Fiche Communicante STAFF, CRO, CRH

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1 Fiche Communicante STAFF, CRO, CRH Rouge : Responsable du dossier / Opérateur (staffs, CRO) Bleu : Interne (hospitalisation, revue du dossier à la sortie) Vert : Surveillance ultérieure *Si plusieurs staffs pré ou post opératoire dupliquer 6 ou 16 (bis, ter etc ) Date d ouverture de la fiche : 24 novembre 2015 N de dossier : Responsable du Dossier : Pr BALLESTER Co-responsable : 1/Médecins Correspondants : Dr GIRARD 2/ Identité : Nom : VILDIEU Nom de jeune fille : Prénom : Annie Date de Naissance : 21/10/1956 3/ Age à l ouverture de la fiche : 59 ans. 4/ Antécédents, Autre(s) Maladie(s) en cours, Habitus, Mode de vie : Antécédents médicaux : hypercholestérolémie. Antécédents chirurgicaux : appendicectomie ; verrue plantaire. Antécédents gynécologiques : G5-P4. Ménopause depuis deux ans. Pas de traitement substitutif. Antécédents familiaux : cancer du sein chez une tante paternelle. Cancer digestif chez le grand-père paternel. 5/Histoire de la maladie : Patiente se plaignant de métrorragies depuis environ six mois associés à des dyspareunies. Il existe par ailleurs une asthénie. A l'examen clinique, le volume utérin est difficile à apprécier mais l'utérus semble légèrement augmenté de volume et sensible à la mobilisation. Biopsie d'endomètre faite. Toucher rectal sans particularité. Échographie réalisée en ville retrouvant un utérus myomateux avec une masse supra utérine. L'endomètre est mal décrit. Hystéroscopie diagnostique faite à l'hôpital Tenon retrouvant une vascularisation légèrement anarchique avec un endomètre atrophique. Il existe par ailleurs un petit myome de type 0 de 10 mm et un petit polype de 15 mm. Biopsie d'endomètre en consultation peu contributive. IRM pelvienne retrouvant un endomètre fin avec probable polype fundique. L utérus est poly-myomateux. Masse supra utérine droite de 8,8 cm évoquant en première hypothèse un fibrome ovarien cellulaire mais il est impossible d'éliminer un myome sous-séreux pédiculé cellulaire. Compte tenu de l'ensemble de ces éléments, on propose la réalisation d'une hystéroscopie opératoire avec résection du polype, du myome et une endométrectomie. Le geste sera complété par une coelioscopie. En cas de fibrome ovarien, on propose une annexectomie bilatérale. En cas de myome sous-séreux pédiculé, nous réaliserons une myomectomie. Bloc initialement prévu le 14/12/2015 mais patiente récusée par l anesthésiste la vielle de l intervention le 13/12/2015 car sous Amoxicilline depuis 5 jours pour laryngite et otite. Reprogrammée pour le 04/01/2016.

2 6/ STAFF d Oncologie Gynécologique du * : Décision : Signature du Coordonnateur du staff (Décision en fonction des éléments disponibles) Signature du Médecin responsable (Vérification de la cohérence de la décision) A remplir en vue de la consultation d anesthésie Intitulé détaillé de l intervention et voie opératoire : Hystéroscopie opératoire et annexectomie bilatérale par cœlioscopie La patiente a-t-elle déjà été opérée à Tenon dans les 5 dernières années : oui : /_/ non /X/ Si oui, date de l intervention 7a/ Période d hospitalisation : du 03/01/2016 au 05/01/2016 8a/ Mode Entrée / Sortie programmée 9a/ Provenance / Destination domicile /domicile 10a/ Motif d hospitalisation : Hystéroscopie opératoire et annexectomie bilatérale par cœlioscopie 11a/ Examens Complémentaires pendant l hospitalisation et bilan d extension Intitulé Date Remarque (si prescrite non effectuée) Marqueurs Radio pulmonaire Echo Abdo Pelv Scintigraphie Autres cystoscopie Echo coeur

3 ASSISTANCE PUBLIQUE HOPITAUX DE PARIS COMPTE-RENDU OPERATOIRE NOM : VILDIEU Prénom : Annie Née le : 21/10/1956 Hôpital : TENON Service de Gynécologie-Obstétrique du Professeur DARAÏ Opérateur : Pr BALLESTER / Dr NAOURA Assistant : Dr MOUNSAMBOTE (interne) Anesthésiste : Dr GOLMARD Date : 04/01/2016 Patiente âgée de 59 ans, ayant des métrorragies depuis environ six mois associés à des dyspareunies. Il existe par ailleurs une asthénie. A l'examen clinique, le volume utérin est difficile à apprécier mais l'utérus semble légèrement augmenté de volume et sensible à la mobilisation, le toucher rectal est sans particularité. L échographie réalisée en ville retrouve un utérus myomateux avec une masse supra utérine. L'endomètre est mal décrit. L hystéroscopie diagnostique faite à l'hôpital Tenon retrouve une vascularisation légèrement anarchique avec un endomètre atrophique. Il existe par ailleurs un petit myome de type 0 de 10 mm et à petit polype de 15 mm. La biopsie d'endomètre faite en consultation est un peu contributive. L IRM pelvienne retrouvant un endomètre fin avec probable polype fundique. L utérus est poly-myomateux. La masse supra utérine droite de 8,8 cm évoque en première hypothèse un fibrome ovarien cellulaire mais il est impossible d'éliminer un myome sous-séreux pédiculé cellulaire. Compte tenu de l'ensemble de ces éléments, indication d'une hystéroscopie opératoire avec résection du polype, du myome et une endométrectomie. Le geste sera complété par une coelioscopie. En cas de fibrome ovarien, on propose une annexectomie bilatérale. En cas de myome sous-séreux pédiculé, nous réaliserons une myomectomie. Accord de la patiente. Sous anesthésie générale. Installation en position double équipe. Désinfection cutanéo-muqueuse à la bétadine. Sondage urinaire à demeure. ENDOMETRECTOMIE PAR HYSTEROSCOPIE OPERATOIRE ANNEXECTOMIE BILATERALE PAR COELIOSCOPIE 1 er temps opératoire : hystéroscopie opératoire Dilation progressive sans difficulté jusqu à la bougie de Hégar n 9.5. Introduction sans difficulté de l hystéroscope sous contrôle de la vue. Milieu de distension : sérum physiologique. L exploration retrouve : - Un défilé cervico-isthmique normal. - Une cavité de taille normale. - Muqueuse atrophique, avec un polype fundique de 20 mm de la face antérieure de l utérus et un polype isthmique d implantation antérieure de 10 mm - Ostia visualisés Résection du polype et endométrectomie à l anse bipolaire. Extraction des copeaux adressés en anatomopathologie. Saignements en fin d intervention : normaux.

4 2 ème temps opératoire : annexectomie bilatérale par coelioscopie Open-cœlioscopie. Mise en place d un trocart ombilical pour l optique. Mise en place sous contrôle de la vue de 3 trocarts dont 2 de 5mm en fosse iliaque droite et en sus pubien et un de 10mm en fosse iliaque droite. Exploration : Volumineuse masse solide de 8 cm développée aux dépens de l ovaire droit faisant évoquer un fibrome ovarien. Trompe droite normale. Annexe gauche normale. Utérus de taille normale, déformé par un myome sous-séreux antérieur de 3 cm. Pas d anomalies de l étage sus méso-colique, pas d anomalies péritonéales Gestes effectués : Cytologie péritonéale indirecte. Après repérage de l uretère droit, coagulation-section du pédicule lombo-ovarien, du ligament utéro-ovarien et de la trompe permettant de réaliser une annexectomie droite. Les mêmes gestes sont effectués à gauche. Les pièces opératoires sont extraites de façon protégée après élargissement de l incision en fosse iliaque droite reprenant l ancienne cicatrice d appendicectomie. Pièces adressées séparément en anatomopathologie. Vérification de l hémostase. Naropéine en intra-péritonéal à visée antalgique. Compte des compresses exact. Retrait des trocarts sous contrôle de la vue. Exsufflation lente. Fermeture de l aponévrose en fosse iliaque droite et ombilicale au Vicryl 1. Monocryl 3/0 sur la peau. Pas de complication per-opératoire. Pas de transfusion per-opératoire. Professeur M. BALLESTER PU-PH

5 13a/ Evolution et Traitement dans le service : Suites opératoires simples. Saignements minimes. Bilan biologique de contrôle à J1 montrant une hémoglobine à 11.6 g/dl. Retour à domicile dès J1 avec comme traitement de sortie : antalgiques et anticoagulation à dose préventive pendant 2 semaines. 14a/ Pendant le séjour : A/ Infection nosocomiale? NON B/ Transfusion de Produits Sanguins Labiles? NON C/ Patient inclus dans un essai clinique? NON D/ Dispositifs Médicaux Implantés pendant ce séjour NON E/ déclaration d un incident de vigilance pendant ce séjour? NON 15a/ Conclusion : Endométrectomie par hystéroscopie opératoire et annexectomie bilatérale par coelioscopie. Suites simples. 16a/ Histologie(s) et diagnostic(s) définitifs : 1- Endométrectomie : Endomètre atrophique sans caractère atypique ni suspect de malignité. 2- Cytologie péritonéale indirecte : Absence de cellule suspecte de malignité. 3- Annexectomie droite : Localisation ovarienne d un adénocarcinome endométrioïde de grade I associé à de vastes secteurs borderline de type endométrioïdes, développés sur adénofibrome endométrioïde. Le caractère fragmenté du prélèvement ne permet pas de déterminer le statut de l exérèse et l intégrité de la capsule ovarienne. La trompe est fibreuse. 4- Annexectomie gauche : Kyste para-tubaire. Absence de cellule suspecte de malignité. 17a/ STAFF Post-Opératoire du 28/01/2016 : Pr DARAI Emile (Chirurgie Gynécologie), Pr BALLESTER Marcos (Chirurgie Gynécologie), Pr CHABBERT-BUFFET Nathalie (Endocrinologie), Pr Jean-Pierre LOTZ (Oncologie médicale), Pr THOMASSIN-NAGGARA Isabelle (Radiologie), Pr TOUBOUL Emmanuel (Radiothérapie), Dr AVENIN Danièle (Oncologie médicale), Dr ARISTIZABAL Patrick (Gynécologie), Dr BRICOU Alexandre (Chirurgie Gynécologie), Dr BUOB David (Anatomopathologie), Dr Jocelyne CHOPIER (Radiologie), Dr ESTESO Adoracion (Oncologie médicale), Dr MONNIER Laurie (Radiothérapie), Dr RICHARD Sandrine (Oncologie médicale), Dr SELLERET Lise (Gynécologie - Obstétrique ). Externes. Décisions : Cancer a priori de l'ovaire. Indication de stadification comportant une hystérectomie avec omentectomie, curages pelvien et lombo-aortique et appendicectomie. Signature du Coordonnateur du staff (Décision en fonction des éléments disponibles) Signature du Médecin responsable (Vérification de la cohérence de la décision)

6 RDV post-op le 28/01/2016 Pr BALLESTER : Je revois ce jour en consultation post-opératoire Madame VILDIEU Annie née le 21 octobre 1956 chez qui j'ai réalisé le 4 janvier dernier une annexectomie bilatérale par voie cœlioscopique avec endométrectomie par voie hystéroscopique. Les suites opératoires ont été simples. Vous trouverez ci-joint un exemplaire du compte rendu opératoire ainsi que des résultats histologiques définitifs qui confirment la présence d'un adénocarcinome endométrioïde de grade I, à priori d'origine ovarienne, associée à des secteurs borderline de type endométrioïde. Il s'agit, comme vous pouvez le comprendre, d'une découverte fortuite compte tenu des caractéristiques de l'imagerie pré-opératoire. Je viens d'expliquer à Madame V. les suites de la prise en charge que nous envisageons. Je tiens bien entendu un discours rassurant par rapport à ces résultats. Je vous adresse ci-joint un exemplaire de notre conclusion de réunion de concertation pluri-disciplinaire au cours de laquelle nous avons décidé de compléter la stadification par une hystérectomie, une omentectomie et un curage pelvien et lombo-aortique. J'ai déjà prévu une date opératoire pour ne pas perdre de temps.

7 7b/ Période d hospitalisation : du 31/01/2016 au /02/2016 8b/ Mode Entrée / Sortie programmée 9b/ Provenance / Destination domicile /domicile 10b/ Motif d hospitalisation : Hystérectomie totale, omentectomie, curages pelviens et lomboaortique par cœlioscopie.

8 ASSISTANCE PUBLIQUE HOPITAUX DE PARIS COMPTE-RENDU OPERATOIRE NOM : VILDIEU Prénom : Annie Née le : 21/10/1956 Hôpital : TENON Service de Gynécologie-Obstétrique du Professeur DARAÏ Opérateur : Pr BALLESTER / Dr ARISTIZABAL Assistant : Dr MOUNSAMBOTE (interne) Anesthésiste : Dr WALLOIS Date : 01/02/2016 Patiente âgée de 59 ans, ayant bénéficié d une annexectomie bilatérale le 04/01/2016 dans un contexte d exploration d une masse supra-utérine, dont l aspect à l imagerie était compatible avec un fibrome ovarien cellulaire. L analyse anatomopathologique retrouve un adénocarcinome endométrioïde de grade I de localisation ovarienne droite associé à de vastes secteurs borderline de type endométrioïdes, développés sur adénofibrome endométrioïde. L annexe gauche ne présente pas de signe de malignité. Indication de stadification comportant une hystérectomie avec omentectomie, curages pelviens et lombo-aortique par cœlioscopie. Accord de la patiente. CURAGES LOMBO-AORTIQUE ET PELVIENS, OMENTECTOMIE, HYSTERECTOMIE TOTALE PAR COELIOSCOPIE Sous anesthésie générale. Décubitus dorsal, bras le long du corps. Installation en double équipe. Double désinfection du champ opératoire à la bétadine. Sondage vésical à demeure. Open-cœlioscopie. Mise en place d un trocart de 12 mm en trans-ombilical. Mise en place de deux trocarts de 5 mm en fosses iliaques gauche et droite, et de deux trocarts de 10 mm para-médian droit et gauche en sus-pubien. L exploration retrouve: - un utérus légèrement augmenté de volume, déformé par un myome sous-séreux de 3 cm - absence d épanchement, absence de lésion péritonéale - foie d aspect sain, le reste de l exploration est sans particularité Curage lombo-aortique. Ouverture à l Ultracision du péritoine en regard de l artère iliaque primitive droite poursuivie progressivement jusqu à la bifurcation aortique, puis ouverture du péritoine jusqu au niveau de la veine rénale gauche. Le péritoine est soulevé par un écarteur à foie afin de permettre l accès aux gros vaisseaux Repérage de l uretère droit qui est suivi sur toute sa longueur jusqu au niveau rénal droit. On réalise un curage latéro-cave, puis pré-cave et inter-aortico-cave, curage du promontoire puis latéro-aortique infra- puis supra-mésentérique après repérage de l artère mésentérique inférieure et de l uretère gauche. Plaie de 5 mm de la veine cave lors du curage pré-cave, suturée par un point en X intra-corporel au Prolène 4/0. Les curages sont adressés séparément en anatomopathologie après extraction protégée dans un sac.

9 Omentectomie infra-colique complète à la pince Ultracision. L épiploon infra-gastrique est difficile d accès et peu fourni avec une vascularisation de la grande courbure très distale ; il est laissé en place. Curage iliaque externe et ilio-obturateur sous-veineux droit et gauche. Coagulation section du ligament rond droit. Ouverture de la fosse para-vésicale droite en ouvrant le péritoine le long et en dehors de l artère ombilicale droite Ouverture à l Ultracision du péritoine en regard de l artère iliaque externe droite. On réalise un curage iliaque externe et ilio-obturateur sous-veineux, jusqu à la paroi pelvienne, après repérage du nerf obturateur et de l artère ombilicale. Les mêmes gestes sont réalisés de façon controlatérale. Saignement du pédicule épigastrique droit lors de la dissection du paquet ganglionnaire externe, contrôlé par une hémostase soigneuse à la pince bipolaire. Les curages sont adressés séparément en anatomopathologie après extraction protégée dans un sac. Hystérectomie totale. Canulation utérine. Ouverture à l Ultracision des feuillets antérieurs et postérieurs du ligament large. Décollement vésico-utérin et vésico-vaginal. Coagulation section des pédicules utérins et colpotomie circulaire à l Ultracision. Extraction de l utérus par voie vaginale qui est adressé en anatomopathologie. Extraction de la pièce d omentectomie par voie vaginale. Fermeture du vagin par voie vaginale par un surjet de Vicryl 0 après 2 points en X au niveau des angles. Nouveau temps cœlioscopique : Vérification de l'hémostase qui est satisfaisante. Mise en place d un drain de Blake dans le cul de sac de Douglas à travers le trocart de la fosse iliaque droite. Mise en place d un drain de Blake au niveau de la gouttière pariéto-colique gauche à travers le trocart de la fosse iliaque gauche. Retrait des trocarts sous contrôle de la vue. Compte des champs et des compresses exact. Exsufflation. Fermeture de l aponévrose ombilicale au Vicryl 1 et fermeture cutanée par des points simples de Monocryl 3/0. Pertes sanguines estimées : 350cc. Durée opératoire : 8 heures. Professeur M. BALLESTER PU-PH

10 13b/ Evolution et Traitement dans le service : 14b/ Pendant le séjour : A/ Infection nosocomiale? NON B/ Transfusion de Produits Sanguins Labiles? NON C/ Patient inclus dans un essai clinique? NON D/ Dispositifs Médicaux Implantés pendant ce séjour NON E/ déclaration d un incident de vigilance pendant ce séjour? NON 15b/ Conclusion : Hystérectomie totale, omentectomie, curages pelviens et lombo-aortique par cœlioscopie. 16b/ Histologie(s) et diagnostic(s) définitifs : 17b/ STAFF Post-Opératoire du : Décisions :