Interactions médicamenteuses possibles lors de la prise en charge du fumeur difficile (ou pas difficile)

Transcription

1 GROUPE HOSPITALIER PITIÉ-SALPÊTRIÈRE Interactions médicamenteuses possibles lors de la prise en charge du fumeur difficile (ou pas difficile) SFT 7 novembre 2014 Ivan Berlin Hôpital Pitié-Salpêtrière Université P. & M. Curie, Faculté de médecine - INSERM 669, Paris, France

2 Déclaration de liens d intérêt Consultant des Laboratoires Novartis et Pfizer. les 3 dernières années. Participation au Comité de surveillance d effets indésirables de deux essais randomisés en cours.

3 Interactions Interaction entre 2 médicaments Interaction d un médicament avec une substance non médicamenteuse par ex. alcool Interaction d un médicament avec un état: Effet d un médicament différent entre l individu sain et malade ici: fumeurs Définition: Modification de l'effet pharmacologique d'un médicament dans le sens soit d'une augmentation, soit d'une diminution de son effet.

4 Interactions L interaction peut être d'ordre pharmacocinétique, liée à une modification des concentrations plasmatiques du médicament, ou d'ordre pharmacodynamique, liée à une augmentation ou à une réduction de l'effet sans modification des concentrations plasmatiques du médicament. Les interactions peuvent être décrites dans les chapitres: Contre-indication Mise en garde Précautions d emploi de la monographie du médicament (RCP).

5 Le cytochrome (CYP) 2A6 métabolise (phase I) la nicotine, la cotinine, les nitrosamines cancerigènes du tabac et la coumarine. Katzung et al. Basic and clinical pharmacology. McGraw-Hill-Lange 11th Edition

6 Nicotine 9.8% Nicotine glucuronide 4.2% Métabolisme de la nicotine Nicotine 1 N oxide 4.4% NICOTINE CYP2A6 ~80% Hukkanen et al. Pharm Rev 2005;57:79 Nornicotine 0.4% 3 OHcot./cotinine Cotinine 13% Cotinine glucuronide COTININE Trans 3 Hydroxycotinine Trans 3 Hydroxycotinine 33.6% 12.6% Cotinine N Oxide Norcotinine Trans 3 Hydroxycotinine glucuronide 2.4% 2% 7.4%

7 Le rapport 3 OHcot./cotinine, Nicotine Metabolic Ratio ou NMR reflète l activité métabolique du CYP2A6 Induction du CYP2A6 nicotine métabolisée plus vite fument plus (cig/j); besoin des doses plus élevées de SN probable Inhibition du CYP2A6 nicotine métabolisée plus lentement fument moins; besoin des doses plus faibles de SN probable Polymorphismes génétiques de CYP2A6 définie +/- la consommation Médicaments inhibiteurs du CYP2A méthoxsalen, tranylcypromine pas de retentissement pratique Médicaments inducteurs du CYP2A6 Rifampicine prototype Artemisine (antipaludéen, Riamet*) Phenobarbital Pas de retentissement majeur pratique sauf rifampicine. Contraceptifs oraux

8 Total plasma clearance of nicotine Total plasma clearance of cotinine La clairance de nicotine/cotinine est augmenté chez les femmes et sous CO Benowitz et al. Female sex and oral contraceptive use accelerate nicotine metabolism. Clinical Pharmacology & Therapeutics (2006) 79,

9 Chez les adolescents Plasma trans 3 hydroxycotinine/cotinine ratio (NMR) chez les adolescents fumeur: Garçons (N=36) : 0.25 Filles sans contraceptif oral (N=54): 0.28 Filles sous contraceptif oral (N=30): 0.47 métabolisme accéléré P< Berlin et al. and hormonal contraception effects on the metabolism of nicotine among adolescent tobacco-dependent smokers. NTR 2007; 9: Si le métabolisme de la nicotine est accéléré chez les utilisatrices de CO théoriquement: a) elles sont à risque de fumer plus; b) nécessitent des doses plus élevées de SN pour arrêter leur consommation.

10 Fumer des cigarettes inhibe la clairance de la nicotine Si arrêt de la consommation: À 4 jours augmentation de la clairance de nicotine de 14 % A 7 jours- augmentation de la clairance de nicotine de 36 % (Benowitz et al. Nicotine chemistry, metabolism, kinetis and biomarkers Handb Exp Pharmacol 2009;192:29-60.) Conséquence pratique: à l arrêt de la consommation, les doses de SN doivent potentiellement être augmentées Comment savoir? - symptômes cliniques de sous-dosage

11 Tabac/nicotine Fc augmentée Antagonisent effet sur Fc, PA 2010

12 Interactions potentiellement d importance clinique Theophylline tabac Tabac fumé, oral, exposition passive clairance de théophylline augmentée par induction du CYP1A2 augmentation de dose peut être nécessaire pour compenser l induction Traitement du diabète-tabac Tabac vasoconstriction absorption d insuline sous-cutanée réduite Tabac sensibilité à l insuline réduite plus d insuline, plus d antidiabetic oral Toutefois: données controversée MAIS: risque CV multiplié Clozapine-tabac Fumeurs: plasma clozapine 50 % moindre par induction du CYP1A2 avec 7 à 12 cig/j Plasma clozapine ré-augmente à l arrêt tabagique Caféine-tabac Caféinémie plus faible par induction du CYP1A2 (plus de café consommé pour avoir le même effet). A l arrêt du tabac: consommation du café baisse.

13 Antagonistes des récepteurs H2 (ranitidine, cimetidine, famotidine) Guérison des ulcères plus lente à cause du tabagisme et non à cause d une interaction antagoniste H2-tabac. Bêta-bloquants Tabac ou SN antagonisent l effet bradycardisant et antihypertenseur des bêta-bloquants. Cannabis + Patch nicotinique (PN) Augmentation par PN de la fréquence cardiaque et l effet psychostimulant du cannabis

14 Conclusions La connaissance sur les interactions médicamenteuses chez le fumeur aide à identifier les cas où il faut y penser. Mais seuls un suivi rapproché et les adaptations posologiques fondées sur la symptomatologie clinique peuvent neutraliser les effets pharmacologiques des interactions médicamenteuses.