Tendinopathies de la main et du poignet

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1 19 Tendinopathies de la main et du poignet Généralités Ténosynovite sténosante des doigts et du pouce (doigts à ressaut) Tendinite du flexor carpi radialis Tendinite des fléchisseurs au poignet Tendinite du flexor carpi ulnaris Ténosynovite de De Quervain Styloïdite radiale Autres tendinites moins fréquentes Tendinite des radiaux Syndrome de l intersection Tendinite de l extensor pollicis longus Tendinite des extenseurs Tendinite de l extensor carpi ulnaris Pathologies chroniques de la main et du poignet 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

2 198 III. Pathologies chroniques Généralités Définition Processus inflammatoire (tendinites et ténosynovites) ou dégénératif (tendinoses) touchant les tendons, leurs insertions ou les gaines synoviales. Origine Souvent traumatique ; il s agit le plus souvent de microtraumatismes répétés. Possible rupture tendineuse après un traumatisme minime (affaiblissement par inflammation). Idiopathique (pas de facteur déclenchant évident). Physiopathologie et rappel anatomique Ces tendinopathies de la main et du poignet concernent les tendons les plus longs et les plus grêles, soumis à des mouvements rapides et à des angulations (ce qui explique leur fréquence à la main et au poignet) : au niveau de la main, les tendons coulissent dans des gaines ostéofibreuses ayant un rôle de poulie avant de s insérer distalement. Les tendons sont entourés par les gaines synoviales facilitant leur glissement au niveau des zones de frottement maximum (rétinaculum dorsal pour les extenseurs, tunnel carpien et canal digital pour les fléchisseurs). C est au niveau de ces zones que se développent les tendinites et au niveau des insertions les apophysites ; au niveau de la face dorsale du poignet les tendons extenseurs passent dans 6 canaux ostéofibreux limités en arrière par le ligament annulaire dorsal, en avant par l extrémité inférieure du radius et de l ulna et latéralement par des septa verticaux. Ces compartiments (1 à 6) comprennent de dehors en dedans ( figure 19.1 ) : l abductor pollicis longus (APL) et l extensor pollicis brevis (EPB) avec de nombreuses variations anatomiques (nombre de bandelettes variables pour l APL, présence de cloisons sagittales, absence d EPB), les tendons extenseurs du poignet : extensor carpi radialis longus (ECRL) et extensor carpi radialis brevi (ECRB), l extensor pollicis longus (EPL), en dedans du tubercule de Lister (saillie osseuse palpable cliniquement à la face postérieure du radius), l extensor digitorum communis (EDC) et l extensor indicis proprius (EIP), l extensor digiti minimi (EDM), l extensor carpi ulnaris (ECU) : extenseur et abducteur du poignet ;

3 Tendinopathies de la main et du poignet Figure Tendons extenseurs au dos du poignet répartis en six compartiments. fléchisseurs de la main et du poignet ; il existe trois fléchisseurs du poignet : le palmaris longus (PL) vient s insérer sur l aponévrose palmaire moyenne (absent dans 15 % des cas). Il s agit du tendon le plus souvent utilisé comme transplant dans les greffes tendineuses, le flexor carpi radialis (FCR) passe dans un canal propre pour venir s insérer sur le 2 e métacarpien, le flexor carpi ulnaris (FCU) vient s insérer sur le pisiforme (sésamoïde intermédiaire entre le tendon et les ligaments ulnaires du carpe). Les muscles fléchisseurs des doigts et du pouce passent dans un système de poulie dont la première est le tunnel carpien. Celui-ci est constitué en arrière par la 1 re rangée des os du carpe et en avant par le ligament annulaire antérieur du carpe, allant du trapezum à l hamulus de l hamatum. Au niveau des doigts et du pouce, les tendons sont plaqués sur l os par les poulies pour éviter les effets de corde d arc lors de la flexion (voir chapitre 30 «Lésions fermées des tendons fléchisseurs» du volume «Urgences»). Examen clinique Le motif de consultation est la douleur ou la gêne fonctionnelle, variables en fonction du site.

4 200 III. Pathologies chroniques L examen clinique révèle : des douleurs à la flexion ou à l extension contrariée ; des douleurs à la pression le long du trajet ou à l insertion du tendon (apophysite) ; parfois un empâtement douloureux avec crépitations (synovite) ; un épaississement des poulies (1 er compartiment des extenseurs, poulies A1 des doigts) ; un ressaut digital, correspondant au nodule tendineux réactionnel. Examens complémentaires La radiographie standard vise à rechercher une pathologie osseuse (diagnostic différentiel). Elle retrouve parfois des calcifications ou les traces d injections de corticoïdes. L échographie ou l imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent de confirmer le diagnostic si un doute persiste. Traitement Traitement médical Le traitement est initialement médical : Orthèse de repos, anti-inflammatoires, physiothérapie et infiltrations. Arrêt de possibles facteurs contributifs (modification du poste de travail, du positionnement des doigts chez le musicien, changement de taille de poignée chez le joueur de tennis, etc.). Traitement chirurgical Le traitement chirurgical n est indiqué qu après l échec du traitement médical suffisamment longtemps poursuivi, durant 3 à 6 mois (à voir en fonction du site). Ténosynovite sténosante des doigts et du pouce (doigts à ressaut) Le doigt à ressaut est la conséquence d un conflit entre le tendon fléchisseur et sa gaine à la base du doigt, à l origine d une inflammation ou d un épaississement de la gaine synoviale ( figure 19.2 ). Association avec le tunnel carpien à la physiopathologie similaire. Il existe des cas plus rares, comme un nodule cicatriciel tendineux, ou après une plaie partielle du ou des tendons fléchisseurs. Diagnostic Le diagnostic est clinique : douleurs avec un accrochage caractéristique ou un blocage complet du doigt en extension ou en flexion, principalement au

5 Tendinopathies de la main et du poignet 201 Figure Mécanisme du doigt à ressaut. réveil. L affection touche plutôt le pouce, les 3 e (D3) et 4 e doigts (D4), mais tous les doigts peuvent être atteints. Dans les formes anciennes, il peut exister une raideur articulaire en flexion de l articulation interphalangienne proximale (IPP), et les tendons peuvent également s effilocher et se dilacérer pour aboutir dans les formes les plus évoluées à une rupture du tendon, au point de nécessiter une réparation spécifique. Cas particulier du pouce à ressaut congénital (voir chapitre 33, «Pouce à ressaut congénital»). Examens complémentaires Effectuer une radiographie de l articulation IPP en cas de raideur articulaire ou de flexum non réductible (diagnostic différentiel : arthrose). Traitement médical Infiltration de corticoïdes en regard du nodule. Son efficacité est variable mais souvent temporaire. Elle est efficace surtout au stade inflammatoire initial (avant 3 mois). Elle peut éventuellement être renouvelée une fois. La répétition des infiltrations peut conduire à fragiliser le tendon et entraîner une rupture secondaire. Traitement chirurgical Le traitement chirurgical est proposé après l échec du traitement médical, ou d emblée lors d un ressaut marqué accompagné d un épaississement palpable de la poulie A1, ou d un blocage complet irréductible passivement. L opération est le plus souvent réalisée sous anesthésie locale, en ambulatoire. Par une incision dans la paume, à la racine du doigt, la poulie A1 est ouverte et le tendon fléchisseur est libéré ( figure 19.3 ).

6 202 III. Pathologies chroniques Figure Incision cutanée du doigt à ressaut. Le résultat est habituellement radical et définitif. La mobilisation du doigt est immédiate après l intervention. Complications Raideur du doigt : une difficulté à étendre le doigt est possible et peut persister pendant plusieurs semaines. Plus fréquente dans les formes anciennes avec tendon abîmé, elle nécessite la mise en place secondairement d une orthèse d extension qui contribue à redresser le doigt pour éviter la raideur. Dans ce cas, une réhabilitation est prescrite (figure 19.4). Section incomplète. Récidive : rare, elle se traite par infiltration et très rarement par une réintervention. Douleurs persistantes : parfois tenaces, elles se rencontrent lorsqu il existe une synovite importante. Le repos et un traitement anti-inflammatoire prolongé peuvent être utiles. a b Figure Orthèses. a. Orthèse d extension dynamique. b. Orthèse de Capener. C0095.indd /02/15 5:23 PM

7 Tendinite du flexor carpi radialis Mécanisme Tendinopathies de la main et du poignet 203 Trajet coudé du tendon lors de son entrée dans le canal en avant du tubercule du scaphoïde. Toute modification de l architecture de ce canal (arthrose scaphotrapéziotrapézoïdienne [STT]) peut provoquer une tendinite. Celle-ci est fréquemment associée à d autres affections du poignet comme le syndrome du tunnel carpien. Diagnostic Douleur à la flexion contrariée du poignet et à l extension passive. Elle peut s accompagner d œdème et d une tuméfaction (synovite) qu il faut distinguer d un kyste de la gouttière du pouls. Examens complémentaires La radiographie du poignet de face et de profil (avec incidence du tunnel carpien) permet de rechercher une arthrose STT. L échographie ou l IRM permettent de confirmer le diagnostic et de juger de l état du tendon. Traitement En cas d échec du traitement médical (repos, infiltration), le traitement chirurgical est indiqué : ouverture de la coulisse ostéofibreuse du tendon sur la berge externe du tunnel carpien ; résection de la synoviale hyperplasique ou inflammatoire ; le tendon est luxé et récliné : il est généralement dépoli et aminci avec une ou plusieurs ulcérations qui sont liées à l existence d ostéophytes trapéziens ou scaphoïdiens ; si le tendon est rompu (ce qui est rare), il doit être réparé (avec des résultats aléatoires) ; résection des ostéophytes avec fermeture de la capsule articulaire ; le tendon est alors replacé dans sa coulisse qui est fermée ; vérification de l absence de luxation du tendon lors des mouvements d inclinaison ulnaire du poignet ; traitement dans le même temps des pathologies associées : neurolyse du médian, trapézectomie, neurolyse de la branche cutanée palmaire du nerf médian, etc. Suites postopératoires et résultats Immobilisation du poignet pendant 3 semaines (attelle antébrachiopalmaire).

8 204 III. Pathologies chroniques Les résultats sont en général excellents avec disparition des douleurs qui peuvent parfois persister pour des efforts soutenus ou à la palpation de la cicatrice (irritation du rameau cutané palmaire médian). Tendinite des fléchisseurs au poignet L absence de cause (ténosynovite idiopathique) est classique chez la femme ménopausée. Lorsqu une ténosynovite des fléchisseurs au poignet intervient chez un sujet jeune, il faut en rechercher la cause : anomalie osseuse ou musculaire (muscle surnuméraire, corps musculaire anormalement distal, etc.). Les tendinites peuvent survenir dans le cadre de traumatismes du poignet avec lésion osseuse ou ligamentaire (cal vicieux, luxation du lunatum passée inaperçu, maladie de Kienböck, instabilité du carpe) ou après une ostéosynthése du radius distal par plaque (trop distale, mal placée ou mal recouverte). Une tendinite des fléchisseurs du 4 e et du 5 e doigt doit faire rechercher une pseudarthrose de l hamulus de l hamatum. En cas d échec du traitement conservateur (attelle du poignet, anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS], infiltration), le traitement chirurgical associe une synovectomie systématique des tendons fléchisseurs après ouverture du ligament annulaire antérieur du carpe et la recherche d une anomalie musculaire. L existence d une cause osseuse doit être traitée dans le même temps comme la résection de l hamalus de l hamatum pseudarthrosé. Tendinite du flexor carpi ulnaris Elle se présente comme une inflammation avec parfois une rougeur le long de l ulna antérieur pouvant être en rapport avec un rhumatisme à hydroxyapatite. Le traitement est essentiellement médical avec recherche d une apophysite ou de calcifications au voisinage du pisiforme. Certains cas nécessitent une opération avec synovectomie. Ténosynovite de De Quervain Mécanisme La ténosynovite de De Quervain correspond à une inadéquation entre le volume des tendons EPB et APL et la poulie du 1 er compartiment dorsal des extenseurs ( figure 19.5 ). Les mouvements répétés du poignet en flexion et inclinaison radiale (comme ceux de la jeune mère de famille portant son bébé notamment lors de l allaitement) sont fréquemment en cause. Examen clinique Le motif de consultation est une douleur au niveau de la styloïde radiale, augmentée à l effort.

9 Tendinopathies de la main et du poignet 205 Figure er compartiment des extenseurs et synovite de l EPB et de l APL. La douleur est exacerbée à la palpation, peut être accompagnée d une synovite perceptible sous la forme de crépitations lors de la mobilisation active. À distinguer de la forme sèche, où prédomine un épaississement également palpable de la 1 re coulisse. Le test de Finkelstein est positif dans environ 50 % des cas (lorsque le pouce est en flexion sur la racine du 5 e doigt (D5), le poignet porté en abduction réveille la douleur par la mise en tension les muscles du 1 er compartiment des extenseurs ( figure 19.6 ). Le test d extension et d abduction contrariée du pouce est moins souvent décrit mais au moins aussi souvent positif. Une névrite de Wartenberg peut être associée (syndrome irritatif à la percussion des branches sensitives du nerf radial). Figure Manœuvre de Finkelstein. Examens complémentaires L échographie est utile en cas de doute diagnostique. Confirme la présence de liquide, l hyperplasie synoviale et l épaississement de la coulisse. Traitement Le traitement est chirurgical après échec du traitement médical (orthèse, physiothérapie, infiltration) ou d emblée en cas d épaississement manifeste

10 206 III. Pathologies chroniques Figure Immobilisation d une tendinite de De Quervain. de la 1re coulisse, le traitement médical étant notoirement inefficace dans ce cas (figure 19.7). La voie d abord est horizontale ou oblique avec repérage des branches sensitives du nerf radial qui doivent être respectées. Le 1er compartiment des extenseurs est ouvert à la partie médiane de la poulie, dans le sens longitudinal, ou en escalier. La recherche d une cloison sagittale séparant l APL de l EPB est systématique. L APL comporte généralement plusieurs faisceaux. La section en escalier de la 1re coulisse permet de réaliser éventuellement une plastie de stabilisation. Le traitement chirurgical primaire bien conduit donne d excellents résultats, contrairement au traitement des séquelles souvent très décevant (figure 19.8). a b c d Figure Traitement chirurgical d une ténosynovite de De Quervain. a. Aspect clinique. b. Incision oblique. c. Aspect peropératoire après ouverture en escalier du 1er compartiment des extenseurs. d. Synovite. C0095.indd /02/15 5:24 PM

11 Tendinopathies de la main et du poignet 207 Complications Cicatrice hypertrophique (incisions longitudinales). Névrome d une branche du nerf radial superficiel. Persistance de la douleur : coulisse double non reconnue et non traitée. Luxation antérieure de l APL (plastie d élargissement recommandée). Styloïdite radiale C est une tendinite d insertion du muscle brachioradialis qui se distingue de la ténosynovite de De Quervain par la non-accentuation lors de la mobilisation de la colonne du pouce. Il existe parfois un arrachement osseux. Le traitement consiste en mise au repos et infiltration. Autres tendinites moins fréquentes Tendinite des radiaux La tendinite des radiaux est favorisée par l existence d un carpe bossu (voir chapitre 15, «Affections articulaires dégénératives du poignet et de la main») qu il faut rechercher radiologiquement (cliché de la main de profil). Syndrome de l intersection Inflammation d une bourse séreuse située entre les tendons des deux radiaux et l abductor pollicis longus [APL] qui les surcroise. L origine en est presque toujours une surcharge momentanée associée à des mouvements répétitifs dans un cadre sportif, domestique ou professionnel. L atteinte est plus proximale que celle de la tendinite de De Quervain ; la crépitation est souvent plus marquée. Ces deux éléments suffisent normalement au diagnostic différentiel. Le traitement est initialement conservateur : repos, AINS locaux et per os, infiltration de corticoïdes. Rarement et en cas d échec : synovectomie chirurgicale et résection de la zone de frottement (attention à la branche sensitive du nerf radial toute proche). Les résultats sont habituellement bons. Tendinite de l extensor pollicis longus Sur des tendons dégénératifs ou des traumatismes répétitifs ou au décours d une fracture du poignet, traitée conservativement ou non. Physiopathologie : ischémique et mécanique. Diagnostiquée avant la rupture, c est une des rares tendinites où le traitement médical doit éviter les injections de corticoïdes qui risquent de favoriser la rupture.

12 208 III. Pathologies chroniques Une échographie peut être utile, en particulier pour apprécier l état du tendon. En cas de signes précurseurs, décompression chirurgicale de la 3 e coulisse sans trop tarder. Tendinite des extenseurs La tendinite des extenseurs peut être liée à des traumatismes répétés sur la face dorsale du poignet, associée à un kyste dorsal du poignet, suivre la pose difficile d une voie veineuse, ou être la manifestation d une maladie rhumatismale. La synovite infectieuse est rare. Clinique : synovite en nappe du 4 e compartiment des extenseurs, au moins en partie mobile avec les mouvements actifs des doigts. Confirmation du diagnostic par échographie. Traitement médical le plus souvent : attelle, repos, AINS. Infiltration de corticoïdes, voire synovectomie (avec examen histologique en cas de suspicion d affection rhumatologique), indiquées en cas d échec ou de récidive Tendinite de l extensor carpi ulnaris La tendinite de l ECU survient classiquement lors des traumatismes répétés en supination forcée, flexion palmaire et inclinaison ulnaire (golfeur, joueur de tennis, haltérophile). Luxation ou subluxation associée de part et d autre de la tête ulnaire lors des mouvements de pronosupination (à rechercher). Signe classique d une polyarthrite rhumatoïde débutante, elle peut se voir aussi sur une arthrose radio-ulnaire inférieure. Des radiographies du poignet de face et de profil permettent de rechercher une arthrose, une subluxation dorsale de l ulna, des signes de polyarthrite rhumatoïde (PR), une échographie, un kyste, une synovite, une lésion du tendon. Traitement de la cause s il y en a une, sinon traitement conservateur. Éventuellement, synovectomie ou stabilisation du tendon par plastie du rétinaculum en cas de luxation avec gêne fonctionnelle. Points clé Devant une tendinite rechercher la cause. Faire systématiquement une radiographie (diagnostic différentiel). Traitement médical le plus souvent. Bibliographie Le Viet D. Les tendinites et apophysites du poignet. Les Cahiers français de la chirurgie de la main. Paris : Expansion scientifique française ; p

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