23/03/2016 PIERRON Aurélie L2 CR : Nyl CHEMLI AIH Pr L. Ninove 16 pages Herpesvirinae. A. Introduction et généralités

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1 23/03/2016 PIERRON Aurélie L2 CR : Nyl CHEMLI AIH Pr L. Ninove 16 pages Herpesvirinae A. Introduction et généralités I. Classification des Herpesvirus humains II. Les différentes infections virales III. Siège de l infection latente B. Alphaherpesvirinae I. L' Herpès simplex virus II. Le virus de la varicelle et du zona C. Betaherpesvirinae I. Le cytomégalovirus II. L'herpesvirus humain 6 et 7 D. Gammaherpervirinae I. L'Epstein Barr virus II. L'herpesvirus humain 8 E. Le diagnostic des herpès I. Le diagnostic direct II.Le diagnostic indirect F. Le traitement anti-viral I. Le traitement préventif II. Le traitement pré-emptif III. Le traitement curatif Travail sur les virus émergents : ce sont des virus qu on découvre pour la première fois ou qui étaient connus chez l animal mais pas chez l homme. A. Introduction et généralités Les herpesvirus sont très prévalents dans la population, on peut donc les retrouver dans n importe quelle spécialité médicale. Ce sont des virus à ADN double brin avec une capside icosaédrique, ils sont enveloppés et sont donc plus fragiles dans l'environnement. Par opposition, les virus qui sont nus dans l environnement le sont avant et après la réplication, ils savent donc résister. Un virus enveloppé entre dans la cellule, perd sa capside, se réplique puis se recapside et lorsqu il sort de la cellule il prend la membrane de la cellule de l hôte, or cette membrane est fragile et sensible à la dessication, l humidité, la chaleur.. Donc tous les virus enveloppés sont fragiles dans l environnement il faudra alors un contact étroit pour les transmettre. I Classification des herpesvirus humains Au sein de la famille des Herpesviridae il en existe huit humains classés en trois sous familles : les Alphaherpesvirinae, les Betaherpesvirinae et les Gammaherpesvirinae. La classification dépend de différents paramètres, spécifiques à chaque sous famille comme l incubation, la transmission, la localisation, la clinique.. 1/16

2 Chaque sous famille est composée de différents virus : Alphaherpersvirinae : Herpès simplex virus de type 1 et de type 2 (HSV-1 et HSV-2), et le virus de la varicelle et du zona (VZV). Betaherpesvirinae : le cytomégalovirus (CMV : human cytomegalovirus), l'herpesvirus humain 6 et l'herpesvirus humain 7 (HHV-6 et HHV-7 : human herpesvirus). Gammaherpesvirinae : l'epstein Barr virus (EBV) et l'herpesvirus humain 8 (HHV-8). Dans les arbres phylogénétiques on analyse et compare les génomes des virus avec des logiciels. Plus la distance entre les virus sur l arbre est importante, plus ils sont éloignés génétiquement et plus la branche est courte plus ils sont proches génétiquement. Par ex : les gammaherpesvirus sont plus proches des bétaherpersvirus que des alphas. CR : la prof a bien insisté sur le fait de connaître parfaitement ces 8 espèces ainsi que leur catégorie. II. Les différentes infections virales Il existe plusieurs types d infections virales : L infection résolutive : cycle productif. Le virus est transmis, se réplique dans l hôte, puis la réaction immunitaire se met en place et entraîne une disparition de ce virus. C est le type le plus fréquent. L infection latente. Le virus se réplique, l immunité arrête sa prolifération mais ne s en débarrasse pas, il persiste alors dans les cellules à l état latent pendant toute la vie. Après un stimulus le virus va à nouveau se répliquer mais en plus petite quantité, puisqu on possède déjà l immunité (elle débute donc plus tôt) : le cycle productif est moins important puis le virus va à nouveau redevenir latent. C est la particularité des Herpesvirus. L infection chronique. Le virus se réplique toute la vie, sans jamais être latent. C est le cas des virus des hépatites mais pas des herpesvirus. Dans le cas des infections virales chroniques et latentes certains virus peuvent transformer les cellules de l hôte en modifiant le matériel génétique et provoquer des cancers viraux induits avec production de clones cancéreux : c est le cas des gammaherpersvirus. 2/16

3 En haut à gauche : on élimine donc il n'y a plus du tout de virus. En haut à droite: il y a beaucoup de virus puis un équilibre grâce au système immunitaire. En bas à gauche : l'infection est latente avec une primo-infection puis une réactivation. En bas à droite : l'infection évolue à bas bruit (rougeole). Ce sont les courbes et non le nom des virus qui sont importantes III. Siège de l infection latente Les lieux de latences sont variables en fonction de la sous famille : Alphaherpesvirinae HSV et VZV sont latents dans les ganglions sensitifs : - HSV-1 est localisé dans le ganglion axillaire du trijumeau (ganglion de Gasser) et HSV-2 dans les ganglions sacrés. HSV-1 peut aussi se retrouver dans les ganglions sacrés quand il s'agit d'infections génitales - VZV est latent dans l ensemble des ganglions sensitifs rachidiens et dans les ganglions des paires crâniennes. Betaherpesvirinae CMV, HHV-6 et HHV-7 sont latents dans toutes les cellules : monocytes, macrophages, cellules endothéliales, cellules épithéliales... Gammaherpesvirinae EBV et HHV-8 sont latents dans les lymphocytes B. CR : les Lymphocytes B mémoires pour EBV CR : ces localisations sont à connaître par cœur, pour bien comprendre le traitement et la clinique des infections. B. Alphaherpesvirinae I. L' Herpès simplex virus (HSV) C est le virus qui donne notamment l herpès de la bouche. Il rentre dans l'organisme par la peau et les muqueuses, se multiplie / se réplique localement (cellules épithéliales, terminaisons nerveuses) puis, par les terminaisons nerveuses, il va dans les ganglions sensitifs où il reste latent : ganglions de Gasser pour l HSV-1 et ganglions sacrés pour l HSV-2. La transmission se fait par contact entre les fluides ; elle est buccale pour l HSV-1 et génitale pour l HSV-2 (c est donc une MST). Lors de la survenue d un stimulus (réactivation), il va se répliquer dans les ganglions puis retourne vers le site de la primo-infection pour donner à nouveau des lésions. 3/16

4 Cependant, avec les nouvelles pratiques sexuelles oro-génitales, la transmission de l'hsv-1 peut également être génitale. Lors de la recherche des AC de l HSV-1 dans le cas où il n y a pas de lésions, on ne peut pas savoir si le virus est d origine buccale ou génitale. Donc pour la transmission génitale, 75% se fait par l HSV-2 et 25% par l HSV-1. La durée d incubation est courte (2 à 4 jours) car on attrape le virus, il se réplique localement et on est malade. Pour certains virus, il y a un passage sanguin, la durée d incubation sera donc plus longue. Une fois que le virus est dans le ganglion et qu il se réactive il peut prendre n importe quelle synapse et se retrouver au niveau de la bouche, de l œil, de l encéphale, du poumon Définitions : La prof ne pense pas qu on puisse non interroger là-dessus. Primo-infection herpétique : 1er contact infectant avec HSV1 ou 2. Infection initiale non primaire : 1er contact infectant avec HVS1 ou 2 chez un sujet préalablement infecté par l un ou l autre type. Récurrence : forme clinique de la réactivation virale par un stimulus. Réactivation : réplication virale. a) Tropisme : cible du virus HSV-1 : Il donne des atteintes neurologiques au niveau de l encéphale, pulmonaires avec des pneumopathies : des bronchites (sphère ORL profonde), oculaires, génitales, ORL avec des gingivites, des laryngites, des œsophagites et des panaris herpétiques (inflammation autour de l ongle). HSV-2 : Il donne des atteintes neurologiques à type de méningite, des atteintes orales, pharyngées, génitales et anales, et des panaris herpétiques. Les atteintes pulmonaires sont rares. Il y a également des risques d atteintes néonatales, l enfant contaminé aura alors les mêmes risques que l adulte. b) Pathologie des infections bénignes HSV-1 : dans 85% des cas les personnes sont infectées mais asymptomatiques. Elles ne savent donc pas qu elles sont porteuses et qu elles peuvent le transmettre : c est ce qui explique la prévalence dans la population. Quand on fait une primo infection symptomatique, elle se manifeste le plus souvent par une gingivostomatite douloureuse : lésions vésiculaires sur les gencives, les joues, le palais C est une cause d hospitalisation lorsqu on ne peut plus s alimenter. Quand on réactive l HSV-1 il peut y avoir une récurrence clinique (chez 50% des personnes porteuses) : le «bouton de fièvre». /!\ Le virus n est pas que dans le bouton de fièvre, il est également dans la salive. De même que le virus peut être présent dans la salive sans qu il y ait de bouton, il peut donc être transmis à tout âge. En général, quand un parent est porteur sans le savoir les enfants et le conjoint sont aussi porteurs (à cause des baisers). HSV-2 : c est une MST et dans 2/3 des cas il n y a pas de symptômes, les personnes ne savent pas qu'elles sont porteuses et transmettent inconsciemment le virus. Dans 1/3 des cas on retrouve les symptômes suivants : des vésicules très douloureuses au niveau de la vulve et du vagin (plus rare), au niveau du pénis. Il peut y avoir en plus de la fièvre, des adénopathies inguinales, des urétrites (si le virus rentre dans le canal urinaire). Il existe des traitements pour les phases aiguës, mais quand on réactive il y a toujours moins de lésions. 4/16

5 a) c) Les complications - Atteinte oculaire : atteinte de la cornée qui donne des kératoconjonctivites (ou kératites), si elles ne sont pas traitées il y a un risque de cécité. - Atteinte neurologique : URGENCE THÉRAPEUTIQUE. C est une réactivation de l herpès qui monte directement à l encéphale et donne des encéphalites ou méningocencéphalites nécrosantes : elles touchent surtout les + de 50 ans. Ce sont des lésions unilatérales fronto-temporales. Sans traitement c est la mort, avec traitement il y a 50% de séquelles neurologiques. Donc un patient qui se présente avec une confusion, fébrile ; il faut le mettre directement sous traitement. CR : Les lésions unilatérales fronto-temporales sont caractéristiques de l'encéphalite aiguë focale nécrosante, qui est gravissime (sur la photo ça correspond à la partie blanche) Une cause génétique pour les encéphalites nécrosantes aurait été mise en évidence en 2006 par une équipe de Paris. Le sexe ratio est de 3 femmes pour 1 homme. - L infection néonatale : elle touche 1 grossesse sur La contamination se fait par les muqueuses génitales lors de l accouchement puis vers la fin de la première semaine de vie se développe un herpès néonatal massif. La mortalité est de 50%, les lésions neurologiques si elles sont présentes sont gravissimes. Il y a eu 4 cas l année dernière à l APHM et 3 sont décédés. Dans le cas de l herpès néonatal, les femmes porteuses qui sont au courant sont surveillées pendant le dernier mois, si elles ont des lésions elles seront traitées et l accouchement se fera par césarienne si elles n en ont pas on fera un prélèvement. Les infections néonatales surviennent donc chez les 2/3 des femmes qui sont porteuses sans le savoir, asymptomatiques. - Cas des immunodéprimés : les herpès sont toujours graves. Les lésions sont étendues et les atteintes sont viscérales (hépatiques, pulmonaires..). II. Le virus de la varicelle et du zona (VZV) La contamination se fait par voie respiratoire (même si le virus est présent dans les petits boutons, pour que la contamination se fasse par contact il faudrait gratter et mettre à la bouche). Suite à l inhalation du virus il y a une dissémination et une réplication locale dans les ganglions lymphatiques puis dans le sang (virémie), la peau et les organes profonds. La latence se fait dans les ganglions rachidiens. Il y a un passage par le sang donc l incubation sera longue (10 à 15 jours). La primo infection donne la varicelle. Lorsqu il y a une réactivation dans un ganglion, le virus repasse dans la synapse jusqu à la peau et donne un zona, qui sera toujours unilatéral. CR : unilatéral car la même synapse que celle qu'il a pris à l'aller 5/16

6 a) La varicelle Pendant la première phase d invasion / virémie (une fois que le virus infeste le sang) il va y avoir une sensation de fébricule (fièvre, malaise) puis 24 à 48 heures après il va y avoir une éruption maculopapuleuse (gouttes rosées qui peuvent se percer). Les vésicules deviennent troubles en 48 heures puis se transforment en croûtes. Cependant la varicelle dure une semaine puisqu il y a plusieurs phases d éruption : poussées. On est contagieux un jour avant les symptômes et jusqu à six jours après l éruption ; l éviction scolaire est donc d une semaine. Les complications : - Enfants immunocompétents elles sont rares, mais il y a des risques de sur-infection cutanée : mort d un enfant de 7 ans par surinfection à streptocoque pyogenes. D où l importance du nettoyage des boutons avec des savons antiseptiques plusieurs fois par jours. - Adultes immunocompétents 10% font des pneumopathies. D où l importance d un vaccin pour les adultes n'ayant pas eu la varicelle avec deux injections. (Bon savoir : si on n a pas encore eu la varicelle, on l attrapera soit lors de notre exercice soit avec nos enfants => VACCINATION!) - Immunodéprimés il va y avoir des lésions généralisées avec des atteintes neurologiques, hépatiques, pulmonaires qui sont toujours graves. La varicelle pendant la grossesse est très grave, au début et à la fin. Au tout début elle va donner des morts in utéro et des avortements spontanés (pas de malformation). En milieu de grossesse il n y a pas de risque pour l enfant mais il y a des risques de pneumopathies dans 20% des cas pour la mère. Pendant la dernière semaine, si la mère se contamine pendant la grossesse, le virus sera dans le sang à l accouchement. Le bébé va donc être en contact avec le virus mais il n aura pas les anticorps de sa maman ; il va donc faire une varicelle congénitale grave. 6/16

7 b) Le zona C est une réactivation du virus. Le métamère stimulé est très douloureux, il faut donc mettre en place le traitement le plus tôt possible pour éviter ces douleurs post zostériennes. CR : on parle d'éruption radiculaire unilatérale sur le dermatome correspondant Il existe des zonas de tout type puisque le virus touche le trijumeau mais aussi tous les ganglions rachidiens. On peut donc avoir un zona au niveau du thorax, du périnée, de la fesse, un zona facial ou encore ophtalmique. Les atteintes neurologiques surviennent surtout chez les immunodéprimés. Les zonas thoraciques surviennent au niveau de la bretelle du soutien-gorge, il faudra donc faire un prélèvement avant d éviter de le confondre avec de l eczéma. (Bon à savoir : on fera tous un zona au moins une fois dans notre vie!) C. Betaherpesvirinae I. Le cytomégalovirus (CMV) La transmission se fait par tous les fluides (voie orale ou génitale): les larmes, la salive, le sang, l'urine, le lait, les sécrétions génitales car il est présent dans tous les types de cellules. Il y a ensuite une virémie donc l'incubation est longue. La latence se fait dans toutes les cellules. La réactivation est liée à l'immunodépression (mineure dans le cas de la grossesse, de la vieillesse ou majeure dans les thérapeutiques post-greffes) pour tous les bétaherpèsvirus. Séroprévalence : Pour l HSV-1 : 70 à 80% des individus de plus de 20ans sont porteurs. Pour l HSV-2 : 20% des individus de plus de 20ans sont porteurs. Pour le VZV : 90% des individus de plus de 20ans sont porteurs. Pour le CMV : 40 à 50% des individus de plus de 20ans sont porteurs. CR : connaître ces pourcentages Sujet immunocompétent Lors de la primo-infection dans 90% cas, il n y a pas de symptômes. La présence d'un symptôme est très atypique, il peut y avoir une fièvre isolée et récurrente, un syndrome mononucléosique bénin ou une hépatite biologique avec une lymphocytose hyperbasophile, des transaminases légèrement augmentées. C est un virus que l on recherche dans des cas particuliers (un patient qui a de la fièvre depuis 3semaines, qui est asthénique, qui a une petite cytolyse hépatique..). La réactivation est elle aussi rarement recherchée. Sujet immunodéprimé L infection est asymptomatique dans la majorité des cas. Lorsqu elle est symptomatique, les signes sont assez marqués : pulmonaires, hépatiques, digestifs mais rarement neurologiques. C est une infection que l on recherche chez les immunodéprimés. 7/16

8 Populations à risque : pour le patient VIH au stade SIDA (<100 CD4/mm3) que ce soit dans la primo-infection ou dans la récurrence, 85% des patients font des rétinites nécrosantes (sans traitement : cécité). Il y a également des atteintes du tube digestif avec des œsophagites et des entérocolites dans 30% cas, des atteintes neurologiques avec des encéphalites dans 10% des cas et des pneumopathies mais qui peuvent être causées par d autres pathogènes. pour les personnes greffées (rein, moelle, cœur/poumon), le CMV est présent dans toutes les cellules donc transmis par les greffons et les poches de sang. Si le receveur est CMV et qu il reçoit un organe CMV + : il va faire une primo infection dans le mois qui suit (temps d incubation de 3 semaines), dans 70% des cas. Ces patients sont mis sous traitement préventif et sont surveillés deux fois par semaine. Si le receveur est CMV + et qu il reçoit un organe CMV + : il va faire une infection à CMV dans 50% des cas, soit avec son CMV à lui qui va réactiver ou soit avec le CMV du donneur. Ils sont eux aussi surveillés. Quand il réactive il y aura des atteintes pulmonaires, ORL, hépatiques, digestives et neurologiques. Chez la femme enceinte (très important) : Avant on pensait que c était grave en primo-infection, or depuis quelques mois il apparaît des formes en réactivation. Les femmes en âge de procréer ont 1 risque sur 2 de ne pas être immunisées, et il y a 0,5 à 2% des femmes qui vont faire des infections primaires à CMV. Si on fait une primo-infection à CMV pendant la grossesse, le virus passe chez le bébé dans 30 à 40% des cas et l infection sera dans 10% des cas grave avec des retards mentaux et des surdités (1ère cause = CMV) et dans 90% atteintes légères ou nulles. Si on fait une réactivation, il y a des déjà des Anticorps donc le virus ne passe chez le bébé que dans 0,5 à 2 % et les risques sont les mêmes que ce de la primo-infection. Les infections périnatales interviennent lorsque la mère possède du CMV dans le lait parce qu elle réactive, mais elles sont bénignes car ce sont des infections à CMV comme les immunocompétents. II. L'herpesvirus humain 6 et 7 (HHV-6 et HHV-7) HHV-6 : C'est un virus le plus souvent banal. A 2ans, la majorité des enfants (65 à 85%) l ont eu, il s acquiert tout petit car il se transmet par la salive. Il est ubiquitaire donc la transmission peut aussi se faire lors des transplantations et des greffes. Il a une virémie donc sa durée d incubation est longue. Depuis 2006, on a montré que l HHV6 pouvait s intégrer dans les chromosomes, il peut donc également être transmis de la mère à l enfant par les cellules germinales. L'HHV-6 est le plus souvent asymptomatique et bénin chez les immunocompétents, mais il peut donner la roséole : fièvre très élevée (40-41 ) pendant 3 à 5 jours sans point d appel, lorsqu elle chute il y a une éruption maculopapuleuse de très courte durée qui touche le cou, le tronc, les cuisses et les fesses. C est la première cause de convulsions fébriles de l'enfant. Il existe aussi de rare cas de méningite chez l enfant. Chez l'immunodéprimé elle donne des formes plus sévères avec des pneumopathies, des hépatites. HHV-7 : sa prévalence est supérieure à 90% chez les adultes, il se transmet par la salive et donnerait un exanthème. On ne le recherche pas en clinique, il est méconnu. 8/16

9 D. Gammaherpesvirinae I. L'Epstein Barr virus (EBV) Dans années 50 il a été décrit le lymphome de Burkitt qui donne une atteinte ganglionnaire axillaire. M. Epstein et M. Barr ont découvert ce virus dans les cellules de ce lymphome et quelques années plus tard ils ont relié ce virus à la mononucléose infectieuse (maladie du baiser). L'EBV est capable de transformer de manière oncogène les LB. Quand on met des lymphocytes du sang de cordon avec l EBV il va y avoir formation d un clone de lymphocyte par immortalisation des lymphocytes sous l effet du virus. Les lymphocytes ne meurent plus il va donc y avoir des syndromes lympho-prolifératifs. Comme le virus se trouve dans les LB, la transmission peut se faire lors des greffes. Sujet immunocompétent : La primo-infection est dans la plupart des cas asymptomatique mais elle peut aussi donner une mononucléose infectieuse. Lors de la réactivation, il y a un risque de lymphome (très rare). CR : on peut aussi avoir des risque de carcinomes (nasopharyngé, gastrique, pulmonaire...) Sujet immunodéprimé (comme le VIH ou greffés): Lors de la primo-infection : on peut avoir un syndrome de Purtilo, qui n est pas vraiment une immunodépression mais plutôt un déficit immunitaire lié au chromosome X chez les garçons. Lors de la persistance virale et de la réactivation on peut avoir on peut avoir des leucoplasies de la langue : infection au niveau de la muqueuse avec des stries blanches ou des risques de lymphome. Mononucléose infectieuse : 80% des plus de 20ans sont porteurs. Elle est transmise par le baiser, l incubation est assez longue puisqu il y a un passage sanguin. La caractéristique principale est une angine pseudo membraneuse, mais il peut y avoir une fièvre, une asthénie ou une hépatite biologique. Sur le frottis sanguin on trouve un syndrome mononucléosique avec une hyper-lymphocytose, une neutropénie, une thrombopénie, une anémie : toutes les lignées cellulaires sanguines peuvent être touchées. C est souvent le diagnostic différentiel de la leucémie ou du SIDA. Le Lymphome de Burkitt : Il s agit d une atteinte ganglionnaire avec immortalisation des LB chez des patients qui font une primoinfection à l EBV. On le retrouve plutôt dans les populations Africaines car elles possèdent un facteur génétique qui induit une translocation qui donne les atteintes ganglionnaires. En France il y a 95% de guérison pour ce lymphome. En méditerranée, il y a le Carcinome nasopharyngé qui est lié à une atteinte cellulaire oncogène par l EBV. Il y a en 8 à 12 pour habitants par an. Des cas ont étaient recensés en Asie du Sud Est et des prédispositions génétiques ont été mises en évidence. 9/16

10 II. L'herpesvirus humain 8 (HHV-8) Il a été découvert en 1994 suite au SIDA. La transmission se fait par voie sexuelle en majorité mais elle peut également se faire par la salive ou lors des greffes d organes puisque le virus se trouve dans les LB. Chez les immunocompétents : La clinique ressemble à celle du CMV, avec de la fièvre mais c est asymptomatique dans la majorité des cas. On ne fait donc pas de diagnostic clinique aigue. Cependant on retrouve l HHV-8 dans les lymphomes et les syndromes lympho-prolifératifs comme la maladie de Kaposi, les lymphomes des séreuses ou la maladie de Castelman. Dans le sarcome de Kaposi on retrouve de l HHV-8 dans 100% des lésions tumorales ; c est un cancer cutané, le diagnostic se fera donc par détection de l HHV-8 sur biopsie cutanée. Le virus HHV-8 suit un gradient nord/sud : dans le nord de l Europe il y a 0,5% d HHV-8, vers Marseille on est a 2% en Afrique du nord à 10% et plus on descend plus les séroprévalences sont proches de 60%. Il est donc important de demander l origine ethnique du patient. Une étude aux Etats Unis a montré que lorsqu on est VIH et homosexuel, il y a 30 fois plus de risque d être porteur de l HHV-8 qu un patient qui est hétérosexuel et non VIH. Dans le cas de ce virus la séroprévalence dépend de l origine ethnique, de l homosexualité et du VIH. A retenir : Le CMV, l HHV-6, l EBV et l HHV-8 sont des virus qu on recherche systématiquement dans les dons d organes et les greffes de moelle. E. Le diagnostic des herpès Diapo très importante à connaître par cœur ++++ et à garder en tête toute notre vie 10/16

11 Le diagnostic d'un virus peut se faire de manière directe : on recherche directement le virus, ses protéines (antigènes) ou son génome ou indirecte : on recherche ses anticorps. I. Le diagnostic direct On a plusieurs méthodes : - Microscopie pour rechercher le virus entier - Recherche ses protéines : les antigènes - Recherche de son matériel génétique La clinique est importante pour savoir où se trouve le virus et orienter le prélèvement. Par exemple le CMV se trouve dans toutes les cellules et passe dans le sang donc on pourra faire un prélèvement sanguin, urinaire, de LCR... Mais si on est dans le cas d une pneumopathie on fera plutôt un prélèvement broncho alvéolaire. On prélève toujours la porte d entrée, la porte de sortie et le sang s il y a un passage sanguin. Les différents types de prélèvement : Vésicules, pustules et ulcérations : Pour l HSV et le VZV on fait un prélèvement des lésions : cutanées, buccales, génitales ou urétrales. On gratte les vésicules et non les croûtes avec un écouvillon qu on place ensuite dans un tube contenant un milieu de transport adapté qui permet de protéger les virus. Prélèvement sanguin : Il est réalisable pour tous les virus, car même l HSV peut aller dans le sang chez les immunodéprimés. Prélèvement respiratoire dans le cas des pneumopathies : crachats, lavages broncho-alvéolaires pour l HSV-1, l HSV-2, le VZV, l HHV6 et le CMV. Biopsies d organes : pulmonaire, hépatique, cutanée (notamment pour l HHV-8 dans la maladie de Kaposi). Liquide amniotique pour savoir si le fœtus a été contaminé. Urine du nouveau-né pour le CMV. Lait maternel après l accouchement pour tous les prématurés, pour recherche la présence du CMV. Liquide céphalo-rachidien quand il y a une atteinte neurologique. 11/16

12 Les différentes techniques : La culture : C est une technique qui permet de voir directement le virus, on l utilise surtout pour le CMV. Méthode : On place les fibroblastes embryonnaires (MCR-5 : cellules inversées), le milieu nutritif (acides aminés, glucose..) et le prélèvement sur des boites de cultures ou des lamelles. On met l ensemble au chaud pendant 48h. On révèle ensuite avec des Anticorps fluorescents qui vont se fixer sur les protéines virales si elles sont présentes. On voit donc des petites cellules fluorescentes si le virus est présent. Les cellules fibroblastiques sont organisées en stries, ainsi quand le virus se multiplie à l intérieur elles deviennent réniformes. On le voit à l œil nu mais on le voit encore mieux avec l immunofluorescence. /!\ Quand on observe à l œil nu on ne peut pas être sur qu il s agisse du CMV. On peut ainsi affirmer la présence du virus et sa capacité à se répliquer. La microscopie électronique : Elle permet de grossir fois et de voir la capside et l enveloppe ; on sait que c est un herpesvirus mais on ne sait pas lequel. On n en fait plus trop en routine hormis chez les patients leucémiques, dont on est sûr qu ils sont atteints d une infection virale, pour voir si on ne trouve pas des nouveaux virus. Les tests rapides : Test Antigéniques On recherche la protéine (l antigène) avec des anticorps. Ils sont prêts à l emploi : c est un buvard avec des anticorps sur lequel on dépose un peu de jus de l écouvillon. Il va y avoir une migration puis une coloration suite à une réaction enzymatique quand l antigène aura rencontré l anticorps. Le seul test rapide disponible à l hôpital est pour les herpès génitaux. Il fonctionne également pour l herpès buccal mais dans ce cas le diagnostic est surtout clinique, puisque seuls les herpès génitaux peuvent être confondus avec des mycoses. La Fluorescence : Il s agit du même principe que pour les tests rapides : on place le prélèvement sur une lame, on fait sécher la lame et on met les Anticorps fluorescents. C est toujours une réaction Antigène Anticorps. En gris foncé on a les cellules cutanées et gris clair au centre les Anticorps qui se sont fixés sur les protéines du HSV-1. On peut également réaliser cette technique sur le sang pour rechercher un CMV dans les globules blancs. Dans ce cas on cible la protéine PP65, qui est la protéine la plus précoce du CMV, afin de détecter l infection et de mettre en place un traitement avant le début des symptômes. On le fait surtout chez les greffés et les transplantés. On met lymphocytes sur la lame et on compte combien il y a de cellules positives sur les On peut ainsi suivre si le résultat devient négatif quand le patient est sous traitement. 12/16

13 La Technique de PCR : C est une technique automatisée pour tous les types de prélèvement, tous les virus, toutes les bactéries. Elle permet d avoir un résultat rapide en 1h 1h30 pour les pathogènes urgents et jusqu à 24h pour les autres. Elle permet : - une analyse qualitative : positif / négatif ET une analyse quantitative : nombre de profil d ADN par ml de sang ou de LCR. - un typage pour savoir pour savoir si c est de l HSV 1 ou 2, pour l HHV6 si c est du variant A ou du variant B. - un séquençage du génome du virus pour voir s il y a des mutations et s il va y avoir une résistance aux traitements. Avant on déposait l ADN sur des gels, on faisait migrer et si on voyait des bandes c était positif. Aujourd hui on met une sonde à l intérieur de l ADN et on voit apparaître la fluorescence en temps réel on peut avoir un résultat en 30 minutes. II. Le diagnostic indirect Il s agit de la recherche des Anticorps. Sur du sérum : sérologie Le prélèvement se fait toujours sur un tube sec. Il existe des tubes secs avec séparateur (gélose) à bouchon jaune, et des tubes secs sans séparateur à bouchon rouge. Les plus pratiques sont les tubes jaunes car après centrifugation le sérum reste à la surface et est séparé des globules rouges et blancs par la gélose. Sur du LCR : Dans le cas où le virus est dans le compartiment méningé ou encéphalique, il peut y avoir une production intrathécale d anticorps. On compare le titre d anticorps dans le LCR et dans le sérum, et le rapport indiquera s il y a ou non une synthèse intra-thécale. Dans les deux cas on effectue une réaction antigène-anticorps : c est la Technique ELISA. - On utilise des puits contenant les Antigènes. - On place le sérum du patient dans les puits. - On ajoute un deuxième Anticorps associé à une enzyme. Si la réaction enzymatique se fait, il y aura une coloration et donc le résultat sera positif. Il y a deux possibilités : - L anticorps est couplé à une enzyme : technique immuno-enzymatique. On peut faire de grandes séries de test en même temps. - L anticorps est couplé à un fluorochrome : technique d immunofluorescence. On fera plutôt des lames uniques ou des petites séries. Les Anticorps utilisés pour le diagnostic sont essentiellement des Immunoglobulines. Les IgM pour les primo infections et les IgG pour les infections anciennes. Moyen mnémotechnique de la prof : M comme malade => aigue. 13/16

14 Exemple : EBV dans la mononucléose infectieuse MNI Test On réalise le comptage et au bout de 2 3semaines les VCA IgM apparaissent, puis ils se négativent au bout d 1 mois et ½. Quelques jours après l apparition des IgM, il va y avoir l apparition des VCA IgG. Au bout de 2mois on va pouvoir détecter un nouvel anticorps, les EBNA IgG dirigés contre le noyau. Sur l'axe des abscisses, 1 trait représente 1 mois Donc pour le diagnostic de l EBV on fait 3 paramètres : VCA IgM, VCA IgG et EBNA IgG. En fonction des paramètres on pourra savoir s il s agit d une primo-infection, d une immunité ancienne ou si la sérologie est négative. VCA : pour capside, on fabrique des anticorps contre la capside de l EBV. On peut également utiliser d autres marqueurs pour savoir si c est une réactivation, qu il est important de la diagnostiquer à cause du risque de lymphome. Exemple Si VCA IgM +, VCA IgG et EBNA IgG : c'est une primo-infection. Si VCA IgM +, VCA IgG + et EBNA IgG : c'est aussi une primo-infection. Lorsque le VCA IgM est positif, c est toujours un marqueur de la primo-infection, le VCA IgG persiste toute la vie alors que l EBNA IgG peut se négativer (vieillesse, immunodépression). /!\ Pendant la réactivation il peut y avoir des IgM, il faudra donc évaluer les titres des IgG. En réalité on réalise très peu de sérologie aigue pour l herpès, on fait surtout de l épidémiologie pour savoir si les femmes sont porteuses. Exemple : CMV On l utilise pour dater l infection chez la femme enceinte par rapport au premier ou au deuxième trimestre ; l infection à CMV est bien moins grave à la fin de la grossesse qu au début où il y a des atteintes neurologiques. On va dater les IgG avec un test ELISA. En plus on va utiliser de l urée pour mesurer l avidité de la liaison Antigène IgG : Si la liaison Antigène IgG est jeune, peu avide, fragile elle sera cassée par l urée et donc le test va se négativer. En parallèle on fait le même test sans l urée pour voir si l antigène est avide ou pas de l IgG. Ce test permet de dater à trois mois. Si la liaison est peu avide, c est qu il y a eu une infection dans les 3 derniers mois. F. Le traitement anti-viral Le traitement contre les Herpesviridae peut être préventif (pour éviter les nouvelles lésions), pré-emptif et curatif. Les traitements curatifs ne fonctionnent que sur les virus qui se répliquent, on ne peut pas traiter la latence et donc on ne peut pas se débarrasser de ces herpès, on les garde à vie. 14/16

15 I. Le traitement préventif On peut le donner dans les herpès génitaux pour éviter l apparition de nouvelles lésions, on peut utiliser le vaccin notamment dans le cas de la varicelle : Varivax dans les 48 / 72 h après le contact puis deuxième injection à un mois. On peut également irradier les poches de sang pour qu elles soient CMV. II. Le traitement pré-emptif C est un traitement que l on donne avant que les symptômes ne se déclarent : cas du CMV. III. Le traitement curatif Il n existe que pour les alphaherpesvirus et les bétaherpesvirus, il n y a AUCUN traitement pour les gammaherpesvirus (EBV et HHV8) bien qu ils soient les plus «embêtants» puis qu ils touchent les immunodéprimés. La stratégie thérapeutique va donc être de remonter l immunité pour se défendre : les patients VIH seront mis sous traitement anti viral, les patients greffés auront une diminution des immunosuppresseurs. L EBV se lie au LB par un récepteur, le CD20 et il y a des traitements à l essai chez les petits leucémiques de la Timone où on utilise un anti CD20 qui empêche la fixation de l EBV. Le virus chute mais 15 jours après, il remonte. On va donc l utiliser pour traiter ces patients pendant les aplasies, c est-à-dire quand ils ont l immunité la plus faible. Pour les alpha et les betaherpesvirus, les traitements ciblent la polymérase du virus donc ils bloquent la réplication virale : ce qui explique pourquoi ils ne peuvent pas agir pas sur la latence. Traitement des alphaherpesvirinaes : L'Aciclovir (= Zovirax ) Il s agit d un analogue nucléosidique inhibiteur de la guanosine. 15/16

16 Pour l HSV, l herpès labial et l herpès génital : Il est pris par voie orale, ensuite il est mono-phosphaté par la kinase virale puis di- et tri-phosphaté par les kinases cellulaires pour aller bloquer la polymérase en prenant la place du «G». C est un médicament qui a peu de résistance et très peu d effet secondaire puisqu il a la capacité de cibler les cellules infectées : s il n y a pas de kinase virale il ne peut pas être phosphaté. Pour les encéphalites nécrosantes : on l injecte par voie IV pendant 14 jours -> URGENCE THÉRAPEUTIQUE. On peut également l utilisé en intra vitréen ou sous forme de topique sur les boutons de fièvre et la kératite. Le Valaciclovir On l utilise pour les formes de graves de varicelle chez les immunodéprimés ou pour le zona. Il n y a pas de traitement pour la varicelle chez les immunocompétents. C'est une prodrogue de l'aciclovir avec une valine en plus. C est donc la même molécule que l aciclovir, avec le même mécanisme mais avec une biodisponibilité différente. Traitement des betaherpesvirinaes : Le Ganciclovir On l utilise dans le traitement du CMV. C'est un autre analogue de la guanosine. Il y a des résistances connues, qu on peut détecter par l analyse du génome du virus. Il est possible de les faire dans les laboratoires de Marseille mais il y a déjà beaucoup de travail donc elles sont faites au Centre National de Référence à Limoges, qui peut indiquer en 48 / 72 heures la présence ou non d une résistance au Ganciclovir pour adapter le traitement. Le Foscavir On l utilise en seconde intention dans le traitement du CMV s il y a des résistances au ganciclovir. C est un analogue des pyrophosphates mais il cible toujours la polymérase. Le Cidofovir (= Vistide ) C'est un analogue à la cytidine qui inhibe la polymérase virale. Auparavant il était produit par les laboratoires SANOFI, mais il ne l est plus aujourd hui en France pour cause de rentabilité. Il était peu utilisé pour les herpès mais très utilisés pour d autres pathogènes pour lesquelles il n y actuellement plus de traitements. Dédicace à tous les hiboux. Dédicace à Angélique pour l'enregistrement, je note bien tes efforts de présence depuis mon dernier ronéo! Dédicace à Christopher pour son soutien quotidien, surtout quand je suis de ronéo, à sa prononciation en anglais et à sa capacité à lire dans mes pensées mais pas de dédicace pour ses blagues pourries QUOTIDIENNES.. Dédicace à Clara qui supporte Christopher à ma place quand je fuis en stage. Dédicace commune à Christopher et Clara, parce que je sais que, comme la majorité des P2, vous serez content parce que c'est un ronéo de 16 pages mais la dernière est blanche et l'avant dernière n'est pas pleine!!!! Dédicace à Kevin pour toutes les infos qu'il nous donne. Dédicace à Sarah V pour son talent de dessinatrice qu'elle nous a révélé en recherche. Dédicace à Orianne, Arthur, Sarah S, Marjorie, Camille qui désertent un peu en ce moment.. Le côté gauche de l'amphi pense à vous ;) Dédicace à Clotilde (future chir plasticienne) qui j'espère ne lira pas ce ronéo mi-mai en mode P1 ;) Dédicace à ceux que j'oublie.. 16/16