Dossier clinique n n 1. Pr M. Dupon

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1 Dossier clinique n n 1

2 Une jeune femme de 21 ans, sans autre antécédent particulier, consulte pour des brûlures mictionnelles apparues 48 heures auparavant. Elle décrit d par ailleurs une pollakiurie. Elle bénéficie b d une d contraception orale efficace depuis 1 an. Ses dernières res règles r datent de 15 jours. La température est à L examen L clinique est sans particularité.. En particulier la palpation des fosses lombaires ne révèle r ni douleur, ni empattement. Elle a remarqué un peu de sang dans ses urines lors d une d miction récente. r

3 Une jeune femme de 21 ans, sans autre antécédent particulier, consulte pour des brûlures mictionnelles apparues 48 heures auparavant. Elle décrit d par ailleurs une pollakiurie. Elle bénéficie b d une d contraception orale efficace depuis 1 an. Ses dernières res règles r datent de 15 jours. La température est à L examen L clinique est sans particularité.. En particulier la palpation des fosses lombaires ne révèle r ni douleur, ni empattement. Elle a remarqué un peu de sang dans ses urines lors d une d miction récente. r Question 1 (QRM) Quel diagnostic suspectez-vous? A- cystite aiguë simple B cystite aiguë à risque de complication C cystite aiguë grave D - pyélon lonéphrite aiguë simple E vulvo-vaginite vaginite aiguë

4 Une jeune femme de 21 ans, sans autre antécédent particulier, consulte pour des brûlures mictionnelles apparues 48 heures auparavant. Elle décrit d par ailleurs une pollakiurie. Elle bénéficie b d une d contraception orale efficace depuis 1 an. Ses dernières res règles r datent de 15 jours. La température est à L examen L clinique est sans particularité.. En particulier la palpation des fosses lombaires ne révèle r ni douleur, ni empattement. Elle a remarqué un peu de sang dans ses urines lors d une d miction récente. r Question 1 (QRM) Quel diagnostic suspectez-vous? A- cystite aiguë simple V* B cystite aiguë à risque de complication F C cystite aiguë grave F D - pyélon lonéphrite aiguë simple F E vulvo-vaginite vaginite aiguë F

5 Commentaire Les signes cliniques de cystite aiguë sont : 1. brûlures et douleurs à la miction, 2. pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions), 3. mictions impérieuses. Ces signes peuvent survenir de façon plus ou moins brutale. Ils peuvent être isolés ou associés entre eux. La présence d une hématurie macroscopique est fréquente (environ 30 %) et ne constitue pas un signe de gravité de l infection.

6 Une jeune femme de 21 ans, sans autre antécédent particulier, consulte pour des brûlures mictionnelles apparues 48 heures auparavant. Elle décrit d par ailleurs une pollakiurie. Elle bénéficie b d une d contraception orale efficace depuis 1 an. Ses dernières res règles r datent de 15 jours. La température est à L examen L clinique est sans particularité.. En particulier la palpation des fosses lombaires ne révèle r ni douleur, ni empattement. Elle a remarqué un peu de sang dans ses urines lors d une d miction récente. r Question 2 (QRM) Parmi les facteurs de risque suivants quel(s) est(sont) celui(ceux) qui peu(ven)t rendre une infection urinaire à risque de complication? A - sexe masculin B -- grossesse C - âge : patient de plus de 65 ans D - toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle qu elle soit E - diabète insulino-requ requérantrant

7 Une jeune femme de 21 ans, sans autre antécédent particulier, consulte pour des brûlures mictionnelles apparues 48 heures auparavant. Elle décrit d par ailleurs une pollakiurie. Elle bénéficie b d une d contraception orale efficace depuis 1 an. Ses dernières res règles r datent de 15 jours. La température est à L examen L clinique est sans particularité.. En particulier la palpation des fosses lombaires ne révèle r ni douleur, ni empattement. Elle a remarqué un peu de sang dans ses urines lors d une d miction récente. r Question 2 (QRM) Parmi les facteurs de risque suivants quels sont ceux ou celui qui peuvent rendre une infection urinaire à risque de complication? A - sexe masculin V B - grossesse V C - âge : patient de plus de 65 ans F D - toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle qu elle soit V E - diabète insulino-requ requérant rant F

8 Commentaire sexe masculin, du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes. grossesse (voir chapitre spécifique). Le diabète, même insulino-requ requérant, rant, n est n plus considéré comme un facteur de risque de complication. En effet, bien que les IU soient plus fréquentes chez les patients diabétiques, la plupart des études ne mettent pas en évidence de pronostic plus défavorable des IU toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle qu elle soit (résidu vésical, v reflux, lithiase, tumeur, acte récent, ). immunodépression grave. insuffisance rénale r chronique sévère s (clairance < 30 ml/min).

9 Commentaire âge : patient > 65 ans avec > 3 critères res de fragilité (critères res de Fried*), ou patient > 75 ans (au-del delà de 75 ans, très s rares sont les sujets sans facteur de risque de complication) * Critères res de Fried : -perte de poids involontaire au cours de la dernière re année -vitesse de marche lente -faible endurance -faiblesse/fatigue - activité physique réduite r

10 Une jeune femme de 21 ans, sans autre antécédent particulier, consulte pour des brûlures mictionnelles apparues 48 heures auparavant. Elle décrit d par ailleurs une pollakiurie. Elle bénéficie b d une d contraception orale efficace depuis 1 an. Ses dernières res règles r datent de 15 jours. La température est à L examen L clinique est sans particularité.. En particulier la palpation des fosses lombaires ne révèle r ni douleur, ni empattement. Elle a remarqué un peu de sang dans ses urines lors d une d miction récente. r Question 3 (QRM) Quel(s) examen(s) réalisezr alisez-vous? A - bandelette urinaire B ECBU C mesure CRP D NF E - Échographie abdomino-pelvienne

11 Une jeune femme de 21 ans, sans autre antécédent particulier, consulte pour des brûlures mictionnelles apparues 48 heures auparavant. Elle décrit d par ailleurs une pollakiurie. Elle bénéficie b d une d contraception orale efficace depuis 1 an. Ses dernières res règles r datent de 15 jours. La température est à L examen L clinique est sans particularité.. En particulier la palpation des fosses lombaires ne révèle r ni douleur, ni empattement. Elle a remarqué un peu de sang dans ses urines lors d une d miction récente. r Question 3 (QRM) Quel(s) examen(s) réalisezr alisez-vous? A - bandelette urinaire V B ECBU F C mesure CRP F* D NF F* E - Échographie abdomino-pelvienn pelvienne F*

12 Commentaire Seule la BU est recommandée. e. Il est recommandé de ne pas réaliser r d'ecbu car l'épid pidémiologie microbienne des cystites simples est bien connue, permettant de guider l'antibiothérapie probabiliste, tandis que la probabilité d'être confronté à une souche résistante r à l'antibiotique administré est faible.

13 Une jeune femme de 21 ans, sans autre antécédent particulier, consulte pour des brûlures mictionnelles apparues 48 heures auparavant. Elle décrit d par ailleurs une pollakiurie. Elle bénéficie b d une d contraception orale efficace depuis 1 an. Ses dernières res règles r datent de 15 jours. La température est à L examen L clinique est sans particularité.. En particulier la palpation des fosses lombaires ne révèle r ni douleur, ni empattement. Elle a remarqué un peu de sang dans ses urines lors d une d miction récente. r Question 4 (QRM) La bandelette urinaire chez cette patiente: A a une très s bonne valeur prédictive négative n (>95%) B - - a une très s bonne valeur prédictive positive (>90%) C permet de détecter d simultanément ment leucocyturie et bactériurie D est réalisr alisée e sans toilette périnp rinéale sur le 2 ème jet urinaire E - nécessite un respect strict des temps de lecture

14 Une jeune femme de 21 ans, sans autre antécédent particulier, consulte pour des brûlures mictionnelles apparues 48 heures auparavant. Elle décrit d par ailleurs une pollakiurie. Elle bénéficie b d une d contraception orale efficace depuis 1 an. Ses dernières res règles r datent de 15 jours. La température est à L examen L clinique est sans particularité.. En particulier la palpation des fosses lombaires ne révèle r ni douleur, ni empattement. Elle a remarqué un peu de sang dans ses urines lors d une d miction récente. r Question 4 (QRM) La bandelette urinaire chez cette patiente: A a une très s bonne valeur prédictive négative n (>95%) V B - - a une très s bonne valeur prédictive positive (>90%) F C permet de détecter d simultanément ment leucocyturie et bactériurie V D est réalisr alisée e sans toilette périnp rinéale sur le 2 ème jet urinaire V E - nécessite un respect strict des temps de lecture V

15 Commentaire Les bandelettes urinaires (BU) permettent de détecter d simultanément ment et rapidement une leucocyturie et une bactériurie. Comme pour l'ecbu, le prélèvement d'urines doit être réalisr alisé à partir du deuxième jet urinaire. En revanche, une toilette périnp rinéale préalable n'est pas nécessaire. n La bandelette doit être trempée e dans des urines fraîchement émises, dans un récipient r propre et sec mais non stérile. La lecture doit se faire à température ambiante, 1 ou 2 minutes (selon les tests) après s le trempage. L'utilisation de la BU suppose le respect des délais de péremption p et des conditions de conservation. La performance du test dépend d du respect strict des temps de lecture. elle peut être réalisr alisée e par des automates avec l avantage l d éd éditer un résultat r sur papier. Chez la femme symptomatique, l'absence simultanée e de leucocytes et de nitrites présente une très s bonne vpn(>95%) en l'absence d'immunodépression grave. Une «BU» négative permet d'éliminer le diagnostic d'iu et de ne pas réaliser r d'ecbu. Chez l hommel homme,, une BU positive pour leucocytes ou nitrites a une VPP de 90%. Si les leucocytes et nitrites sont >0 la VPP est alors >90 %. A l'inverse, une IU est retrouvée e chez 29% des hommes <60 ans présentant une BU <0 : une BU <0 ne permet pas d'éliminer une IU. Chez l enfant l <2 ans,, une étude montre que lorsque le test est positif pour les nitrites, la leucocyte estérase et la présence de sang, sa spécificit cificité est de 97 %. Un test négatif n pour les 3 paramètres présente une sensibilité de 97 %.

16 Une jeune femme de 21 ans, sans autre antécédent particulier, consulte pour des brûlures mictionnelles apparues 48 heures auparavant. Elle décrit d par ailleurs une pollakiurie. Elle bénéficie b d une d contraception orale efficace depuis 1 an. Ses dernières res règles r datent de 15 jours. La température est à L examen L clinique est sans particularité.. En particulier la palpation des fosses lombaires ne révèle r ni douleur, ni empattement. Elle a remarqué un peu de sang dans ses urines lors d une d miction récente. r Question 5 (QRM) La bandelette urinaire peut être faussement négative n : A en cas de contamination par la flore vaginale B - - en cas de cétonurie c C en cas de bactéries à Gram positif D en cas de bactéries à Gram négatif n E si réalisr alisée e sur des urines qui n ont n pas séjourns journé longtemps dans la vessie

17 Une jeune femme de 21 ans, sans autre antécédent particulier, consulte pour des brûlures mictionnelles apparues 48 heures auparavant. Elle décrit d par ailleurs une pollakiurie. Elle bénéficie b d une d contraception orale efficace depuis 1 an. Ses dernières res règles r datent de 15 jours. La température est à L examen L clinique est sans particularité.. En particulier la palpation des fosses lombaires ne révèle r ni douleur, ni empattement. Elle a remarqué un peu de sang dans ses urines lors d une d miction récente. r Question 5 (QRM) La bandelette urinaire peut être faussement négative n : A en cas de contamination par la flore vaginale F B - - en cas de cétonurie c V C en cas de bactéries à Gram positif V D en cas de bactéries à Gram négatif n F E si réalisr alisée e sur des urines qui n ont n pas séjourns journé longtemps dans la vessie V

18 Commentaire * Les leucocytes sont mis en évidence grâce à la détection d d un d leucocyte estérase provenant à la fois des leucocytes intacts et des leucocytes lysés, s, témoignant t d'une inflammation. Le seuil de détection d est d environ d 10 4 leucocytes par mm3. De faux-positifs sont possibles en cas de contamination par la flore vaginale ou de présence de Trichomonas. De faux-négatifs sont possibles en cas de forte glycosurie, cétonurie c ou protéinurie ou en présence d acide d borique, d acide d ascorbique ou d acide d oxalique. Enfin les céphalosporines de 1ère 1 génération, g les tétracyclines, t tracyclines, la nitrofurantoïne ne et la gentamycine peuvent également provoquer des faux-négatifs. *Les bactéries produisant une nitrate réductase r sont détectd tectées es par la recherche de nitrites. La principale limite de ce test est qu il ne peut détecter d que les entérobact robactéries ries (toutes productrices de nitrate réductase) r et non les bactéries à Gram positif telles que les entérocoques et les staphylocoques. Le seuil de détection d est de 10 5 UFC/mL. Toutefois ce seuil n est n atteint que si les urines ont séjourns journées suffisamment longtemps dans la vessie (> 4 heures) pour permettre aux bactéries de convertir suffisamment de nitrates en nitrites pour être détectd tectés. En pratique, il est recommandé de tester les urines du matin. De faux-négatifs sont possibles en cas de bactériurie faible, de régime r restreint en nitrates, ph urinaire acide, traitement diurétique, traitement par acide ascorbique.

19 Une jeune femme de 21 ans, sans autre antécédent particulier, consulte pour des brûlures mictionnelles apparues 48 heures auparavant. Elle décrit d par ailleurs une pollakiurie. Elle bénéficie b d une d contraception orale efficace depuis 1 an. Ses dernières res règles r datent de 15 jours. La température est à L examen L clinique est sans particularité.. En particulier la palpation des fosses lombaires ne révèle r ni douleur, ni empattement. Elle a remarqué un peu de sang dans ses urines lors d une d miction récente. r Question 6 (QROC) Quel est la bactérie le plus fréquemment en cause? Réponse : Escherichia coli (E. coli)

20 La bandelette urinaire est positive pour les leucocytes et les nitrites Question 7 (QRM) Vous décidez d de traiter cette patiente : A afin de soulager les symptômes B -- avec un traitement probabiliste antibiotique dont la prévalence de résistance r est <20% C avec un traitement probabiliste antibiotique dont la prévalence de résistance r est <10% D avec une céphalosporine c de 3 ème génération E avec de l ofloxacine l en dose unique en première intention

21 La bandelette urinaire est positive pour les leucocytes et les nitrites Question 7 (QRM) Vous décidez d de traiter cette patiente : A afin de soulager les symptômes V B - avec un traitement probabiliste antibiotique dont la prévalence de résistance r est <20% V C avec un traitement probabiliste antibiotique dont la prévalence de résistance r est <10% F D avec une céphalosporine c de 3 ème génération F E avec de l ofloxacine l en dose unique en première intention F

22 Commentaire

23 La bandelette urinaire est positive pour les leucocytes et les nitrites Question 8 (QRM) Vous avez décidd cidé de traiter la patiente avec du pivmécillinam parce que : A l administration est orale B l administration est en dose unique C parce que le taux de résistance r d E. d coli est < 5% chez ce type de patiente D parce que l impact l sur le microbiote intestinal est négligeable n E parce que c est c une uréidop idopénicilline

24 La bandelette urinaire est positive pour les leucocytes et les nitrites Question 8 (QRM) Vous avez décidd cidé de traiter la patiente avec du pivmécillinam parce que : A l administration est orale V B l administration est en dose unique F C parce que le taux de résistance r d E. d coli est < 5% chez ce type de patiente F D parce que l impact l sur le microbiote intestinal est négligeable n V E parce que c est c une uréidop idopénicilline F

25 Commentaire

26 Commentaire

27 La patiente a reçu u du pivmécillinam 400 mg x 2/j pendant 5 jours. 12 jours après s elle présente la même symptomatologie Question 9 (QRM) Vous décidezd? A- de faire un ECBU B d attendre les résultats r pour proposer un nouveau traitement antibiotique C de donner un traitement antibiotique probabiliste D de faire une échographie vésicale v avec étude du résidu post-mictionnel E d informer la patient qu elle aurait dûd avoir un ECBU de contrôle après s son traitement initial

28 La patiente a reçu u du pivmécillinam 400 mg x 2/j pendant 5 jours. 12j après s elle présente la même symptomatologie Question 9 (QRM) Vous décidezd? A- de faire un ECBU V* B d attendre les résultats r pour proposer un nouveau traitement antibiotique V* C de donner un traitement antibiotique probabiliste F* D de faire une échographie vésicale v avec étude du résidu post-mictionnel F* E d informer la patiente qu elle aurait dûd avoir un ECBU de contrôle après s son traitement initial F*

29 Commentaire Il est recommandé de ne pas prévoir de consultation, de BU ou d'ecbu de contrôle. Un ECBU ne sera réalisr alisé qu en cas d éd évolution défavorable (définie par la persistance des signes cliniques après s 72 heures) ou de récidive r précoce dans les deux semaines. Durée e du ttt non modifiée

30 Question 10 (QRM) Quelles sont les recommandations que vous donnez à la patiente pour éviter une nouvelle récidive r : A- des mictions non-retenues B contrôler par un ECBU la stérilit rilité des urines 7 et 30j après s la fin du traitement C des apports hydriques suffisants D - une régularisation du transit intestinal E de prendre de la canneberge (dériv rivés s avec 36 mg/jour de proanthocyanidine)

31 Question 10 (QRM) Quelles sont les recommandations que vous donnez à la patiente pour éviter une nouvelle récidive r : A- des mictions non-retenues V B contrôler par un ECBU la stérilit rilité des urines 7 et 30j après s la fin du traitement F C des apports hydriques suffisants V D - une régularisation du transit intestinal V E de prendre de la canneberge (dériv rivés s avec 36 mg/jour de proanthocyanidine) V

32 Commentaire Des mesures peuvent être proposées, bien que leur efficacité ne soit pas démontrée : - des apports hydriques suffisants, des mictions nonretenues et une régularisation du transit intestinal (IV-C) - l'arrêt des spermicides s'il y a lieu (III-C). La canneberge peut être proposée en prévention des cystites récidivantes à E. coli à la dose de 36 mg/jour de proanthocyanidine (IV-C) Les oestrogènes en application locale peuvent être proposés en prévention des cystites récidivantes chez les femmes ménopausées après avis gynécologique (IV-C) vêtements trop serrés s (jean)? toilettes intimes «aggressives»? Probiotiques (vaginaux)?

33 Deux ans plus tard la même patiente revient vous consulter parce qu elle a présent senté 4 poussées dans les 12 derniers mois traitées chacune après s ECBU par fosfomycine trom trométamol tamol ou pivmécillinam ou fluoroquinolone. L examen gynécologique est normal. Les poussées paraissent dépendantes d des rapports sexuels. Dépitée e elle vous demande une prise en charge pour diminuer la fréquence des poussées.

34 2 ans plus tard la même patiente revient vous consulter parce qu elle a présent senté 4 poussées dans les 12 derniers mois traitées chacune après s ECBU par fosfomycine trométamol tamol ou pivmécillinam ou fluoroquinolone. L examen gynécologique est normal. Les poussées paraissent dépendantes d des rapports sexuels. Dépitée e elle vous demande une prise en charge pour diminuer la fréquence des poussées. Question 11 (QRM) Vous décidez d : A- de réaliser r des examens complémentaires mentaires dont une cystoscopie B de lui proposer un vaccin anti- E. coli sous forme d ovule d vaginal C de lui donner un traitement prophylactique antibiotique post- coïtal par nitrofurantoïne ne D - de lui donner un traitement prophylactique antibiotique continu E de lui proposer un typage HLA complet à la recherche de facteurs génétiquesg

35 2 ans plus tard la même patiente revient vous consulter parce qu elle a présent senté 4 poussées dans les 12 derniers mois traitées chacune après s ECBU par fosfomycine trométamol tamol ou pivmécillinam ou fluoroquinolone. L examen gynécologique est normal. Les poussées paraissent dépendantes d des rapports sexuels. Dépitée e elle vous demande une prise en charge pour diminuer la fréquence des poussées. Question 11 (QRM) Vous décidez d : A- de réaliser r des examens complémentaires mentaires dont une cystoscopie F B de lui proposer un vaccin anti- E. coli sous forme d ovule d vaginal F C de lui donner un traitement prophylactique antibiotique post- coïtal par nitrofurantoïne ne F D - de lui donner un traitement prophylactique antibiotique continu F E de lui proposer un typage HLA complet à la recherche de facteurs génétiques F

36 Commentaire Pour les premiers épisodes de récidive, un ECBU est indiqué (pour exclure une cystite chronique à rechute, et faire la preuve d'infections itératives à germes différents) (IV-C). Il est recommandé de ne pas faire d'investigations complémentaires systématiques chez la femme non ménopausée avec examen clinique normal (en particulier pelvien et urétral) (II-B). Les indications de bilan (mesure du résidu post-mictionnel, débimétrie urinaire, uroscanner ou à défaut échographie, cystoscopie, cystographie, évaluation gynécologique) doivent être discutées au cas par cas après évaluation clinique dans les autres situations (IV-C).

37 Commentaire Traitement des épisodes de cystites Le traitement curatif d un épisode de cystite récidivante est similaire à celui d une cystite simple Un traitement prescrit et auto-administré (après réalisation d'une BU par la patiente) peut être proposé au cas par cas, après sélection et éducation des patientes, sous réserve d une réévaluation périodique de la procédure au moins 2 fois par an (II-B)

38 Commentaire

39 Commentaire Du fait de son impact écologique individuel et collectif potentiel, une antibioprophylaxie ne doit être proposée que chez les patientes présentant au moins une cystite par mois, lorsque les autres mesures ont échoué (IV-C). Un ECBU doit être réalisé au plus tard 1 à 2 sem avant le début de l'antibioprophylaxie (IV-C). Celui-ci doit être négatif avant de la débuter. La prise d une antibioprophylaxie continue ou discontinue permet une diminution de la fréquence des cystites (I-A). L antibioprophylaxie post-coïtale est aussi efficace qu un traitement quotidien lorsque les rapports sexuels sont en cause (I-A). L'antibioprophylaxie n'est que suspensive (I-A). Les antibiotiques recommandés en prophylaxie des IU récidivantes sont le TMP-SMX et la fosfomycine-trométamol (I-A). L'utilisation de nitrofurantoïne dans cette indication est formellement contre-indiquée (IV-C). Fluroquinolones et bêta-lactamines doivent être évitées dans cette indication en raison du risque de sélection de résistance.