent. Par ailleurs, il pourrait avoir un intérêt dans les dépressions atypiques de l adolescent, mais aucune étude contrôlée n est disponible. Il convient donc de rester prudent. Les ISRS Une efficacité démontrée chez l adolescent déprimé Aux États-Unis, ces produits sont prescrits depuis le début des années

3 dans la dépression de l adolescent, car de nombreuses études en suggèrent leur efficacité. La démonstration de cette efficacité est cependant relativement récente (publication d une étude contrôlée en double aveugle versus placebo concernant la fluoxétine en 1997). Les ISRS sont, quant à eux, mieux tolérés, et le risque létal en cas de surdosage est moindre qu avec les TCA. Aux États- Unis, en dix ans, le nombre de prescriptions a augmenté de façon significative. En France, un seul ISRS (la sertraline) dispose de l AMM dans le TOC chez l enfant à partir de 6 ans depuis 01. Aucun n a d autorisation pour la dépression chez l adolescent, mais la plupart des ISRS sont prescrits dans cette tranche d âge. En pratique Un bilan préthérapeutique (poids, taille, pouls, tension artérielle, bilan hépatique) est conseillé. Un article récent signale un risque de retard de croissance sous ISRS. Le traitement doit être institué à faibles doses et augmenté progressivement (le dosage plasmatique ne se fait pas en pratique courante). Une prise par jour est généralement possible, ce qui améliore l observance. La réponse clinique est le plus souvent obtenue avec la posologie minimale recommandée, et il est conseillé d attendre six semaines pour conclure à l inefficacité du produit et en changer. Le risque principal est celui d un virage maniaque (surtout avec la fluoxétine et la sertraline) ou d un syndrome sérotoninergique. Certains effets secondaires sont retrouvés chez 10 à % des adolescents : insomnie initiale, symptômes gastro-intestinaux, bouche sèche, prise de poids. Compte tenu de l inhibition du catabolisme hépatique de certaines molécules par les ISRS (interactions liées au cytochrome P450) et de la forte liaison aux protéines plasmatiques, il y a un risque d augmentation du taux sanguin de certains médicaments associés (benzodiazépines, neuroleptiques, carbamazépine, etc.), ce qui nécessite parfois de réduire leur posologie. Bien que les effets de sevrage soient rares à cet âge, il est conseillé d arrêter progressivement le traitement par ISRS. Les produits (tableau) Fluoxétine : Prozac En France, la fluoxétine possède l AMM à partir de 15 ans pour l EDM et le TOC. Ce fut le premier ISRS étudié chez l adolescent. Depuis 1990, de nombreuses études en suggèrent une efficacité de ce produit dans l EDM de l adolescent (5). En 1997, l efficacité de la fluoxétine est démontrée dans cette indication. La différence est significative dès la cinquième semaine du traitement, mais les rémissions complètes restent rares (31 %). Une étude multicentrique récente (12) confirme ces résultats sur un large échantillon de 219 patients (essai versus placebo randomisé) à la même posologie. La fluoxétine a fait l objet d essais cliniques dans d autres indications chez l adolescent : le trouble dysthymique, le TOC et l association EDM et abus d alcool. Fluvoxamine : Floxyfral Seule l indication EDM est actuellement validée en France pour les plus de 15 ans (posologie : 100 à 300 mg). Très peu d études concernent le traitement de la dépression de l adolescent avec ce produit. En 1994, une étude en sur un petit échantillon suggérait que la fluvoxamine était relativement bien tolérée et diminuait significativement les symptômes dépressifs, mais la plupart des études réalisées avec la fluvoxamine chez l adolescent concernent les troubles anxieux. Cheer et Figgitt (13) ont publié une revue de la littérature à ce sujet : la fluvoxamine est généralement bien tolérée et a démontré à court terme une efficacité comparée au placebo dans le traitement du TOC, de la phobie sociale, de l angoisse de séparation ou de l anxiété généralisée. Sur le plan pharmacocinétique, l absorption de la fluvoxamine est identique chez l adolescent et chez l adulte, ce qui suggère qu entre 12 et 17 ans, on peut aller jusqu à 300 mg/jour. Chlorhydrate de paroxétine : Deroxat Ce médicament dispose de l AMM chez les plus de 15 ans pour l EDM, les TOC, la prévention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie, le trouble d anxiété sociale et le trouble anxieux généralisé. Une étude récente randomisée en double aveugle a permis de montrer que la paroxétine est significativement plus efficace que le placebo et mieux tolérée que l imipramine chez des adolescents présentant une dépression majeure. Bien que la clairance de la paroxétine soit plus rapide chez l adolescent que chez l adulte, l administration en une prise quotidienne est suffisante. Les posologies de 10 et mg sont généralement bien tolérées. L efficacité de la paroxétine dans le traitement des TOC chez l adolescent a été rapportée dans une étude comparative versus placebo, une étude e non comparative et dans plusieurs cas cliniques publiés. Les résultats sont également encourageants chez l adolescent dans le trouble panique, la phobie sociale, le trouble dysthymique et le syndrome de Gilles de la Tourette. Citalopram : Séropram C est le plus récent des ISRS, dont l AMM en France concerne l EDM et la prévention des attaques de panique pour les plus de 15 ans. L analyse de la littérature ne retrouve pas d essai contrôlé dans le trouble dépressif chez l adolescent. Une étude rétrospective suggère une efficacité de la molécule sur les symptômes dépressifs dans cette population, mais un essai en chez des patients présentant un syndrome de stress post-traumatique n a pas réussi à montrer une amélioration des symptômes dépressifs associés. Il semble cependant que l efficacité clinique et la tolérance à long terme (1 à 2 ans) du citalopram soient comparables aux autres ISRS dans le TOC de l adolescent. Sertraline : Zoloft C est actuellement en France le seul ISRS qui possède une AMM entre 6 et 17 ans. Chez l adulte, la sertraline est indiquée dans l EDM et le TOC, mais chez l enfant et l adolescent, cette autorisation concerne uniquement le TOC. Deux études randomisées en double aveugle versus placebo ont montré son efficacité dans cette indication à l adolescence. Dans l épisode dépressif majeur et les troubles dysthymiques, aucune étude versus placebo n a encore été publiée mais deux études es suggèrent que ce produit est efficace et bien toléré. 42

4 Les inhibiteurs non sélectifs de la recapture de la sérotonine (INSRS) Venlafaxine : Effexor La venlafaxine inhibe la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, avec peu ou pas d affinité in vitro pour les récepteurs muscariniques, histaminergiques ou α1 adrénergiques. Ses effets secondaires dépendent des doses utilisées. En France, l AMM concerne l EDM et l anxiété généralisée au-dessus de 18 ans. La seule étude contrôlée disponible dans l EDM chez l adolescent (14) ne montre pas de différence d efficacité significative entre le placebo et la molécule (n = 33, 8-17 ans, 25 à 75 mg/jour sur 6 semaines, CDI, CBCL, HAM-D, CDRS). Par ailleurs, la venlafaxine a fait l objet d essais cliniques dans le déficit de l attention avec hyperactivité, l autisme ou les troubles des conduites. Milnacipran : Ixel Aucune étude n a été publiée chez l adolescent pour ce produit, dont l indication concerne l épisode dépressif majeur audelà de 15 ans. Antidépresseur noradrénergique et spécifique sérotoninergique (NaSSA) Mirtazapine : Norset La notice officielle est moins explicite que pour certains ISRS : il n y a pas de contre-indication chez les moins de 15 ans, mais comme la tolérance et l efficacité n ont pas été établies chez l enfant et l adolescent, la mirtazapine n est pas recommandée à cet âge. Grau Martinez a réalisé une étude e (EDM, n =, ans, 3 mois) qui a été présentée à Glasgow en Il rapporte une amélioration significative des symptômes dépressifs mais des effets secondaires dans 50 % des cas (tremblements, bouche sèche, constipation, troubles du sommeil). Marcia L. Buck suggère, dans un article récent (15), d utiliser la mirtazapine dans les dépressions de l adolescent associées à certaines maladies chroniques, comme la maladie de Crohn, en raison de la stimulation de l appétit. D autres auteurs (Posey et al. 01 et Nguyen et Murphy 01) ont tenté de prescrire la mirtazapine pour améliorer les symptômes associés aux troubles autistiques, mais les résultats sont peu concluants. Autres Mianserine : Athymil Deux études en (Mouren et al et Dugas et al cités par [6]) ont suggéré l efficacité de cette molécule dans les états dépressifs de l enfant et de l adolescent (152 sujets de 8 à 19 ans) et confirmé sa bonne tolérance dans cette population (absence d effets anticholinergiques et d effets cardiotropes). Les rares effets secondaires sont la somnolence (la prescription vespérale paraît la plus appropriée) et la prise de poids. Il n y a pas eu pour l instant d étude en double aveugle chez l adolescent pour confirmer ces données. En ce qui concerne la posologie, elle est comparable à celle de l adulte (50 à 60 mg/jour), mais rappelons qu en France, l âge inférieur à 15 ans reste une contreindication relative pour cette molécule. Tianeptine : Stablon La totalité des études cliniques avec la tianeptine ont été conduites chez des patients de plus de 18 ans, et l AMM en France concerne les épisodes dépressifs majeurs chez les plus de 15 ans. Les thymorégulateurs Il y a encore peu d essais contrôlés avec les thymorégulateurs chez l adolescent. En effet, la reconnaissance des troubles bipolaires dans cette population est relativement récente. Par ailleurs, la décision d un tel traitement (dont la prise doit être régulière et à long terme) est parfois difficile pour l adolescent si un de ses parents est lui-même traité par lithium. On connaît les critères en faveur d un trouble bipolaire chez l adolescent lors d un premier épisode dépressif (présence d éléments psychotiques, antécédents familiaux de troubles bipolaires, virage de l humeur sous traitement antidépresseur). Pourtant, ce trouble serait sous-diagnostiqué dans la population adolescente et donc insuffisamment traité (16). Par ailleurs, les indications des thymorégulateurs s élargissent actuellement aux troubles caractériels, aux troubles des conduites avec agressivité et à l hyperactivité avec troubles de l attention. Le lithium peut être utile chez l adolescent Le lithium reste actuellement le traitement de premier choix dans la prévention des troubles maniaco-dépressifs chez l adulte. En outre, prescrit seul, il a un effet antimaniaque et, en coprescription, il potentialise l effet d un traitement par TCA dans les dépressions résistantes. En France, le lithium n a pas d AMM avant l âge de 16 ans, mais aux États-Unis, il est utilisé chez l adolescent avec des posologies adaptées. La lithiémie recommandée est cependant souvent plus élevée aux États-Unis qu en France. Chez l adolescent bipolaire, les données, issues d études es et d une étude contrôlée (à court terme) en double aveugle versus placebo (Geller et al cités par [3]) vont dans le sens d une efficacité du lithium sur les symptômes maniaques et sur la prévention des troubles bipolaires. L étude de Geller portait sur l effet du lithium (0,9 meq/l sur 6 semaines) chez 25 adolescents ( ans) présentant un trouble bipolaire associé à un abus de substance. Le lithium est significativement plus efficace que le placebo sur les deux troubles (CGAS). L efficacité antiagressive du lithium est connue chez l adulte (17). Une étude contrôlée récente chez 40 adolescents (10-17 ans) montre que le lithium est plus efficace (à court terme) que le placebo dans cette indication (Overt Aggression Scale) (18). Les aspects pratiques du traitement par lithium chez l adolescent Un bilan préalable est nécessaire (comme chez l adulte), et les bilans de surveillance (fonction rénale, fonction thyroïdienne, croissance) doivent être réalisés régulièrement. Pour obtenir une lithiémie entre 0,5 meq/l et 0,7 meq/l, les posologies du carbonate de lithium (Teralithe 250 mg) sont légèrement supérieures à celles de l adulte, car sa clairance est plus élevée chez les sujets jeunes. La posologie initiale conseillée est de 150 à 300 mg/jour (3 à 4 prises/jour) en augmentant graduellement tous les 5 à 7 jours. Les effets secondaires (nausées, tremblements fins des extrémités, sensation de fatigue musculaire, syndrome polyuro-polydipsique, aggravation de l acné, etc.) et les signes 43

5 d intoxication aiguë (tremblement qui devient ample et irrégulier, dysarthrie, troubles de la vigilance, etc.) doivent être expliqués au patient et à sa famille. L adolescente doit être informée des risques en cas de grossesse sous lithium (1 er trimestre) et de la nécessité d une contraception. Les thymorégulateurs anticonvulsivants représentent une alternative intéressante En 00, Kowatch et al. (cités par [16]) publient une étude randomisée en comparant lithium, divalproate de sodium (Dépakote ) et carbamazépine (Tégrétol ) sur six semaines chez 42 enfants et adolescents (de 8 à 18 ans) présentant un trouble bipolaire I ou II (DSM IV) pendant un épisode maniaque ou mixte. Les trois molécules sont bien tolérées et ont une efficacité significative, même si plus de 50 % des sujets ne répondent pas à une monothérapie. Les taux de réponse significative sur la et la Y-MRS suggèrent que le divalproate de sodium est plus efficace (46 %) que le lithium (42 %) et la carbamazépine (34 %), mais la taille des échantillons est trop faible pour atteindre le seuil de signification. Une explication pourrait être que la manie chez le jeune s accompagne souvent de symptômes mixtes, or, chez l adulte, le lithium est également moins efficace dans cette indication. En France, le divalproate de sodium (Dépakote ) est commercialisé depuis peu, mais le valpromide (Dépamide ) est utilisé depuis plusieurs années comme thymorégulateur. Conclusion Comme nous l avons vu, les ISRS sont désormais le traitement pharmacologique de première intention d un EDM de l adolescent, et les thymorégulateurs anticonvulsivants sont de plus en plus utilisés dans les troubles bipolaires à cet âge. Cependant, il ne faut jamais négliger le rôle important de l environnement familial et scolaire sur les symptômes observés à cet âge. Le traitement antidépresseur doit donc être associé aux interventions psychosociales et, en particulier, aux psychothérapies individuelles et familiales. Certains auteurs, comme Birmaher (19), insistent sur la nécessité d une approche multimodale dans la prise en charge de la dépression chez l adolescent. La décision de prescrire un psychotrope doit donc toujours être particulièrement réfléchie et discutée avec le patient et sa famille. Il est parfois nécessaire d attendre quelques consultations avant de prescrire pour obtenir une véritable adhésion, car la durée d un traitement antidépresseur est de plusieurs mois. Cependant, la littérature reste très limitée en ce qui concerne l efficacité des antidépresseurs pour prévenir la rechute ou la récidive chez l adolescent (3). Il n y a donc, pour l instant, pas de données précises sur la durée du traitement médicamenteux d un premier épisode dépressif dans cette population (entre 4 et 12 mois). En cas de dépression résistante à un traitement bien conduit, les alternatives aux ISRS sont actuellement limitées aux IMAO et à la sismothérapie. De nouvelles études sont nécessaires pour déterminer les stratégies thérapeutiques les plus efficaces dans ce cas chez l adolescent. Les besoins actuels en termes de recherche concernent également le traitement des dysthymies et des troubles bipolaires ainsi que l évaluation des traitements médicamenteux combinés avec des interventions psychosociales. Références 1. Michael KD, Crowley SL. How effective are treatments for child and adolescent depression? A meta-analytic review. Clin Psychol Rev 02 ; 22 (2) : Weller EB, Weller RA. Treatment options in the management of adolescent depression. J Affect Disord 00 ; 61 : Emslie GJ, Mayes TL. Mood disorders in children and adolescents : psychopharmacological treatment. Biol Psychiatry 01 ; 49 : Everett AV. Pharmacologic treatment of adolescent depression. Current Opinion in Pediatrics 02 ; 14 : Findling RL, Reed MD et al. Pharmacological treatment of depression in children and adolescents. Paediatr Drugs 1999 ; 1 (3) : Vantalon V, Lecendreux M, Mouren-Siméoni MC. Indications des traitements psychotropes chez l enfant. Encycl Méd Chir Psychiatrie 1999 ; 37-9-A-10, p Bernstein GA, Anderson LK et al. Imipramine compliance in adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 00 ; 39 (3) : Geller B, Reising D, Leonard HL et al. Critical review of tricyclic antidepressant use in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999 ; 33 (5) : Klein RG, Mannuzza S, Koplewicz HS et al. Adolescent depression : controlled desipramine treatment and atypical features. Depress Anxiety 1998 ; 7 : Le Heuzey MF. Utilisation de la maprotiline en suspension buvable chez l enfant. Rev Pediat 1983 ; 19 (6) : Avci A, Diler RS, Kibar M et al. Comparison of moclobemide and placebo in young adolescents with major depressive disorder. Annals of Medical Sciences 1999 ; 8 (1) : Emslie GJ, Heiligenstein JH, Hoog SL et al. Fluoxetine for acute treatment of depression in children and adolescents : a placebo-controlled, randomized clinical trial. Biol Psychiatry 01 ; 49 : 1S-176S. 13. Cheer SM, Figgitt DP. Spotlight on fluvoxamine in anxiety disorders in children and adolescents. CNS Drugs 02 ; 16 (2) : Mandoki MW, Tapia MR et al. Venlafaxine in the treatment of children and adolescents with major depression. Psychopharm Bull 1997 ; 33 (1) : Buck ML. Mirtazapine : potential advantages in adolescents with depression associated with chronic illness. Pediatr pharmacotherapy 00 ; Marcelli D, Berthaut E. Dépression et tentatives de suicide à l adolescence. Paris : éditions Masson, Thibaut F, Colonna L. Lithium et agressivité chez l adulte. L encéphale 1992 ; 18 : Malone RP, Delaney MA, Luebbert JF et al. A double-blind placebo controlled study of lithium in hospitalized aggressive children and adolescents with conduct disorder. Arch Gen psychiatry 00 ; 57 : Birmaher B, Ryan ND et al. Childhood and adolescent depression : a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996 ; 35 (12) : Échelles BDI : Beck Depression Inventory CAPS-CA : Clinician Administered Post traumatic Stress Disorder Scale-Child and Adolescent version CBCL : Child Behavior Checklist CDRS-R : Children s Depression Rating Scale-Revised CGAS : Children s Global Assesment Scale : Clinical Global Impression (-S : severity of illness ; -I : improvement) : Children s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale HAM-A : Hamilton Anxiety Rating Scale HDRS (HAM-D) : Hamilton Depression Rating Scale K-SADS-L : Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for Adolescents Lifetime version NIMH GOCS : National Institute of Mental Health Y-BOCS : Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Y-MRS : Young Mania Rating Scale 44

6 ISRS Fluoxétine (Prozac ) Fluvoxamine (Floxyfral ) Paroxétine (Deroxat ) Auteurs Boulos et al., 1992 Colle et al., 1994 Ghaziuddin et al., Emslie et al., 1997 Waslick et al., 1999 Geller et al., 01 Apter et al., 1994 Keller et al., 01 Nobile et al., 00 Masi et al., 01 Mancini et al., 1999 Emslie et al., 00 Rosenberg et al., 1999 Bruun et al., 1998 Type d étude contrôlé,randomisé double aveugle versus placebo contrôlé, randomisé double aveugle versus placebo contrôlé, randomisé double aveugle versus placebo ou imipramine rétrospective randomisé double aveugle versus placebo Diagnostic principal EDM (DSM III R) résistant aux TCA EDM (DSM IIIr) résistant à une intervention psychosociale EDM (DSM IIIr) résistant aux TCA EDM (DSM IIIr) Trouble dysthimique (DSM IV) après 4 semaines d intervention psychosociale TOC (DSM IV) EDM (DSM IIIr) TOC (DSM IIIr) EDM (DSM IV) Trouble dysthimique (DSM IIIr) Trouble panique (DSM IV) Phobie sociale (DSM IV) TOC (DSM IV) TOC (DSM IV) Maladie de Gilles de la Tourette avec agitation (DSM IV) n Âge (48 x 13-17) (moy. : 16) Posologie (mg/j) Durée 6-7 sem. 24 sem. 4 sem. 13 sem. 3 mois 2 ans 7 mois sem. 12 sem. Échelles /HDRS BDI/HDRS HDRS CDRS-R HDRS/BDI /CGAS CGAS/BDI Y-BOCS/CGAS HDRS K-SADS-L HDRS/-S -I -S Observation clinique CGAS/S Observation clinique Résultats et commentaires Pour 73 % des patients : réponse positive sur la Pour 64 % des patients : réponse 50 % sur HDRS 7 patients sur 8 bien ou très bien améliorés significative des symptômes dépressifs pour 4 patients sur 6 56 % des patients améliorés sous fluoxétine versus 33 % avec le placebo (différence significative) 73 % ne présentaient plus les critères du trouble dysthimique ou de l EDM à la fin de l étude Amélioration significative sur la avec la fluoxétine Bonne tolérance (taux d arrêt du traitement pour effets secondaires similaire au placebo) 4 sur 6 présentaient une 50 % des symptômes significative des scores sur les Y-BOCS Paroxétine significativement plus efficace que le placebo et mieux tolérée que l imipramine Réponse satisfaisante chez 71 % des patients 83 % ont été considérés comme répondeurs. Aucun arrêt à cause des effets secondaires La réponse initiale a été constatée entre la 4 e et la 9 e semaine Efficacité > placebo Taux de rechute plus faible sous paroxétine Effets secondaires : hostilité, hyperkinésie, agitation Réduction significative des symptômes Parmi les 38 patients ayant complété totalement l étude, 76 % ont présenté une ou une absence complète des épisodes de colère 45

7 Résultats et commentaires Échelles Durée Posologie (mg/j) Âge n Diagnostic principal EDM (DSM IV) Trouble dysthimique Trouble dépressif (épisode dépressif) Syndrome de stress post-traumatique avec symptômes dépressifs (DSM IV) Type d étude Auteurs ISRS Amélioration significative chez 76 % des adolescents variable rétrospective Bostic et al., 01 Pas d amélioration des symptômes dépressifs -S CAPS-CA 12 sem. 8 Seedat et al., 01 Citalopram (Séropram ) des symptômes pour 70 % des patients. Effets secondaires comparables aux autres SSRI 1-2 ans TOC (DSM III R) Thomsen et al., 01 Amélioration significative K-SADS/HDRS BDI/ HDRS -S 10 ± 12 sem EDM multicentrique Ambrosini et al., 1999 Efficacité et bonne tolérance 6 mois 21 EDM Trouble dystimique Nixon et al., 01 Efficacité significativement > de la sertraline dès la 3 e semaine NIMH GOCS/ 12 sem TOC (DSM III R) randomisé, contrôlé en double aveugle versus placebo multicentrique contrôlé, randomisé double aveugle versus placebo March et al., 1998 Sertraline (Zoloft ) Amélioration significative des symptômes sous sertraline. Bonne tolérance -S-I NIMH-GOCS 52 sem. (12 sem. versus placebo) TOC (DSM IIIr) Cook et al., 01 Différence significative avec le placebo dès la 4 e semaine Hamilton anxiety scale/ 9 sem. maxi : Trouble anxieux généralisé (DSM IV) contrôlé double aveugle versus placebo Rynn et al., 01 Agenda avril 03, Béziers XIII es Rencontres nationales de périnatalité de Béziers, sur le thème : Conjugalité et parentalité : paradoxe? Association Béziers périnatalité Maison Jean-Gailhac 38, boulevard d Angleterre Béziers Tél. : Fax : beziers.perinatalite@wanadoo.fr mai 03, Toulouse Journées nationales de la Société française de psychiatrie de l enfant, de l adolescent et des disciplines associées, sur le thème : La pensée dans le corps, le corps dans la pensée Lieu : Toulouse, Centre de congrès. Pr Jean-Philippe Raynaud Service de psychiatrie de l enfant et de l adolescent Hôpital La Grave - Place Lange Toulouse Cedex Tél. : Fax : raynaud.jph@chu-toulouse.fr juin 03, Strasbourg Journées nationales de thérapie comportementale et cognitive organisées par l Association cognitivocomportementale de l Est Lieu : Hilton Strasbourg, avenue Herrenschmidt. Inscriptions : Association cognitivo-comportementale de l Est 6, rue des Arquebusiers Strasbourg Renseignements : Dr Marc Willard Tél. : Fax : docteur.willard@wanadoo.fr juin 03, Auxerre IX e Congrès de psychothérapie de groupe d enfants et d adolescents, sur le thème : Jouer en groupe Centre d information et de recherche en psychologie et psychanalyse appliquées 15, avenue du Général-Rollet Auxerre Tél. : Fax : juin 03, Paris Colloque Babel (Psychanalyse et Littérature), sur le thème : Figures adolescentes Lieu : Faculté Broussais - Hôtel-Dieu 15, rue de l École-de-médecine Paris JCD Conseil - Nadine Mathon Tél. : Fax : Web : 46