ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE INSTITUT NATIONAL D ADMINISTRATION SANITAIRE. Centre collaborateur de l OMS

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1 ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE INSTITUT NATIONAL D ADMINISTRATION SANITAIRE Centre collaborateur de l OMS Neuvième Cours de Maîtrise en Administration Sanitaire et Sante Publique Promotion ( ) PROFIL DE LA CONSOMMATION MEDICAMENTEUSE AU NIVEAU DE L HOPITAL PREFECTORAL DE SALE Mémoire présenté pour l obtention du diplôme de maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique Option : Santé publique Elaboré par : Dr. Mohammed Wadie ZERHOUNI Juillet 2008

2 RESUME Dans le cadre de l instauration du contrat programme entre le service central et les hôpitaux du ministère de la santé et devant l augmentation du budget réservé à l achat des médicaments, le suivi de la consommation médicamenteuse devient une nécessité pour améliorer leur gestion et rationaliser leur utilisation. Dans cette perspective, notre étude poursuivait deux objectifs. Le premier était de mesurer la consommation médicamenteuse au niveau de l hôpital de Salé. Le second était d identifier les groupes thérapeutiques et pharmacologiques les plus utilisés. Pour atteindre ces objectifs, nous avons utilisé la méthode de mesure basée sur le système ATC/DDD, préconisée par l OMS. L application de cette méthode sur un échantillon de 1544 dossiers médicaux nous a permis de décrire la consommation médicamenteuse du 1 er janvier au 31 décembre 2007 au niveau de l hôpital. L étude a montré que la consommation médicamenteuse de l hôpital était prédominée par l utilisation des anti-infectieux à usage systémique (classe J) avec 661 DDD/1000JH, soit 45% de la consommation globale. En deuxième place, on retrouve les médicaments de l appareil digestif et du métabolisme (A) avec 19% de la consommation globale dont 95% représenté par l insuline. Les préparations systémiques hormonales représentées par les corticoïdes à usage systémique (H) ont occupé la troisième position de la consommation. En quatrième place, viennent les médicaments du sang et organes hématopoïétiques (B) dont 97% a été représenté par les antithrombiniques à Mémoire INAS Juillet 2008 i

3 base d héparines. La consommation des médicaments du système cardiovasculaire (C) a été représentée par les diurétiques de l anse occupant ainsi la cinquième place dans la consommation médicamenteuse de l hôpital. Les autres classes (N, P, M, R, G) ont représenté moins de 10% de la consommation globale. Les résultats de cette étude nous ont permis de mieux définir le profil de la consommation médicamenteuse au niveau de l hôpital de Salé. Ils nous ont permis aussi de détecter certains dysfonctionnements en rapport avec les prescriptions médicales et avec la commande annuelle des médicaments. Par ailleurs, d autres études de type qualitatif pourront être menées en parallèle pour identifier les problèmes d usage inapproprié et les soumettre à des investigations encore plus poussées pour en déterminer l ampleur, la nature et les causes. Mots clés : Médicament ; profil ; consommation ; hôpital ; anatomique thérapeutique chimique (ATC) ; defined daily dose (DDD). Mémoire INAS Juillet 2008 ii

4 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION ENONCE DE LA PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS DE L ETUDE ETAT DES CONNAISSANCES Historique Intérêt des études de consommation pharmaceutique Sources d information sur la consommation pharmaceutique Méthodes utilisées dans les études de la consommation pharmaceutique... 7 Système de classification des médicaments 10 a. Structure du système Anatomique Thérapeutique et Chimique «ATC». 11 b. Unités de mesure Exemples d études sur la consommation pharmaceutique CONTEXTE ET LIEU DE L ETUDE METHODOLOGIE Type de l étude Matériel de travail et échantillonnage Période de l étude Méthode de collecte des données Méthode de calcul et d analyse des données RESULTATS Service de médecine. 25 La consommation médicamenteuse par niveau 1 de la classification ATC. 25 La consommation médicamenteuse par niveau 3 de la classification ATC. 26 Mémoire INAS Juillet 2008 iii

5 5.2. Service de pédiatrie.. 30 La consommation médicamenteuse par niveau 1 de la classification ATC. 30 La consommation médicamenteuse par niveau 3 de la classification ATC Service de chirurgie.. 34 La consommation médicamenteuse par niveau 1 de la classification ATC. 34 La consommation médicamenteuse par niveau 3 de la classification ATC Service de gynéco-obstétrique La consommation médicamenteuse par niveau 1 de la classification ATC. 37 La consommation médicamenteuse par niveau 3 de la classification ATC DISCUSSION Synthèse des principaux résultats Discussion des résultats Forces et limites RECOMMANDATIONS. 45 CONCLUSION REFERENCES ANNEXES Mémoire INAS Juillet 2008 iv

6 LISTE DES TABLEAUX Tableau I Paramètres de coût ou de quantité pour les statistiques de la consommation pharmaceutique Tableau II Description et limites de quelques méthodes de suivi de l utilisation du médicament Tableau III Consommation des antibiotiques en DDD/1000 JH dans les CHU France Tableau IV Evolution de la consommation des antibiotiques au Maroc entre 1994 et 2004 (DDD/1000 Hab/jour) Tableau V Consommation versus besoins en Hypertenseurs, Antidiabétiques et Hypolipémiants au Maroc, 2005 Tableau VI Répartition de l échantillon de l étude par service Tableau VII Consommation des médicaments de la classe J (niveau 3) dans le service de médecine en DDD pour 1000 JH Tableau VIII Consommation des médicaments de la classe A (niveau 3) dans le service de médecine en DDD pour 1000 JH Tableau IX Consommation des médicaments de la classe B (niveau 3) dans le service de médecine en DDD pour 1000 JH Tableau X Consommation des médicaments de la classe C (niveau 3) dans le service de médecine en DDD pour 1000 JH Tableau XI Consommation des médicaments de la classe N (niveau 3) dans le service de médecine en DDD pour 1000 JH Tableau XII Consommation des médicaments de la classe J (niveau 3) dans le service de pédiatrie en DDD pour 1000 JH Tableau XIII Consommation des médicaments de la classe A (niveau 3) dans le service de pédiatrie en DDD pour 1000 JH Tableau XIV Consommation des médicaments de la classe P (niveau 3) dans le service de pédiatrie en DDD pour 1000 JH Mémoire INAS Juillet 2008 v

7 Tableau XV Consommation des médicaments de la classe R (niveau 3) dans le service de pédiatrie en DDD pour 1000 JH Tableau XVI Consommation des médicaments de la classe J (niveau 3) dans le service de chirurgie en DDD pour 1000 JH Tableau XVII Consommation des médicaments de la classe N (niveau 3) dans le service de chirurgie en DDD pour 1000 JH Tableau XVIII Consommation des médicaments de la classe A (niveau 3) dans le service de chirurgie en DDD pour 1000 JH Tableau XIX Consommation des médicaments de la classe C (niveau 3) dans le service de chirurgie en DDD pour 1000 JH Tableau XX Consommation des médicaments de la classe B (niveau 3) dans le service de gynéco-obstétrique en DDD pour 1000 JH Tableau XXI Consommation des médicaments de la classe J (niveau 3) dans le service de gynéco-obstétrique en DDD pour 1000 JH Tableau XXII Consommation des médicaments de la classe H (niveau 3) dans le service de gynéco-obstétrique en DDD pour 1000 JH Tableau XXIII Consommation des médicaments de la classe A (niveau 3) dans le service de gynéco-obstétrique en DDD pour 1000 JH Mémoire INAS Juillet 2008 vi

8 LISTE DES FIGURES Figure 1 Figure 2 Figure 3 Figure 4 Figure 5 Figure 6 Consommation médicamenteuse (ATC niveau 1) en DDD/1000 JH au niveau de l hôpital préfectoral de Salé Consommation médicamenteuse par service en DDD/1000 JH Consommation médicamenteuse (ATC niveau 1) en DDD/1000 JH au niveau du service de médecine Consommation médicamenteuse (ATC niveau 1) en DDD/1000 JH au niveau du service de pédiatrie Consommation médicamenteuse (ATC niveau 1) en DDD/1000 JH au niveau du service de chirurgie Consommation médicamenteuse (ATC niveau 1) en DDD/1000 JH au niveau du service de gynéco-obstétrique LISTE DES ANNEXES Annexe n 1 Annexe n 2 Annexe n 3 Annexe n 4 Annexe n 5 Annexe n 6 Exemple de la classification ATC (J : Anti-infectieux à usage systémique) Canevas de recueil des données Méthode de calcul de la DDD (Exemple) Répartition des principaux diagnostics par service Code ATC/DDD appliqué à la liste nationale des médicaments essentiels avec la commande de l hôpital préfectoral de Salé pour l année 2007 Liste des médicaments consommés par l hôpital n ayant pas de valeur DDD de référence Mémoire INAS Juillet 2008 vii

9 LISTE DES ABREVIATIONS ATC CDP CHP CHU CMM DCI DDD DDJ Dhs EPHEMRA GRUM HBPM HTA IPMRG JH LNME LS MG OMS ORL SEGMA UI VEN Anatomique thérapeutique et chimique Centre de diagnostic polyvalent Centre hospitalier provincial ou préfectoral Centre hospitalier universitaire Consommation moyenne mensuelle Dénomination commune internationale Defined daily dose Dose définie journalière Dirhams Association Européenne d Etude du Marché Pharmaceutique Groupe de recherche sur l utilisation des médicaments Héparine à bas poids moléculaire Hypertension artérielle International Pharmaceutical Market Research Group Journées d hospitalisation Liste nationale des médicaments essentiels Large spectre Milligramme Organisation mondiale de la santé Oto rhino laryngologie Service de l état géré de manière autonome Unité internationale Vitaux, essentiels et non essentiels Mémoire INAS Juillet 2008 viii

10 INTRODUCTION Les médicaments occupent une place prépondérante dans le traitement des problèmes de santé. Leur utilisation permet de réduire considérablement les temps d'hospitalisation et favorise le développement des services de soins [5]. A cet effet, le système national de santé consacre plus de 36% du budget à l achat de médicaments et biens médicaux en tant que bien de consommation finale par le patient [4]. Le ministère de la santé accorde également une grande importance au développement d'une politique nationale du médicament afin d en assurer la disponibilité et l'accessibilité dans les structures de soins. Les premières actions développées dans ce cadre ont été le renforcement des budgets d achat, l'adaptation et l'amélioration des méthodes d'acquisition et de gestion des stocks, la sensibilisation des prescripteurs et la formation des gestionnaires [12]. Avec l avènement de l assurance maladie obligatoire, le crédit réservé par le ministère de la santé à l achat des produits pharmaceutiques a connu une augmentation significative de 78%. De l exercice 2005 à l exercice 2007, il est passé de , 00 Dhs à , 00 Dhs. Au niveau des hôpitaux, la part de ce crédit représente en moyenne 25% du budget total [6]. Devant cette augmentation du budget tant souhaitée par les différents acteurs du système, le suivi de la consommation des médicaments s impose comme moyen pour améliorer leur gestion et rationaliser leur utilisation. En effet, pour améliorer les pratiques relatives à l utilisation des médicaments au niveau des établissements de santé, il est nécessaire de disposer d une méthode objective pour décrire les schémas de leur utilisation et de leur prescription. Plusieurs méthodes existent à cet effet mais aucune n est parvenue à faire l unanimité [19]. Mémoire INAS Juillet

11 Les études de consommation pharmaceutique permettent d assurer une gestion efficace des médicaments et contribuent à une meilleure connaissance des besoins réels de la population. En termes de coût, elles peuvent aider à vérifier si le budget pharmaceutique est dépensé de la façon la plus efficace. En termes de quantités, elles aident à identifier la sur ou la sous utilisation de certains médicaments ou groupes thérapeutiques [18]. Notre étude cherche à mesurer la consommation médicamenteuse au niveau des services de soins et à identifier les principales classes thérapeutiques et pharmacologiques utilisées dans l objectif de renforcer le processus de gestion des médicaments au niveau de l hôpital. Dans ce mémoire, nous présentons la problématique autour de laquelle s est fondée notre étude ainsi que les différents objectifs que nous avons fixés pour sa réalisation. Notre revue de littérature s articule autour de l historique des études de la consommation pharmaceutique, leurs intérêts et les différentes méthodes utilisées pour les réaliser. Nous présentons par la suite le site de l étude et la méthodologie poursuivie pour la mise en œuvre de ce travail. Enfin, nous exposons les résultats obtenus et procédons à leur discussion et à la proposition de certaines recommandations. Mémoire INAS Juillet

12 1. ENONCE DE LA PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS DE L ETUDE Dans le cadre de l instauration du contrat programme entre le service central et les hôpitaux du ministère de la santé, la négociation du budget alloué à l achat des produits pharmaceutiques pose problème puisque les chiffres avancés par les responsables locaux, concernant ce budget, sont loin d être représentatifs de la consommation réelle en ces produits. En effet, en l absence de protocoles thérapeutiques et d information précise sur les prescriptions, l information sur la consommation des produits pharmaceutiques dans les hôpitaux est limitée généralement aux données recueillies au niveau de la pharmacie hospitalière. Cette information représentée par la consommation moyenne mensuelle (CMM), estimée à la base des livraisons effectuées de la pharmacie aux services cliniques, reste tributaire des crédits alloués à l avance et pose un problème d inadéquation avec les besoins réels. Elle ne représente pas la vraie consommation de l hôpital, celle des médicaments prescrits et réellement administrés aux patients, et ne reflète nullement les besoins réels des services car elle ne prend pas en considération : les pratiques de prescription ; les ruptures de stock ; la consommation des médicaments achetés par le patient ; Les échanges inter-services et inter-hôpitaux. Dans la perspective de garantir l accessibilité et la disponibilité des médicaments au niveau de l hôpital, de renforcer le processus de leur gestion et de rationaliser leur utilisation, ce travail consiste à : Mesurer la consommation médicamenteuse au niveau de l hôpital Identifier les groupes thérapeutiques et pharmacologiques les plus utilisés. Mémoire INAS Juillet

13 2. ETAT DES CONNAISSANCES La revue de la littérature a porté essentiellement sur les études de la consommation médicamenteuse, leur historique, leur intérêt, les sources d informations utilisées et les différentes méthodes adoptées pour la réalisation de ces études Historique Les premiers travaux dans le domaine de la consommation pharmaceutique ont été effectués en par le Dr A. Engel (Suède) et le Dr P. Siderius (Pays-Bas). Leurs constatations ont amené le bureau régional de l OMS pour l Europe à organiser à Oslo, en 1969, un symposium sur la consommation de médicaments. Le principal résultat de cette réunion a été la constitution du groupe OMS de recherche sur l utilisation de médicaments (GRUM), auquel participent actuellement des scientifiques d au moins quatorze pays [17]. La publication en 1975 d une liste des «doses quotidiennes définies» de médicaments homologués en Norvège, classées par le code de l EPHEMRA (Association Européenne d Etude du Marché Pharmaceutique) complété par deux sous groupes complémentaires, a exercé une influence profonde sur les travaux ultérieurs. Cette liste constitue en effet une base des plus précieuses pour les comparaisons internationales de la consommation pharmaceutique [17]. A la réunion du GRUM tenue en 1976 à Copenhague, il a été proposé que l OMS patronne la publication d un guide pour la réalisation d études de base sur la consommation pharmaceutique et, à la réunion du groupe en 1977, le bureau régional de l Europe a réaffirmé qu il était disposé à publier ce manuel. Le groupe a alors désigné un comité de rédaction et, durant l été de 1977, diverses personnes ont été invitées à contribuer à cet ouvrage [17]. Mémoire INAS Juillet

14 Au Maroc, seules des études sporadiques et ponctuelles, sans grand intérêt historique, ont permis de chiffrer la consommation ambulatoire des antibiotiques au niveau du grand Casablanca [14] et la consommation nationale de certains médicaments génériques [2] Intérêt des études de consommation pharmaceutique Les études de consommation pharmaceutique peuvent contribuer à une meilleure connaissance des besoins réels de la population. Elles permettent d assurer une gestion efficace des stocks pour éviter le gaspillage et assurer la continuité de l approvisionnement. Elles ont pour objet essentiel de quantifier l usage actuel des médicaments et d estimer la demande future. Les données de ces études peuvent aussi être utilisées pour [19] : mesurer les effets des décisions prises dans le domaine de l information et de la réglementation; définir de nouveaux domaines de recherche concernant l efficacité et la sécurité absolues et relatives des médicaments; faciliter la détermination des rapports avantages/risques et coût/efficacité; signaler, moyennant une interprétation correcte, toute consommation excessive, insuffisante ou abusive de certains médicaments ou catégories de médicaments. Mémoire INAS Juillet

15 2.3. Sources d information sur la consommation pharmaceutique Il existe sur ce sujet plusieurs sources d information, qui ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients [17] : Sources officielles : Dans les pays où existent des services nationaux de santé, il est possible de se procurer beaucoup d informations de source officielle, mais qui ne se présentent d ordinaire que sous une forme statistique brute et ne donnent guère de renseignements sur les prescriptions de chaque médecin, ni sur les patients ni sur les maladies qui donnent lieu aux prescriptions. Dossiers des fabricants, des importateurs et des distributeurs : Dans les pays où la production ou la distribution des médicaments est placée sous le contrôle de l administration, il arrive que l on puisse se renseigner sur la production, les importations ou les distributions des médicaments dans leur ensemble. Cette information n est d ordinaire pas communiquée au public en raison de la concurrence qui règne dans l industrie pharmaceutique, mais elle est remise sans réticence aux autorités lorsque des réactions adverses ou la présence de lots défectueux posent des problèmes graves. Sondage portant sur les ventes au détail : Il existe dans les pays d Europe Occidentale, aux Etats-Unis et en Australie, des sociétés privées qui procèdent à des enquêtes sur les habitudes de prescription des médecins. Elles sont représentatives des modes de prescription dans l ensemble de la profession médicale et permettent des comparaisons internationales. En revanche, les données n ont qu une valeur limitée, car elles ont surtout un but commercial et elles ne sont pas essentiellement destinées à la recherche. Mémoire INAS Juillet

16 Livres des pharmaciens et détaillants : Les lois qui régissent la vente des médicaments à la population diffèrent beaucoup selon les pays. Dans certains d entre eux, les médicaments sont tous vendus par des pharmaciens, et il arrive alors que l on puisse obtenir de bonnes statistiques. Ailleurs, les médicaments peuvent être vendus hors pharmacie ou selon des modalités sur lesquelles il est difficile de bien se renseigner. Fichiers des médecins : Les fichiers des médecins peuvent apporter des renseignements précieux sur les médicaments prescrits, selon l âge, le sexe, la profession, la situation sociale ou la maladie du patient. Dossiers hospitaliers : Les hôpitaux ne contribuent que pour une modeste part à la consommation totale de médicaments dans chaque pays, mais il faut absolument étudier l influence exercée par les habitudes de prescription des médecins hospitaliers sur celle des médecins exerçant dans la population en général. Consommateurs : Les utilisateurs des médicaments, qu ils les obtiennent avec ou sans ordonnance, sont eux aussi une source d information sur la consommation pharmaceutique. Ils constituent la seule source qui permet de se renseigner sur les médicaments qui ne sont pas consommés Méthodes utilisées dans les études de la consommation pharmaceutique La consommation pharmaceutique peut être étudiée à divers niveaux, selon le but recherché et les moyens disponibles (tableau I). Certains éléments de la stratégie de planification et d exécution de ces études peuvent toutefois revêtir une importance cruciale. Généralement, ces études ont beaucoup plus de valeur si on peut en comparer les résultats grâce à l emploi de méthodes Mémoire INAS Juillet

17 uniformes (classification commune des médicaments et unité commune de mesure) [17]. Tableau I : Paramètres de coût ou de quantité pour les statistiques de la consommation pharmaceutique [17] 1- Médicaments Tous les médicaments Catégories de médicaments (classification ATC) Médicaments/produits 2- Zone/sources Pays Services/lits/hôpitaux Région(s) Médecin(s) Pharmacie(s) Patient(s) Système d assurance médicale 3- Niveaux thérapeutiques Vente en gros/distribution Ordonnances Consommation des médicaments par les patients (observance) Pharmacocinétique/pharmacodynamique(concentration plasmatique/effets) 4- Unité de mesure Coût - Coût total - Coût unitaire (par emballage, comprimés, dose, traitement/cure, etc.) Quantité - Poids/volume total - Quantité unitaire (nombre d emballages, de comprimés, de doses, etc.) Le tableau II présente une description des principales méthodes de suivi de l utilisation du médicament, avec leurs avantages et leurs inconvénients. Les analyses descriptives, les revues d utilisation et les profils de consommation constituent des méthodes adéquates de mesure de l utilisation de médicaments bien qu ils requièrent beaucoup de temps, de ressources humaines et informationnelles. Les études de pharmacovigilance, elles sont pertinentes plus que jamais, bien qu elles soient parcellaires [1]. Mémoire INAS Juillet

18 Tableau II : Description et limites de quelques méthodes de suivi de l utilisation du médicament [1] Méthode Pour Contre Analyse descriptive Revue d utilisation de médicaments Profil de consommation dess médicaments exprimé sous forme de ratios Pharmaco vigilance Observation rétrospective ou prospective de dossiers- patients afin de recueillir des données cliniques et de consommation. Observation rétrospective ou prospective de dossiers- patients afin de recueillir des données cliniques et de consommation. Comparaison avec des critères objectifs d utilisation optimale (souvent définis par un consensus d experts) À partir de logiciels d approvisionnement et de gestion du dossier pharmacologique, extraction rétrospective de données permettant le calcul de ratios par établissement, programme clientèle, unité de soins, classe thérapeutique, médicaments, etc. Numérateurs possibles : coût, quantité, nombre d unités (mg), nombre de jours de traitement Dénominateurs possibles : unité de séjour (p. ex., admission, jourprésence, visite, traitement), unité d organisation de soins (p. ex., lit, unité de soins), unité de prescripteur. Cette méthode comprend le calcul de proportions d utilisateurs traités avec un médicament ou une classe de médicaments, incluant le concept ATC/DDD. Observation de la survenue d effets indésirables à partir de déclarations volontaires locales ou à des organismes réglementaires. La comparaison entre ces déclarations et les ventes d un fabricant sur un marché donné peut donner une idée du taux de signalement. Permet une vue d ensemble clinique d une thérapie émergente. - Permet une vue d ensemble d une thérapie selon des critères objectifs - Bonne validité interne et externe si les bonnes pratiques de revue de l utilisation sont respectées - Permet une vue d ensemble d une thérapie émergente - Economique - Bonne validité interne pour comparaison dans le temps Permet une vue d ensemble des signalements locaux ou nationaux d effets indésirables liés à un médicament donné. Information complémentaire pertinente à toute évaluation de l utilisation, particulièrement lorsqu une situation clinique préoccupante est causée par l utilisation du médicament. - Requiert temps et ressources humaines - Validité externe très limitée - Sans comparaison avec des critères objectifs. Requiert d avantage de temps, de ressources humaines et informationnelles que l analyse descriptive - Requiert davantage de temps que la précédente méthode. - Les ratios calculés prennent difficilement en compte la nature des clientèles traitées. - Il faut interpréter avec prudence ces ratios qui ne traduisent pas les glissements thérapeutiques. - Validité externe variable (différence observée entre les systèmes d information) Validité interne et externe très limitée, car sous déclaration. Mémoire INAS Juillet

19 D autres méthodes existent (ABC ; VEN ) et constituent des outils puissants que le gestionnaire peut utiliser pour identifier les problèmes d utilisation et mesurer le niveau de consommation des médicaments [14]. Cependant, aucune étude ne conclut à la supériorité d une méthode par rapport à une autre, chacune présente des inconvénients et des avantages. Plusieurs études, notamment celles consacrées à la consommation des antibiotiques [15;13], relatent l utilisation du système de classification anatomique thérapeutique et chimique (ATC) et le concept de «defined daily dose : DDD» comme unité de mesure de la consommation de médicaments au niveau des établissements de santé. Cette méthode a été recommandée par l OMS pour les études sur l utilisation des médicaments. Le système ATC/DDD est actuellement largement utilisé au niveau international et le nombre des utilisateurs augmente progressivement [1]. Système de classification des médicaments Les médicaments peuvent être classés selon leur composition chimique, leur action pharmacologique ou leur usage thérapeutique. Il n a pas encore été adopté à l échelle mondiale de classification unique généralement acceptée. Une classification exclusivement chimique constituerait peut-être la solution la plus logique, mais, en raison des applications thérapeutiques très diverses de substances chimiques tout à fait semblables, elle ne conviendrait pas sur le plan médical. Elle poserait d ailleurs d autres difficultés, considérant que les médicaments n ont pas encore tous été définis chimiquement et que certains d entre eux sont des mélanges. Les systèmes de classification exclusivement thérapeutiques posent éventuellement d autres problèmes, du fait par exemple de l emploi d un même médicament pour des indications cliniques très différentes. C est pourquoi les systèmes les plus utiles qui aient été mis au point jusqu à présent constituent Mémoire INAS Juillet

20 un compromis entre les deux types mentionnés, c'est-à-dire qu il s agit de classification «chimiothérapeutique». La classification anatomique dite «ATC» de l association Européenne d Etude du Marché pharmaceutique (EPHEMRA), également acceptée par son homologue américaine, l International Pharmaceutical Market Research Group (IPMRG), est l une des plus employées [17]. Le système ATC et son unité de mesure DDD sont développés comme suit : a. Structure du système Anatomique Thérapeutique et Chimique Le code ATC est un code en 7 éléments (lettres et chiffres) spécifique à un principe actif déterminé (ou à une association déterminée de principes actifs), et qui indique sa place dans la classification ATC [20;13]. Dans le système ATC, les médicaments sont divisés en plusieurs groupes selon l organe ou le système sur lequel ils agissent, et selon leurs propriétés chimiques, pharmacologiques et thérapeutiques (voir exemple en annexe n 1). Les médicaments sont classés en 5 niveaux différents. Le 1 er niveau concerne la classification des médicaments selon l organe ou le système sur lequel ils agissent. Il est composé de 14 principaux groupes qui sont : A B C D G H J L M N P R S V Appareil digestif et métabolisme Sang et organes hématopoïétiques Système Cardio-vasculaire Dermatologie Système Génito-urinaire et hormones sexuelles Préparations systémiques hormonales A l exception des hormones sexuelles et de l insuline Anti-infectieux à usage systémique Antinéoplasiques et agents immunomodulateurs Système musculo-squelettique Système nerveux Produits antiparasitaires, insecticides et révulsifs Système respiratoire Organes sensoriels Divers Mémoire INAS Juillet

21 Chaque groupe du 1 er niveau est subdivisé au 2 ème niveau en sous-groupes thérapeutiques. Chaque groupe du 2 ème niveau est subdivisé au 3 ème niveau en sous-groupes pharmacologiques. Chaque groupe du 3 ème niveau est subdivisé au 4 ème niveau en groupes chimiques. Chaque groupe du 4 ème niveau est subdivisé au 5 ème niveau en substances chimiques [28]. Exemple : A10BA02 = Metformine Niveau 1 Organe ou système A = Tube digestif et métabolisme Niveau 2 Sous groupe thérapeutique A10 = Antidiabétiques Niveau 3 Sous groupe pharmacologique A10B = Antidiabétiques oraux Niveau 4 Groupe chimique A10BA = Biguanides Niveau 5 Substance chimique A10BA02 = Metformine Le code ATC est attribué à un médicament en fonction de la principale indication du principe actif (ou de l association de principes actifs). Il n y a qu un seul code ATC par principe actif (ou par association de principes actifs) [20]. b. Unités de mesure La mesure de la quantité de produits pharmaceutiques est une question difficile compte tenu de la diversité des principes actifs, des formes galéniques, des dosages et des conditionnements. Parallèlement au système de classification ATC, l OMS a créé la Defined Daily Dose «DDD» ou Dose Définie Journalière «DDJ» comme unité de mesure. C est une estimation de la dose moyenne de maintien par jour d un médicament utilisé pour son indication principale chez un adulte moyen de 70 kg. La méthode faisant appel à la notion de DDD convertit et standardise les données disponibles sur les quantités de produits (emballages, comprimés, Mémoire INAS Juillet

22 ampoules de produits injectables, flacons) en estimation brute de l exposition du malade aux médicaments et constitue le nombre de doses journalières [18;20]. Les DDD sont exprimées en milligrammes pour les formes solides (comprimés et gélules) ou en millilitres pour les formes buvables et injectables. En convertissant en DDD les quantités totales des médicaments acquis ou consommés, tirées des registres d inventaire de la pharmacie ou des statistiques d utilisation ou de ventes, on a une indication approximative du nombre de jours potentiels de traitement par médicament. Il devient par la suite possible de comparer la consommation des médicaments au moyen de cette unité [18] : le nombre de DDD par 1000 habitants par jour, pour la consommation pharmaceutique en ambulatoire. le nombre de DDD par 1000 journées d hospitalisation, pour l usage hospitalier. La DDD permet de comparer la consommation de différents médicaments appartenant au même groupe thérapeutique, qui peuvent avoir une efficacité similaire mais une posologie différente, ou des médicaments appartenant à des groupes thérapeutiques différents. On peut aussi suivre l évolution de la consommation pharmaceutique au cours du temps et également comparer la consommation d une région ou d un hôpital à l autre [28]. En conclusion, le système «ATC/DDD» est une méthode descriptive par excellence qui permet le suivi quantitatif de la consommation des médicaments. Au Niveau hospitalier, les résultats sont généralement déterminés en nombre de DDD utilisées par 1000 journées d hospitalisation, ce qui permet de comparer la consommation entre hôpitaux et entre services quel que soit le taux d occupation [10]. Mémoire INAS Juillet

23 2.5. Exemples d études sur la consommation pharmaceutique Plusieurs pays ont réalisé des études de consommation médicamenteuse que ce soit au niveau ambulatoire ou au niveau hospitalier. La plupart de ces études s intéressent à la consommation, non pas de tous les médicaments, mais à une seule catégorie dont la classe la plus prépondérante est celle des antibiotiques vu le problème des résistances bactériennes et sa relation étroite avec les infections nosocomiales. En France : Le niveau de consommation de médicaments est souvent considéré comme étant l un des plus importants d Europe. Une étude a été réalisée pour vérifier la persistance de cette affirmation en comparant sur la période les niveaux de consommation de médicaments dans cinq pays européens : Allemagne, Espagne, France, Italie et Royaume-Uni. Pour chaque pays, le niveau de consommation a été évalué à partir de la méthode des Defined Daily Dose (DDD) et exprimé en nombre de jours de traitements pour 1000 habitants. L analyse a porté sur sept classes pharmaco-thérapeutiques choisies en raison d une part de leur poids dans la consommation totale de médicaments et d autre part de leur intérêt pour la santé publique : antihypertenseurs, hypocholestérolémiants, antidiabétiques oraux, antiasthmatiques, antidépresseurs, tranquillisants et antibiotiques [10;8]. En 2002, une étude comparant la consommation des antibiotiques au niveau hospitalier entre quinze pays européens a relevé que la France se classait deuxième après la Finlande et que les pénicillines occupaient la première place de consommation parmi les autres antibiotiques, suivies des céphalosporines et des aminoglycosides [27]. Mémoire INAS Juillet

24 En 2006, le ministère de la santé Français a demandé aux établissements hospitaliers de calculer leur consommation d antibiotiques en doses définie journalière pour en suivre l évolution et évaluer l impact du plan de lutte pour préserver l efficacité des antibiotiques. Le calcul a été fait au niveau national sur les données 2004 pour 19 CHU selon la méthode ATC/DDD et les résultats ont été exprimés en DDJ/1000 journées d hospitalisation (tableau III) [9;15]. Tableau III : Consommation des antibiotiques en DDD/1000 JH dans les CH -France Classification ATC (niveau 3) DDD pour 1000 JH J01A: «Tétracyclines» 6,5 J01B «Phénicolés» 0,1 J01C «Bétalactamines pénicillines» 401,1 dont J01CA «Pénicillines à large spectre» 151,4 dont J01CR «Association de pénicillines, inhibiteurs et 230,2 bétalactamase inclus» J01D «Autres bétalactamines» 78,1 dont J01DB «Céphalosporines de première génération» 5,2 dont J01DC «Céphalosporines de deuxième génération» 4,8 dont J01DD «Céphalosporines de troisième génération» 49 dont J01DE «Céphalosporines de quatrième génération» 6,2 J01E «Sulfamides/Triméthoprime» 0,9 J01F «Macrolides, lincosamides et streptogramines» 39,2 J01G «Aminosides antibactériens» 27,2 J01M «Quinolones antibactériennes» 104,1 dont J01MA01 «Ofloxacine» 43,8 dont J01MA02 «Ciprofloxacine» 37,6 J01X «Autres antibactériens» 37,5 Période : Année Nombre d établissements concernés : 19 CHU. Nombre total de journées d hospitalisation sur l année concernée : 10,5 millions. Source : recueil CHU-CLCC 2004, DREES. Mémoire INAS Juillet

25 Au Canada : Le système ATC/DDD a été utilisé dans différentes études présentées par Sketris et coll. [26]. Une analyse préliminaire de la consommation totale des antibiotiques à l Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, a révélé une légère diminution (7,3%) entre 2003 et Le système ATC/DDD a permis de comparer l utilisation des antibiotiques selon les provinces ou les pays dans un contexte d émergence de résistance. Il a aussi permis de comparer l utilisation des médicaments dans différentes populations (exp. benzodiazépines chez les personnes âgées) et les coûts associés à un traitement sur une période de 10 ans (exp. antihypertenseurs) [1]. Au Maroc : L étude «Consommation d antibiotiques et résistance des souches d Escherichia coli isolées d infections urinaires communautaires au Maroc» a montré que la consommation des antibiotiques entre 1994 et 2004 a connu une évolution de 42% (Tableau IV). Les Quinolones ont enregistré la plus forte augmentation par rapport aux autres classes d antibiotiques [14]. Tableau IV : Evolution de la consommation des antibiotiques au Maroc entre 1994 et 2004 (DDD/1000 Hab/jour) /2004 J : Antibiotiques 7, % J01CA : Péni LS 2, % J01EA : Trimethoprime % J01GA : Quinolones % La comparaison entre la consommation nationale d antibiotiques et la consommation au niveau de la ville de Casablanca montre que cette dernière dépasse de loin le seuil national [14]. Mémoire INAS Juillet

26 Une autre étude sur la pharmaco-économie des médicaments génériques dans les maladies chroniques a montré qu il y a une inadéquation entre consommation et besoins pour trois classes thérapeutiques : Hypertenseurs, antidiabétiques oraux et hypolipémiants (tableau V) [2]. Tableau V : Consommation versus besoins en Hypertenseurs, Antidiabétiques et Hypolipémiants au Maroc, 2005 Hypertenseurs Antidiabétiques Hypolipémiants Consom Besoins Consom Besoins Consom Besoins Population traitée ,2 M ,4 M ,9 M Consommation en DDD 86,7 M 2255 M 49,9 M 527 M 9,3 M 2147 M DDD/1000 patients , Consom/Besoins 3,8% 9,5% 0,43% M : Million Mémoire INAS Juillet

27 3. CONTEXTE ET LIEU DE L ETUDE : Le centre hospitalier préfectoral de Salé est un hôpital général géré en mode SEGMA et desservant une population d 1 Million d habitants. Sa capacité litière est de 169 lits répartis comme suit : Service Nombre de lits Service Nombre de lits Chirurgie 46 Urgences 8 Gynéco-obstétrique 45 Médecine 30 Traumatologie 16 Pédiatrie 18 Réanimation 6 Le plateau technique comprend : Service Bloc opératoire Radiologie Laboratoire Nombre 5 salles opératoires 1 appareil de radiographie standard 1 appareil de radiographie téléguidée 3 Echographes 2 automates : Biochimie et hématologie Les ressources humaines du CHP/CDP : Qualificatif Nombre Qualificatif Nombre Personnel Généraliste 18 Dermatologue 2 médical Chirurgien 5 Neurologue 2 Gynécologue 5 Radiologue 2 Médecin interniste 4 Traumatologue 2 Biologiste 3 Endocrinologue 1 Cardiologue 3 ORL 1 Dentiste 3 Pharmacien 1 Gastroentérologue 3 Rhumatologue 1 Pédiatre 3 Total 63 Qualificatif Nombre Infirmier polyvalent 79 Personnel paramédical Autres Infirmiers 54 Techniciens 22 Total 155 Personnel administratif 52 Mémoire INAS Juillet

28 Les ressources financières s élèvent à , 00 DH (2007) qui constituent le budget de fonctionnement répartis comme suit : Les recettes propres : soit un montant de , 00 DH qui proviennent des paiements des journées d hospitalisation, des examens de radiologie, des analyses de laboratoire, les certificats médico-légaux, les certificats de permis de conduite et les actes de consultations. Les subventions de l Etat : soit un montant de ,00 DH. Le budget pharmacie pour l année 2007 a été de ,00 dont ,00 (53%) réservé aux médicaments. Le processus de gestion des produits pharmaceutiques au niveau de l hôpital est identique à celui de tous les hôpitaux généraux du Royaume. En effet, la dispensation des médicaments se fait mensuellement de manière globale et par unité de soins, en plus des livraisons d urgences pour le service des urgences et le bloc opératoire. La productivité du CHP de Salé pour l année 2007 était : Admissions Journées d Hospitalisation Consultations Spécialisées Consultations en Urgence Accouchements à la Maternité Examens Radiologiques Examens de Laboratoire Interventions Chirurgicales Taux d Occupation Moyen (TOM) Durée Moyenne de Séjour % 4 jours Le nombre de journées d hospitalisation pour l année 2007 était : Services Nombre de JH Gynéco-obstétrique Médecine Chirurgie Traumatologie Pédiatrie Réanimation 637 Total Mémoire INAS Juillet

29 4. METHODOLOGIE A travers le recensement des écrits de la littérature, nous avons retenu la méthode recommandée par l OMS qui est préconisée pour les études de consommation des médicaments et qui utilise la classification anatomique thérapeutique chimique (ATC) et l unité de mesure dose définie journalière (DDJ) Type de l étude Etude descriptive de la consommation des médicaments au niveau des services de l hôpital préfectoral de Salé sur une période d une année, du 1 er Janvier au 31 Décembre Matériel de travail et échantillonnage Le matériel de travail a été représenté par les dossiers médicaux au niveau de quatre services cliniques : service de médecine, service de pédiatrie, service de gynéco-obstétrique et service de chirurgie. Critères d inclusion : Les dossiers contenant l information nécessaire à l étude : prescriptions médicamenteuses Critères d exclusion : Les dossiers incomplets (sans prescriptions) Les médicaments dispensés en consultations externes Par choix raisonné, nous avons sélectionné les dossiers médicaux des mois représentant le milieu de chaque trimestre : Février, Mai, Août et Novembre. Nous avons exploré au total 1984 dossiers dont 1544 ont été retenus pour l étude et 415 ont été exclus. La répartition des dossiers est représentée dans le tableau VI : Mémoire INAS Juillet

30 Tableau VI : Répartition de l échantillon de l étude par service Médecine Pédiatrie Chirurgie Gynécoobstétrique Total Dossiers N % N % N % N % N % Consultés Exclus ,9 Retenus , Période de l étude : Notre étude s est déroulée sur une période allant du mois de Mars au mois de Mai Le premier mois a été réservé à la collecte des données au niveau des services hospitaliers, à raison d un service par semaine. Les deux derniers mois ont été réservés pour le calcul, l analyse des données et la rédaction du mémoire Méthode de collecte des données La collecte des données a été faite par l exploitation des dossiers médicaux : fiches de surveillances, fiches de prescriptions. Les données ont été collectées sur un canevas (Annexe n 2) constitué de deux volets comportant d une part les renseignements généraux sur le malade et sur la pathologie, et d autre part les médicaments prescrits et administrés au patient au niveau du service. Les valeurs étaient recueillies en quantité d unités dispensées pour chaque présentation en individualisant les formes orales et injectables. Les données administratives d'activité : nombre de journées d'hospitalisation et/ou nombre d'admissions, sont indispensables pour l'expression de la consommation des médicaments. Elles ont été collectées au niveau du service de statistique de l hôpital. Mémoire INAS Juillet

31 4.5. Méthode de calcul et d analyse des données La saisie et l analyse des données a été assurée par le logiciel Excel de Microsoft. Une feuille de calcul nous a permis, pour la consommation des médicaments, le calcul automatique du nombre de doses définies journalières (DDJ) à partir des quantités consommées en grammes (ou en millions d UI) pour chaque produit. La consommation médicamenteuse a été exprimée en nombre de doses définies journalières (DDJ) pour chaque médicament rapporté à 1000 journées d hospitalisation. Pour calculer le nombre de DDJ, il fallait disposer de la quantité totale en grammes ou en million UI du médicament concerné et diviser cette quantité par la valeur de la DDJ de référence attribuée par l OMS pour ce même médicament (Annexe n 3). La consommation en DDJ/1000JH a été calculée en se rapportant au nombre des journées d hospitalisation au niveau de l hôpital ou au niveau de chaque service étudié. La consommation annuelle a été estimée par extrapolation de la consommation au niveau de notre échantillon (4 mois de consommation) sur une année : Consommation annuelle = Consommation de 4 mois x 3 L analyse de la consommation médicamenteuse a été faite selon deux niveaux de la classification ATC, le niveau 1 (organes et système) et le niveau 3 (sous groupes pharmacologiques). Nous avons procédé à l analyse de cette consommation au niveau de tout l hôpital et au niveau de chacun des services étudiés. Mémoire INAS Juillet

32 5. RESULTATS La consommation médicamenteuse globale dans les services étudiés a été de 1476 DDD pour 1000 journées d hospitalisation durant l année La figure n 1 schématise cette consommation selon le niveau 1 de la classification ATC, exprimée en DDD/1000JH (45%) 600 DDD/1000 JH J 279 (19%) A 169 (11%) 155 (10%) 98 (7%) 45 (3%) 25 (2%) 19 (1%) H B C N P M R Classes ATC (niveau 1) 18 (1%) 6 (<1%) G Figure 1 : Consommation médicamenteuse (ATC niveau 1) en DDD/1000 JH au niveau de l hôpital préfectoral de Salé Les classes J, A, H, B et C représentent 92% de la consommation médicamenteuse globale de l hôpital avec 45% réservée à la classe J (antiinfectieux à usage systémique). Mémoire INAS Juillet

33 L analyse de cette consommation, selon le niveau 3 de la classification ATC, a révélé que les bétalactamines ont représenté 71% de la consommation des antimédicaments de infectieux (J). Les insulines ont été utilisées à 51% dans les l appareil digestif et du métabolisme (B). Les corticoïdes ont représenté 73% de la consommation des préparations systémiques hormonales (H), soit 123 DDD/1000JH. Les antithrombiniques, essentiellement les héparines, ont représenté 79% de la classe des médicaments du sang et organes hématopoïétiques (B). 42% des médicaments du système cardiovasculaire (C) ont été représentés par les diurétiques de l anse. La consommation médicamenteuse par service est représentéee dans la figure 2: 212 (14%) 178 (12%) 649 (44%) Médecine Pédiatrie 437 (30%) Chirurgie Gynéco Figure 2 : Consommation médicamenteuse par service en DDD/1000 JH Le service de médecinee est le plus grand consommateur de médicaments au niveau de l hôpital (44%), suivi par le service de pédiatrie (30%). Mémoire INAS Juillet

34 5.1. Service de médecine La consommation médicamenteuse au niveau du service de médecine a représenté 44% de la consommation globale de l hôpital, soit 649 DDD pour 1000 journées d hospitalisation. La consommation médicamenteuse par niveau 1 de la classification ATC La consommation exprimée en DDD pour 1000 journées d hospitalisation est schématisée dans la figure 3 : (36%) (35%) 200 DDD/1000JH (11%) 69 (11%) (3%) 15 (2%) 5 2 (1%) (< <1%) 2 (<1%) 0 J A B C H N R M P Classes ATC (niveau Figure 3 : Consommation médicamenteuse (ATC niveau 1) en DDD/1000 JH au niveau du service de médecine Les anti-infectieux à usage systémique (J) et les médicaments de l appareil digestif et métabolisme (A) sont les deux classes les plus consommées au niveau du service de médecine avec des pourcentages respectifs de 36% et de 35%. Mémoire INAS Juillet

35 La consommation médicamenteuse par niveau 3 de la classification ATC La consommation médicamenteuse par groupe pharmacologique (niveau 3 de la classification ATC) dans le service de médecine est représentée comme suit : Anti-infectieux à usage systémique (classe J) Tableau VII : Consommation des médicaments de la classe J (niveau 3) dans le service de médecine en DDD pour 1000 JH Classification ATC (Niveau 3) DDD/1000JH % J01C Betalactamines, pénicillines J01M Antibacteriens Quinolones J04A Médicaments de la tuberculose 10 4 J01B Phénicolés 9 4 J01A Tetracyclines 7 3 J01G Antibactériens Aminoglycosides 6 3 J01F Macrolides, lincosamides et streptogamines 5 2 J01D Autres betalactamines 4 2 J01X Autres antibactériens 3 1 J02A Antimycotiques pour usage systémiques 1 <1 TOTAL Les betalactamines sont les antibiotiques les plus utilisés (54%) au niveau du service de médecine. Dans cette classe, l association «amoxicilline + acide clavulanique» représente la plus forte consommation (44%), suivi de l ampicilline (17%) et de la pénicilline G (14%). Les quinolones viennent en deuxième position avec un pourcentage de 27% après les bétalactamines. Mémoire INAS Juillet

36 Appareil digestif et métabolisme (classe A) Tableau VIII : Consommation des médicaments de la classe A (niveau 3) dans le service de médecine en DDD pour 1000 JH Classification ATC (Niveau 3) DDD/1000JH % A10A Insulines et analogues A11D Vitamine B1, seule et en association avec les vitamines B6 et B12 A02B Médicaments pour l'ulcère peptique et le 15 7 reflux gastro-oesophagien A11H Autres associations vitaminiques seules 11 5 A10B Antidiabétiques hypoglycémiants, à 8 4 l'exclusion des insulines A03F Propulsifs 8 4 A04A Antiémétiques et antinauséeux 3 1 A12B Potassium 3 1 A11G Acide ascorbique (Vitamine C), et associations 2 1 A07B Adsorbants intestinaux 1 <1 A12C Autres supplémentations minérales 1 <1 A07D Antipropulsifs 1 <1 TOTAL Les insulines occupent la première place (62%) dans la consommation des médicaments de l appareil digestif et métabolisme. L insuline ordinaire représente à elle seule 89% de cette consommation. La vitamine B1 ou thiamine vient en deuxième position (15%), suivi des médicaments de l ulcère peptique et du reflux gastro-oesophagien (7%) dont 60% réservés aux inhibiteurs de la pompe à proton (Oméprazole). Sang et organes hématopoïétiques (classe B) Tableau IX : Consommation des médicaments de la classe B (niveau 3) dans le service de médecine en DDD pour 1000 JH Classification ATC (Niveau 3) DDD/1000JH % B01A Agents antithrombiniques B03A Préparations à base de Fer B03B Vitamine B12 et acide folique 1 2 TOTAL Mémoire INAS Juillet

37 Parmi les médicaments du sang et organes hématopoïétiques, les héparines sont les plus consommées (95%) des antithrombiniques. Système Cardio-vasculaire (classe C) Tableau X : Consommation des médicaments de la classe C (niveau 3) dans le service de médecine en DDD pour 1000 JH Classification ATC (Niveau 3) DDD/1000JH % C03C Diurétiques de l anse C08C Antagonistes calciques sélectifs avec une action principalement vasculaire C09C Antagonistes de l'angiotensine II, seuls C09A Inhibiteurs de l'enzyme de conversion seuls 8 12 C01B Antiarythmiques, classes I et III 7 10 C07A Agents Bêtabloquants 5 7 C03B Diurétiques du tube distal, exclusion des thiazidiques 4 6 C03D Agents Epargneurs du potassium 2 3 C10A Agents modifiants les lipides, seuls 2 3 C03A Diurétiques du tube distal thiazidiques 1 1 C08D Antagonistes calciques sélectifs avec des effets 1 1 cardiaques directs TOTAL Préparations systémiques hormonales à l exception des hormones sexuelles et de l insuline (classe H) Les corticoïdes seuls pour usage systémique (H02A) ont été les médicaments les plus consommés dans cette classe avec 19 DDD/1000JH (100%). Système nerveux (Classe N) Tableau XI : Consommation des médicaments de la classe N (niveau 3) dans le service de médecine en DDD pour 1000 JH Classification ATC (Niveau 3) DDD/1000JH % N02B Autres analgésiques et antipyrétiques N02A Opioïdes 2 14 N03A Antiépileptiques 1 7 TOTAL Mémoire INAS Juillet