UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2010 N

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1 UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2010 N THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Neurologie Présentée et soutenue publiquement le 22 octobre 2010 A Créteil Par Magalie RABIN Née le 03 janvier 1981 à Villeneuve Saint Georges POLYRADICULONEUROPATHIES INFLAMMATOIRES DEMYELINISANTES CHRONIQUES : RECHERCHE DE FACTEURS PREDICTIFS DE SEVRAGE THERAPEUTIQUE JURY : PRESIDENT : Mr le Professeur Alain Créange MEMBRES : Mme le Docteur Karine Viala Mr le Professeur Emmanuel Fournier Mr le Professeur Jean Michel Vallat PRESIDENT DE THESE : Mr le Professeur Alain Créange LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTRICE DE THESE : Mme le Docteur Karine Viala Signature du Président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2 REMERCIEMENTS Pr Alain Créange : je vous remercie d avoir accepté de présider le jury de ma thèse, et surtout de votre participation à ma formation de neurologue, via votre rénovation récente de l organisation des cours du DES de neurologie. Pr Emmanuel Fournier : je vous remercie d avoir accepté de juger ce travail, et de ce que vous m avez enseigné dans le service. Pr Jean Michel Vallat : je vous remercie d avoir accepté de participer à mon jury de thèse, et de votre accueil durant mon stage en inter-chu dans votre service. Dr Karine Viala : je te remercie de m avoir proposé ce travail de thèse, et de tous les conseils que tu m as donnés pour mener le projet à terme. J ai beaucoup apprécié de faire cette étude avec toi, et j espère qu on aura à nouveau l occasion de travailler ensemble sur un projet : peut-être au cours d une étude multicentrique quand je serai sur Limoges? Dr Gurkan Mutlu: je te remercie pour l aide que tu m as fournie pour la partie statistique de ce travail de thèse, et pour tes nombreuses explications qui m ont bien éclairé. Anita, du laboratoire Sanofi Aventis: je vous remercie pour l'impression de mes exemplaires de thèse, et pour votre bonne humeur permanente. Dr Gaël Gallouedec, Dr Mohamed Khalil, Pr Laurent Magy, et Jean Pierre Gros: je vous remercie de m avoir initié à l EMG, dans une ambiance très chaleureuse, lors de mon stage à Limoges. Merci à toute l équipe du service de neurophysiologie du CHU Pitié Salpétrière pour ses six mois passés en votre agréable compagnie. Et en particulier, un grand merci au Dr Thierry Maisonobe et au Dr Pierre Bouche pour tout ce qu ils m ont appris, pour leur grande disponibilité et leur gentillesse. Merci à mes anciens chefs de cliniques pour tout ce qu ils m ont transmis : Raphael De Paz, Bertrand Degos, Timothée Lenglet, Fabien Louillet, Marc Teichmann 2

3 REMERCIEMENTS A Manu : «La vie c est comme une boite de chocolats, on ne sait jamais sur quoi on va tomber» moi j ai eu la chance de tomber sur toi : «un mec sympa, que sa bonté perdra»! A mes parents, que je remercie particulièrement pour leur soutien pendant toutes ces années d études A Mathieu et Corinne, pour notre complicité. A toute ma famille, et particulièrement à mes grand-mères : Paulette (pour tous ses petits conseils contre le stress lors de mes examens!) et Germaine, et à ma tante Josiane. Une pensée également à mes grands-pères, Jacques et Raymond, qui ne sont plus là aujourd hui A mes amis et anciens co-internes : Blandine et Lionel, Athmane, Rainui et Belinda, Jean Marie et Marie, Clotilde et Vincent, Armelle et FX, Nadège, Rabab, Priscilla, Aurélie, Phintip, Chi-Tuan, Béatrice : pour tous les bons moments passés ensemble. 3

4 TABLE DES MATIERES I-/ INTRODUCTION. 6 II-/ RAPPELS SUR LES POLYRADICULONEUROPATHIES INFLAMMATOIRES DEMYELINISANTES CHRONIQUES (PIDC). 7 1-/ PIDC : QUELQUES MOTS D HISTORIQUE. 7 2-/ PHYSIOPATHOLOGIE. 7 3-/ EPIDEMIOLOGIE / SIGNES CLINIQUES / PARAMETRES ELECTROPHYSIOLOGIQUES.. 16 A-/ Electroneuromyogramme 16 B-/ Potentiels évoqués 19 6-/ PARAMETRES BIOLOGIQUES / PARAMETRES ANATOMOPATHOLOGIQUES / PARAMETRES D IMAGERIE / CRITERES DIAGNOSTIQUES / HISTOIRE NATURELLE PRONOSTIC. 27 A- Formes évolutives. 27 B- Pronostic fonctionnel 28 C- Facteurs pronostiques / THERAPEUTIQUE.. 32 A- Traitements conventionnels. 32 B- Autres traitements 35 C- Réponse au traitement selon la forme clinique.. 36 D- Notion de dépendance

5 III-/ MATERIEL ET METHODES. 39 IV-/ RESULTATS.. 46 V-/ DISCUSSION.. 65 VI-/ CONCLUSION.. 73 ANNEXES.. 74 BIBLIOGRAPHIE ABREVIATIONS RESUME

6 I-/ INTRODUCTION Les PIDC (Polyradiculoneuropathies Inflammatoires Démyélinisantes Chroniques) sont les plus fréquentes des neuropathies dysimmunitaires chroniques. Elles sont néanmoins rares, avec une prévalence estimée à 1-8,9 / habitants (35,37) La présentation clinique est hétérogène. Les premiers critères diagnostiques, proposés par l American Academy of Neurology (AAN) en 1991 (1), ont été discutés ces vingt dernières années, leur caractère restrictif ayant été souligné. En 2006, un consortium européen a proposé de nouveaux critères tenant compte de l évolution du concept des PIDC. Ces critères ont été actualisés en 2010 (66). Le diagnostic repose sur des éléments cliniques, électrophysiologiques, biologiques, et parfois anatomo-pathologiques (biopsie nerveuse). Sur le plan thérapeutique, trois traitements ont fait preuve de leur efficacité : la corticothérapie, les immunoglobulines intraveineuses (IgIV), et les échanges plasmatiques (EP). Néanmoins, parmi les patients traités, environ 40% sont dépendants du traitement (72), avec la survenue d une réapparition des symptômes à l arrêt ou en cas de baisse du traitement (espacement des cures d IgIV ou des séances d EP, diminution de la posologie des corticoïdes). La dépendance au traitement a une répercussion individuelle sur le malade en terme de qualité de vie (fréquences des hospitalisations, absentéisme professionnel, exposition aux complications et effets secondaires d un traitement chronique, facteurs psychologiques ). Cela constitue également un problème de santé publique inhérent au coût élevé des traitements utilisés. Pourtant peu d équipes se sont intéressées à cette problématique, et jusqu à présent les études thérapeutiques se sont concentrées sur l efficacité des traitements. L objectif de ce travail est de rechercher s il existe des facteurs prédictifs cliniques, biologiques, ou électrophysiologiques, d un sevrage en traitement conventionnel des PIDC (corticoïdes, IgIV ou EP), sans rechute dans les 2 ans suivants l arrêt du traitement. Nous ferons dans un premier temps un rappel général sur les PIDC avant d aborder dans une seconde partie, le travail rétrospectif que nous avons mené. 6

7 II-/ RAPPELS SUR LES PIDC 1-/ PIDC : QUELQUES MOTS D HISTORIQUE En 1859, Octave Landry rapporte un premier cas de «paralysie ascendante», puis en 1916, l équipe de Guillain G et Barré JA décrit deux autres patients présentant une symptomatologie similaire, et met en évidence l existence d une dissociation albumino-cytologique à la ponction lombaire. Les premiers cas de polynévrites récurrentes sont rapportés dans les années En 1953, Guillain G (18) rapporte des cas de neuropathies ascendantes démyélinisantes d évolution récurrentes ou chroniques ; puis Austin JH (2) montre une efficacité de la corticothérapie dans certaines formes récurrentes de neuropathies ascendantes démyélinisantes. En 1969 «Thomas et al», décrit 5 patients présentant un syndrome de Guillain barré chronique à rechute. (63) Le terme de «polyradiculoneuropathie inflammatoire chronique» est utilisé pour la première fois en 1975 par «Dyck et al», avec la description de 53 patients. (10) 2-/ PHYSIOPATHOLOGIE DES PIDC Les PIDC sont considérées comme des maladies auto-immunes à médiation cellulaire et humorale. Les différentes étapes de la pathogénèse, selon les connaissances actuelles sont décrites dans deux revues de la littérature sur les PIDC (23, 64) : 1- Présentation, par les macrophages, d un antigène aux lymphocytes T, dans le compartiment systémique. A noter qu actuellement, aucun antigène spécifique n a été mis en évidence, en dehors de rares cas de PIDC associées à un mélanome. 7

8 2- Activation des lymphocytes T dans le compartiment systémique (comme en témoigne l augmentation des taux d interleukine 2 et de TNF), cette population cellulaire T activées étant hétérogène : CD4+ et CD Migration des lymphocytes T activés à travers la barrière sang-nerf, via l interaction de leurs molécules de surface avec les molécules d adhésion présentes à la surface des cellules endothéliales. L augmentation des molécules d adhésion et des métalloprotéinases de la matrice extracellulaire, dans le LCR et sur les biopsies nerveuses des patients présentant une PIDC, ainsi que la réduction du taux des protéines de jonction («tight-juncion proteins») claudin-5 et ZO-1 mise en évidence sur les biopsies de nerfs de patients atteints de PIDC, témoignent de cette migration lymphocytaire. 4- Dans le compartiment nerveux périphérique, les lymphocytes T activeraient des macrophages, à l origine de la libération de molécules neurotoxiques (NO, radicaux libres, métalloprotéases, cytokines pro-inflammatoires ), et d une augmentation de l activité phagocytaire des macrophages dirigée contre les cellules de Schwann. 5- Un défaut de fonction des cellules T régulatrices pourrait être impliquée dans la pathogenèse des PIDC. 6- Parallèlement, il existe une réponse humorale, comme en témoignent : - la mise en évidence de dépôts de compléments et d immunoglobulines à la surface des fibres nerveuses myélinisées, - et l induction d une démyélinisation au niveau des nerfs de rats, après injection intraneurale d IgG purifiées issues de patients atteints de PIDC. 8

9 Schéma 1: Représentation schématique de la physiopathologie des PIDC (Hubertus Köller, Bernd C. Kieseier, Sebastian Jander, and Hans-Peter Hartung. Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. N Engl J Med 2005; 352: ) 3-/ EPIDEMIOLOGIE La prévalence des PIDC est estimée à 1,9-8.9/ adultes selon les études. Cependant, les études déterminant la prévalence des PIDC ont été réalisées à partir des critères diagnostiques de l AAN de 1991, qui manquaient de sensibilité, à l origine d une sous estimation du nombre de patients PIDC. (28, 35, 37, 39, 41) Seule l équipe de «Rajabally et al» a publié en 2009 une étude épidémiologique sur une population de habitants (Leceistershir et Rutland, UK) en comparant la prévalence de la PIDC selon les critères diagnostiques utilisés : pour cette population, la prévalence était de 1,97 / habitants avec les critères diagnostiques de l AAN de 1991, et de 4,77 / habitants en utilisant les critères de l EFNS/PNS 1 (51). 1 European Federation of Neurological Societies / Peripheral Nerve Society 9

10 Plusieurs études descriptives, portant sur des séries de 50 à 100 patients présentant une PIDC (7, 10, 38, 40), ont mis en évidence les caractéristiques épidémiologiques suivantes: - Légère prédominance masculine, avec un sexe ratio homme/femme de 1,5. - Age moyen des patients au début de la maladie : 45 à 50 ans. - Antécédent d infection durant la période précédant le début de la maladie noté chez 5 à 30% des patients selon les études. Pathologies associées : La plupart des PIDC sont idiopathiques. Cependant elles peuvent être associées à une autre pathologie, telle: - Un diabète : L équipe de «Sharma et al» a montré, sur une cohorte de 1127 patients consultant en électrophysiologie (dont 49 présentaient une PIDC), que la fréquence de PIDC était 11 fois plus élevée chez les patients diabétiques que chez les non diabétiques, sans différence quel que soit le type de diabète. (57) Cependant, 2 études épidémiologiques récentes montrent que le risque de développer une PIDC n est pas significativement augmenté chez les patients diabétiques par rapport aux non diabétiques : - L équipe de «Laughlin et al» : sur une série de 23 patients présentant une PIDC, 1 seul était diabétique, soit 4% de la série ce qui correspondait au taux de diabète de la population générale. (35) - L équipe de «Chio et al» : sur une série de 155 patients présentant une PIDC, 14 avaient un diabète, ce qui correspondait au nombre de patients diabétiques attendus dans la population étudiée (Piémont et Vallée d Aoste). (8) A noter par ailleurs qu aucun lien physiopathologique n est actuellement établi entre le diabète et la PIDC. - Une gammapathie monoclonale : une immunoglobuline monoclonale est mise en évidence chez environ 20% des patients ayant une PIDC. (16, 38) - Un lymphome (Hodgkinien ou non Hodgkinien) : l équipe de «Viala et al» a rapporté une série de 26 patients ayant un lymphome et présentant une neuropathie d origine non iatrogène, et non liée à une activité anti-mag. Parmi ces patients, 50% avaient une polyneuropathie démyélinisante, tandis que 27% avaient une 10

11 radiculopathie d origine infiltrative tumorale, et 23% une mononeuropathie multiple axonale. Parmi les 13 patients ayant une polyneuropathie démyélinisante, 7 avaient un lymphome B indolent, 4 une maladie de Hodgkin, et 2 un lymphome T. (71) - Un cancer solide : Dans la littérature, on ne trouve que des observations de cas isolés. Aucune série, ni revue de la littérature, n est rapportée concernant l association des PIDC et des cancers solides. - Une maladie systémique (sarcoïdose, connectivites) - Une atteinte inflammatoire du système nerveux central (SNC) : peu de séries de patients présentant une PIDC associée à une atteinte du SNC sont rapportées dans la littérature. L équipe de «Zéphir et al» a rapporté cinq patients présentant une sclérose en plaque (SEP, définie selon les critères de Mac Donald) associée à une PIDC (définie selon les critères de l EFNS/PNS 2006). Chez ces cinq patients, les manifestations neurologiques centrales ont précédé les symptômes périphériques de plusieurs années (entre 2 et 23 ans). La particularité de ces patients est l absence de bandes oligoclonales mise en évidence dans le LCR. L article reprend également les case report décrivant des patients avec une atteinte démyélinisante du système nerveux central et périphérique, où on note sur 15 patients avec analyse du LCR, une absence de bandes oligoclonales chez 11 patients, alors que des bandes oligoclonales sont classiquement présentes chez 90% des patients atteints de sclérose en plaque. (75) La fréquence de l association d une PIDC et d une atteinte du SNC est mal connue. Dans la série de 100 patients présentant une PIDC rapportés par l équipe de «Bouchard C. et al», 5 patients avaient des manifestations neurologiques centrales, dont 3 avaient des hypersignaux T2 périventriculaires à l IRM. (7) L équipe de «Mendell et al» avait montré en 1987, sur une série de 16 patients ayant une PIDC ayant une imagerie cérébrale à titre systématique, que des hypersignaux de la substance blanche étaient présents chez 6 patients, dont 3 avaient une présentation clinique compatible avec une SEP. (43) A l inverse, au sein d une série de 150 patients atteints de SEP, l équipe de «Zee et al» a décrit 4 patients (3%) présentant une polyneuropathie démyélinisante (74). 11

12 - Une infection VIH : Les polyneuropathies sensitives axonales longueur-dépendantes sont les plus fréquentes des neuropathies périphériques des patients VIH, mais on note également des polyneuropathies inflammatoires démyélinisantes aigues (PIDA) et chroniques (PIDC). Alors que les PIDA peuvent survenir à la phase de séroconversion, les PIDC surviennent généralement à un stade plus avancé de la pathologie VIH (69). - Une maladie de Lyme : aucune série de patients présentant une association entre maladie de Lyme et PIDC n a été rapporté jusque là à ma connaissance. Dans la littérature, on retrouve seulement des descriptions de cas isolés. - Une hépatite virale chronique, B ou C 4-/ SIGNES CLINIQUES DE LA PIDC Par définition, dans les PIDC, la durée d installation des symptômes doit être d au moins 2 mois dans la définition classique, par opposition au syndrome de Guillain Barré (SGB). Cependant des formes frontières ont été décrites par plusieurs auteurs, avec un mode de présentation aigu ou subaigu, conduisant au diagnostic initial de syndrome de Guillain Barré, secondairement remis en cause par l évolution de la maladie (rechutes). L équipe japonaise de «Odaka et al» (46) décrit, parmi une série de 663 patients diagnostiqués SGB, 11 patients (soit 1.7%) dont l évolution ultérieure conduit finalement au diagnostic de PIDC. Dans la série de «Viala et al», ces formes sont retrouvées chez 8 des 146 patients PIDC décrits (soit 5%) (72). La distinction entre le SGB et la PIDC à début aigu est d autant plus difficile qu il existe parfois des fluctuations cliniques précoces chez les patients présentant un SGB. Aussi, l équipe de «Ruts et al» (54) a réalisé une étude prospective à la recherche de facteurs permettant de distinguer précocement les PIDC à début aigu, du syndrome de Guillain Barré associés à des fluctuations cliniques précoces. Au cours de cette étude prospective, 164 patients ayant un diagnostic initial de syndrome de Guillain Barré ont été suivis sur une durée de 1 an. Parmi ces patients, 8 (5%) ont finalement été individualisés comme présentant une PIDC à début aigu, et 16 (10%) un syndrome de Guillain Barré associé à des fluctuations cliniques précoces. Les facteurs identifiés dans cette étude permettant d orienter précocement 12

13 vers une PIDC à début aigu plutôt que vers un syndrome de Guillain Barré associé à des fluctuations précoces sont : - La survenue du 1 er épisode de réaggravation clinique plus de 8 semaines après le début de la maladie, - Et /ou la survenue d au moins 3 épisodes de réaggravation clinique D autant plus qu il existe : - Un déficit initial peu sévère (patient restant capable de marcher sans aide) - Une absence d anomalie des paires crâniennes - Des anomalies ENMG «PIDC-like» (diminution des vitesses de conduction motrice significativement plus fréquente dans le groupe de patients PIDC à début aigu ; et pourcentage plus élevé d autres anomalies de démyélinisation sans significativité). Il existe une hétérogénéité clinique importante, expliquant en partie les difficultés diagnostiques. Avant d évoquer les différentes formes cliniques, il paraît essentiel de déterminer certains signes cliniques particulièrement évocateurs de PIDC (25) : - Déficit sensitivo-moteur affectant les 4 membres - Déficit moteur proximal (fortement évocateur) - Aréflexie ostéo-tendineuse généralisée - Troubles sensitifs débutant aux membres supérieurs - Atteinte associée d un ou plusieurs nerfs crâniens - Evolution par poussées (fortement évocateur) 13

14 Différentes formes cliniques : - Forme classique : Dans les séries de «Viala et al» (72), et de «Rotta et al» (53) cette forme représente environ 50% des PIDC. Elle se caractérise par un déficit sensitivo-moteur, à prédominance moteur, s installant sur au moins 2 mois, symétrique, impliquant les 4 membres, à la fois proximal et distal. Une atteinte associée des nerfs crâniens est possible. - Forme sensitive pure : Dans leur ensemble, les formes sensitives pures représentent 5 à 15% des PIDC selon les séries (10, 40, 47, 53). Elles se caractérisent par une atteinte sensitive symétrique, distale, débutant soit aux membres inférieurs, soit aux membres supérieurs, prédominant sur les grosses fibres, avec au premier plan des paresthésies et une ataxie proprioceptive. Les réflexes ostéotendineux (ROT) sont généralement diminués ou absents. La force motrice est conservée. Sur le plan électrophysiologique, 3 profils sont décrits : - Un profil démyélinisant à l étude de la conduction nerveuse motrice, retrouvé dans 50% des formes sensitives pures de la série de «Viala et al» (72). - Un profil électrophysiologique de type axonal, décrit par l équipe de «Vallat et al» chez 8 patients (issus d une série de 44 patients ayant une PIDC) avec un diagnostic anatomopathologique (biopsie nerveuse) de PIDC (65). - Un profil avec étude de la conduction nerveuse normale, avec altération des PES en faveur d une atteinte démyélinisante proximale, de siège radiculaire postérieure, dans 25% des cas. Ce troisième profil, décrit par l équipe de «Sinnreich et al» (60), est nommé CISP (Chronic Inflammatory Sensitive Polyradiculopathy) dans la littérature. - Forme motrice pure : En 2001, l équipe de «Sabatelli et al» (55) rapporte 4 patients présentant une forme purement motrice de PIDC, issus d une série de 49 patients atteints de PIDC (soit 8%), répondant aux critères diagnostiques établis par l AAN en Ces patients 14

15 présentent un déficit moteur proximal et distal, bilatéral, légèrement asymétrique, et une abolition des ROT. Cette forme motrice pure se caractérise par l absence d atteinte sensitive clinique, une étude électrophysiologique de la conduction sensitive normale, et l absence d anomalie visible au niveau de la biopsie nerveuse (nerf sural). Durant la période de suivi (1,5 à 14 ans), il n est pas noté d évolution vers une forme sensitivomotrice, les 4 patients gardant une forme motrice pure. - Forme multifocale : le syndrome de Lewis et Sumner En 1982, l équipe de «Lewis et al» décrit 5 patients présentant une neuropathie chronique, sensitivomotrice, asymétrique, multifocale, prédominante aux membres supérieurs, parmi une série de 40 patients ayant une PIDC. Sur le plan électrophysiologique, ces patients se caractérisent par la présence de blocs de conduction moteurs multifocaux, persistants (36). Par la suite, d autres équipes ont rapportés des cas similaires, notamment l équipe de «Verschueren et al» avec une série de 13 patients, et l équipe de «Viala et al» avec une série de 23 patients (70, 73). Ces séries ont permis de déterminer notamment le mode de présentation initiale : dans la série de «Viala et al», la symptomatologie débute au niveau d un membre supérieur chez 70% des patients. 74% des patients présentent un déficit unilatéral à la phase initiale. La topographie du déficit est distale chez l ensemble des patients de cette série. Le déficit est initialement sensitivo-moteur chez 65% des patients, et sensitif pur chez les 35% restants (par contre dans la série de «Verschueren et al», le déficit initial est sensitif pur chez 8 sur 13, soit 61.5%). Sur le plan épidémiologique, l équipe de «Rajabally et al» observe une prévalence de 0,73 / habitants pour cette forme de PIDC, soit 15,2% des PIDC dans la population étudiée (51). - DADS (Distal Acquired Demyelinating Symmetric Neuropathy) : Les équipes de «Katz et al» (32) et de «Mygland et al» (45) ont décrit, parmi les patients présentant une neuropathie démyélinisante symétrique acquise, un sousgroupe présentant un déficit sensitif ou sensitivo-moteur, de topographie distale, longueur-dépendante. Au sein de ces patients (DADS), une immunoglobuline monoclonale est mise en évidence dans 2/3 des cas (majoritairement de type IgM), associée à une activité anti-mag dans 2/3 des cas. Cette forme clinique (DADS) peut 15

16 donc correspondre à deux entités : soit une neuropathie à anti-mag (qui représenterait 50 à 70% des DADS), soit une variante clinique de PIDC. - Au total, selon les critères établis par l EFNS/PNS (66), une PIDC est cliniquement: - typique s il existe un déficit moteur symétrique proximal et distal, des troubles sensitifs des 4 extrémités et une abolition (ou diminution) des réflexes ostéo-tendineux des 4 membres, plus ou moins associés à une atteinte des paires crâniennes, développés sur au moins 2 mois, et évoluant de façon récurrente ou progressive. - atypique s il existe une des atypies suivantes par rapport au tableau décrit ci-dessus : - déficit prédominant en distal (DADS), - déficit asymétrique (syndrome de Lewis et Sumner), - déficit moteur pur - déficit sensitif pur 5-/ PARAMETRES ELECTROPHYSIOLOGIQUES A-/ Electroneuromyogramme (ENMG) Selon les critères établis en 2006 par «l European Federation of Neurological Societies» (EFNS) et la «Peripheral Nerve Society» (PNS) et ré-actualisés en 2010, (66) une PIDC «ENMG-définie» correspond à la mise en évidence d au moins une des anomalies évocatrices de démyélinisation, parmi celles décrites ci-dessous : a) allongement de la latence distale motrice 50% de la limite supérieure de la normale, sur au moins 2 nerfs ; b) diminution de la vitesse de conduction motrice de 30% de la limite inférieure de la normale sur au moins 2 nerfs ; c) allongement de la latence des ondes F 20% de la limite supérieure de la normale (ou 50% si l amplitude distale du potentiel moteur est < 80% de la limite inférieure de la normale) sur au moins 2 nerfs d) absence d onde F sur au moins deux nerfs (l amplitude distale du potentiel moteur devant être 20% de la limite inférieure de la normale sur ces 2 nerfs) + au moins un autre critère de démyélinisation 1 sur au moins un autre nerf ; 16

17 e) présence d un bloc de conduction (défini par une diminution d au moins 50% de l amplitude du pic négatif du potentiel d action moteur, lors de la stimulation proximale par rapport à la stimulation distale ; l amplitude distale du potentiel moteur devant être 20% de la limite inférieure de la normale) sur au moins 2 nerfs, ou sur 1 seul nerf + au moins un autre critère de démyélinisation 1 sur au moins un autre nerf f) présence d une dispersion temporelle (définie par un allongement de > 30% de la durée du potentiel moteur proximal par rapport à celle du potentiel distal) g) Allongement de la durée du potentiel moteur distal (intervalle entre le début du 1 er pic négatif et la fin du dernier pic négatif 6.6 ms pour le nerf médian, 6.7 ms pour le nerf ulnaire, 7.6 ms pour le SPE, et 8.8 ms pour le SPI) sur au moins 1 nerf + au moins un autre critère de démyélinisation 1 Les critères de PIDC «ENMG-probable» sont : - la présence d un bloc de conduction >30% (avec CMAP >20% LNI ; hors nerf tibial postérieur) sur au moins 2 nerfs (en dehors du nerf sciatique poplité interne), - ou d un bloc de conduction >30% sur 1 nerf + un autre critère de démyélinisation 1. Une PIDC est «ENMG-possible» si un critère de démyélinisation 1 évidence au niveau d un seul nerf. est mis en Une étude multicentrique européenne (49) a récemment permis de déterminer la sensibilité et la spécificité de différents critères diagnostiques ENMG décrits dans la littérature, dont les critères établis par l EFNS/PNS en Les ENMG de 151 patients présentant une PIDC et de 162 patients (contrôle) avec une neuropathie axonale ont été analysés en aveugle, et les patients ont été classés en utilisant différents critères ENMG. Les critères d inclusion dans le groupe PIDC étaient, dans cette étude, la présence d un déficit moteur proximal et distal se développant sur au moins 2 mois, et évoluant de façon progressive ou par poussées. Les patients 1 parmi les critères «a à g». 17

18 présentant un déficit moteur à prédominance distale, ou un syndrome de Lewis et Sumner étaient également inclus, de même que les patients présentant une pathologie associée de type diabète, ou Ig monoclonale (IgG, IgA, ou IgM sans activit anti- MAG). A noter que les formes sensitives pures de PIDC n étaient pas incluses dans cette étude. Cette étude a montré que les critères de l EFNS/PNS offrent le «meilleur compromis» actuellement, avec une sensibilité de 81.3% et une spécificité de 96.2% pour le diagnostic de «PIDC définie ou probable», pour une étude de 4 nerfs moteurs de façon unilatérale. Selon les critères établis par l EFNS/PNS, la classification électrophysiologique des PIDC en 3 groupes - ENMG-définie, ENMG-probable, et ENMG-possible - repose donc uniquement sur les données de l étude de la conduction nerveuse motrice. Or, des anomalies de la conduction nerveuse sensitive peuvent être évocatrices de PIDC: - Altérations des potentiels d action sensitifs prédominants aux membres supérieurs, - Réduction importante de la vitesse de conduction sensitive, - Dissociation entre des troubles sensitifs marqués et des potentiels sensitifs d amplitude normale. L équipe de «Rajabally et al» (50) a récemment publié un article portant sur l étude de la conduction nerveuse sensitive chez 19 patients présentant une forme typique de PIDC définie selon les critères EFNS/PNS de 2006 (25). La conduction sensitive chez ces patients, était comparée à celle de 26 patients présentant une neuropathie sensitive axonale longueur-dépendante. L allongement de la durée du potentiel d action sensitif et la présence de blocs de conduction sensitifs sur les nerfs médians et suraux apparaissent dans cette étude comme des marqueurs de démyélinisation plus intéressants que le ralentissement de la vitesse de conduction sensitive, sur le plan diagnostique. Selon cette étude, la mise en évidence d un bloc de conduction sensitif sur le nerf médian, ou d un allongement de la durée du potentiel d action sensitif au niveau du nerf médian ou sural, a une sensibilité de 73,7% et une spécificité de 96,2% pour le diagnostic de PIDC. 18

19 Il est également important de parler des limites de l ENMG, cet examen étant pris en défaut dans les cas suivants : - Présence de lésions de démyélinisation de siège uniquement proximal des voies motrices et/ou sensitives ; - Existence dune perte axonale sévère masquant les signes de démyélinisation B-/ Potentiels évoqués somesthésiques (PES) Les PES permettent d explorer le segment proximal des nerfs sensitifs périphériques, non analysable par l ENMG. Leur intérêt dans les PIDC est la possibilité de mise en évidence d anomalies de démyélinisation des segments proximaux, aidant au diagnostic dans les formes atypiques, non «ENMG-définies». : 6-/ PARAMETRES BIOLOGIQUES : PONCTION LOMBAIRE - Une dissociation albumino-cytologique (hyperprotéinorachie associée à <10 éléments nucléés/mm 3 ) est mise en évidence dans 82 à 95% des cas selon les séries, l hyperprotéinorachie étant généralement modérée (en moyenne 1.3g/L). (5, 7,10, 16, 38) - La normalité de la PL n exclut en aucun cas le diagnostic de PIDC. - A noter d ailleurs qu elle est normale dans 2/3 des cas environ chez les patients avec une PIDC de forme multifocale (syndrome de Lewis et Sumner). (73) 19

20 7-/ PARAMETRES ANATOMOPATHOLOGIQUES La biopsie nerveuse est réalisée au niveau d un nerf sensitif (nerf sural, musculo-cutané inférieur, ou radial superficiel). Le choix du nerf à biopsier est guidé par la clinique et l ENMG : il s agit du nerf sensitif le plus atteint, de préférence au membre inférieur. Les critères diagnostiques de PIDC à la biopsie nerveuse ont été définis par l AAN en 1991 : 1- Critères majeurs : - Présence certaine de lésions de démyélinisation / remyélinisation : - par la technique de microscopie électronique sur au moins 5 fibres, - ou par la technique de teasing sur plus de 12% des fibres 2- Critères mineurs : - Œdème endo- ou périneural - Infiltrats de cellules mononucléées (endo, péri, ou épi-neuraux) - Prolifération schwanienne en bulbe d oignon - Variation importante du degré de démyélinisation des fibres d un faisceau à l autre 3- Critères d exclusion: - Présence de lésions de vascularite, de dépôts amyloïdes, d inclusions intracytoplasmiques dans les cellules de Schwann ou les macrophages, leucodystrophie métachromatique, d axones dilatés par des neurofilaments, A noter que l infiltrat inflammatoire (inconstant) est composé essentiellement de lymphocytes T et de macrophages. La présence de clusters périvasculaires de macrophages (définis par le groupement d au moins 3 macrophages autour d un vaisseau) au niveau de l endonèvre est particulièrement évocatrice de PIDC, comme l a démontré l équipe de «Sommer et al» (61) en comparant les biopsies surales réalisées chez 65 patients présentant une PIDC ou une neuropathie démyélinisante d une autre nature : la présence d au moins un cluster de macrophages périvasculaire endoneural par faisceau oriente vers une PIDC (plutôt que vers une neuropathie démyélinisante d autre nature : héréditaire, ), avec une spécificité évaluée à 72% et une sensibilité à 75%. 20

21 Par ailleurs, la biopsie peut mettre en évidence (44): - Des lésions de démyélinisation active : - macrophages chargés de débris dans l endonèvre - fibres complètement démyélinisées sans signe de remyélinisation débutante - Des lésions de dégénérescence axonale L équipe de «Bouchard et al» (7) a étudié, entre 1979 et 1994, une série de 100 patients présentant une PIDC, à la recherche de facteurs pronostiques anatomopathologiques et cliniques. Dans cette étude, parmi les 95 biopsies nerveuses réalisées, 68 montraient des lésions purement démyélinisantes, 20 des lésions mixtes axonales et démyélinisantes, 5 des lésions axonales prédominantes, et 2 étaient normales. La densité de fibres myélinisées était inférieure à la moitié de la normale dans 47% des cas. Il est cependant important de noter que la biopsie nerveuse a également ses limites : en effet, sa normalité n élimine pas le diagnostic de PIDC, les lésions de démyélinisation siégeant parfois sur des segments proximaux, non accessibles à la biopsie. 8-/ PARAMETRES D IMAGERIE Critères à l IRM L IRM des racines et plexus cervicaux et lombo-sacrés (séquences T1 + T2 + T1 gado, coupes axiales et coronales) peut mettre en évidence une hypertrophie des racines et plexus et/ou une prise de contraste des racines et plexus. Une étude réalisée en 1999 (14) portant sur 14 patients présentant une PIDC confirmée (selon les critères Ad Hoc Subcommunity 1991), dont 11 avec une évolution récurrente-rémittente et 3 avec évolution progressive, avait montré l existence d une hypertrophie des racines cervicales et du plexus brachial chez 8 patients. Parmi ces 8 patients, 6 présentaient également une hypertrophie du plexus lombaire. Une prise de contraste radiculaire ou plexique était mise en évidence chez 6 des 8 patients présentant une hypertrophie des racines / plexus, et chez 1 patient sans hypertrophie. L analyse des caractéristiques cliniques des patients montrait une corrélation significative entre la durée d évolution de la maladie et la présence d anomalie à l IRM, avec des anomalies IRM plus fréquentes pour une durée d évolution plus longue de la maladie (15,9 +/- 14 ans dans le groupe avec anomalies IRM contre 3,3 +/- 1,7 ans dans l autre groupe). Par contre, aucune corrélation ne fut démontrée entre l âge des patients, leur sexe, le délai par rapport à la 21

22 poussée précédente, la sévérité de l atteinte fonctionnelle, et l existence ou non d un traitement en cours. Concernant le mode évolutif de la maladie, des anomalies IRM n étaient mises en évidence que dans le «groupe rémittent-récurrent», mais du fait d un effectif de patient trop réduit dans le «groupe progressif», cette corrélation ne peut être retenue. 9-/ CRITERES DIAGNOSTIQUES En 1991, l AAN a établi des critères diagnostiques (0), utilisés pour la sélection des patients participant aux études d efficacité des différentes thérapeutiques actuellement administrées, à savoir les corticoïdes, les IgIV et les EP. Cependant, durant les dernières décennies, des publications ont mis en évidence un manque de sensibilité de ces critères pour le diagnostic de PIDC, certains patients échappant au diagnostic et donc également aux traitements efficaces dans cette pathologie. De nouveaux critères diagnostiques ont été proposés par différents auteurs. Les critères diagnostiques actuellement utilisés sont ceux proposés par l EFNS/PNS en 2006 (25), actualisés en 2010 (66). Ces critères reposent essentiellement sur des éléments cliniques et ENMG ; mais également, lorsque le diagnostic reste incertain, sur les résultats des examens biologiques (ponction lombaire), d imagerie (IRM des racines et plexus), des potentiels évoqués somesthésiques (PES) ou de la biopsie nerveuse. Selon les critères diagnostiques définis par l EFNS/PNS, on distingue, devant une présentation clinique typique ou atypique (cf critères cliniques détaillés page 16): - une PIDC définie, si : - la PIDC est «ENMG-définie», - la PIDC est «ENMG-probable», associée à 1 autre critère mineur - la PIDC est «ENMG-possible», associée à 2 autres critères mineurs - une PIDC probable, si : - la PIDC est «ENMG-probable», - la PIDC est «ENMG-possible», associée à 1 autre critère mineur - une PIDC possible, si : - la PIDC est «ENMG-possible» - une PIDC (définie, probable, définie) associée à une maladie concomittante 22

23 Les critères diagnostiques mineurs définis par l EFNS/PNS sont les suivants: - Hyperprotéinorachie, associée à <10 éléments nucléés/mm 3 à la ponction lombaire ; - IRM montrant une prise de contraste et/ou une hypertrophie des racines lombosacrées ; ou cervicale, ou du plexus brachial ou lombo-sacré ; - Anomalie ENMG sur au moins un nerf sensitif : - soit anomalie d amplitude du potentiel sensitif du nerf médian ou radial contrastant avec une amplitude normale au niveau du nerf sural, - soit ralentissement de la vitesse de conduction sensitive à < 80% de la valeur limite inférieure de la normale, - soit altération des PES non liée à une atteinte du système nerveux central ; - Amélioration clinique objective après un traitement immunomodulateur ; - Signes de démyélinisation et/ou de remyélinisation à la biopsie nerveuse (avec les techniques de teasing et/ou de microscopie électronique). En 2008, le «French CIDP Study Group» (15) a décrit cinq situations, selon la présentation clinique et les résultats de l ENMG, avec une stratégie de prise en charge diagnostique adaptée pour chaque situation. Cette stratégie est récapitulée dans le tableau 1. 23

24 FORME CLINIQUE CLASSIQUE VARIANTE CLINIQUE CRITERES ENMG PRESENTS Situation A (clinique et ENMG typiques) Pas d autre examen nécessaire pour le diagnostic Situation C (contexte et/ou évolution atypique 1, pas de réponse au traitement) : - Poursuite du bilan à la recherche d un autre diagnostic +/- Biopsie nerveuse Situation B (clinique évocatrice et ENMG typique) Pas d autre examen nécessaire pour le diagnostic CRITERES ENMG NON REUNIS Situation D (clinique typique, mais ENMG non typique) - Etude des conductions nerveuses sensitives - Ponction lombaire - PES - IRM radiculaire et plexique +/- Biopsie nerveuse Situation E (clinique et ENMG atypiques, avec bilan de polyneuropathie axonale négatif) - Recherche d arguments évocateurs de PIDC 2 - Etude des conductions nerveuses sensitives - Ponction lombaire - PES - IRM radiculaire et plexique +/- Biopsie nerveuse Tableau 1 : stratégie de prise en charge diagnostique, selon la situation clinique et ENMG 1 Présence d une altération de l état général, de signes extra-neurologiques (adénopathies, lésions dermatologiques, ), de signes de perte axonale précoce et rapide 2 Arguments évocateurs de PIDC : âge jeune, notion de poussées ou de rechutes, atteinte rapide des membres ou des segments proximaux, importance de l atteinte motrice par rapport à l atteinte sensitive, atteinte de la face et/ou du tronc, aréflexie diffuse, ataxie proprioceptive 24

25 A noter que dans la série de 146 patients PIDC rapportée par «Viala et al» (72), 36 (soit 25%) n avaient pas les critères de PIDC définie à l ENMG selon les critères EFNS/PNS de 2006), avec donc la nécessité d examens complémentaires pour confirmer le diagnostic de PIDC. Parmi ces 36 patients, l utilité des autres examens dans la démarche diagnostique a été analysée: - La ponction lombaire montrait une dissociation albumino-cytologique chez 25 patients (70%) - Des anomalies de la conduction proximale aux PES étaient présentes chez 15 des 22 patients testés (68%) - L IRM radiculaire et plexique n a été réalisée que chez 5 des 36 patients, dont 1 seul présentait des anomalies - La biopsie nerveuse montrait des lésions de démyélinisation chez 17 des 18 patients biopsiés (94%) Récemment, l équipe de «Vallat et al» a publié une revue de la littérature sur les PIDC et proposer un arbre décisionnel sur la conduite à tenir devant une suspicion de PIDC, réalisé à partir des critères de l EFNS/PNS et des données du «French CIDP Study Group» : 25

26 Neuropathie sensitivo-motrice, progressive ou récurrente, évoluant depuis plus de 2 mois. Etude de la conduction nerveuse Critères ENMG de l EFNS / PNS présents Critères ENMG de l EFNS / PNS absents Les critères suivants sont en faveur du diagnostic de PIDC LCR : Hyperprotéinorachie Cliniques : - Age jeune - Evolution récurrente - Atteinte des nerfs crâniens - Faiblesse proximale - Déficit prédominant aux membres supérieurs - Abolition diffuse des ROT Electrophysiologiques : - Faiblesse et amplitudes des potentiels moteurs normales - Ralentissement des vitesses de conduction sensitive - Amplitudes des potentiels sensitifs abaissées au niveau des nerfs médian et normales au niveau des nerfs suraux Biologiques : - Hyperprotéinorachie PIDC Si au moins, un des critères suivants est présent : - Anomalie à l IRM des racines et plexus - Anomalie des PES - Anomalie à la biopsie nerveuse Schéma 2 : Prise en charge diagnostique des PIDC (arbre décisionnel). (Tableau traduit en français, issu de l article: «Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: diagnostic and therapeutic challenges for a treatable condition» Lancet Neurol Apr ; 9(4) : Vallat JM, Sommer C, Magy L) 26

27 10-/ HISTOIRE NATURELLE - PRONOSTIC : A-/ Trois formes évolutives sont décrites : - Monophasique, définie par une installation initiale des symptômes, suivie d une phase d amélioration plus ou moins complète, et d une absence d évolution par la suite, sans traitement. - Récurrente, définie par la survenue d au moins 2 poussées, séparées d un intervalle libre de tout nouveau symptôme d au moins 2 mois, la 2 ème poussée étant indépendante d une décroissance d un traitement. - Chronique progressive, définie par l aggravation continue des symptômes, ou la nécessité d un traitement continu (cures régulières d IgIV ou corticothérapie au long cours). Dans la série de «Mygland et al» 1, comprenant 44 patients présentant une PIDC (définie selon les critères AAN 1991), les différents modes d évolution de la maladie se répartissent de la façon suivante : - Monophasique chez 30% des patients, - Récurrente chez 11%, - Chronique progressive chez 59% Ces chiffres sont comparables à la série de «Bouchard et al», qui retrouve parmi 100 patients ayant une PIDC, une évolution monophasique chez 41 %, récurrente chez 14%, et progressive chez 45% des patients. Le mode évolutif de type récurrent est ici moins fortement représenté que dans d autres séries (exemple : dans la série de «Mc Combes», 65% des patients étaient décrits comme ayant une forme récurrente) (40), du fait de la définition des termes «évolution récurrente» et «évolution chronique progressive» qui diffère d un article à l autre. Les patients présentant une rechute contemporaine d une décroissance du traitement sont classés dans le groupe «récurrent» par certains auteurs, alors qu ils sont classés dans le groupe «chronique progressif» par d autres auteurs, ces rechutes étant en rapport avec une dépendance au traitement.. 1 Onset and course of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve 2005 ; 31(5) :

28 B-/ Pronostic fonctionnel : En 1999, l équipe de «Lunn et al» (37) a réalisé une enquête de prévalence dans le sud-est de l Angleterre montrant alors parmi les patients présentant une PIDC (diagnostiquée selon les critères établis par l AAN en 1991), que la médiane du score de Rankin modifié 1 était de 1.5, avec 13% des patients ayant un score de Rankin modifié entre 4 et 5. Par ailleurs, environ la moitié (54%) des patients avaient présenté un score de Rankin à 4-5 à un moment de l évolution de leur maladie. Toutefois, cette étude a été réalisée à partir des critères diagnostiques établis par l AAN en 1991, manquant de sensibilité. Certains patients, notamment ceux présentant des formes de PIDC moins sévères, n ont donc pas été pris en considération, car non diagnostiqués. En 1999 également, l équipe de «Bouchard et al» a publié une étude sur une série de 83 patients présentant une PIDC, suivis sur une durée moyenne de 6 ans après l apparition des symptômes (7). Au terme du suivi : - 47% des patients n avaient pas été traités, du fait de leur caractère paucisymptomatiques, et de l absence de lésions actives sur la biopsie nerveuse ; - 56% des patients avaient un bon score fonctionnel (score de Norris entre 60 et 81, c'est-à-dire ne nécessitant pas ou peu d aide pour les activités de la vie quotidienne) - 11% des patients étaient décédés d une complication de leur neuropathie (insuffisance respiratoire, trouble de déglutition) En 2006, l équipe de «Kuwabara et al» a rapporté une série de 38 patients présentant une PIDC (34), suivis pendant 5 ans après l introduction d un traitement : - 26% des patients présentaient une rémission complète (échelle fonctionnelle de Hughes 2 à 0, et étude de la conduction nerveuse normale, après au moins 2 ans d arrêt du traitement); - 61% présentaient une rémission partielle (score de Hughes à 1 ou 2), dont 26% sous traitement et 34% sans traitement - 13% présentaient une incapacité sévère (score de Hughes 3) 1 Score de Rankin modifié : voir en annexe 1 2 Echelle fonctionnelle de Hughes : voir en annexe 1 28

29 Dans la série de «Viala et al» (72), incluant 146 patients, avec un suivi moyen de 2,9 ans (1,5 à 16 ans) : - 40% des patients avaient un score de Rankin entre 0 et 1, - 36% un score de Rankin à 2, - 24% un score de Rankin >2. Dans cette série, deux patients sont décédés d une insuffisance respiratoire, survenue dans le cadre d une aggravation de leur déficit moteur. Cette complication exceptionnelle a été rapportée dans plusieurs case reports (22). C-/ Facteurs pronostiques : - L équipe de «Bouchard C et al» (7), en étudiant 83 patients présentant une PIDC sur une durée moyenne de 6 ans, a mis en évidence les facteurs pronostiques suivants: - La perte axonale à la biopsie nerveuse était retenue comme le principal facteur pronostique, son importance étant corrélée à un mauvais pronostic fonctionnel à long terme. - L importance des lésions de démyélinisation active constituait également un facteur de mauvais pronostic, avec des lésions de démyélinisation active retrouvées au niveau de 60% des fibres chez les patients grabataires, contre 21% des fibres chez les patients autonomes à 6 ans de suivi. Ces lésions de démyélinisation active étaient définies par la présence de macrophages au contact des fibres nerveuses, ou de macrophages chargés de débris dans l endonèvre, ou de fibres complètement démyélinisées sans signe de remyélinisation. - La sévérité des signes de démyélinisation à l ENMG était plutôt associée à un mauvais pronostic fonctionnel, mais de façon non significative, de même que l importance de l hyperprotéinorachie. - Sur le plan clinique: un âge de début jeune (<30ans) était associé à un meilleur pronostic fonctionnel, de même que la présence d un contexte d infection dans les 6 semaines précédant le début de la maladie, et l existence de douleurs à la phase initiale de la maladie. 29

30 - Par contre, une atteinte motrice des 4 membres à la phase initiale, un mode d évolution progressif, et une atteinte associée du SNC constituaient des facteurs de mauvais pronostic - L équipe de Sghirlanzoni et al (56), en étudiant l évolution, sur une durée moyenne de 4,8 ans, de 60 patients présentant une PIDC (selon les critères AAN 1991) traités par corticothérapie orale (+/- associée à un traitement immunosuppresseur, des échanges plasmatiques, ou des IgIV), a mis en évidence 2 facteurs pronostiques : - l âge de début de la maladie < 45ans, - l absence de perte axonale associée à la démyélinisation, sur l ENMG Ces 2 facteurs sont associés à un meilleur pronostic. Une amélioration clinique (définie par la diminution d au moins 1 point sur l échelle de Rankin) était notée chez 70% des patients ne présentant pas de perte axonale, contre 43% des patients avec perte axonale. - L équipe de «Kuwabara et al» (33), en étudiant, de façon rétrospective, le profil de démyélinisation de 42 patients à l ENMG, a mis en évidence une relation entre le profil de démyélinisation et l évolution clinique: - le profil de démyélinisation distale (défini par un allongement de la latence distale motrice au delà de 125% de la limite supérieure de la normale) serait corrélé à une bonne réponse au traitement, avec une évolution monophasique des symptômes - le profil de démyélinisation intermédiaire (caractérisé par un ralentissement de la vitesse de conduction motrice à moins de 80% de la normale inférieure, et/ou par la présence de blocs de conduction moteur définis par une chute d au moins 20% de la surface du potentiel d action moteur) serait corrélé à une évolution chronique progressive, une résistance aux traitements, et un pronostic fonctionnel moins bon - et le profil de démyélinisation diffuse (défini par une atteinte associée du segment distal et du segment intermédiaire), corrélé à une dépendance au traitement. - La même équipe a publié en 2006 une étude rétrospective, à la recherche de facteurs pronostiques, portant sur une série de 38 patients présentant une PIDC (34) et suivis sur une durée d au moins 5 ans après l introduction d un traitement. Une installation subaiguë, une topographie symétrique du déficit, un profil de démyélinisation distale, et une bonne réponse à la corticothérapie initiale étaient plus fréquemment retrouvés chez les patients présentant 30

31 une rémission complète, mais le seul facteur qui était associé à une rémission complète à 5 ans de façon statistiquement significative était le profil de démyélinisation distal. Pronostic des PIDC en cas de pathologie associée: - Diabète associé : L'équipe de "Kalita et al" (31) a comparé l'évolution de 35 patients ayant une PIDC, classés en deux groupes selon le fait qu'ils avaient (9 patients) ou non (26 patients) un diabète associé à leur PIDC. Ils étaient traités par une corticothérapie de 6 mois, plus ou moins associée à de l'aziathioprine, dans les deux groupes. Dans cette étude, les patients ayant une PIDC idiopathique avaient, à 6 mois de suivi, une amélioration du score fonctionnel (disability score) plus marquée que les patients ayant une PIDC et un diabète. - MGUS associée : L équipe de Simmons et al (59) a comparé l évolution à long terme d un groupe de 69 patients présentant une PIDC idiopathique, à celle d un groupe de 25 patients présentant une PIDC associée à une MGUS : - Un mode d évolution progressif a été retrouvé chez la plupart des «PIDC associée à une MGUS», alors que les «PIDC idiopathiques» présentaient une évolution plutôt monophasique ou récurrente ; - Le déficit s installait plus lentement chez les patients ayant une PIDC associée à une MGUS (durée allongée entre le début des symptômes et le nadir) ; - Le déficit fonctionnel au moment de l aggravation maximale du déficit neurologique était moins sévères dans le groupe «PIDC associée à une MGUS», puisque 45,8% du groupe «PIDC associée à une MGUS» avaient un score de Rankin 3, contre 77,3% des patients dans le groupe «PIDC idiopathique» ; - Par contre, l état fonctionnel en fin de suivi était moins bon chez les patients du groupe «PIDC associée à une MGUS» (Rankin<3 chez 72% des patients) que chez les patients du groupe «PIDC idiopathique» (Rankin <3 chez 87% des patients). - L atteinte fonctionnelle était essentiellement liée à l atteinte sensitive dans le groupe «PIDC associée à une MGUS», et à l atteinte motrice dans le groupe «PIDC idiopathique». 31