Le circuit du médicament Prise en charge médicamenteuse en EHPAD

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1 Prise en charge médicamenteuse en EHPAD 1

2 INTRODUCTION Dans un EHPAD: PEC des médicaments obligations législatives relatives àla sécuritédes personnes et à la protection de l environnement. Enjeux: Qualitédes ttt dispensés aux personnes règle des 5B le bon usage du médicament lutter contre la iatrogénie médicamenteuse dans le respect de la législation. Maitrise des coûts L arrêté du 31 mars 1999: la nécessitéd organiser le circuit du médicament dans des conditions précises Prévenir la iatrogénie redéfinit le rôle propre de chaque intervenant, 2

3 PRESCRIPTION ÉVALUATION ET SUIVI PATIENT RÉSIDANT DISPENSATION ADMINISTRATION 3

4 PRESCRIPTION Médecin traitant salariéou non de l EHPAD RÉSIDANT EHPAD COORDINATION Médecin coordonnateur Commission gériatrique DISPENSATION Analyse Pharmaceutique de l ordonnance PUI Pharmacien gérant OFFICINE(S) +/-Pharmacien référent ADMINISTRATION IDE +/- Aide soignante Officine(s) PUI Salle de soin IDE PRÉPARATION DES DOSES À ADMINISTRER -manuelle -semi automatique -automatiser 4

5 PRESCRIPTION Acte médical Support = Ordonnance manuelle ou informatique L du CSS et HAS Ordonnance à distance R du CSP Fax ou Mail? Confidentialité qui entoure l envoi. Article R CSP, admission de l ordonnance àdistance sans examen clinique du malade préalable, loi n du 13 août 2004 relative àla SS, article 34: une prescription par courriel est autorisée dans les mêmes conditions qu une prescription classique, car respect de la confidentialitéoùseul le destinataire du courriel peut le lire, après identification électronique. Courriel Fax : Fax ou télécopie constitue une «reproduction de documents par les télécommunications» 5

6 Concerne: traitement médicamenteux ou non, traitement physique, analyse, examen médical, Encadrée par: Code de déontologie PRESCRIPTION Code de la SS (Art R du CSS), Code SantéPublique (Art R du CSP), Exigences: Clarté, Compréhension par le patient, une bonne exécution (Art R du CSP) 6

7 PRESCRIPTION Doit comporter: le nom et les coordonnées du praticienprescripteur, le nom du patient, son âge +/-son poids, la liste des médicaments prescrits + la posologie, le mode d emploi et la durée, la date, la signature du praticien. Dispositions pour certains méd: Stupéfiants: Art R , R et suivants du CSP Médicaments d exception. Prescriptions: informatique et orale Décret du 2/9/2011: Médecin Co prescripteur? en cas de situation d urgence ou de risque vital ou lors de la survenue de risques exceptionnels ou collectifs. Information au médecin traitant. Nombreuses erreurs médicamenteuses liées à la prescription (37-56%) et à la retranscription (6-18%) 7

9 DISPENSATION Acte pharmaceutique (article R du CSP) Comprend: L analyse pharmaceutique = conformitéde la prescription avec la règlementation + interactions médicamenteuses L analyse clinique= analyse globale àpartir des données du patient +/- Séquestration Délivrance de médicaments uniquement dans l intérêt du patient. L éducation thérapeutique Délivrance des médicaments 9

10 DISPENSATION Analyse clinique PRESCRIPTION RÉÉVALUATION CONCILIATION PATIENT RÉSIDANT VALIDATION PHARMACEUTIQUE SÉQUESTRATION 10

11 DISPENSATION Arrêté du 6 avril 2011: Le processus de PEC médicamenteuse en EHPAD serait identique au Ets de santémais non explicite. EHPAD ETS DE SANTÉ Résidants Malades Autoévaluations Référentiels: BP soins en Ehpad Presc.méd.chez pers âgés Certifications Visites HAS CBU Sécurisation du Circuit du Mdt Référentiel de certification de l HAS Maitrise des coûts et des consommations 11

12 DISPENSATION Transmission des prescriptions: Les recommandations de la HAS sur la prescription médicamenteuse 5.2 «l ordonnance écrite devra être transmise àla pharmacie déterminée avec le patient, de préférence par courriel sécuriséou, en cas d impossibilité, par télécopie». 5.6 «les médecins et les pharmaciens sont responsables, chacun pour ce qui les concerne, du respect de la confidentialitédes documents. Cependant, un envoi par fax ne peut garantir une complète confidentialité, il est donc recommandéde préférer un envoi par courriel sécuriséchaque fois que cela est possible». 12

13 Cadre règlementaire: BPPH: Arrêtédu 22 juin 2001 Gestion de la qualité: Organisation, documentation (procédures, mode opératoire, formulaire, document d enregistrement ), gestion des non-conformités, autoévaluation, audit interne. Personnel Locaux et matériel Article R du CSP modifiépar le décret du 26 décembre 2000 relatif aux pharmacies à usage intérieur : Pharmacien salarié- Pharmacien gérant avec contrat de gérance Décret n du 3 octobre 2007 fixe les obligations du pharmacien envers l établissement et celles du directeur de l Ets vis-àvis du pharmacien (sans regard sur les pratiques professionnelles) Contrôle direct et responsabilitétotale du Pharmacien sur toutes les opérations, conformément aux dispositions législatives, réglementaires et déontologiques. 13

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18 Préparation des Doses à Administrer: PDA La PDA permet la répartition des doses par moment de prise. Pour un résidant d EHPAD (incapable de gérer) = délivrance nominative avec répartition des doses. Qui doit préparer les PDA? Soit la PDA est effectuée par le personnel infirmier au sein de l Ets (loi du 04/3/2002 et décret du 11/2/2002 relatif aux actes professionnels et àl exercice de la profession d infirmière et art R et R du CSP) Soit la PDA est effectuée par un pharmacien d officine dans le cadre d une convention. 18

19 Préparation des Doses à Administrer: PDA Article R du CSP: le déconditionnement et le reconditionnement ne peut être qu'éventuel et ne doit pas être systématique et généralisé par les pharmacies (Officines ou PUI). Pour faciliter la prise de médicaments par les personnes âgées, la mise sous piluliers journalier peut nécessiter de déconditionner les spécialités pharmaceutiques et de les reconditionner dans un pilulier ou un semainier. Mais, cette activiténe fait pas partie des activités de la pharmacie d'officine, telles que définies par le code de la santé publique. Les BP de préparations àl'officine publiées au Bulletin officiel 88/5 bis s'appliquent aux préparations magistrales et/ou officinales réalisées à l'officine et non aux opérations de déconditionnement. Cette pratique ne permet pas de garantir la qualitéet la traçabilitédes médicaments (identification du médicament, lot, date de péremption) A ce jour, règlementairement, au sein de l EHPAD, la préparation des traitements relève exclusivement de la compétence ses IDEs. 19

20 Différents systèmes de PDA Règlementation: Art R : déconditionnement/reconditionnement éventuel et non généralisé AMM: donnéàun laboratoire pour un médicament dans les conditions de fabrication et de conservation définit dans le dossier. Marquage CE des emballages de reconditionnement Hygiène de l opération décondit t/recondit t Information par la notice fournie avec la boite Date de conservation après recondit t 20

21 Différents systèmes de PDA Cartes blistérisées: Système MANREX- OREUS- MEDISSIMO Médicament seul dans une alvéole ou alvéole avec plusieurs médicaments MANREX MANREX BLISTERISEUSE 21

22 Différents systèmes de PDA Cartes blistérisées: Système MANREX- OREUS- MEDISSIMO Médicament seul dans une alvéole ou alvéole avec plusieurs médicaments MULTIROIR MEDISSIMO OREUS 22

23 Différents systèmes de PDA Sachets. Système EURAF- MULTIROIR Médicament seul dans le sachet ou sachet avec l ensemble des traitements Système EURAF 23

24 Différents systèmes de PDA Sachets. Système EURAF- MULTIROIR Médicament seul dans le sachet ou sachet avec l ensemble des traitements Système MULTIROIR 24

25 Différents systèmes de PDA Cartes blistérisées Sachets Autres inconvénients: Risques d erreurs car les alvéoles ne sont pas datés. En cas de perte de prise ou de chute àl administration, il n y a pas de réserve. Si les médicaments sont regroupés par prises, l IDE ne pourra pas identifier les médicaments pris ou non pris voire privilégier (Ex: la Coumadine ou le Modopar /l Aerius ou le Dafalgan), Comment signaler un effet iatrogène? Les prises en inter doses ne sont pas possibles. Déchets importants. Sortie des IDE du circuit de préparation; elles vont donc perdre une partie de leur compétence. Complexitédes circuits des ordonnances et des ttt Aller/retour officine Ehpad, des changements de ttt Cohabitation entre le ttt ancien et le changement. Gestion des jours pairs et impairs difficile voire impossible. Encombrement du système dans l Ehpad: gros chariots. Ne concerne que les formes sèches, comprimés et gélules 25

26 Différents systèmes de PDA Pilulier en préparation manuelle Pilulier hebdomadaire Préparation toutes les semaines 26

27 Différents systèmes de PDA Pilulier en préparation manuelle Pilulier hebdomadaire Avantages: Coût d investissement modéré Système facile àmettre en place et àpréparer par les IDE; le risque d erreur lors de l administration est diminuécar l utilisation par le personnel qui administre est courante et facile, Possibilitéde mettre une contre étiquette sous le blister permettant le découpage et l identification àl administration (système Gestétiq A), permettant ainsi d assurer la traçabilitédes administrations au médicament et non àla prise Permettant de placer les comprimés et gélules dans leur conditionnement primaire Pas ou peu de déconditionnement seulement les ½comp ou les médicaments présentés en pot (Modopar, Stalevo ) meilleur protection des médicaments et meilleure conservation des PA Répartition en doses àadministrer matin, midi, soir et au coucher. 27

28 Inconvénients Le circuit du médicament Différents systèmes de PDA Pilulier en préparation manuelle Pilulier hebdomadaire Opération chronophage pour le pharmacien ; Risque d oubli des formes galéniques qui ne peuvent être contenues dans le pilulier (sachets, gouttes, suppo, patch) ; Risque de mélange (un comprimépeut sauter d une case àune autre lors de l ouverture du semainier) ; Les éventuelles prises intermédiaires entre matin-midi-soir-coucher ne sont pas prévues, et viennent s ajouter àla liste de médicaments en rappel augmentant ainsi le risque d oubli ou d erreur (Modopar 1/2h avant le repas) Matériel utiliséplusieurs fois, ce qui nécessite une désinfection pour éviter les risques de contamination. 28

29 Différents systèmes de PDA Pilulier en préparation manuelle Pilulier journalier 29

30 Différents systèmes de PDA Pilulier en préparation manuelle Pilulier journalier Avantages: Les mêmes que les piluliers hebdomadaires, Les compartiments sont amovibles ce qui permet d avoir de grands compartiments Permet de rajouter les sachets et les patchs dans les compartiments Permet de mettre des médicaments en inter dose par rajout d intercalaires Permet àl IDE de garder un œil dans les médicaments Permet la mise àjour rapide des changements de ttt sans gastillage Inconvénients: Encombrement des chariots Chronophage. 30

31 Différents systèmes de PDA Pilulier en préparation manuelle Système Gestétiq A 31

32 Avantages: Le circuit du médicament Pilulier en préparation manuelle Système Gestétiq A permet le découpage de chaque compriméou gélule avec une identification au nom, lot et date de péremption. revient àavoir tous les comprimés ou gélules identifiables, traçables, sans déconditionnement Garde la responsabilitédu fabriquant sur l ensemble des médicament respect de l AMM. Différents systèmes de PDA 32

33 Différents systèmes de PDA Conditionnement unitaire hospitalier: PUI Art L du CSS: agrément ministériel pour la vente d un médicament à l hôpital donc réservé au PUI ou au marché hospitalier. Présentation appropriée d une unitédéterminée d un médicament dans un récipient unidose, destiné à l administration en une seule fois au patient. Avantages: la responsabilité de l exploitant en cas de défectuosité. la vérification du bon médicament au bon dosage avant l administration la vérification àtout moment de la péremption et des retraits de lot en cas d alerte une meilleure hygiène à la préparation et pour les collyres. peu ou pas de gaspillage. Meilleure observance des ttt notamment au niveau des ATB. 33

34 Différents systèmes de PDA Conditionnement unitaire hospitalier: PUI 34

35 Différents systèmes de PDA Conditionnement unitaire hospitalier: PUI 35

37 ADMINISTRATION Acte infirmier Dernier verrou Art. R du CSP: rôle propre de l IDE, soit en application d une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, datéet signépar un médecin Art. R du CSP, IDE responsable des actes qu il assure notamment avec la collaboration des AS qu il encadre. Arrêtédu 22/10/2005 relatif au diplôme AS: AS aide àla prise du médicament, en collaborant aux taches infirmiers mais sans transfert des responsabilités Art L du 21/11/2011, Aide àla prise = prescription médicale. L aide àla prise d un ttt constitue une modalitéd accompagnement de la personne dans les actes de la vie courante dans la mesure oùle mode de prise ne présente ni difficultéd administration ni d apprentissage particulier. 37

38 ADMINISTRATION Avant toute administration, vérification: De l identitédu résidant: concordance avec la prescription médicale et celle mentionnée sur tout contenant utilisé( préparation des gouttes) De concordance entre la prescription et les doses préparées que chaque médicament soit administréselon les modalités prévues par le prescripteur et, le cas échéant, par le pharmacien Avec un médecin, en cas de doute. Après chaque administration, il convient: d enregistrer l étape d administration proprement dite des médicaments =l enregistrement des prises effectivesde chaque médicament par le résidant (quelle qu en soit la voie d administration). Cet enregistrement permet d attester que le traitement a bien étéadministré. D enregistrer les incidents d administration dont les non prises afin de déterminer une conduite àtenir et réévaluer le traitement par le prescripteur. d enregistrer sur un support papier ou informatiséet classédans le dossier du résidant. 38

39 ADMINISTRATION Écrasement des médicaments Ouverture des gélules: Alternative des troubles de la déglutition + quand il n y a pas d alternative galénique (gttesorodispersible) Evaluation systématique en concertation avec le prescripteur et/ou le médecin coordonnateur et le pharmacien +/-l orthophoniste Recommandations : identifier le motif d écrasement ; toujours vérifier que le médicament est écrasable ; si non chercher des alternatives galéniques, thérapeutiques ou non médicamenteuses àl écrasement du médicament ; s il n existait pas d alternative, se poser la question «On écrase même si ce n est pas possible ou on ne donne pas»(ex: Dépamine) respecter les précautions particulières de manipulation de certains médicaments ; écraser et administrer les médicaments un à un et immédiatement avant de l administrer nettoyer le matériel après chaque utilisation respecter les horaires d administration par rapport aux repas ne pas mélanger dans le plat mais dans une petite qtéd aliment pour s assurer de la prise totale. toujours tracer ce qui est fait. 39

40 ADMINISTRATION 40

41 ADMINISTRATION FORMES MULTIDOSES: Collyres, sol buvable. Recommandations : Nom du résidant et date d ouverture sur chaque flacon Respecter la date de conservation après ouverture (cf recommandations du laboratoire) A voir avec le pharmacien. Ne pas préparer les formes buvables àl avance. Publications donne 8h avant l administration Attention pour l administration des gouttes des risques d erreur de personne car sans goût souvent préparées dans le verre de table- Identification du contenant. Flacons antiseptiques Recommandations : Date d ouverture sur chaque flacon Respecter la date de conservation après ouverture (cf recommandations du laboratoire) A voir avec le pharmacien. Maintenir le flacon fermé après utilisation. 41

42 GESTION DES ARMOIRES TAMPON ET D URGENCES A définir dans la convention avec l officine si Ehpad sans PUI Dotation = liste de médicaments ou DM avec une quantitéminimale en stock permanent Dotation Tampon = dotation qui correspond aux besoins en médicaments pour la période avant un prochain réapprovisionnement par l officine (nuitweekend-fériés ). Dotation d Urgence = dotation en cas d urgence médicale, souvent au pied du malade (art L , R et R du CSP). complexitéau niveau du stockage, de la gestion des périmés, de la traçabilitéet de la gestion des sorties et du réapprovisionnement, mais aussi au niveau du coût. Une réflexion doit être menée afin de déterminer le choix des médicaments 42

43 GESTION DES ARMOIRES TAMPON ET D URGENCES 43

44 GESTION DES ARMOIRES TAMPON ET D URGENCES 44

45 Décret du 2/9/2011: le médecin coordonnateur élabore une liste, par classes, des médicaments àutiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents, et, le cas échéant, avec le pharmacien chargéde la gérance de la PUI quand elle existe. Permet d encadrer la prescription médicale (médicaments de gériatrie) Arrêtédu 5/9/2011 précise que cette liste doit être validée en commission de coordination gériatrique. Choix de cette liste: Médicaments appropriés au sujet âgés >75 ans Recommandations de bon usage SMR L alternative thérapeutique si trouble de la déglutition: gouttes patch Ecrasable Stockage et conservation.. LE LIVRET THERAPEUTIQUE 45

46 LE LIVRET THERAPEUTIQUE 46

47 LE LIVRET THERAPEUTIQUE 47

48 GESTION DE LA QUALITE: PROCEDURES L arrêtédu 26 avril 1999: mettre en place des procédures qui redéfinissent les responsabilités de chaque acteur mettre en place des protocoles qui assurent un circuit de médicament de qualité. Il est recommandéque l établissement dispose a minima d une procédure générale décrivant: les principales étapes du circuit du médicament: prescription-dispensation-administration les documents relatifs aux sous-processus: la préparation des traitements, les modalités d approvisionnement en médicament par la/les pharmacie(s) pendant les heures d ouverture et en dehors de ces heures le contrôle des conditions de détention des médicaments, la liste préférentielle et les médicaments à risques les modalités de détention et de transmission des clés des dispositifs de rangement des médicaments La gestion des périmés Préparation des gouttes Durée de péremption après ouverture. L OMEDIT aquitaine propose un document InterDiag Médicament EHPAD avec un module avec PUI ou Sans Grille d Autoévaluation document sur La Sécurisation du médicament en EHPAD par l ARS Rhône Alpes. 48

49 DOCUMENTS QUALITÉ 49

50 MERCI DE VOTRE ATTENTION 50