État Civil. Nom : Prénom :

Transcription

1 Dossier Médical Avertissement Important : Ce dossier doit être établi dans les 3 mois précédents les tests d entrée Cet examen médical engage votre responsabilité concernant l exactitude des données retranscrites et l avenir sportif de l athlète pour les 3 ans à venir. Le dossier médical complet et clos doit être joint au dossier d entrée avec les résultats des examens demandés. Il ne sera ouvert que par le Médecin du Pôle habilité par la FFHB A remplir par le candidat État Civil Nom : Prénom : Date de naissance : Nom et adresse des parents : Numéro de téléphone des parents : Vaccinations DTPolio : Date du dernier rappel : BCG: OUI/NON Date : Hépatite B : OUI/NON Date du dernier rappel :

2 Pôle espoir Handball Languedoc-Roussillon / Antenne de Nîmes A remplir par le candidat Dossier Médical Nom : Prénom : Blessures : Date Localisation Diagnostic Nombres d épisodes Séquelles Maladies : Nom Nom Nom Maladies Graves ou chroniques Allergies respiratoires Allergies Alimentaires Allergies Médicaments Chirurgie (Appendicite, hernie...) Prise de Médicaments Chirurgie Orthopédique Correspondants médicaux : Nom et Adresse Téléphone Médecin de famille Kiné

3 Visite Médicale à compléter par le Médecin examinateur Nom : Prénom : Morphométrie : Taille : Poids : Pointure : Envergure : Empan : Examen cardio-vasculaire : Tension artérielle: Fréquence cardiaque : Bruits du coeur : Tout souffle cardiaque justifie la réalisation d une echocardiographie dont le résultat est à transmettre ECG 12 dérivations (obligatoire; transmettre le tracé) Interprétation : Anomalie vasculaire périphérique (artério-veineuse, oedèmes..) : Examen du rachis : Déformation dans le plan frontal : oui/non Déformation dans le plan sagittal : oui/non (hyper lordose?) Imagerie souhaitable si déformation (documents à transmettre) Douleur provoquée à la mobilisation : oui/non Distance doigts/sol : Inégalité de longueur des membres inférieurs : oui/non Examen podologique : Pieds plats droit/gauche Pieds creux droit/gauche Déformations des orteils : oui/non

4 Visite médicale suite Nom : Prénom : Examen ostéo-articulaire des membres: Latéralité : Main : Droitier/Gaucher Pied : Droitier/gaucher Oeil de visée : Droit/gauche Epaules : Veiller à faire le dépistage des hyperlaxités constitutionnelles Chevilles : Genoux! : Rechercher une laxité anormale : Droite/gauche Précision: Rechercher une limitation articulaire : Droite/Gauche Précision : Déficit musculaire : Douleur et conflits : Précision : Rechercher une laxité : droite/gauche; en varus/valgus; en tiroir antérieur Précisions : Douleurs/conflit : Déformation/Oedème : Rechercher une laxité :! En varus : Dt/G! En valgus : Dt/G! En tiroir : Dt/G! En recurvatum : Dt/G Rechercher une limitation articulaire : en flexion : Dt/G en extension : Dt/G Douleurs : fémoro-patellaire, fémoro-tibiale Précisions : Coudes-Poignets-Pieds :

5 Visite médicale Suite Nom : Prénom : Hygiène de vie Pôle Espoir Handball Languedoc-Roussillon / Antenne de Nîmes Tabagisme : Si oui consommation quotidienne : Age de début : Alcool occasionnel (festif) : Excitants et défatigants (cafè, boissons énergétiques, substances,vitamines) : Autres substances (hallucinogènes...) : Produits sédatifs ou tranquillisants : Prise de Médicaments de façon régulière : Alimentation Régulièrement : Petit Déjeuner / préciser : Déjeuner / Préciser : Maison/Ét. Scolaire/Restauration rapide. Collation : 10:00 : 17:00 : Diner : Plus gros repas de la journée : Oui/non A quelle heure : Quantité de fruits par jour : Jus de fruits : Quantité d eau quotidienne : Préférences dans l alimentation : Pâtes/Riz/Viandes/Poisson/Légumes/Fromages/Charcuteries/Desserts/Fruits Aversions dans l alimentation : Pâtes/Riz/Viandes/Poisson/Légumes/Fromages/Charcuteries/Desserts/Fruits Allergies alimentaires : Intolérances alimentaires (Gluten, Lactose...) Régime d exclusion (végétarien?...) : Rythme de vie Sommeil : Heure habituellement de mise au lit : D endormissement : De réveil : Réveils nocturnes : si oui et réguliers combien de fois par nuit : Sensation de manque de sommeil au réveil du matin : Sensation de fatigue chronique : Certificat Médical de non contre-indication A rédiger par le Médecin Je, soussigné, Docteur certifie avoir examiné ce jour Mr, Mme : et déclare n avoir constaté aucune contre-indication médicale à la pratique du Handball de compétition dans la structure d entraînement précitée et, suite à l ensemble des examens demandés et vérifiés, mis en évidence aucune restriction à la charge de travail de 2 heures quotidiennes de sport intensif. Date : Signature et cachet