COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE L HÔPITAL LÉON-BÉRARD

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE L HÔPITAL LÉON-BÉRARD Avenue du Docteur-Marcel-Armanet BP Hyères Décembre 2004 Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»...p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION...p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION I APPRÉCIATION DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p.10 II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.14 II.2 Modalités de suivi...p.14 2-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. 3-

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES 4-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. 5-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES 6-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES 7-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ La présente procédure d accréditation concerne : - L hôpital Léon Bérard, sis avenue du Docteur Marcel Armanet BP Hyères. PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut Type de l établissement Hôpital Léon-Bérard Ville : Hyères Département : Var Privé à but non lucratif PSPH Région : PACA Nombre de lits et places 260 lits, RRF Nombre de sites 1 site 2 pavillons Activités principales RRF: neurologie, vasculaire, orthopédie, cardiologie, brûlés Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Accueil des greffés du cœur Chirurgie des brûlés Centre hospitalier de Toulon-La Seyne (CHITS), centre hospitalier de Hyères. HIA Sainte-Anne de Toulon. CHU de Marseille ; San Salvadour (AP-HP) ; Renée Sabran (HCL) Var 68 %, PACA 88 %. Autres régions 6,65 %, étranger : 0,51 % Regroupement des services de réhabilitation cardiologique et de neurologie en un pôle cardiovasculaire Projet de regrouper l ensemble des secteurs d activité clinique en un seul site architectural 8-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 11 décembre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 8 au 11 juin 2004 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en décembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. 9-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient À l instar de l auto-évaluation, l établissement s est engagé dans des actions autour du respect des droits du patient relatifs aux dispositions de la loi du 4 mars 2002, qui ont fait l objet de procédures formalisées. Les professionnels ont pris conscience de cette dimension de leur activité, et de la nécessité de poursuivre la réflexion dans certains domaines : traçabilité de la réflexion bénéfice-risque dans le dossier du patient, prise en compte de l avis des mineurs, respect de l intimité et de la confidentialité. Des actions d informations sont menées en conférence médicale d établissement et auprès des professionnels via le contrat de travail, le livret d accueil du personnel. Le plan directeur de l établissement d humanisation des locaux vise à augmenter le nombre de chambres individuelles. L évaluation du respect des droits du patient est réalisée à partir de l analyse des questionnaires de sortie des patients hospitalisés. La volonté de poursuivre la réflexion existe au niveau des professionnels du groupe d auto-évaluation sur lequel l établissement peut se reposer pour assurer l amélioration continue de la qualité dans ce domaine. I.2 Dossier du patient La politique de gestion de l actuel dossier du patient sous sa forme papier n a pas été définie dans un document formalisé avec implication des instances concernées. Le plus souvent, les informations qu il contient sont détenues par un ensemble de soignants et paramédicaux à proximité de leur lieu de travail, ce qui ne facilite pas sa consultation. Seuls quelques paramédicaux diffusent sur le réseau des informations utiles de bilan dont chacun peut prendre connaissance. Un projet d informatisation du dossier du patient permettra d optimiser l accessibilité et le partage des données. L évaluation tout à fait ponctuelle et limitée du dossier du patient ne permet à ce jour de définir que des actions d amélioration partielles. Les prescriptions médicales doivent être systématiquement écrites, datées, signées. La politique et l évaluation du dossier du patient restent à réaliser. 10-

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients L organisation de la prise en charge des patients est définie dans le projet d établissement qui doit être renouvelé sous peu. La signalétique interne permet un accès facile aux différents secteurs d activité. L accueil du patient est programmé ce qui limite les attentes. Le patient, examiné dès son entrée, bénéficie de soins immédiats, prenant en compte ses besoins dans leur ensemble. Sa prise en charge est régulièrement mise à jour par des visites périodiques pluriprofessionnelles. Un système de gardes et astreintes assure la continuité des soins et la sécurité des personnes hospitalisées. La gestion du bloc opératoire est organisée et les actions sont protocolisées. L établissement dispose d une pharmacie et d une unité de stérilisation, d un laboratoire d analyses, d un service de radiologie. Ces services assurent des prestations de qualité sur place. La sortie est organisée suffisamment à l avance en accord avec le patient ou sa famille. Les correspondants médicaux ou paramédicaux disposent d informations pour que les soins soient poursuivis en toute sécurité. L ensemble des professionnels travaille dans le respect des bonnes pratiques, s informe et se forme régulièrement pour une actualisation de ses compétences. Les évaluations de ces pratiques encore partielles sont à poursuivre. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement a élaboré un projet d établissement qui couvrait la période 1998 à L établissement souhaite disposer des conclusions de l accréditation pour élaborer son nouveau projet d établissement en intégrant les propositions de l ANAES. La politique financière de l établissement est conduite par la direction, elle n implique que partiellement les responsables des services. Des objectifs quantifiés par service ne sont actuellement pas définis, sauf pour les prestations logistiques et médicotechniques comme la stérilisation et le laboratoire. Pour renforcer la dynamique qualité, l établissement devra rédiger un projet d établissement et élaborer un contrat d objectifs et de moyens avec l Agence Régionale de l Hospitalisation. Le développement d outils de gestion associant les professionnels dans leur élaboration et suivi reste à organiser. I.5 Gestion des ressources humaines L établissement ne dispose pas de projet social qui constituera un des volets du projet d établissement à venir. Les instances consultatives jouent pleinement leur rôle et proposent dans leur domaine de compétence des actions contribuant à la définition d axes stratégiques de l établissement. L établissement a fait de la formation un des outils d amélioration des compétences de ses agents. La formation continue et la promotion professionnelle contribuent à une gestion active des ressources humaines ; toutefois la généralisation des fiches de poste et l évaluation périodique des personnels doit être mise en œuvre. 11-

12 Le comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail constitue une force de proposition. Il analyse les accidents de travail et étudie toute action garantissant la sécurité des agents. L évaluation des conditions de travail est analysée à partir d enquêtes de satisfaction dont la périodicité sera régulière. I.6 Gestion des fonctions logistiques L établissement dispose d une organisation permettant l approvisionnement régulier et adapté aux besoins des utilisateurs. Les professionnels sont associés aux choix des approvisionnements et procèdent aux tests de différents produits. L établissement est organisé pour assurer la sécurité et la maintenance des équipements et des installations. La restauration est en démarche qualité, la structure des locaux ne contribuant pas à respecter la marche en avant dans l espace. L établissement dispose d équipements permettant d assurer la sécurité des personnes contre l incendie. La sécurité des biens et des personnes est organisée au sein de l établissement. L élimination des déchets s effectue à l extérieur de l établissement. Le traitement du linge est effectué dans un établissement voisin dans le cadre d une coopération d établissement. Une réorganisation physique de la buanderie de l établissement est en cours. Les protocoles liés à la fonction linge sont en cours de réalisation. Le nettoyage des locaux et équipement est réalisé par des professionnels formés. Le groupe d auto-évaluation et les professionnels rencontrés lors des visites dans les secteurs logistiques ont démontré une forte implication dans le processus d amélioration continue de la qualité de leurs prestations, en lien avec les services utilisateurs. Une évaluation des prestations logistiques auprès des utilisateurs est à développer et permettra de pérenniser la démarche qualité engagée. I.7 Gestion du système d information Il n existe pas de politique globale formalisée du système d information. Néanmoins la mise en place d une informatisation homogène fait l objet d une réflexion institutionnelle. La mise en place d un intranet est programmée à court terme. Le département d information médical est structuré et remplit ses fonctions. L engagement des acteurs est à coordonner de manière à rendre l amélioration de la qualité lisible. En outre, l évaluation de la satisfaction des utilisateurs permettra de mettre en œuvre des actions d amélioration prioritaires. L évaluation du système d information reste à réaliser. 12-

13 I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La perspective de l accréditation a été à l origine de la généralisation de la politique qualité de l établissement. La direction a pris la décision, validée par les instances, d entrer dans cette démarche en Pour renforcer la dynamique qualité, l établissement a recruté une qualiticienne en 2003 qui a été l élément moteur de l accréditation. La commission de conciliation, créée en 1999, n a jusqu à ce jour jamais été sollicitée. Les réclamations sont essentiellement orales. Concernant les réclamations écrites, celles-ci sont adressées et traitées par la direction en lien avec les services concernés. La mise en place de la commission de relation avec les usagers est en cours de réalisation. Il n existe pas actuellement de structure chargée de la gestion des risques, mais après l accréditation, l établissement s est engagé à pérenniser l action du COPIL dont le rôle sera étendu à la gestion des risques et sa composition sera renforcée. La fiche de déclaration des événements indésirables n est pas encore opérationnelle. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Bien que l établissement ait mis en œuvre les différentes vigilances (hémovigilance, pharmacovigilance matériovigilance, infectiovigilance, réactovigilance), celles-ci fonctionnent en l absence de coordination formalisée entre elles. La coordination des vigilances est à mettre en place. La systématisation de l information et de la formation renforcera l engagement des professionnels. La culture de la traçabilité de la déclaration des événements indésirables et de l évaluation reste à renforcer. La sécurité transfusionnelle est assurée. Les actions d évaluation sont à coordonner et à formaliser pour développer une véritable démarche qualité en matière de vigilances sanitaires. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L établissement a structuré et organisé une politique de lutte contre le risque infectieux, lui permettant d être opérationnel dans ce domaine. Bien qu un programme annuel d actions soit défini et mis en œuvre, la communication à l ensemble des acteurs gagnerait à être optimisée ; l engagement des divers professionnels est effectif et permet de mener de nombreuses actions de surveillances bactériologiques exhaustives et de rendre disponible des protocoles et procédures. Des actions de sensibilisation sont conduites auprès des patients et des visiteurs sur ce thème. Le comité du médicament fonctionne et offre un suivi de la consommation des antibiotiques. Les risques environnementaux ainsi que ceux liés à l utilisation des dispositifs médicaux sont maîtrisés et des démarches qualités ont été instaurées dans divers services tels la stérilisation ou la cuisine. La détermination d indicateurs de suivi et la coordination de l évaluation renforceront la démarche de contrôle du risque menée par l établissement. 13-

14 II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation - Formaliser, mettre en œuvre et évaluer la politique du dossier patient assurant le regroupement des informations et leur tracabilité ; - Généraliser les prescriptions médicales écrites, datées et signées ; - Mettre en œuvre les entretiens d évaluation des personnels. Modalités de suivi : Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. 14-