COMMENT EFFECTUER VOTRE DEMANDE DE PRISE EN CHARGE?

Transcription

1 SSR pneumopédiatrique spécialisé Tél. : Fax : COMMENT EFFECTUER VOTRE DEMANDE DE PRISE EN CHARGE? Madame, Monsieur, Votre enfant doit être hospitalisé(e) très prochainement dans notre établissement pour une durée indéfinie. Afin que la Caisse Primaire d Assurance Maladie accepte la venue de celuici, vous devez effectuer plusieurs démarches : Rendezvous chez votre médecin traitant (généraliste, pneumologue ) Demandezlui de vous établir une notification d hospitalisation (certificat ou demande d accord préalable pour admission en service de soins) Faites une photocopie du certificat ou de la demande d accord préalable pour admission en service de soins et nous l envoyer très rapidement Rendezvous dans votre Caisse Primaire d Assurance Maladie et leur remettre le certificat ou la demande d accord préalable afin qu elle puisse établir la prise en charge La prise en charge nous sera envoyée automatiquement par votre caisse. Elle sert d acceptation d hospitalisation. Sans ce document, vous courrez le risque d être redevable, à titre personnel, de tous les frais d hospitalisation. Nous vous remercions, Madame, Monsieur, d effectuer ces démarches avant l arrivée de votre enfant et nous tenons à votre disposition pour tous renseignements complémentaires. Le Service des Admissions 1

2 SSR pneumopédiatrique spécialisé Tél. : Fax : Liste des documents à l admission : Participation aux activités demandée (ANNÉE : 40 / mois ; ÉTÉ : 100 /mois) Le règlement des activités doit nous parvenir avant l arrivée de l enfant afin que le dossier puisse être validé Questionnaire médical Prise en charge CPAM Autorisation de transfert à l hôpital Copie Attestation Vitale en cours de validité et datant de moins de 3 mois CMU Personne de confiance Consentement éclairé Copie carte Mutuelle + Prise en charge Renseignements administratifs Règlement téléphone portable Attestation d assurance responsabilité civile Copie livret de famille Copie de l extrait de jugement (si divorce ou placement ) Renseignements scolaires (année scolaire) Attestation assurance scolaire (année scolaire) Copie carte d identité Bulletins scolaires (année scolaire) Exeat (année scolaire) 4 Photos (année scolaire) et 2 (été) Autorisation de sortie sans éducateur 2

3 SSR pneumopédiatrique spécialisé Tél. : Fax : TROUSSEAU DE BASE POUR L HIVER AJOUTER 4 Serviettes de toilettes 1 Bonnet de laine 8 Slips 2 Paires de gants 6 Tee shirts ou, Maillots de corps 1 Veste Chaude 3 Pyjamas ou chemise de nuit 1 Pull en fourrure polaire 1 Robe de chambre ou peignoir de bain 1 Anorak 6 Paquets de mouchoir 1 Paire de botte de neige 8 Paires de chaussettes 1 Salopette de ski 3 Pulls en laine 1 Paire de lunette de ski 3 Sweat shirts ou Polo 5 Pantalons 3 Joggings 2 Paires de pantoufle 2 Paires de baskets 1 Trousse de toilette garnie 1 Maillot de bain 1 Bonnet de bain 3 Shorts ou Bermudas 1 Chapeau de toile 1 Paires de lunette 1 KWay 2 Jupes ou Caleçons 1 Sac à Dos 1 Gourde 1 Cadenas (pour les collégiens et les lycéens) *Le tout marqué au nom de l enfant avec des marques cousues. Attention : Tout vêtement non marqué sera facture sur le compte enfant. L établissement n est pas responsable du linge marqué ou non marqué. Cette liste à pour but de vous donner une idée, des besoins de votre enfant pendant son séjour, à vous de l adapter au désir de votre enfant et à la saison. 3

4 SSR pneumopédiatrique spécialisé Tél. : Fax : RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ENFANT : Nom : Prénom : Date et lieu de naissance : Adresse : Domicile : Travail Parents : Portable Parents : PERE : Nom : Prénom : Date et lieu de naissance : Adresse Adresse : Profession : Adresse et téléphone de l employeur : MERE : Nom : Prénom : Date et lieu de naissance : Adresse Adresse : Profession : Adresse et téléphone de l employeur : 4

5 SSR pneumopédiatrique spécialisé Tél. : Fax : SITUATION FAMILIALE Parents : Mariés Divorcés Autres (préciser) En cas de divorce ou de couple non marié : Garde de l enfant : Père Mère Garde conjointe Modalités du Droit de visite : En cas de divorce ou de jugement officiel, joindre copie du jugement Fratrie Nom Prénom Date de naissance ASSURÉ : Caisse de Sécurité Sociale (adresse) + copie attestation de droits N Assuré : Mutuelle (adresse) + copie attestation de droits L enfant bénéficietil : de la CMU D une allocation spécialisée (AES) joindre la notification Demandeur de la prise en charge (Médecin ou Assistante Sociale) Nom Prénom : Qualité : Adresse : Téléphone : Fax SERVICE SOCIAL L enfant ou la famille sontils (ou ontils été) suivis par un Service Social, éducatif ou autre (AEMO, ASE, AEMN etc ) Nom et adresse du Service : Nom de la personne à contacter éventuellement : Téléphone : Assurance Responsabilité Civile et scolaire Nom et adresse (Joindre attestation) 5

6 SSR pneumopédiatrique spécialisé Tél. : Fax : Droit à l image Dans le cadre des activités proposées par notre établissement, votre enfant pourra être photographié ou filmé. Ces Documents seront éventuellement diffusés sur différents supports (site Internet, journaux panneau d affichage). Autorisation de prendre l enfant en photo ou de le filmer lors des activités : Seul Oui Non En groupe Oui Non Mention lu et approuvé signature du responsable légal 6

7 SSR pneumopédiatrique spécialisé Tél. : Fax : Renseignements scolaires Nom et adresse de l établissement fréquenté : Téléphone : Classe suivie : Langues vivantes : Options éventuelles Joindre impérativement les bulletins scolaires de l année (écoulée ou en cours selon la date d admission) Comportement scolaire Aptitudes et difficultés d apprentissage : Attitude En classe : Visàvis des enseignants et du personnel Visàvis des autres enfants Difficultés associées Difficultés de comportement et de relation : Difficultés psychologiques (personnalité affectivité) Difficultés familiales 7

8 SSR pneumopédiatrique spécialisé Tél. : Fax : REGLEMENT SUR L UTILISATION DU TELEPHONE PORTABLE L organisation téléphonique interne rend inutile la présence d un téléphone portable. Cependant son utilisation est tolérée uniquement pour les enfants de plus de douze ans dans les chambres et à l extérieur de la Maison d enfants dans les plages horaires suivantes : L utilisation du portable n est pas autorisée : de 9 h à 21 h 30 Pendant les repas, Lors des activités avec les moniteurs, Dans les déplacements et les voyages, Dans tous les locaux communs et à fortiori au sein du secteur médical (risque de déclenchement de l alarme d oxygène). La Direction décline toutes responsabilités en cas de perte de vol ou de détérioration d un téléphone portable. Par ailleurs, la Direction sanctionnera toute infraction au règlement en confisquant le téléphone portable. J autorise mon enfant à posséder et utiliser son téléphone portable dans le cadre du respect du règlement cidessus. Son numéro est le :... Je n autorise pas mon enfant à posséder et utiliser un téléphone portable. ENFANT Nom :... Prénom :... Signature de l enfant Signature du représentant légal «Lu et approuvé» «Lu et approuvé» 8