Shigellose. CIM ; CIM-10 A03 (Dysenterie bactérienne)

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1 Shigellose CIM ; CIM-10 A03 (Dysenterie bactérienne) CCDM19: E. Mintz CCDM19 : E. Mintz, S. Sodha, CCDM18 : C. Chaignat 1. Identification Une infection bactérienne aiguë de l'intestin grêle distal et du côlon, caractérisée par une petite quantité de selles liquides accompagnées de fièvre, de nausées et parfois de toxémie, de vomissements, de crampes et de ténesme (besoins d aller à la selle douloureux et improductifs). Dans les cas typiques, les selles contiennent du sang et du mucus (dysenterie) résultant d'ulcérations de la muqueuse du côlon et de micro-abcès confluents des cryptes du colon dus aux bactéries infectieuses ; de nombreux cas présentent une diarrhée aqueuse. L'apparition de convulsions peut être une complication importante chez les jeunes enfants. Une bactériémie est rare. La gravité et le taux de létalité varient en fonction de l'hôte (âge et état nutritionnel) et le sérotype de l'infection. Shigella dysenteriae de type 1 (bacille de Shiga) se propage de façon épidémique et est souvent associé à une maladie et des complications graves, y compris un mégacôlon toxique, une perforation intestinale et un syndrome hémolytique et urémique (SHU) ; on déplore, même ces années les plus récentes, des taux de létalité aussi élevés que 20% parmi les cas hospitalisés. Des infections bénignes et asymptomatiques peuvent se produire ; la maladie est habituellement autolimitée, durant en moyenne 4 à 7 jours. De nombreuses infections à S. sonnei ont une évolution clinique courte et un taux de létalité presque négligeable, sauf chez les patients immunodéprimés. Certaines souches de S. flexneri peuvent provoquer une arthropathie réactive post-infectieuse (anciennement appelée syndrome de Reiter), en particulier chez les patients génétiquement prédisposés porteurs de l'antigène HLA-B ème Edition L isolement de Shigella dans les selles ou les frottis rectaux fournit un diagnostic bactériologique. Une analyse sans délais des spécimens au laboratoire et l'utilisation de milieux de culture appropriés augmentent la probabilité d'isolement de Shigella (faire une analyse différentielle, ensemencer un milieu de culture universel de faible sélectivité - comme la gélose de MacConkey - et un autre de sélectivité moyenne ou élevée comme la gélose xylose-lysine-désoxycholate (XLD) ou la gélose S-S. L isolement de S. dysenteriae 1 demande des efforts particuliers, car cette bactérie est inhibée par certains milieux sélectifs, y compris la gélose S-S. Une fois hors du corps humain, Shigella n'est viable que peu de temps, raison pour laquelle des échantillons de selles doivent être traités rapidement après collecte. L'infection est généralement associée à un grand nombre de leucocytes fécaux visibles au microscope dans le mucus des selles après leur coloration au bleu de méthylène ou Gram. 2. Agents infectieux Le genre Shigella comprend 4 espèces ou sérogroupes : Groupe A : S. dysenteriae Groupe B : S. flexneri 1/5

2 Groupe C : S. boydii Groupe D : S. sonnei. Les groupes A, B et C sont subdivisés respectivement en 15, 15, et 19 sérotypes et sous-types, désignés par des chiffres arabes et des lettres minuscules (par exemple S. flexneri 2a). S. sonnei (groupe D) se compose d'un seul sérotype. Un plasmide de virulence spécifique confère à Shigella son caractère invasif des cellules épithéliales. 3. Prévalence Mondiale ; la shigellose cause environ décès par an. Les deux tiers des cas, et la plupart des décès, sont des enfants de moins de 10 ans. La maladie chez les nourrissons de moins de 6 mois est inhabituelle. Les attaques secondaires dans le milieu familial peuvent être aussi élevées que 40% et se produisent dans des conditions surpeuplées et où l'hygiène personnelle est faible, comme dans les prisons, les établissements pour enfants, les crèches, hôpitaux psychiatriques et les camps de réfugiés surpeuplés, ainsi que chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. La shigellose est endémique dans les climats tropicaux et tempérés ; les cas notifiés représentent seulement une petite proportion du nombre de cas totaux, même dans les régions développées. La distribution géographique des 4 sérogroupes de shigella diffère, ainsi que leur pathogénicité. Plus d un sérotype est courant dans une communauté ; des infections mélangées à d autres pathogènes intestinaux peuvent aussi se produire. En général, S. flexneri, S. boydii et S. dysenteriae constituent la majorité des isolats dans les pays développés. S. dysenteriae de type 1 (Sd 1) est particulièrement problématique dans les pays en voie de développement et dans les situations d urgence complexes pendant lesquelles de vastes épidémies peuvent se déclarer. S. sonnei est le plus courant dans les pays industrialisés, où la maladie est en général moins grave. Des shigellae (y compris Sd 1) multirésistantes aux antibiotiques sont apparues avec des variations géographiques considérables au niveau mondial, en lien avec l utilisation courante d antibiotiques. 4. Réservoir Les humains sont le seul réservoir significatif, même si des épidémies prolongées se sont aussi produites dans des colonies de primates. 5. Mode de transmission Essentiellement par transmission directe ou indirecte fécale orale à partir d un patient symptomatique ou d un porteur pendant sa brève période asymptomatique. L infection peut se produire après ingestion de nourriture ou d eau contaminée, ainsi que par transmission de personne à personne. La quantité de bactéries nécessaire pour causer l infection est très faible car seulement 10 à 100 suffisent. Les personnes qui ne se lavent pas les mains soigneusement, y compris sous les ongles, après être allées à la selle sont celles majoritairement responsables de la transmission. Elles propagent l infection à d autres par contact physique direct ou indirectement en contaminant la nourriture. La transmission par l intermédiaire d eau de boisson ou d eaux utilisées pour les loisirs peut s effectuer par contamination fécale directe ; les mouches peuvent transférer les bactéries en allant des latrines à des aliments découverts. 6. Période d incubation Habituellement 1 à 3 jours, mais peut varier de 12 à 96 heures ; jusqu à une semaine pour Sd Période de contagion Pendant la phase aigüe de l infection et jusqu à disparition des bactéries dans les matières fécales, soit habituellement 4 semaines après la maladie. Des porteurs asymptomatiques peuvent 2/5

3 transmettre l infection ; très rarement, le statut de porteur peut se prolonger pendant des mois voire plus. Une antibiothérapie appropriée réduit habituellement la durée de contagiosité à quelques jours. 8. Prédisposition La prédisposition est générale, l infection fait suite à l ingestion d un petit nombre de bactéries ; dans les régions endémiques, la maladie est plus grave pour les jeunes enfants que pour les adultes chez qui beaucoup de ces infections peuvent être asymptomatiques. Les personnes âgées, les très affaiblis et les mal-nourris de tous âges sont particulièrement prédisposés à une maladie grave ou létale. L allaitement maternel protège les nourrissons et jeunes enfants. Des études menées avec des vaccins oraux expérimentaux sérotype-spécifiques et des vaccins parentéraux polysaccharides protègent pour une courte durée (un an) contre l infection avec le sérotype homologue. 9. Méthodes de contrôle Des mesures générales pour améliorer l hygiène sont importantes, mais souvent difficiles à mettre en place à cause de leur coût. Un effort organisé pour promouvoir le lavage des mains soigné à l eau et au savon est la mesure de contrôle la plus importante dans la plupart des circonstances pour diminuer les taux de transmission. Le taux de létalité potentiellement élevé pour les infections à Sd 1, ajouté à des résistances aux antibiotiques, demande des mesures comparables à celles pour la fièvre typhoïde, y compris le besoin d identifier la/les source(s) de toutes les infections. À l inverse, un cas isolé avec S. sonnei dans une habitation individuelle ne nécessite pas une telle approche. Les épidémies à source commune d'origine alimentaire ou provenant de l eau nécessitent une enquête et une intervention rapide quelque soit le type de bactérie shigella incriminé. Des épidémies dans des institutions collectives peuvent nécessiter des mesures spéciales, comme un logement séparé pour les cas et les nouvelles admissions, un programme énergique de lavage des mains supervisé, et des cultures répétées des patients et intervenants. Les épidémies les plus difficiles à contrôler sont celles impliquant des groupes de jeunes enfants (pas encore propres) ou des handicapés mentaux et celles survenant là où l eau disponible n est pas suffisante (en quantité et/ou propreté). Fermer des crèches affectées peut conduire au placement d enfants infectés dans d autres centres de garde, avec transmission bactérienne dans ces nouveaux centres, ce qui explique pourquoi une telle mesure de contrôle n est pas efficace en elle-même. A. Mesures préventives Identiques à celles pour la fièvre typhoïde, 9A1 9A10, sauf qu aucun vaccin n est disponible sur le marché. B. Contrôle du patient, des contacts et de l'environnement immédiat 1) Notification de cas à l'autorité sanitaire locale : Notification des cas obligatoire dans de nombreux pays, Classe 2 (voir Déclaration). Il est très important d identifier et de notifier les épidémies dans les crèches et garderies d enfants et dans les institutions. 2) Isolement : Isolement sceptique avec précautions de type contact pendant la phase aigüe de la maladie. À cause de la dose infectieuse très faible, les personnes souffrant d'infection par shigella ne devraient pas travailler à la préparation de nourriture ni à s occuper d enfants ou de patients jusqu à ce que deux analyses successives des selles ou le frottis rectaux (collectés à 24 heures ou plus d écart, au moins 48 heures après l arrêt de l antibiothérapie) soient indemnes de shigella. Expliquer aux patients l importance et l efficacité d un lavage des mains soigneux à l eau et au savon après être allé à la selle, comme moyen d arrêter la transmission de shigella. 3) Désinfection concomitante : 3/5

4 Des matières fécales et de tout ce qu elles ont pu contaminer. Dans les communautés avec un système d assainissement correct, les matières fécales peuvent être rejetées directement à l égout sans désinfection préalable. Désinfection terminale. 4) Quarantaine : Non applicable. 5) Gestion des contacts : Partout où ceci est possible, empêcher les contacts de manipuler de la nourriture et de s'occuper d'enfants ou de patients jusqu à ce que leur diarrhée cesse et que deux analyses de selles successives collectées à au moins 24 heures d écart et au moins 48 heures après l arrêt de l antibiothérapie montrent l absence de shigella. Au cas où de tels contacts ne pourraient pas être évités, un lavage des mains soigneux est essentiel après être allé à la selle et avant de manipuler de la nourriture et de s'occuper d'enfants ou de patients. 6) Enquête sur les contacts et la source de l'infection : La recherche de cas bénins non reconnus et de porteurs en convalescence parmi les contacts peut être peu productif et contribue rarement à contrôler une épidémie. Les cultures d échantillons récoltés chez les contacts doivent généralement se limiter à ceux qui préparent de la nourriture pour des collectivités, au personnel hospitalier et aux enfants à l hôpital et à d autres situations où la propagation de l infection est particulièrement plausible. 7) Traitement spécifique : Le remplacement des fluides et électrolytes est important en cas de diarrhée aqueuse ou de signes de déshydratation (voir Choléra, 9B7). Des antibiotiques, choisis en fonction des profils de résistance locaux dominants, raccourcissent la durée et la gravité de la maladie ainsi que la durée pendant laquelle le pathogène est excrété. Ils doivent être utilisés au cas par cas en fonction de la sévérité de l infection ou pour protéger les contacts (par ex. dans une crèche ou une institution) quand l épidémiologie le justifie. Ces derniers 50 ans, shigella a montré sa capacité à développer des résistances contre de nouveaux antibiotiques qui étaient au départ très efficaces contre elle. La multirésistance à la plupart des antibiotiques à bas coûts (ampicilline, triméthoprime-sulfaméthoxazole) est courante, et le choix d antibiotiques spécifiques dépend de l antibiogramme de la souche isolée ou des profils locaux de sensibilité aux antibiotiques. Dans de nombreuses régions, la prévalence importante de shigella résistante au triméthoprimesulfaméthoxazole, à l ampicilline et à la tétracycline (Remarque : ne pas utiliser la tétracycline chez les enfants de moins de 8 ans) conduit à utiliser des fluoroquinolones comme la ciprofloxacine comme traitement de première ligne, mais des résistances aux fluoroquinolones sont aussi apparues. L azithromycine peut aussi être envisagée comme antimicrobien alternatif contre la shigellose, particulièrement pour les infections pédiatriques. L utilisation d antidiarrhéiques comme le lopéramide est contrindiquée chez les enfants et généralement découragée chez les adultes, vu que ces médicaments peuvent prolonger la maladie. S ils ont été pris pour soulager les crampes violentes qui accompagnent souvent la shigellose, les antidiarrhéiques doivent être limités à une ou au maximum 2 doses et ne doivent jamais être prescris sans être administrés en même temps que des antibiotiques. C. Mesures épidémiologiques 1) Notifier immédiatement les autorités sanitaires locales de tout cas groupés de diarrhées aigües, même en l absence d indication spécifiques sur l agent causal. 2) Vérifier l eau, la nourriture et le lait et utiliser les précautions d hygiène générales. 3) La prophylaxie aux antibiotiques n est pas recommandée. 4) Faire connaitre l importance du lavage des mains après être allé à la selle ; fournir du savon et des serviettes en papier individuelles s ils ne sont pas déjà disponibles. 4/5

5 D. Conséquences pour la gestion de catastrophes Un problème potentiel là où l hygiène personnelle, l adduction d eau et l assainissement sont déficients (voir fièvre typhoïde) ; Sd 1 est particulièrement problématique. E. Mesures internationales Les centres collaborateurs de l'oms offrent un soutien suivant les besoins. Pour plus d information, voir : 5/5