Le suivi des données de vol dans le cadre d un système intégré de gestion de la sécurité

Transcription

1 Transports Canada Aviation commerciale et d affaires Le suivi des données de vol dans le cadre d un système intégré de gestion de la sécurité SSAC 2004

2 Table des matières Perspective historique de la sécurité Aperçu du SGS Éléments du SGS Aperçu du SDV Intégration du SDV dans le SGS Passer de la théorie à la pratique Cap. Michael Dilollo, Air Transat

3 Service aérien régulier* millions de passagers transportés 34 accidents mortels 590 pertes de vie Taux d accident de 3,12 décès de passager par passagerskilomètres réalisés * Échelle mondiale

4 Service aérien régulier* ,6 milliard de passagers transportés 20 accidents mortels 489 pertes de vie Taux d accident de 0,02 décès de passager par passagerskilomètres réalisés * Échelle mondiale

5 Qu a-t-on fait pour améliorer le taux d accident? Premières années Améliorations surtout de nature technique Années 70 Accent sur le facteur humain Tentatives d éliminer l erreur humaine par la conception Efforts concentrés sur la personne (formation, règlements) Années 80 Nous avons commencé à insister sur l être humain en tant que membre d une société Gestion des ressources dans le poste de pilotage

6 Qu a-t-on fait pour améliorer le taux d accident? (suite) Années 90 et aujourd hui Point de vue systémique sur la sécurité Interactions entre personnes Entre les personnes et la technologie Entre les personnes et les organisations dont elles font partie Les questions de sécurité sont traitées dans un contexte organisationnel Examen approfondi du rôle de la gestion et de la sécurité et du lien entre ces deux éléments

7 Gestion Définit la façon d effectuer le travail Système de gestion Groupe de procédés intégrés et interdépendants qui définit la façon d effectuer le travail au sein d une organisation

8 Systèmes de gestion Évolution de la gestion de la qualité Qu entend-on par qualité? Contrôle de la qualité (exploitant, contremaîtres, inspecteur, statistiques) Contrôle total de la qualité (CTQ) = Assurance de la qualité (AQ) Gestion de la qualité totale (GQT) GQT + AQ = SGQ Systèmes qualité (ISO série 9000)

9 Système de gestion de la qualité (SGQ) Groupe de procédés intégrés et interdépendants définissant la façon d exécuter le travail au sein d une organisation qui insiste sur la qualité et l amélioration continue

10 Système de gestion de la sécurité (SGS) Ensemble de procédés systématiques, explicites et complets utilisés pour la gestion des risques au titre de la sécurité, qui intègre les activités et les systèmes techniques dans la gestion des ressources humaines et financières, et ce pour toutes les activités afférentes à un exploitant aérien ou à un organisme de maintenance agréé

11 Système de gestion de la sécurité (SGS) Ne doit pas être considéré comme un système de gestion autonome Définit les exigences (politiques, procédés et procédures) et les principes qui intègrent la sensibilisation à la sécurité et la gestion de la sécurité dans un système de gestion existant

12 Système de gestion de la sécurité Éléments Plan de gestion de la sécurité Documentation Surveillance de la sécurité Formation Assurance de la qualité Plan d intervention d urgence

13 Définition de Suivi des données de vol* Le Suivi des données de vol (SDV) consiste en la collecte et l analyse courantes de données de vol numériques produites pendant les vols, afin de fournir plus de renseignements et d offrir une meilleure vue d ensemble des opérations aériennes * Également connu sous le nom de Flight Operations Quality Assurance (FOQA)

14 Objectifs du SDV Déterminer et définir les risques opérationnels existants et changeants Évaluer le risque Atténuer le risque en corrigeant les lacunes Confirmer l efficacité des mesures correctives

15 Suivi des données de vol Systèmes de bord Bloc d acquisition des données de vol (FDAU) Enregistreur de données de vol d accès facile (QAR) Instruments de vol Enregistreur de données de vol (FDR) Bande, disque optique, carte PCMCIA

16 Lecture et analyse Bande, disque optique, carte PCMCIA Ground-based Data Replay and Analysis System (GDRAS) Graphiques de données, chiffriers, etc.. Animation du vol

17 Types d information Détection de dépassement de limite Vitesse volets sortis, approche instable, atterrissage dur Mesures de données courantes Masse au décollage, position des volets, vitesse de décollage/d atterrissage, consommation de carburant Données d enquête sur les incidents Événements TCAS/GPWS, interruptions de décollage, défaillances de système Données sur le maintien de la navigabilité Performances moteur, utilisation des freins/du train d atterrissage, rendement des systèmes

18 Le SDV et le SGS Éléments du SGS Plan de gestion de la sécurité Documentation Surveillance de la sécurité Formation Assurance de la qualité Plan d intervention d urgence

19 Surveillance de la sécurité Point fondamental du processus de gestion de la sécurité Nécessité pour une organisation de procéder à un examen critique de ses activités existantes et des éléments opérationnels qu elle se propose de changer, d ajouter ou de remplacer, du point de vue de leur importance sur le plan de la sécurité Deux approches utilisées : Approche réactive déclaration des événements et des dangers Approche proactive sensibilisation à la sécurité

20 Éléments de la surveillance de la sécurité Systèmes utilisés pour rapporter les dangers, les événements ou les questions liées à la sécurité Systèmes utilisés pour analyser les données, les rapports sur la sécurité et tous autres renseignements sur la sécurité Méthodes de collecte, d enregistrement et de distribution des données Mesures correctives et stratégies de réduction des risques Surveillance continue Confirmation de l efficacité des mesures correctives

21 Que représente le SDV dans ce contexte? Le SDV se veut un «mode de transmission de données» à l élément Surveillance de la sécurité du SGS, lequel analyse les renseignements fournis et applique les procédés nécessaires de gestion des risques Autres «modes de transmission de données» : Rapports volontaires Line Operational Safety Audits (LOSA) Inspections et résultats de vérifications (à l interne, tiers) Rapports d incident et d accident Le SDV est particulièrement utile dans la mesure où il fournit des renseignements objectifs au sujet d un événement

22 Système de gestion de la sécurité Rapports d événement et de danger Rapports volontaires de sécurité Vérifications sur la sécurité opérationnelle (LOSA/DOSA/MOSA IOSA) Suivi des données de vol (SDV) Programme avancé de qualification (AQP) Autres systèmes BASIS AQD

23 Système de gestion de la sécurité Procédures de collecte de données (SDV) Instruments utilisés (AEQ, OQAR, etc.) Y compris des instructions sur le traitement des données et la protection des instruments Procédures de téléchargement Fréquence, emplacements, etc.. Procédures de transmission (au centre d analyse) Y compris les protocoles de sécurité et de confidentialité Politique sur la remise en service des supports de données (fiche-éclair, disque optique, etc..)

24 Système de gestion de la sécurité Analyse des incidents Description du cheminement de l information au sein de l entreprise Liste des événements (y compris les paramètres de dépassement) Rôle et responsabilité des analystes, équipe d examen des événements, etc.. Protocoles de communication, équipage de conduite Exigences relatives à la formation Gestion des dangers et des risques

25 Gestion des dangers et des risques Analyse des risques Détermination des risques Estimation des risques Évaluation des risques Analyse des risques Contrôle des risques Surveillance (feedback/suivi)

26 Gestion des dangers et des risques Le risque est défini comme étant la combinaison de la probabilité ou de la fréquence d un danger déterminé et de l importance de ses conséquences. Conséquences Catastrophiques (perte d aéronef, multiples pertes de vie) Dangereuses (blessures sérieuses ou mortelles à un petit nombre d occupants, dommages importants à l aéronef) Majeures (blessures aux occupants, dommages à l aéronef) Mineures (nuisance, limites opérationnelles, écart par rapport aux PNE) Probabilité Très improbable (moins de 10-9 par heure de vol) Improbable (entre 10-7 et 10-9 par heure de vol) Peu probable (entre 10-5 et 10-7 par heure de vol) Probable (entre 1 et 10-5 par heure de vol)

27 Matrice d analyse des risques Conséquences catastrophiques examen examen inacceptable inacceptable inacceptable inacceptable inacceptable inacceptable Conséquences dangereuses acceptable acceptable examen examen inacceptable inacceptable Inacceptable Inacceptable Conséquences majeures acceptable acceptable examen examen examen examen inacceptable inacceptable Conséquences mineures acceptable acceptable acceptable acceptable acceptable acceptable examen examen Très Improbable Improbable Peu probable Probable

28 Boucle de la qualité Oui Déterminer et quantifier continuellement les risques Mesures efficaces? Non Oui Prise de mesures correctives Risques acceptables? Non

29 Système de gestion de la qualité Documentation Manuel de contrôle de la compagnie Qualité: L assurance de la qualité devrait être axée davantage sur le processus que sur le produit, dans la mesure où la qualité peut devenir un élément déterminant pour un processus répété Nota : Il n y a pas vraiment de processus stable et répété qui n a pas été préalablement documenté. De fait, le processus a atteint ce statut parce qu il a été documenté. Voir chapitre 2 du guide de mise en oeuvre du SGS

30 Le SDV dans un SGS Le SDV se révélera encore plus avantageux lorsqu il aura été intégré dans d autres systèmes ou programmes de production de rapports Rapports volontaires de sécurité, LOSA, AQP, vérif. int., etc. Les autres renseignements situent le contexte des renseignements du SDV Le SDV permettra d inclure des renseignements quantitatifs dans les autres rapports, lesquels seraient basés normalement sur des renseignements subjectifs et moins fiables Modèle d Air Transat (LOSA, QSAP et SDV) Air Canada (AQP, IOSA)

31 Avantages du SDV pour le SGS Renseignements sur les activités quotidiennes situation réelle plutôt que fictive L étendue des connaissances dépasse les accidents et incidents Indique les tendances, les niveaux et les menaces éventuelles et réelles Fournit des renseignements pour l établissement de modèles de risque Feedback sur les améliorations Données utilisables pour des études sur les coûts-avantages Vérification continue des normes de sécurité

32 Transports Canada Aviation commerciale et d affaires SDV / SGS Questions Commentaires