PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH. - La prévention reste de la responsabilité de chacun quel que soit sa situation vis-à-vis du VIH

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1 PREVENTION

2 PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH - La prévention reste de la responsabilité de chacun quel que soit sa situation vis-à-vis du VIH - L outil de référence reste le préservatif ( 80 à 95 % risque de transmission) - Prévention combinée : association - de méthodes de prévention comportementales (préservatifs, stratégies de choix des partenaires et des pratiques sexuelles), - de stratégies de dépistage - du traitement antirétroviral : des personnes séropositives (TasP), pré et post exposition ( PrEP, PEP ). Elle doit être envisagée de manière globale non seulement vis à vis du VIH mais aussi des autres IST - La prévention auprès des personnes séropositives ne se limite pas aux seules questions de transmission ; elle doit être envisagée dans une approche de santé sexuelle (éducation à la sexualité surtout chez les jeunes)

3 TasP Treatment as Prevention : le traitement comme prévention de la transmission du VIH

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7 Etude HPTN 052 ref. : Cohen MS et al, The New England journal of medicine 2011 Les ARV empêchent ils la transmission du VIH (chez hétérosexuels)? Etude (Amerique du sud, thaillande et USA) prevue pour couples sérodiscordants entre 350 et 500 CD4 97 % hétérosexuels (partenaire séronégatif avant l inclusion) Randomisés en 2 groupes: 1) Trithérapie immédiate 2) Trithérapie si CD4 < 250 ou SIDA Conseling, préservatifs, traitement IST

8 30 contaminations dans groupe 2 (sur 877 couples) et 1 contamination dans le groupe 1 Traitement diminue de 96 % le risque de transmission

9 Les moyens de prévention àbase d antiviraux Efficacité réelle en prévention Le traitement des personnes atteintes (TasP) Intérêt collectif : agir sur la dynamique de l épidémie, réduire les transmissions dépistage (épidémie cachée) entrée plus tôt dans le soin (y compris àla demande des personnes pour des raisons préventives), agir sur l observance Intérêt individuel, il s agit de construire le discours sur l efficacité sur son utilisation en complément des autres méthodes de prévention les méthodes de prévention ne sont pas exclusives les unes des autres mais complémentaires

10 La PrEP ( prophylaxie pré exposition) Proposer àdes personnes non infectées par le VIH d utiliser des traitements ARV pour se protéger du risque de contracter le VIH.

11 Les essais de PreP Essai Population Zone Molécule Réduction risque (RR) RR si observant iprex HSH neg EU, Af Sud, BPE, thailande TDF+FTC po vs placebo 44% (15 63) 92% (40 99) Partners Prep Hétéro neg vivant avec PVVIH Kenya, Ouganda TDF, TDF+FTC po vs placebo 67% (44 81) 75% (55 81) 86% (57 95) 90% (56 98) TDF2 Hétéro neg Bostwana TDF+FTC po vs placebo 62% (21 83%) 78% (4 94%) Caprisa Femmes neg Af Sud TDF gel vaginal vs placebo (prépost expo) 39% (6 60) 54% (4 80%) Fem Prep Femmes neg (forte prévalence) Kenya, Af Sud, Tanzanie TDF+FTC po vs placebo Interrompu (pas de RR) Voice Femmes neg (forte prévalence) Ouganda, Af Sud, Zimbabwe TDF, TDF+FTC po, TDF gel vaginal vs placebo Interrompu (pas de RR) Bangkok Tenofovir Study UDIV TDF quotidien 49% (10 72%) 74% (17 94)

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13 Suites àces études de PrEP extension d AMM du truvada ( tenofovir + emtricitabine) par la Food and Drug Administration en juillet 2012 dans cette indication.

14 La PreP - Le constat - Rôle crucial de l observance pour l efficacité de la PrEP - Les personnes éligibles à une PrEP sont celles qui sont fortement exposées au risque de transmission par leur vie sexuelle et qui n arrivent pas à faire usage des moyens de prévention classique - Avant toute prescription faire un dépistage de l infection par le VIH, et des autres IST - Un des avantages de la PrEP est donc de renforcer le dépistage chez des personnes à haut risque - 10 à 20% des personnes ayant souhaité participer aux essais évaluant la PrEP ont découvert leur séropositivité lors de la visite de dépistage. - Besoin d une phase pilote expérimentale

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16 10 Recommandations pour la prévention : Maintenir une sensibilisation et une information régulières Continuer à promouvoir le préservatif et son usage ( «malgré» les avancées : ARV, PreP, TasP ) Construire un nouveau discours préventif dit de «prévention combinée» Appliquer la Loi de 2001 et la circulaire du 17 février 2003 relative à l éducation sexuelle dans les écoles, collèges et lycées («une information et une éducation à la sexualité sont dispensées dans les écoles, les collèges et les lycées à raison d au moins 3 séances annuelles et par groupes d âges homogènes») Informer et accompagner les personnes vivant avec le VIH sur l intérêt préventif du traitement (TasP), et les conditions permettant d obtenir une efficacité préventive maximale Poursuivre une politique volontariste de prévention en particulier pour les populations les plus touchées par l épidémie : HSH, migrants et populations résidant en Guyane Programme pilotes de PreP notamment dans les populations les plus exposés

17 Traitement antirétroviral chez l adulte

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19 OBJECTIF DU TT Efficacité immunovirologique : CD4>500 et CV<20 copies La meilleure tolérance possible clinique et biologique, àcourt, moyen et long terme. Amélioration ou préservation de la qualité de vie. La diminution du risque de transmission du VIH Autres éléments pris en compte pour le choix d'un 1 er ARV : Simplicité d administration Coût

20 Initiation d un traitement antirétroviral chez l adulte asymptomatique Il est recommandé d instaurer un traitement ARV chez toute personne vivant avec le VIH, quel que soit son nombre de lymphocytes CD4 Le niveau de preuve de cette recommandation dépend de la situation du patient à l initiation du traitement : CD4 < 350/mm 3 : AI CD4 entre 350 et 500/mm 3 : AII CD4 > 500/mm 3 : BIII essai international START Primo-infection : BII résultats pas avant 2016 Un traitement ARV efficace permet de prévenir la transmission du VIH d une personne vivant avec le VIH à son partenaire sexuel. Cette information doit être portée à la connaissance des patients et un traitement ARV peut être entrepris dans le but de prévenir la transmission sexuelle du VIH (AI pour couples hétérosexuels, BIII pour autres situations) Traitement antirétroviral chez l adulte

21 Situation particulières Si primo infection : initiation immédiate du tt, ce traitement ne doit pas être arrêté. Si CV<1000 copies : défaut de quantification? ( vih2 ou variants de vih1 ) débuter ARV si CD4 < 500 prise cachée d ARV? ( faire dosage de médicaments)

22 SITUATIONS PARTICULIERES (2)

23 Personne vivant avec le VIH traitée par ARV Suivi initial Le premier traitement antirétroviral doit permettre de rendre la charge virale indétectable (< 50 copies ARN VIH /ml) en 6 mois. Au cours des premiers mois de traitement : àm1, la charge virale plasmatique (CV) doit avoir baissé d'au moins 2 log àm3 la CV doit être < 400 copies/ml àm6 la CV doit être < 50 copies/ml (AII) La non atteinte des objectifs thérapeutiques devra faire suspecter une mauvaise adhésion au traitement : ETP ( élargissement de son champ d action) Dosage pharmacologique

24 bilan préthérapeutique d'un adulte infecté par le VIH (1) Sérologie VIH: deux tests ELISA sur deux prélèvements différents avec un test de confirmation par méthode de Western blot Numération des populations lymphocytaires T : CD4/CD8 Dosage de l ARN VIH plasmatique (charge virale) Test génotypique de résistance du VIH ( transcriptase inverse, protéase) et détermination du sous type VIH 1 (la recherche de mutations de résistance à l intégrase et le test de tropisme ne sont pas recommandés àce stade) Recherche de l allèle HLA B*5701 Hémogramme avec plaquettes Transaminases, γgt, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée Créatininémie et estimation du DFG par la méthode de MDRD ou CKD EPI si technique enzymatique de mesure de la créatinine Glycémie àjeun Phosphorémie Bilan lipidique à jeun: cholestérol total, triglycérides, LDL et HDL

25 bilan pré thérapeutique d'un adulte infecté par le VIH (2) Recherche d une protéinurie(bandelette urinaire) ou dosage du rapport protéinurie/créatininurie Marqueurs de l hépatite virale B: Ag HBs, anticorps anti HBs et anti HBc Sérologie de l hépatite virale C Sérologie de l hépatite virale A(IgG) Sérologie de la syphilis(tpha, VDRL) Sérologie toxoplasmose Sérologie CMV Test IGRA (Quantiféron ou T spot TB) pour le dépistage de la tuberculose latente Si CD4 < 200 / mm3 ou personne provenant d une zone d endémie tuberculeuse : radiographie thoracique. Si CD4 < 100 / mm3 : dosage de l antigène cryptoccoque, de la PCR CMV et réalisation d un fond d oeil (si sérologie CMV positive). Chez les femmes n ayant pas eu de bilan dans l année, une consultation gynécologique avec réalisation d un frottis cervicovaginal est recommandée. Chez les HSH et les PVVIH ayant des antécédents de lésions àhpv, une consultation proctologique sera proposée pour le dépistage des lésions précancéreuses de L anus.

26 tuberculose latente Diagnostic sur IDR ou tests de production d interféron ( IGRAS: t spot.tb ou quantiferon tb gold) IGRA positif IGRA négatif Rechercher une tuberculose maladie Si CD4< 150 ( ex clinique, radio de thorax ) Réaliser un 2 ème IGRA si pas de tuberculose maladie traiter une tuberculose latente isoniazide (4 5 mg/kg/j) 9 mois +vit B6 (50 mg/j)(ai) (ou rifampicine 4 mois si intolérance) isoniazide (4 5 mg/kg/j) +rifampicine (10 mg/kg/j) 3 mois (BII)

27 Choix préférentiels pour l'initiation d'un 1 er traitement ARV Traitement antirétroviral chez l adulte

28 Autres choix pour l'initiation d'un 1 er traitement ARV Traitement antirétroviral chez l adulte

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30 Médicaments génériques et considérations médico-économiques réduction des coûts : L association efavirenz (Gé) + Truvada ( =646 ) permettrait une réduction de prix de 100 par mois par rapport à Atripla (746 ), avec la prise de 2 comprimés au lieu d un. L association efavirenz (Gé) + lamivudine (Gé) + Viread permettrait une réduction de prix de 182 par mois par rapport à Atripla, avec la prise de 3 comprimés au lieu d un et la substitution d emtricitabine par lamivudine. Traitement antirétroviral chez l adulte

31 Médicaments génériques et considérations médico-économiques La mise à disposition d ARV génériques posera essentiellement la question de l augmentation du nombre de comprimés en remplacement de formes combinées en un comprimé : - Impact du nombre de comprimés sur l observance si traitement monoprise? - Une seule étude non défavorable sur le plan contrôle virologique à court terme (engsing, 20th CROI, atlanta 2013, abstract 579 ) Encourager la prescription et la dispensation des ARV génériques Traitement antirétroviral chez l adulte

32 Procréation

33 Contexte : EPF 2/1 000 femmes enceintes VIH +/an (1500 naissances par an ) 75% Origine africaine 60 % sont traitées avant la grossesse 40% ne vivent pas en couple 20% des géniteurs ignorent la séropositivité 15% découvrent la séropositivité au cours de la grossesse TME ( ): 0,54% (15 à20 % sans traitement)

34 Pré conceptionnel Discussion précoce (baisse de la fertilité avant 35 ans) Les possibilités Rapports non protégés ciblés sur l ovulation Auto insémination AMP Objectif fondamental: prévention de la transmission sexuelle au sein du couple : Femme sero+/homme sero : auto insémination, AMP si infertilité Homme sero+/femme sero : AMP méthode de référence, procréation naturelle ciblée sur l ovulation àdiscuter avec le couple.

35 Prise en charge thérapeutique Traitement avant la grossesse Maintient CI efavirenz avant 14 SA : nécessité de changement de traitement Régime préférentiel AZT/3TC LPV/r ou autre IP Traitement instauré pendant la grossesse A 14 SA Différable jusqu à 24 SA si CV < cop/ml et CD4>500 En cas de charge virale > 400 cop/ml à36 SA Césarienne à38 SA Perfusion d AZT

36 Après Poursuivre le traitement quelque soit le chiffre de CD4 Pas d allaitement maternel Enfant Zidovudine 4 semaines Renforcé si la CV de la mère n est pas indétectable Pas de cotrimoxazole, pas de lopinavir/r Vaccination standard Sauf BCG à différer

37 AES

38 Traitement post exposition 2 IN + IP/r : le plus tôt possible, pas après 48 h IN préférentiel : truvada IN alternative : combivir (si atteinte rénale pré existante). IP : lopinavir ou atazanavir ou darunavir Inhibiteur intégrase : raltegravir (si intolérance IP, coût élevé )

39 Traitement antirétroviral chez l adulte 30

40 Perspectives Nouveaux marqueurs de suivi biologique Mesure de l ADN VIH dans les cellules du sang périphérique Un niveau d ADN VIH bas (<2 log copies/106 PBMC) est associé à un moindre risque de rebond virologique après l'arrêt du traitement ARV entrepris en phase chronique (SALTO) ou au moment de la primo infection (VISCONTI) après allégement d une trithérapie conventionnelle au profit d'une monothérapie d'ip/r (MONOÏ) Il pourrait être intéressant de connaître le niveau d'adn VIH avant d'envisager un allégement, un changement ou une simplification du traitement ARV Charge virale ultrasensible Une virémie résiduelle est observée chez 50 % des patients sous ARV ayant une CV inférieure au seuil de détection des tests utilisés actuellement. Le risque de survenue d un' échec virologique semble plus important chez ces patients. Marqueurs d'activation cellulaire et de l'inflammation La persistance de l inflammation et/ou de l activation cellulaire sous ARV efficaces limite la restauration immune

41 PRIMO INFECTION

42 Spécificités de la primo-infection Phase d invasion virale suivant la contamination (12 premières semaines d infection) Apparition de réponses immunes spécifiques Constitution du réservoir viral Atteinte d un équilibre immuno-virologique conditionnant la progression clinique et immunologique en phase chronique Spécificités diagnostiques Grande variabilité de la présentation clinique Nécessité de diagnostic par PCR-ARN VIH en cas d infection très récente avec négativité des tests sérologiques

43 Contexte épidémiologique Fréquence faible de diagnostic en primo-infection: 11% des déclarations VIH en France en 2010 Fréquence de dépistage plus élevée chez les HSH (20%), liée à la répétition fréquente des tests, que chez les personnes hétérosexuelles nées en France (9%) ou à l étranger (3%) Impact du dépistage en primo-infection: Risque de transmission plus élevé qu en phase chronique Modification des comportements sexuels après connaissance du statut sérologique Dépistage facilité du(es) partenaire(s ) source(s) potentiel(s)

44 Quand évoquer une primo-infection par le VIH? Diagnostic virologique Réalisation d un test combiné (Ac Agp24) en urgence: positif dès 15 jours après la contamination Recherche de l ARN-VIH plasmatique si test sérologique négatif ou douteux: positif dès 7-10 jours A défaut: réalisation Ag24 confirmé par un test de neutralisation Réalisation du 2 ème test sérologique avec prise en charge rapide en milieu spécialisé pour confirmation du diagnostic de primoinfection sans que cela ne retarde la prise en charge, en particulier si l ARN-VIH est détecté Test génotypique de résistance (protéase, transcriptase inverse) et détermination du sous-type

45 Arguments pour un traitement rapide Expansion virale rapide dans les cellules et organes lymphoïdes, le système nerveux central Stock élevé de cellules infectées, majoré par l activation cytokinique présente en primo-infection, entretenue par les translocations bactériennes secondaires à l altération de la barrière digestive Il existe des arguments en faveur d un traitement d autant plus rapide que le patient est à un stade très précoce de l infection. Limitation de la constitution des réservoirs et impact supérieur du traitement par rapport à l infection chronique Limitation de l activation immune et préservation de la barrière digestive

46 Indications et objectifs du traitement Les indications thérapeutiques en primo-infection sont élargies en 2013 aux patients asymptomatiques, quels que soient les niveaux de lymphocytes CD4 et de charge virale. Le délai d initiation du traitement doit être court pour limiter la constitution du réservoir viral. Initiation rapide d un traitement antirétroviral, indépendamment des symptômes, des CD4 et de la charge virale, dans les jours suivant le diagnostic, accompagnée d explications au patient sur les objectifs du traitement, les bénéfices attendus et ses contraintes Objectifs Virologique: charge virale indétectable à M6 (M12 si charge virale initiale très élevée) idem infection chronique Immunologique: préservation ou restauration des CD4 > 500/mm 3 Clinique: guérison rapide des symptômes Au cours de la grossesse: prévention de la TME

47 Modalités du traitement Choix des molécules du traitement initial en tenant compte de: 1) épidémiologie des souches virales en termes de résistance au moment de la primo-infection La fréquence des mutations de résistance des virus transmis en primo-infection reste stable en , avec une fréquence de 5,1% pour les INTI, 7,1% pour les INNTI, 2,1% pour les IP et 1,7% pour le raltégravir. Cela justifie la réalisation d un test de résistance à tous les patients, avec adaptation du traitement antirétroviral aux résultats si besoin et possible traitement pré-exposition 2) tolérance immédiate, sans attendre les résultats du test génotypique et de la recherche de l allèle HLAB5701 Trithérapie 2 INTI: TDF (si fonction rénale normale) + 3TC ou FTC + 1 IP/r Adaptation ultérieure du traitement en fonction du bilan initial ou pour simplification thérapeutique Pas d interruption programmée en dehors des protocoles Discussion de traitement intensifié par INI ou ENF dans le 3 ème trimestre de grossesse

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52 Prise en charge initiale L éducation thérapeutique du patient (ETP) Toute PVVIH doit se voir proposer l accès àun programme d ETP Le périmètre de l ETP doit s élargir àdes composantes de santé et sexuelle, de prise en charge des addictions, de prévention des comorbidités. L ETP doit être proposée à différents moments de la prise en charge : àla découverte de la maladie en phase de préparation au traitement à l initiation de traitements en cas de difficultés dans les aspects de santé sexuelle et de prévention de la transmission : préservatif, prévention par les ARV, IST, désir d enfant en cas de difficulté d adhésion thérapeutique ou de modification du traitement antirétroviral en cas d évènements intercurrents significatifs en cas d échec thérapeutique

53 Pré conceptionnel Objectif fondamental: prévention de la transmission sexuelle au sein du couple. Femme sero+/homme sero : auto insémination, AMP si infertilité. Homme sero+/femme sero : AMP méthode de référence, procréation naturelle ciblée sur l ovulation à discuter avec le couple.

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