Arrêt d une corticothérapie systémique. Dr Emmanuel Sonnet Service Endocrinologie-Diabétologie CHRU Brest

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Odette Bonnet
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1 Arrêt d une corticothérapie systémique Dr Emmanuel Sonnet Service Endocrinologie-Diabétologie CHRU Brest

2 conflits d'intérêts: pas de lien d'intérêt concernant la présentation

3 plan: pourquoi qui comment

4 pourquoi?

5 circonstances d'arrêt: arrêt programmé: maximum de l'effet obtenu pas d'effet escompté effets secondaires (HTA, ostéoporose,...) arrêt en urgence: psychose induite par les CTC ulcération cornéenne à HSV

6 risque endocrinien: si arrêt trop brutal, risque d'insuffisance surrénalienne: chronique: asthénie, anorexie, gênes digestives,... aigue: choc, hypotension, coma, douleurs digestives, hypoglycémie, hyponatrémie, fréquence: difficile à connaître: chronique:? (50-100% J7, 10-20% 6 mois, 2-5% 2 ans ) aigue: <1%

7 autres risques: psycho-dépendance recrudescence de la pathologie plaintes fonctionnelles proches de l'insuffisance surrénalienne, malgré l'absence d'anomalie biologique (syndrome de sevrage)

8 mécanisme: freination de l'axe hypothalamo-hypophysaire rétrocontrôle négatif sur l'axe hypotalamo-hypophysaire: synthèse, sécrétion CRH hypothalamique donc synthèse et sécrétion ACTH ( nombre et taille des cellules corticotrophes) donc atrophie surrénalienne (zone fasciculée-cortisol, et réticulée-androgènes) = insuffisance surrénalienne centrale (glucocorticoïde, pas minéralocorticoïde) récupération de l'axe "de haut en bas"

9 - hypothalamus CRH + hypophyse cortisol ACTH + surrénale

10 CTC - hypothalamus CRH + hypophyse cortisol ACTH + surrénale

11 CTC - hypothalamus CRH + hypophyse cortisol ACTH + surrénale

12 qui?

13 corticoïde naturel (cortisol): corticoïdes: hormone stéroïde (dérivé du cholestérol, noyau pregnane) effets cliniques nombreux: métabolisme, anti-inflammatoire,... effets génomiques (>100 gènes) et non génomiques production: mg/j corticoïdes exogènes développés à partir du cortisol pour augmenter l'effet anti-inflammatoire (cortisone, 1950) différentes formes (per os, IV, IM, rectal, inhalé, cutané), différents dosages, mais effet hormonal bio-équivalent pharmacocinétique variable: âge, race, terrain, susceptibilité individuelle autres médicaments (ex: ritonavir et fluticasone)

14 cortisol (hydrocortisone) activité glucocorticoïde activité minéralocorticoïde 1 1 prednisone prednisolone methylprednisolone dexamethasone 30 0 triamcinolone 5 0 cortivazol 66 0

15 personnes à risque d'insuffisance surrénalienne: pas de facteur prédictif fiable penser à toutes les formes! (cutanée, inhalée...) personnes surtout à risque: prise de >20 mg de prednisone (ou équivalent) pendant plus de 3 semaines syndrome cushingoïde clinique traitement comprenant une prise vespérale pendant quelques semaines (quelle que soit la posologie) personnes non à risque: durée de traitement < 3 semaines CTC en alternance un jour/2 à une dose <10 mg de prednisone

16 comment?

17 décroissance des CTC quand CTC > 3 semaines, prednisone > 5 mg paliers de décroissance progressifs pour éviter la reprise de la pathologie et l'insuffisance surrénalienne pas de schéma clairement identifié (varie en fonction de la pathologie, des individus...) introduction d hydrocortisone lorsque la dose de CTC est < production "naturelle", soit 5 mg de prednisone continuer la décroissance, puis 2-4 semaines plus tard l arrêt des CTC, doser le cortisol

18 paliers de décroissance: prednisone ou equivalent (mg) palier de décroissance (mg) durée du palier (semaines) > <

19 introduire hydrocortisone quand... exemple dose (mg) cortisol hydrocortisone 20 prednisone Cortancyl 5 prednisolone Solupred 5 methylprednisolone Medrol 4 dexamethasone Dectancyl 0.75 triamcinolone Hexatrione 4

20 décroissance CTC dosage cortisol (arrêt hydrocortisone?) eq. 5 mg prednisone hydrocortisone

21 dosage du cortisol: le matin, à jeun interprétation: >13 µg/dl (130 µg/l; 360 nmol/l): pas de compensation hormonale < 5 µg/dl (5 µg/l; 140 nmol/l): substitution en hydrocortisone et redoser dans 3 à 6 mois cas intermédiaires: évaluation dynamique

22 autres dosages: possibilité dosage cortisol salivaire, mais non remboursé SS ACTH: pas d'intérêt CLU: pas d intérêt S-DHA: intérêt à confirmer

23 substitution en hydrocortisone: hydrocortisone 10 mg: schémas possibles: 1 cp matin, 1/2 midi (+) 1 cp matin 1 cp matin, 1/2 cp midi, 1/2 cp 16h informations: doubler, tripler la dose si chirurgie majeure, infection,... si impossibilité prise per os, hemisuccinate en injectable certificat, carte d'insuffisant surrénalien: nouvelles galéniques? forme LP (Chronocort, à prendre à 22h) libération double (Plenadren, AMM européenne)

25 évaluation dynamique: test à l'acth: produit utilisé: tetracosactide: Synacthène (ampoule de 250 µg = ACTH 1-24 synthétique) actions identiques que l'acth native (1-39) = évaluation indirecte de l'activité hypophysaire car reflète l'imprégnation par l'acth endogène (repos de la surrénale si pas de stimulation endogène) 2 tests possibles: test au Synacthène standard (250 µg) test au Synacthène faible dose (1 µg) test faible dose préférée mais débattue

26 test standard faible dose voie d injection IV ou IM IV (tubulure courte) temps de dosage T0, T30, T60 mn T0, T30 mn, T40 mn avantages facile physiologique sensible inconvénients supraphysiologique dilution temps de prélèvement

27 test à l'acth: interprétation pas de consensus! méta-analyse récente: pic cortisol> 21,7 µg/dl (600 nmol/l): pas de déficit pic cortisol < 15,9 µg/dl (440 nmol/l): déficit (poursuite hydrocortisone, redoser dans 3-6 mois) situation intermédiaire: autres tests nécessaires

28 autres tests: 2 autres tests possibles: test d'hypoglycémie insulinique (test de référence?) test à la métyrapone (Métopirone ) (test court) test au CRH n est plus utilisé (coût, disponibilité, nombreux temps de dosage) inconvénients: hospitalisation (jour, nuit) contre-indications (épilepsie, coronaropathie) effets secondaires (insuffisance aigue) pas de consensus sur les valeurs

29 problème de disponibilité Synacthène 250 µg: du Synacthène pas disponible en ville à l hôpital en quantité limitée Synacthène retard 1 mg: idem réservée surtout pour le traitement du syndrome de West en pédiatrie la situation reviendra-t-elle normale? (dure depuis mai 2013)

30 en pratique... dosage cortisol puis tests idéalement mais: rupture de stock situations intermédiaires pas de seuil clair; de plus, variation entre les méthodes de dosage (6 µg/dl) pas pratique pour le patient (long, observance, intérêt ne lui semblant pas évident) alternative?: arrêt de l hydrocortisone: + surveillance clinique + éducation + réintroduction hydrocortisone si chirurgie majeure, infection

sevrage en CTC: étapes idéales: quand arrêt CTC+hydrocortisone dosage cortisol sanguin 8h (µg/dl) <5 5-13 >13 test au Synacthène (faible

31 sevrage en CTC: étapes idéales: quand arrêt CTC+hydrocortisone dosage cortisol sanguin 8h (µg/dl) < >13 test au Synacthène (faible dose de préférence) < >21.7 hypoglycémie insulinique ou métyrapone Anormal Normal substitution hydrocortisone pas de substitution

sevrage en CTC: en pratique (si Synacthène disponible) quand arrêt CTC+hydrocortisone dosage cortisol sanguin 8h (µg/dl) avis personnel <5 5-13 >13 test au Synacthène

32 sevrage en CTC: en pratique (si Synacthène disponible) quand arrêt CTC+hydrocortisone dosage cortisol sanguin 8h (µg/dl) avis personnel < >13 test au Synacthène (faible dose de préférence) < >18 Anormal 2 alternatives: - arrêt + surveillance, éducation - test dynamique Normal substitution hydrocortisone pas de substitution

33 sevrage en CTC: en pratique (si Synacthène non disponible) quand arrêt CTC+hydrocortisone dosage cortisol sanguin 8h (µg/dl) avis personnel < >13 <10 >10 2 alternatives: - arrêt + surveillance, éducation - test dynamique Anormal Normal substitution hydrocortisone pas de substitution

34 conclusion

conclusion: la prise prolongée de CTC expose au risque de survenue d une insuffisance surrénalienne après leur arrêt facteurs prédictifs: prednisone>20 mg plus de 3 semaines, aspect cushingoïde,

35 conclusion: la prise prolongée de CTC expose au risque de survenue d une insuffisance surrénalienne après leur arrêt facteurs prédictifs: prednisone>20 mg plus de 3 semaines, aspect cushingoïde, prise vespérale décroissance CTC, introduction hydrocortisone quand équivalent de 5 mg de prednisone; arrêt CTC, puis doser le cortisol: un taux >13 µg/dl élimine une insuffisance, un taux <5 retient ce diagnostic en cas de situation intermédiaire, intérêt du Synacthène (si possible faible dose) si disponible (valeur-seuil de 21 ou 18?) discussion dans les autres cas: arrêt «armé» ou autres tests?

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