Questionnaire de santé pour les personnes sans médecin de famille résidant sur le territoire du CSSS Jardins-Roussillon

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1 Guichet d accès clientèle sans médecin de famille CLSC CHÂTEAUGUAY 95, avenue de la Verdure Châteauguay (Québec) J6K 0E8 Tél. : (450) Téléc. : (450) Questionnaire de santé pour les personnes sans médecin de famille résidant sur le territoire du CSSS Jardins-Roussillon Informations importantes Conditions d admissibilité : Ne pas avoir de médecin de famille (une validation sera faite auprès de la RAMQ) Être résident du territoire du CSSS Jardins-Roussillon Toutes les informations obtenues seront traitées de façon confidentielle. Pour être inscrit sur la liste d attente, vous devez remplir le formulaire ci-joint et annexer votre liste de médicaments de votre pharmacie, afin d éviter tout retard dans le processus. Votre inscription sur la liste d attente se fera automatiquement dès la réception de votre demande (aucune confirmation de réception ne sera faite). Il est possible qu une infirmière vous contacte dans les prochaines semaines afin d obtenir des informations complémentaires. Par la suite, votre demande sera évaluée et une priorité sera attribuée Si votre condition de santé change, vous devez, au besoin, faire appel au service 811 (infosanté), consulter un médecin au sans rendez-vous ou vous présenter directement à l urgence. Par la suite, il sera important de nous aviser de ce changement afin de mettre votre dossier à jour. Soyez avisé (e) qu il y a un délai d attente dans l assignation d un médecin de famille.

2 Guichet d accès clientèle sans médecin de famille CLSC CHÂTEAUGUAY 95, avenue de la Verdure Châteauguay (Québec) J6K 0E8 Tél. : (450) Téléc. : (450) Questionnaire de santé pour les personnes sans médecin de famille résidant sur le territoire du CSSS Jardins-Roussillon IDENTIFICATION DE LA PERSONNE Nom : Prénom : Adresse : Ville : Code postal : Date de naissance (a/m/j) : Âge : No d ass. maladie : Sexe : Homme Femme Tél. maison : Tél. travail ou cellulaire : Poids : Taille : PRÉCISION DU BESOIN POUR UN ACCÈS À UN MÉDECIN 1. Avez-vous déjà eu un médecin de famille? Oui Non Si Oui, précisez : Nom : Ville : Raison de l arrêt de la prise en charge : INFORMATION SUR LES MÉDICAMENTS 2. Devez-vous prendre des médicaments d ordonnance, des timbres ou utiliser des pompes sur une base régulière? Oui Si oui, joindre votre liste de médicaments en provenance de votre pharmacie. Non Source : CSSS Laval CSSS Haute-Yamaska Adapté par Isabelle Dulude Inf. Clinicienne du guichet d accès clientèle orpheline, novembre 2011

3 Nom et prénom de l usager : ÉVALUATION DE SANTÉ DES PROBLÈMES DIAGNOSTIQUÉS Problème de santé mentale Dépression diagnostiquée sous antidépresseurs Anxiété généralisée Trouble de panique Psychose Schizophrénie Trouble bipolaire TED (trouble envahissant du développement, autisme ou asperger) TDAH : trouble déficitaire de l attention avec hyperactivité TDAH : trouble déficitaire de l attention sans hyperactivité Trouble du comportement alimentaire (anorexie, boulimie) Problème cardiaque et vasculaire Angine Infarctus (récent ou passé) Pontage (récent ou passé) Installation de Stent (récent ou passé) Insuffisance cardiaque Fibrillation auriculaire sous coumadin à vie AVC Avec séquelle Hypertension artérielle Problème de cholestérol Problème pulmonaire Diabète Asthme léger (pompes au besoin) Asthme modéré à sévère (pompes plusieurs fois/semaine) MPOC (bronchite chronique ou emphysème) Avec oxygène (0 2 ) Diabète avec insuline Diabète avec médicaments Diabète avec diète sans médicament Maladie inflammatoire chronique Polyarthrite rhumatoïde Rhumatisme psoriasique Lupus Sclérodermie Collagénose Colite ulcéreuse Maladie de Crohn e Maladie du système nerveux central et périphérique Alzheimer Démence Épilepsie Parkinson Sclérose en plaques Sclérose latérale amyotrophique e VIH/SIDA SIDA/Infection VIH nouvellement diagnostiquée Infection VIH contrôlée avec médication Légende : Année : Indiquer l du diagnostic C : Encercler le «C» pour état contrôlé Cancer radio / chimio De : De : En rémission depuis : NC: Encercler le «NC» pour état non contrôlé 3

4 Nom et prénom de l usager : ÉVALUATION DE SANTÉ DES PROBLÈMES DIAGNOSTIQUÉS (suite) Problème de peau Cancer localisé : Psoriasis Eczéma Zona Thyroïde Problème digestif Ulcère Côlon irritable Reflux gastrique oesophagien Maladie thrombo-embolique récidivante et/ou nécessitant une anti-coagulothérapie à vie et un suivi RIN Embolie pulmonaire Thrombophlébite Anticoagulation à long ou moyen terme e Maladie système musculo squelettique Arthrose Ostéoporose Fibromyalgie e Maladie hépatique Maladie rénale Hépatite A Hépatite B Hépatite C Cirrhose e Insuffisance rénale chronique Dialyse e Autres (Indiquez s il y a d autres problèmes diagnostiqués non listés ci-dessus.) Antécédents familiaux Nommez les problèmes de santé : Habitudes de vie Tabac : Non Oui Nb de cigarettes/jour : Jamais fumé Ex-fumeur Cessé depuis : Alcool : Non Oui Nb de cons. /sem. : Social Cessé depuis : Sevrage en cours Drogues : Non Oui Quantité/sorte : Cessé depuis : Sevrage méthadone en cours Légende : Année : Indiquer l du diagnostic C : Encercler le «C» pour état contrôlé NC: Encercler le «NC» pour état non contrôlé 4

5 Nom et prénom de l usager : INFORMATION SUR LES HOSPITALISATIONS / CONSULTATIONS 3. Êtes-vous suivi par des médecins spécialistes? Non OUI Si Oui, veuillez spécifier: Nom : Lieu : Spécialité: Fréquence/prochain RDV : Nom : Lieu : Spécialité: Fréquence/prochain RDV : Nom : Lieu : Spécialité: Fréquence/prochain RDV : 4. Au cours des 2 dernières s, avez-vous été hospitalisé? Non Oui Si oui, à quel endroit et pour quel(s) motif(s)? 5. Au cours des 2 dernières s, avez-vous eu des chirurgies? Non Oui Si oui, à quel endroit et pour quel(s) motif(s)? 6. Lors de la dernière, avez-vous consulté dans une urgence? Non Oui Si oui, à quel endroit et pour quel(s) motif(s)? 7. Présentement, recevez-vous des services du CSSS? Non Oui Si oui, lesquels? CLSC soins à domicile Services infirmiers au CLSC Services psychosociaux au CLSC 8. Mobilité / autonomie Clinique externe Guichet Santé mentale Centre de jour Autonome Semi-autonome Non autonome Aide technique Précision : 5

6 Nom et prénom de l usager : COMMENTAIRES : SI LE QUESTIONNAIRE A ÉTÉ REMPLI PAR LE REQUÉRANT : SIGNATURE DU REQUÉRANT Signature : Date : / / _ AA MM JJ SI LE QUESTIONNAIRE A ÉTÉ REMPLI PAR LE RÉPONDANT LÉGAL DU CITOYEN (parent, tuteur, mandataire ou curateur dans le cas des citoyens de moins de 14 ans ou des personnes majeures inaptes): SIGNATURE DU RÉPONDANT Signature : Date : / / _ AA MM JJ SI LE QUESTIONNAIRE A ÉTÉ REMPLI PAR LE PROFESSIONNEL OU LA SECRÉTAIRE DU GUICHET D ACCÈS LORS D UN ENTRETIEN AVEC LE REQUÉRANT SIGNATURE DU PROFESSIONNEL OU DE LA SECRÉTAIRE Signature : Date : / / _ AA MM JJ Veuillez faire suivre votre questionnaire complété au : Guichet d accès pour la clientèle sans médecin de famille du CSSS Jardins-Roussillon CLSC Châteauguay 95, avenue de la Verdure Châteauguay (Québec) J6K 0E8 Téléphone : Télécopieur :

7 FORMULAIRE D AUTORISATION À LA RÉFÉRENCE ET À LA TRANSMISSION DES RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX À MON SUJET Moi,, né le, Nom en lettres moulées résidant à, Ville, province J autorise tout établissement et pharmacie d officines à transmettre au guichet d accès pour la clientèle orpheline du CSSS Jardins-Roussillon, les documents pertinents à mon dossier incluant mon profil pharmacologique. J autorise le guichet d accès pour la clientèle orpheline du CSSS Jardins-Roussillon à transmettre les documents pertinents à mon dossier incluant mon profil pharmacologique au médecin de famille ayant accepté de me prendre en charge comme patient. Et j ai signé, Signature du citoyen (ou de son représentant légal et, si tel est le cas, titre de ce dernier : père, mère, tuteur, curateur ou mandataire). À, ce jour du mois de 20. 7

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