UNIVERSITE TOULOUSE III PAUL SABATIER FACULTE DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

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1 UNIVERSITE TOULOUSE III PAUL SABATIER FACULTE DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ANNEE : 2014 THESES 2014 TOU THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE Présentée et soutenue publiquement Par Géraldine Aupoix PRISE EN CHARGE DE L ASTHME : QUEL RÔLE L INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE PEUT-ELLE TENIR? Date de soutenance : 03 février 2014 Directeur de thèse : Pr Roger Escamilla JURY Président : Pr. Brigitte Sallerin 1er assesseur : Pr Roger Escamilla 2ème assesseur : Dr. Elisa Boutet

2 J adresse mes plus sincères remerciements à mon directeur de thèse, Pr Roger Escamilla. Je le remercie pour sa grande implication, et son réel intérêt mais également pour sa gentillesse et ses encouragements. Merci de m avoir permis de valoriser mon travail en écrivant un abstract pour le 9 ième congrès francophone en allergologie et de m accompagner dans ce projet. Je tiens à exprimer tous mes remerciements à mon président de jury, Pr. Brigitte Sallerin, qui m a apporté son soutien tout au long des étapes décisives de ma thèse. Merci de m avoir mis en relation avec le Pr Roger Escamilla et de me faire l honneur de présider le jury. Merci également pour m avoir permis de réaliser un stage hospitalo-universitaire dans le service de cardiologie de Rangueil, j en garde un excellent souvenir. Je remercie vivement le Dr. Elisa Boutet qui a immédiatement accepté de faire partie du jury. Merci pour ses conseils avisés, sa considération ainsi que son enseignement à la faculté de pharmacie. Je n oublie pas de remercier chacun des 30 pharmaciens d officine sans qui je n aurais pas pu réaliser l enquête de cette thèse. Merci pour leur disponibilité, leur intérêt et leur franchise. Je remercie Monsieur Hervé Barkatz, directeur des programmes Eduthera, pour notre échange très instructif sur l éducation thérapeutique des patients et pour la qualité des interventions de la journée du 16 Mai 2013 sur le thème «Les nouvelles missions du pharmacien d'officine».

3 Il est important pour moi de remercier certains étudiants de la faculté et amis : Julie, Coline, Amandine, Marie, Sarah, Béatrice, Laurène, Olivier, Etienne, Hervé, Pierre, Florian, Nagib ( ) Merci pour leur amitié et leur bienveillance durant ces six dernières années. Je leur souhaite à tous beaucoup de succès et de bonheur. Je remercie également Constance pour tous ces TP où nous avons été un binôme parfaitement complémentaire, sans jamais la moindre tension. Enfin, je remercie profondément mes parents pour leur soutien tout au long de mon cursus. Merci pour leurs encouragements et leur confiance en mes capacités à réussir. Je voudrais dédicacer cette thèse à mon grand-père maternel, qui m a poussé à m intéresser à la médecine, ainsi qu à ma grand-mère paternelle, professeur de Français et grande amatrice de Proust, l un des plus célèbres asthmatiques.

4 Table des matières Abréviations... 6 Introduction... 8 Partie 1 : Asthme et enjeux de Santé Publique... 9 I. L asthme Physiopathologie Origine de l asthme Un problème de Santé Publique Contrôle de l asthme et Stratégie thérapeutique II. Les problématiques de l asthme : des traitements efficaces mais un manque d observance des patients Les différents modes d utilisation des dispositifs d inhalation La complexité de la prise en charge de l asthme III. Les pharmaciens d officine et l éducation thérapeutique : un nouveau contexte Les pharmaciens d officine Éducation thérapeutique des patients asthmatiques: L éducation thérapeutique des patients à l officine : La loi HPST Accompagnement des pharmaciens dans leur nouvelle fonction Hypothèse : Les industries pharmaceutiques ont toujours cherché à développer de nouvelles molécules plus efficaces et sûres. Cependant, depuis plusieurs années, elles ont pris conscience de l importance d intervenir autrement dans le système de santé en développant une relation de partenariat et de confiance avec les professionnels de santé et les patients Partie 2 : Quelle place l industrie pharmaceutique peut-elle prendre auprès des pharmaciens d officine pour l éducation thérapeutique des patients asthmatiques? I. Le contexte L Environnement PESTEL II Les laboratoires pharmaceutiques majeurs dans l asthme GlaxoSmithKline (GSK) AstraZeneca Novartis Chiesi Mundipharma MSD III. Etude de la relation entre les pharmaciens d officine et les principaux laboratoires pharmaceutiques dans le domaine thérapeutique du Respiratoire Objectifs... 59

5 2. Méthodologie et population étudiée Résultats IV. Recommandations Actions à mettre en place Conclusion Bibliographie Annexes Annexes 1 : Guide d entretien Annexe 2: Asthma Control Test (ACT ou TCA) pour les moins de 12 ans Annexe 3 : Questionnaire Asthma Control Test Annexe 4 : Avenant n 1 à la Convention Nationale Annexe 5 : Grille d évaluation du bon usage du dispositif d inhalation

6 Abréviations AAG : Asthme Aigu Grave ADMIT: Aerosol Drug Management Improvement Team ANSM: Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé APM : Attaché à la Promotion du Médicament ASMR : Amélioration du Service Médical Rendu ASPPIR : ASsociation de PneumoPédiatrie Inter Régionale AVK : anti-vitamine K BPCO : Bronchopneumopathie Chronique Obstructive β2lda : β2-agoniste de Longue Durée d Action β2cda : β2-agoniste Courte Durée d Action CI : Corticoïdes Inhalés CESPHARM : Comité d'education Sanitaire et Sociale de la Pharmacie Française CNMR : Comité National contre les Maladies Respiratoires CPHG : Collège des Pneumologues des Hôpitaux Généraux EP : Entretien Pharmaceutique ET : Éducation Thérapeutique ETP : Éducation Thérapeutique du Patient FFP : Fédération Française de Pneumologie DEP : Débit Expiratoire de Pointe FFAAIR : Fédération Française des Associations et Amicales de malades, Insuffisants Respiratoire FRSR : Fonds de Dotation «Recherche en Santé Respiratoire» GINA : Global Initiative for Asthma HAS : Haute Autorité de Santé HPST (loi) : Hôpital, Patients, Santé et Territoires, IgE : Immunoglobuline E INPES : Institut national de prévention et d'éducation pour la santé InVS : Institut de Veille Sanitaire LDA : Longue durée d action OMS : Organisation Mondiale de la Santé SMR : Service Médical Rendu

7 SPLF : Société de Pneumologie de Langue Française SP 2 A : Société Pédiatrique de Pneumologie et d Allergologie TA : traitement Additionnel VEMS : Volume Expiratoire Maximum Seconde

8 Introduction En France, la prévalence actuelle de l'asthme chez l'adulte est de 6 à 7 %, et sa tendance est à l'augmentation. L asthme entraîne plus d un millier de décès et de journées d hospitalisation par an. (Delmas, 2010) Il s agit d une pathologie bien connue. Sa prise en charge est codifiée par les recommandations internationales (GINA) et plus spécifiquement française (HAS). La voie inhalée est la voie préférentielle. En effet, elle permet aux traitements d être plus efficaces et d entraîner moins d effets indésirables. Les systèmes sont multiples et l éducation du patient est essentielle pour leur bon maniement ainsi que pour la compréhension de sa maladie et de son traitement par le patient. La loi HPST implique les pharmaciens d officine dans l éducation thérapeutique des patients asthmatiques. Cependant, les pharmaciens semblent manquer de moyens pour appliquer cette loi. Certains laboratoires pharmaceutiques souhaitent accompagner les pharmaciens dans l éducation thérapeutique de leurs patients, en leur proposant des outils adaptés à leur formation sur l asthme ainsi que des outils pour les patients. L objectif de ce travail est de définir quelle place l industrie pharmaceutique peut prendre, au côté des pharmaciens, pour favoriser le développement de l éducation thérapeutique du patient à l officine. 8

9 Partie 1 : Asthme et enjeux de Santé Publique I. L asthme 1. Physiopathologie L asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires. Cette inflammation est la cause d hypersécrétions bronchiques, d œdèmes et d une altération de l épithélium bronchique allant jusqu à un remodelage tissulaire (Afrite, 2006). La seconde composante caractéristique de l asthme est la bronchoconstriction. L hyperréactivité bronchique entraîne des bronchospasmes. Cela cause un trouble ventilatoire obstructif qui se manifeste par des épisodes récurrents de toux, de sifflements et de dyspnée, variables dans le temps, et réversibles (tout au moins partiellement), soit spontanément soit sous traitement bronchodilatateur (ANAES 2004). Entre ces épisodes, elle est asymptomatique bien que le phénomène d inflammation persiste. Schéma de bronches : normale et asthmatique (D après Pascal Marseau, carnet de liaison patient proposé par AstraZeneca) 9

10 Il existe trois types d aggravation de l asthme à distinguer : L exacerbation (HAS/ANAES 2007) Il s agit d un épisode de dégradation progressive, de l état clinique respiratoire avec augmentation des symptômes tels que la dyspnée et la toux, et une dégradation des paramètres de la fonction respiratoire. Cet épisode dure plusieurs jours et est un marqueur de gravité de la maladie, en particulier lorsqu il est sévère ou répété. La crise d asthme (GINA 2011) C est un accès paroxystique c est-à-dire un accès aigu de dyspnée. Elle débute brutalement et survient plutôt la nuit ou au petit matin. La crise peut durer quelques minutes à plusieurs heures en l absence de traitement. Les signes caractéristiques d une crise d asthme sont une gêne respiratoire intense et des sifflements respiratoires. L asthme aigu grave (AAG) (Anaes - Afssaps2004) C est une crise d'asthme mettant en jeu le pronostic vital et nécessitant une hospitalisation d urgence. Les signes caractéristiques sont : Un pouls supérieur à 110/min, Une fréquence respiratoire supérieure ou égale à 25 par minute, L impossibilité de terminer les phrases en un seul cycle respiratoire, Un DEP inférieur ou égal à 50 % de la valeur théorique ou de la meilleure valeur connue du patient, Une bradycardie et une hypotension, Une cyanose, Un épuisement, Une confusion ou le coma, 2. Origine de l asthme L asthme est une maladie multifactorielle : des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux interviennent dans la genèse de cette maladie (InVS 2003). Il existe de nombreux facteurs déclenchants ou aggravants les crises d asthme. Un caractère allergique est retrouvé chez environ 60% des adultes asthmatiques (Delmas 2003). 10

11 Les principaux facteurs déclenchants de l asthme peuvent être (GINA 2011) : des allergènes respiratoires ou pneumallergènes : poussières, poils d animaux, pollens, moisissures Les acariens sont au premier rang de ces pneumallergènes. Ils sont présents en abondance dans la maison (literie, moquettes...), des allergènes alimentaires : 8 types d aliments ont été identifiés pour être à l origine de 90 % des allergies alimentaires : l'œuf, l'arachide, le lait de vache, le soja, le blé, les oléagineux (noisette, noix, pistache, amande), les poissons et les crustacés, des facteurs climatiques : le froid, les variations de température et les pics de pollution, des facteurs chimiques : le tabac, les aérosols divers (laques, peintures, parfums ), produits de beauté et les produits ménagers, les solvants ou les vernis etc, les infections respiratoires : rhinopharyngite, bronchite, rhume, certains médicaments comme les bêtabloquants ou l aspirine, le sport, le stress, les émotions, le reflux gastro-œsophagien 3. Un problème de Santé Publique C est une maladie courante. Elle touchait 5,8% de la population en France en 1998, soit 3,5 millions de personnes. En 2006, cette prévalence était estimée à 6,7% de la population soit une augmentation de +0,9% en seulement 9 ans. Une explication possible est l augmentation de la pollution atmosphérique et le confinement des habitations. En 2009, comparativement, le diabète traité concernait 4,4% de la population (InVS, 2013). En 2006, le taux de prévalence de «l asthme actuel» (pourcentage de personnes qui, au moment de l enquête, souffrent de d asthme, ou bien ont souffert d asthme au cours des 12 mois précédant l enquête) était estimé à 6,7%. Le taux de prévalence de «l asthme cumulatif» (pourcentage de personnes qui, au moment de l enquête, ont souffert d asthme au moins une fois au cours de leur vie) était de 10,2%. Parmi les asthmatiques, un tiers ont moins de 15 ans et 10% sont atteints d'asthme sévère. L asthme est la cause d environ décès par an dans le monde (Tual S, Godard P, Bousquet, al. 2008). La plupart des décès pourraient être évités grâce à un diagnostic plus 11

12 précoce, une meilleure prise en charge des patients, et le développement d une éducation thérapeutique. Même si la mortalité en France diminue, 1038 décès liés à l asthme (64 chez les moins de 45 ans) sont survenus en 2006 (Delmas 2010). Plus de journées d hospitalisation sont dues à des crises d asthme et 7 millions de journées d arrêt de travail. Or, un tiers des asthmatiques seulement suivent un traitement et sur ce nombre 40% le prennent correctement. Tous les asthmatiques devraient être traités et éduqués sur leur maladie (Afrite, 2006). Le coût annuel des traitements de l asthme est estimé à 1,5 milliards d'euros. Le coût moyen annuel est de 631 ± 299 euros par patient. Le coût pour les patients stables est de 298 euros en moyenne alors qu il s élève à et euros pour les patients ayant fait au moins une crise et ceux hospitalisés dans l'année (Chouaid 2004). Du fait du grand nombre d asthmatiques, le coût des traitements de fond est très important pour la sécurité sociale. Toutefois, un meilleur contrôle de l'asthme serait la stratégie la plus réductrice des coûts. 12

13 4. Contrôle de l asthme et Stratégie thérapeutique Critères de contrôle de l'asthme Il est très important d'évaluer régulièrement le contrôle de l'asthme en évaluant les six critères suivants : Critères Contrôlé Partiellement contrôlé Non contrôlé Symptômes diurnes 2 fois ou moins par semaine Plus de 2 fois par semaine Médicament de secours Symptômes / réveils nocturnes Limitation d activités 2 fois ou moins par semaine Aucun Aucune Plus de 2 fois par semaine Quelques Quelques 3 ou plus des critères présents dans le «partiellement contrôlé» Fonction pulmonaire (DEP/VEMS) Normale < 80% (prédit ou meilleur) Exacerbation Aucune 1 ou plus par an 1 en cours Un asthme est bien contrôlé s il n y a pas ou peu de symptômes diurnes et nocturnes, si le malade ne doit pas recourir aux β2-cda plus de deux fois par semaine et s il peut pratiquer une activité physique normale (GINA, 2012). Si le patient présente un ou deux critères de la colonne «partiellement contrôlé» : par exemple, s il présente plus de 2 symptômes diurnes par semaine, alors son asthme est dit partiellement contrôlé. Si le patient présente 3 critères ou plus définis dans cette colonne, alors son asthme est non contrôlé. Six patients sur dix seraient insuffisamment contrôlés et 15% des asthmatiques ne sont pas contrôlés (Afrite, 2006). Le contrôle de l asthme guide l adaptation du traitement : en effet, les recommandations internationales indiquent qu il faut toujours rechercher la dose minimale efficace. 13

14 Évaluation du contrôle de l'asthme L évaluation du contrôle de l asthme devrait se faire tous les 3 mois chez le médecin généraliste et tous les ans chez le pneumologue. Lors de cette évaluation, le patient remplit un questionnaire, comme par exemple le questionnaire Asthma Control Test (ACT, cf. Annexe 3). Il reprend les critères présentés au paragraphe précédent à l exception du débit expiratoire de pointe. Pour un score entre 20 et 25, le patient a un asthme bien contrôlé. Pour un score inférieur à 20, l asthme est insuffisamment contrôlé (Vidal 2013). Il existe également d autres tests, comme l ACQ. Il comprend cinq questions sur les principaux symptômes : Réveils nocturnes dus aux symptômes, Limitation de l activité quotidienne normale, Réveil le matin avec des symptômes, Dyspnée (difficulté respiratoire), Sibilances (sifflement respiratoire), Deux questions supplémentaires portent sur l évaluation de la consommation quotidienne de bêta-2 mimétique et la VEMS. Pour les 7 questions, il est demandé au patient de se situer sur une échelle allant de 0 (bon contrôle) à 6 (contrôle insuffisant). Le score final est la moyenne des 7 réponses (Anaes-Afssaps 2004). Ces deux questionnaires sont cependant peu utilisés par les médecins généralistes. Le pneumologue va plus loin en mesurant la fonction respiratoire du patient au travers de deux données : Volume Expiratoire Maximum Seconde (VEMS) et Débit Expiratoire de Pointe (DEP). 14

15 Lors d une expiration forcée, on obtient la courbe ci-dessous de débit en fonction du volume. Le VEMS correspond au volume d air expiré le plus rapidement possible pendant une seconde Le débit expiratoire de pointe (DEP en litre par seconde) permet de mesurer l obstruction bronchique en ambulatoire grâce un peak-flow. Il permet le dépistage et le suivi de l asthme. Les valeurs du débit de pointe sont plus élevées lorsque les patients sont en bonne santé, et baisse lorsque les voies respiratoires sont rétrécies Cette évaluation est à la base de l'adaptation du traitement par palier. Cinq paliers sont définis dans l asthme. Ils dépendent du nombre de caractéristiques de gravité. Le palier 1 correspond à un asthme intermittent, les 4 autres paliers à des asthmes persistants de légers à très sévères, justifiant un traitement de fond. Un même patient peut fluctuer entre plusieurs paliers. Quel que soit le palier, des crises voire des exacerbations peuvent apparaître (GINA 2008). 15

16 Classification clinique de la sévérité de l asthme avant traitement The Global Initiative for Asthma (GINA), collabore avec les personnels de santé et les pouvoirs publics dans le but de diminuer la prévalence, la morbidité et la mortalité de l'asthme. GINA a défini les paliers de sévérité de l asthme suivant : Palier 1 Asthme intermittent Palier 2 Asthme persistant léger Palier 3 Asthme persistant modéré Palier 4 Asthme persistant sévère Palier 5 Asthme persistant sévère Symptômes Diurnes < 1 fois/sem. > 1 fois/sem. mais < 1 fois/jour Quotidiens Quotidiens avec limitation de l activité physique Symptômes < 2 fois/mois > 2 fois/mois > 1 fois/sem fréquents nocturnes Exacerbations de courte durée pouvant avoir un retentissemen t sur l activité et le sommeil pouvant avoir un retentisseme nt sur l activité et le sommeil fréquentes Asthme persistant sévère avec un score ACT< 20 sous traitement VEMS ou DEP 80 % de la 80 % de la entre 60 et < 60 % de valeur valeur 80 % de la la valeur théorique théorique valeur théorique théorique Variabilité du VEMS ou DEP < 20 % entre 20 et 30 % > 30 % > 30 % Tableaux des paliers de sévérité l asthme d après GINA

17 Le schéma thérapeutique Les paliers précédents permettent de définir le schéma thérapeutique le mieux adapté. GINA a défini, à l échelle mondiale, les recommandations suivantes : Traitement de la crise Traitement de fond Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 Aucun Contrôle de l environnement et éducation thérapeutique 1 traitement parmi les suivants : CI faible dose β2 agoniste CDA à la demande 1 traitement parmi les suivants : CI faible dose + β2-lda* Ajouter 1 ou plusieurs traitements au précédent CI dose moyenne ou forte + β2-lda Ajouter 1 ou plusieurs traitements au précédent Corticoïdes per os (la + faible dose) Antileucotriènes CI dose faible + théophylline LP CI dose moyenne ou forte CI dose faible + antileucotriènes Antileucotriènes Théophylline LP Tableaux des stratégies thérapeutiques dans l asthme d après GINA 2008 CDA : Courte Durée d Action CI : Corticoïde inhalé Ig : Immunoglobuline LDA : Longue Durée d Action LP : Libération Prolongée Anti-IgE (si à 6 ans) 17

18 Pour la France, la HAS a également défini une stratégie thérapeutique dans l asthme, comparable à celle de GINA bien que moins détaillée : Traitement de fond en cours Nouveau traitement Option 1 Option 2 Aucun CI CI à dose moyenne CI à dose moyenne + TA Dose faible ou moyenne de CI Ajouter un TA Augmenter la dose de CI avec ou sans TA Dose forte de CI Ajouter un TA CI : Corticoïde inhalé ; TA : Traitement Additionnel Le patient doit connaître la différence entre son traitement de fond et son traitement de crise pour garantir une bonne observance. Traitement de la crise Le traitement de la crise est un β2-agoniste de courte durée d action (CDA) tel que le salbutamol (Ventoline ) ou la terbutaline (Bricanyl ). Ils permettent un bronchodilatation rapide des bronches en stimulant les récepteurs β2 des muscles lisses bronchiques. Ils sont efficaces dès les premières minutes et leur action persiste pendant 4 à 6 heures (Vidal 2013). Traitements de fond Les traitements de fond de l asthme ont deux objectifs : - Lutter contre l inflammation - S opposer à la bronchoconstriction 18

19 Les anti-inflammatoires Les corticoïdes inhalés Ils s agissent du traitement de fond de référence de l asthme persistant. Le patient peut ne pas ressentir le bénéfice de son traitement qui est pourtant prouvé par de nombreuses études (GINA 2011). Ils diminuent l inflammation chronique des bronches, caractéristique de l asthme et diminuent ainsi le nombre de crises d asthme et d exacerbations ainsi que le recours aux ß 2 -CDA. Les corticoïdes améliorent également la fonction respiratoire en diminuant l hyperréactivité bronchique et en augmentant la réponse aux bronchodilatateurs On privilégiera autant que possible les corticoïdes inhalés, tels que la béclométhasone (Bécotide ), le fluticasone (Flixotide ) ou le budésonide (Pulmicort ). En effet, ce mode d administration diminue considérablement les effets indésirables systémiques : amincissement cutané, dépression des fonctions surrénaliennes, raréfaction du tissu osseux, ralentissement de croissance, prise de poids, cataracte et glaucome Cependant les corticoïdes inhalés peuvent être la cause d effets indésirables locaux : candidose oropharyngée, gêne pharyngée et raucité de la voix (Vidal 2013). Asmanex En 2013, deux nouveaux corticoïdes permettent de n avoir qu une seule prise par jour au lieu de deux avec les corticoïdes précédents. Il s agit d Asmanex (mométasone) et Alvesco (ciclésonide) (Vidal 2013). Alvesco Les anti-leucotriènes Les leucotriènes sont des médiateurs de l inflammation et du processus broncho-constricteur Singulair (montélukast sodique) est un traitement additif anti-inflammatoire, antagoniste des récepteurs aux leucotriènes. Présenté sous forme de comprimés per os, il est indiqué chez les patients présentant un asthme persistant léger à modéré, insuffisamment contrôlé par corticothérapie inhalée et chez qui les β2mimétiques de courte durée d action ne soulagent pas suffisamment les symptômes (Taytard, 2008). 19

20 Les bronchodilatateurs Les β2-agonistes de longue durée d action Les β2 agonistes sont des bronchodilatateurs. Ils s opposent au trouble ventilatoire obstructif caractéristique de l asthme. Les β2 agonistes à longue durée d'action (β2-lda) sont utilisés en traitement symptomatique continu de l asthme persistant en association avec un corticoïde inhalé. Le formotérol (Foradil, Symbicort ) et le salmétérol (Sérévent, Sérétide ) dans les β2- agonistes de longue durée d action les plus prescrits dans le traitement de l asthme de fond de l asthme. Leur durée d'action avoisine les 12h : 2 prises par jour sont donc nécessaires. Les β2-agonistes peuvent entraîner des effets indésirables assez fréquents : céphalées, tremblements ou palpitations. La voie inhalée réduit cependant le passage systémique et donc les risques d effets indésirables de ces molécules. Il existe de nouveaux β2 agonistes à longue durée d'action. L indacatérol (Oslif et Onbrez Breezhaler ) n a aujourd hui obtenu d AMM que pour le traitement bronchodilatateur continu de l'obstruction des voies respiratoires chez les patients adultes atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive. Il pourrait cependant être utilisé pour le traitement de l asthme. Il permet de n administrer qu une seule prise quotidienne au lieu de deux avec le formotérol et le salmétérol (Vidal 2013). Le vilantérol et l olodatérol ne sont pas commercialisés à ce jour en France. Au même titre que l indécatérol, ils permettraient une prise mono-quotidienne du traitement. Les bronchodilatateurs anticholinergiques inhalés Les bronchodilatateurs anticholinergiques inhalés n'ont pas de place définie dans le traitement au long cours de la maladie asthmatique. Ils entraînent une relaxation des muscles lisses bronchiques en agissant sur les récepteurs cholinergiques Leur effet bronchodilatateur est moins puissant que celui exercé par les β2-mimétiques par voie inhalée mais ils peuvent être additionnés aux β2-mimétiques lorsque l effet de ces derniers est insuffisants. Leur action apparaît au bout de quelques minutes et persiste pendant 4 à 6 heures (Vidal 2013). Atrovent (Ipratropium) est un traitement symptomatique des asthmes aigus graves, en association avec un bêta-2-mimétique d'action rapide. Commercialisé par Boehringer Ingelheim, il existe différents dosages adaptés à l enfant et l adulte. Ce traitement ne doit pas 20

21 faire oublier que l asthme aigu grave est une urgence vitale qui nécessite une hospitalisation en milieu spécialisé. Une oxygénothérapie et une corticothérapie par voie systémique sont alors associées à ce traitement bronchodilatateur (Vidal 2013). La théophylline (Euphylline ) est un inhibiteur des phosphatases. Elle exerce un effet bronchodilatateur par relaxation des muscles lisses bronchiques. Elle est peu prescrite car elle est peu maniable : elle a un index thérapeutique faible avec des effets indésirables importants (hypokaliémie, troubles du rythme cardiaque, convulsions, arrêt respiratoire et cardiaque, surtout lors de l administration intraveineuse de doses élevées.) et présente de nombreuses interactions médicamenteuses. Les associations fixes Dès le palier 3, tout patient asthmatique doit inhaler, deux fois par jour, un β2 agoniste de longue durée d action et un corticoïde. En pratique, les formes combinées β2lda + CI, dites «associations fixes» (AF) sont très prescrites. Elles simplifient la prise du traitement et garantissent ainsi une meilleure observance. Les trois principales AF sont Sérétide, Symbicort et Innovair. Sérétide est une association fixe d'un beta-2 agoniste à longue durée d'action, le salmétérol et d'un glucocorticoïde, le propionate de fluticasone. Il est commercialisé par le laboratoire Glaxo Smith Kline. Ce laboratoire a commercialisé la Ventoline (salbutamol) au début du XXieme siècle (A. Blondeau, 1995) et a su conserver son image de référence dans le domaine du Respiratoire. Sérétide existe sous forme de spray et de poudre pour inhalation : le Diskus. Ce dispositif doit son nom à sa forme, similaire à un poisson, le Symphysodon discus. Il existe trois dosages pour l aérosol doseur: 50,125 et 250 µg de fluticasone et 25 µg de salmétérol. De même, il existe trois dosages pour le Diskus : 100, 250, et 500 µg de fluticasone mais avec toujours 50 microgrammes de salmétérol. Aussi, une inhalation de Sérétide 500 ne correspond pas à 5 inhalations de Sérétide 100 car la dose de β-agoniste LDA reste constante quelques soit le dosage. 21

22 Symbicort Turbuhaler est l association d'un glucocorticoïde budésonide et d'un beta-2 agoniste à longue durée d'action le formotérol. Il est commercialisé par le laboratoire AstraZeneca. Le produit est présenté sous trois dosages mais une seule forme galénique : une poudre sèche pour inhalation. Son système d inhalation, le Turbuhaler est également décliné sous forme d un corticoïde inhalé, Pulmicort, et d un beta-2 agoniste de courte durée d'action Bricanyl. Ainsi, un patient habitué à utiliser Pulmicort, pourra facilement prendre, en traitement de secours, Bricanyl et passer à Symbicort, Il existe 3 dosages : 100/6, 200/6, 400/12. Ainsi, deux inhalations de Symbicort 200 correspondent à une inhalation de Symbicort 400. Par contre, deux inhalations de Symbicort 100 délivrent deux fois plus de β2 LDA qu une inhalation de Symbicort 200. Innovair (également appelé Foster dans la plupart des pays de l UE) est un médicament antiasthmatique inhalé commercialisé par Chiesi. Innovair est une association fixe d un corticoïde, le dipropionate de béclométasone (100 μg) et du même bêta-2 agoniste de longue durée d'action que Symbicort, le fumarate de formotérol (6 μg), présentant une galénique innovante. Il s agit de particules extrafines (ACT Innovair, 2007) permettant une libération et une diffusion uniforme et homogène dans les poumons. Il n existe qu un dosage. Innovair a obtenu en octobre 2013 la modalité thérapeutique «fond et symptômes», uniquement possible jusque-là avec Symbicort. Cette modalité permet au patient d avoir un traitement unique comme traitement de fond quotidien, et pour soulager rapidement les symptômes en cas de crise d asthme (Monographie Vidal d'innovair, actualisée le 15 octobre 2013). Innovair n était disponible que sous forme de spray. Les sprays nécessitent une synchronisation «main/poumon» c est-à-dire que le patient doit déclencher la bouffée et inspirer en même temps. Cette difficulté peut être palliée en utilisant une chambre d inhalation mais 22

23 cette dernière est encombrante. Chiesi a rendu son médicament plus accessible à tous en mettant sur le marché, fin 2013, un nouveau système d inhalation de poudre sèche : le NEXThaler (cf. photographie ci-jointe) Flutiform Il s agit d une nouvelle association fixe proposé par le laboratoire Mundipharma, dont le lancement est attendu pour septembre Il combine le corticoïde inhalé présent dans Sérétide, la fluticasone et le β2 agoniste-lda présent dans Symbicort, le formotérol. Flutiform est un spray avec compteur de doses indiqué dans le traitement de fond de l asthme. Il existe 3 dosages : 50/5 µg et 125/5 µg pour les adultes et enfants de plus de 12 ans ainsi que 250/10 µg, uniquement pour les adultes. Une dose correspondant à 2 bouffées, cela équivaut à 100/10 µg ; 250/10 µg et 500/20 µg Cette nouvelle alternative suscite l intérêt des prescripteurs. Elle combine deux molécules ayant fait leurs preuves et reconnues pour leur efficacité. Mundipharma communique sur la finesse de sa poudre, qui serait moins affectée par le débit inspiratoire qu'innovair, Sérétide et Symbicort. L HAS n aurait pas reconnu à Flutiform une amélioration du service médical rendu (HAS, Avis du 26 juin 2013). Mundipharma n est pas un laboratoire réputé dans l asthme. Il ne possède qu un traitement : Unifyl Continus (théophilline) qui n est pas commercialisé en France. De nouveaux traitements pour les asthmes sévères Les traitements les plus communs, tels que Sérétide ou Symbicort sont très efficaces pour une grande majorité des asthmatiques. Cependant, dans certains cas d asthmes sévères (palier 5), ils sont insuffisants. Des thérapies ciblées telles que les anticorps monoclonaux commencent à voir le jour, afin de répondre aux besoins de ce nombre réduit de patients 23

24 Les anti IgE : Xolair (Omalizumab) est un anticorps monoclonal. Il s administre par injection toutes les 2 à 4 semaines. Il est indiqué à partir de 12 ans, en traitement additionnel, pour améliorer le contrôle de l'asthme chez les patients atteints d'asthme allergique persistant sévère qui, malgré un traitement quotidien par un corticoïde inhalé à forte dose et un bêta2-agoniste inhalé à longue durée d'action, présentent une réduction de la fonction pulmonaire (VEMS<80% de la valeur théorique), des symptômes diurnes ou des réveils nocturnes fréquents, et des exacerbations sévères, multiples et documentées de l'asthme. La dépendance de leur asthme aux immunoglobulines E (protéine de la réaction immunitaire pouvant marquer spécifiquement un asthme) doit avoir été établie sur des critères probants : test cutané positif ou une réactivité in vitro. Il s agit d un médicament d exception à prescription initiale hospitalière. La dose de Xolair est calculée selon le poids du patient et le taux initial d IgE totales (RCP Xolair ). Il est très important de ne prescrire ces thérapeutiques ciblées qu aux patients ne répondant pas aux traitements habituels et ayant les antigènes ciblés par le traitement. Par exemple, Xolair, l omalizumab, anticorps monoclonal humanisé anti-ige (anti-immunoglobulines E) ne doit être envisagé que chez les patients présentant un asthme dont la dépendance aux IgE a été établie sur des critères probants. En cas contraire, il est inefficace. Or, une seringue de 1ml coûte 441,85 euros. Le coût maximal du traitement par omalizumab est de 1767,40 euros toutes les 2 semaines contre 45,81 euros pour un mois pour un patient sous Symbicort 400/12 (Vidal 2013). 24

25 II. Les problématiques de l asthme : des traitements efficaces mais un manque d observance des patients L asthme est une maladie bien connue pour laquelle il existe des traitements efficaces. Sauf pour quelques cas rares d asthme sévère, les molécules actuellement sur le marché permettent un contrôle efficace. Lorsque les patients sont bien contrôlés, ils sont asymptomatiques. Aussi, ils ne ressentent pas le bénéfice de prendre leur traitement deux fois par jour. On assiste souvent, de ce fait, à un arrêt du traitement ou un manque d observance jusqu à réapparition des symptômes. 60 à 80% des asthmatiques manquent d observance (Anaes- Afssaps 2004). Or, l asthme ayant une composante inflammatoire, il faut sensibiliser les patients à l intérêt de prendre leur traitement corticoïde en continu. L observance est aussi conditionnée par le système d inhalation. Il peut s agir d un spray ou d un inhalateur de poudre. Aucun système n est parfait mais il doit être expliqué et compris par le patient. L asthmatique sera attaché à son dispositif s il est à l aise pour l utiliser. Inversement, une mauvaise utilisation du dispositif d'inhalation peut affecter la dose délivrée aux poumons et de ce fait compromettre l'efficacité du traitement. S il y a mésusage, le patient ne ressentira pas de bénéfice à prendre un traitement et l interrompra. Ainsi, les dispositifs d inhalation constituent un critère de choix pour les médecins mais aussi pour les patients. Ils sont de plus en plus nombreux. 25

26 1. Les différents modes d utilisation des dispositifs d inhalation Il existe un grand nombre de dispositifs d inhalation. Chacun à son mode d utilisation propre. Cette grande variété est source de confusion pour le patient asthmatique. β2 agoniste CDA β2 agoniste LDA Corticoïde AF (β2 LDA+CI) Mode d utilisation Aérosol doseur pressurisé Aérosol doseur pressurisé Aérosol doseur pressurisé autodéclenché Ventoline Airomir Atimos Formoair Serevent Alvesco Asmanex Beclospray Beclotide Flixotide Qvarspray Ecobec Qvar Flutiform Formodual Innovair Sérétide Selon le modèle, agiter le dispositif, Enlever le capuchon Expirer profondément en dehors du dispositif Placer l embout dans la bouche et fermer les lèvres autour Commencer à inspirer par la bouche et appuyer sur le fond de la cartouche métallique tout en continuant à inspirer profondément et lentement pendant 5 secondes Retirer l embout buccal Retenir sa respiration 10 secondes Nettoyer l embout buccal avec un chiffon sec Fermer le capuchon Se rincer la bouche pour les traitements à base d un corticoïde Agiter le dispositif. Enlever le capuchon. Expirer profondément en dehors du dispositif Soulever le levier en tenant le dispositif bien droit, l embout buccal dirigé vers le bas. Placer l embout dans la bouche 26

27 Aérosol doseur pressurisé avec chambre auto-intégrée Beclojet et fermer les lèvres autour Inspirer par la bouche. Après la sortie de la bouffée signalée par un clic sonore, poursuivre profondément et lentement pendant 5 secondes Retirer l embout buccal Retenir sa respiration 10 secondes Nettoyer l embout buccal avec un chiffon sec Fermer le capuchon Se rincer la bouche pour les traitements à base de corticoïdes Agiter le dispositif, Enlever le capuchon Expirer profondément en dehors du dispositif Placer l embout dans la bouche et fermer les lèvres autour Appuyer sur le fond de la cartouche métallique puis inspirer par la bouche profondément et lentement pendant 5 secondes dans la chambre l inhalation intégrée Retirer l embout buccal Retenir sa respiration 10 secondes Nettoyer l embout buccal avec un chiffon sec Fermer le capuchon Se rincer la bouche pour les traitements à base de corticoïde 27

28 Inhalateur de poudre en gélule unidose Aérolizer Foradil Miflasone Miflonil Handihaler Bronchodual Inhalateur de poudre avec réservoir multidose Diskus Serevent Flixotide Sérétide Retirer/relever le capuchon et l embout buccal. Sortir la gélule du blister et la placer dans le logement prévu à cet effet. Refermer l embout buccal jusqu à un clic. Pousser le bouton perforateur latéral jusqu à ce qu il cliquette et relâche aussitôt Expirer profondément en dehors du dispositif Placer l embout buccal dans la bouche et fermer les lèvres autour Inspirer par la bouche profondément pendant 5 secondes. Retirer l embout de la bouche et retenir sa respiration. Répéter les inspirations selon les dispositifs. Nettoyer l embout avec un chiffon sec. Refermer le capuchon. Nettoyer une fois par mois à l eau tiède. Tenir le dispositif dans une main et placer le pouce de l autre main dans l encode prévue à cet effet et pousser aussi loin que possible pour ouvrir le dispositif. Pousser le levier vers l extérieur pour l amener en butée. Expirer profondément en dehors du dispositif Placer l embout buccal dans la bouche et fermer les lèvres autour. Inspirer par la bouche profondément pendant 5 secondes. 28

29 Inhalateur de poudre à doses unitaires multiples Clickhaker Asmasal Asmabec Easyhaler Nexthaler Bemedrex Novolizer Ventilastin Asmelor Novopulmon Formodual Innovair < Retirer l embout de la bouche et retenir sa respiration. Répéter les inspirations selon les dispositifs. Nettoyer l embout avec un chiffon sec. Pour fermer le dispositif, placer le pouce dans l encoche prévue à cet effet et pousser en ramenant la partie mobile aussi loin que possible de l embout buccal. Le levier retourne automatiquement à sa position initiale. Se rincer la bouche avec de l eau en cas d administration d un corticoïde Retirer le capuchon Agiter le dispositif Tenir le dispositif vertical Appuyer fermement sur le bouton poussoir une seule fois Expirer profondément en dehors du dispositif Placer l embout buccal dans la bouche et fermer les lèvres autour Inspirer par la bouche profondément pendant 5 secondes. Retirer l embout de la bouche et retenir sa respiration. Répéter les inspirations selon les dispositifs. Nettoyer l embout avec un chiffon sec. Refermer le capuchon. Se rincer la bouche avec de l eau en cas d administration d un corticoïde. 29

30 Turbuhaler Bricanyl Pumicort Symbicort Inhalateur de brumisat Retirer le capuchon Tenir le dispositif vertical, la molette vers le bas. Pour charger une dose, tourner la molette ç fond dans un sens puis à fond dans l autre sens ; au cours de l aller-retour on perçoit un «clic». Expirer profondément en dehors du dispositif Placer l embout buccal dans la bouche et fermer les lèvres autour Inspirer par la bouche profondément pendant 5 secondes. Retirer l embout de la bouche et retenir sa respiration. Répéter les inspirations selon les dispositifs. Nettoyer l embout avec un chiffon sec. Refermer le capuchon. Se rincer la bouche avec de l eau en cas d administration d un corticoïde. Respimat Spiriva, anticholinergique : Maintenir le dispositif en position verticale, avec le bouchon vert toujours fermé. Tourner la base dans la direction des flèches rouges jusqu à entendre un déclic. Ouvrir complètement le capuchon vert (claquement) Expirer profondément en dehors du dispositif Placer l embout buccal dans la bouche et fermer les lèvres autour Tout en prenant une inspiration par la bouche profondément (5 secondes), appuyer sur le bouton de libération de la dose, et continuer à inspirer lentement. Retirer l embout de la bouche et retenir sa respiration. Répéter pour une seconde bouffée. Nettoyer l embout avec un chiffon sec. Refermer le capuchon. (Trosini-Désert, 2012)(Vidal 2013) 30

31 2. La complexité de la prise en charge de l asthme Le patient doit différencier son traitement de fond et son traitement de secours. Durant la vie du patient, son asthme peut évoluer, ce qui entraînera un changement de traitement. Après avoir instauré un traitement, le médecin va chercher la dose thérapeutique minimum. Le traitement sera alors réajusté. De nouveaux médicaments peuvent également être proposés suite aux innovations médicales. Ces médicaments peuvent être des associations fixes : le patient, habitué à prendre son corticoïde inhalé et son β2-lda, n aura plus qu un seul traitement. Ces innovations peuvent également modifier le schéma des prises. Les derniers médicaments mis sur le marché offrent la possibilité d une seule prise au lieu de deux par jour. Enfin, les traitements de fond Symbicort et Innovair peuvent également être utilisés pour soulager les crises d asthme. Ainsi, les sources de confusion sont nombreuses pour les patients asthmatiques. Arrivée de médicaments analogues (TEVA SANDOZ) (Q3 2014) Il s agit d une nouvelle source d erreur pour les patients asthmatiques. Les molécules présentes dans les associations fixes Sérétide Diskus (salmeterol et fluticasone) et Symbicort Turbuhaler (formotérol, budésonide) sont tombées dans le domaine public. Le brevet du Turbuhaler protège quant à lui Symbicort jusqu en Le brevet du Diskus a quant à lui expiré mais sa copie reste difficile. De réels génériques ne vont donc pas être commercialisés à court terme mais les molécules présentes dans ces deux associations fixes peuvent être associées au sein d autres dispositifs. On parle alors de médicaments analogues : les dispositifs d inhalations diffèrent de ceux du princeps et parmi les excipients certains sont considérés comme pouvant présenter des effets secondaires notoires. La mise sur le marché par Téva et Sandoz d analogues Symbicort est attendue pour 2014 en France. Ces médicaments n utilisant pas le même dispositif d inhalation que Symbicort et Sérétide, les pharmaciens d officine ne pourront pas les substituer à ce dernier. Par contre, si le médecin prescrit en DCI, le pharmacien sera libre de délivrer le dispositif d inhalation de son choix. Ces analogues seront moins chers que les princeps actuels : l assurance maladie pourra revoir à la baisse le prix des associations fixes actuelles mais également encourager l utilisation des nouveaux dispositifs d inhalation. Le risque majeur identifié est que le patient change régulièrement de dispositif et ne sache pas les particularités 31

32 d utilisation de chacun d eux. Le slogan de ADMIT (Aérosol Drug Management Improvement Team) est d ailleurs «L inhalateur le plus cher est celui qui n est pas utilisé correctement» ( Le choix d un dispositif d inhalation est difficile. De nombreuses erreurs sont couramment faites par les utilisateurs dans l exécution du processus d inhalation. Lorsqu un traitement a été choisi pour un patient, il est a priori délétère de vouloir en changer, si l utilisation est bonne. Il s avère qu un changement peut être à l origine d une plus grande consommation de ß2-mimétiques et d un plus grand recours aux consultations pour asthme dans l année qui suit cette modification (Thomas M, 2009). Une étude portant sur 530 enfants a évalué les techniques d inhalation à un an d un changement de dispositif, 21 % d erreurs étaient relevées contre 11 % dans le groupe témoin (Hagmolen of ten Have W, 2008). Cette étude tend à montrer qu il ne faudrait pas changer de dispositif lorsque celui-ci est bien utilisé par le patient. 32

33 III. Les pharmaciens d officine et l éducation thérapeutique : un nouveau contexte 1. Les pharmaciens d officine La répartition des officines est relativement homogène sur l ensemble du territoire. Les zones rurales ne sont pas désertées par celles-ci alors que les médecins généralistes y sont rares, ainsi que des pneumologues. Chaque jour, plus de 4 millions de personnes transitent par les officines : c est le lieu où le trafic de consommateurs privés est le plus important après les grandes et moyennes surfaces. Au 1 er janvier 2013, on comptait officines libérales en métropole dont plus d un tiers sont situées dans des communes de moins de habitants ( A ce chiffre s oppose celui des pneumologues. En 2011, on n en comptait que en France (INSEE 2011). Leur répartition est en effet extrêmement hétérogène : on compte 193 pneumologues à Paris, 115 dans le Nord, alors que l on n en compte que 6 dans le Gers, 5 en Haute Loire, en Alpes Haute Provence ou dans les Vosges. De même, les médecins généralistes sont concentrés au Sud de la France. Ainsi, dans les régions telles que le Languedoc-Roussillon et Midi-Pyrénées on compte entre et généralistes pour habitants pour seulement 85,7 à 91,8 généralistes pour habitants dans le Centre ou la Normandie (Delattre E., 2012). Ainsi, les pharmacies sont idéalement placées pour améliorer l information des patients et du grand public. Les pharmaciens d officine peuvent être des relais d information, de prévention et de dépistage à condition d être mobilisés et formés aux enjeux de cette pathologie. Ils connaissent les médicaments et les pathologies chroniques grâce à des études complètes aboutissant à un doctorat. Ainsi, ils peuvent avoir un rôle clé dans le système de santé français en permettant une meilleure coordination des soins. De plus les pharmacies sont ouvertes toute la journée. Les pharmaciens voient les patients plus souvent que les médecins. Beaucoup ont une clientèle de proximité. Les pharmaciens créent avec leurs patients une relation de confiance et ont une bonne connaissance de leurs pathologies, leurs habitudes de vie, leurs contextes socioprofessionnels L éducation thérapeutique dans l asthme est reconnue comme un élément essentiel de la prise en charge des patients. Le pharmacien est en contact régulier avec ses patients et peut donc contribuer à l évaluation des symptômes et à l interprétation des résultats donnés par différents outils d évaluation du contrôle de l asthme tel que le débitmètre de pointe. Il peut 33

34 rappeler aux patients l importance de ne pas interrompre leur traitement même s il va bien. Il peut le sensibiliser aux facteurs déclenchants et aggravants de l asthme tels que les acariens et les moisissures. Il peut le tenir informer du calendrier pollinique de sa ville, les pollens de certains arbres comme le bouleau ou le cyprès étant des facteurs déclenchants de crises d asthme etc. Les médecins, pneumologues et généralistes, ne peuvent pas toujours consacrer suffisamment de temps pour aborder tous ces sujets lors de la consultation. 2. Éducation thérapeutique des patients asthmatiques: Il existe des thérapeutiques très efficaces pour contrôler l asthme mais cette efficacité dépend de la bonne connaissance par le patient de son traitement et de sa maladie. Aussi l éducation du patient et des parents, s il s agit d un enfant, est primordiale. Ils doivent connaître et comprendre : les facteurs déclenchants et aggravants l asthme, les causes physiopathologiques de l asthme, le mode d action de leur(s) traitement(s), comment prendre correctement son traitement, les symptômes d une crise de l asthme et que faire en cas de crise. L asthmatique doit bien connaître ses symptômes pour prévoir et éviter l apparition d une crise ainsi que savoir surveiller son souffle. Il doit aménager son environnement, connaître et savoir reconnaître rapidement les facteurs pouvant déclencher une crise d asthme. Il doit enfin savoir utiliser correctement ses médicaments De ce fait, un patient doit veiller à identifier les facteurs propres à déclencher son asthme pour pouvoir les éviter. En effet, chaque asthmatique est sensible à des facteurs qui lui sont propres. 3. L éducation thérapeutique des patients à l officine : La loi HPST La loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires, dite «loi HPST» reconnaît de nouvelles missions aux pharmaciens d officine. Elle implique ces pharmaciens dans la prévention et le dépistage de certaines pathologies, ainsi que dans le conseil personnalisé 34

35 ( Selon la HAS (2007), l éducation thérapeutique du patient (ETP) concerne l ensemble des professionnels de santé impliqués dans la prise en charge des patients ayant une maladie chronique, dont les pharmaciens. Une coordination des soins multi-professionnelle et interdisciplinaire permet une optimisation de la prise en charge du patient. Les pharmaciens peuvent participer à l éducation thérapeutique du patient atteint des pathologies chroniques suivantes : Patients sous anti- vitamine K (AVK), Patients sous chimiothérapie, Patients diabétiques, Patients hypertendus, Patients post-infarctus, Patients asthmatiques Les pathologies chroniques nécessitent un traitement quotidien et à vie du patient. Le patient ne ressent souvent pas le bénéfice de son traitement qui est pourtant clairement établi. Par exemple, les patients ne ressentent que très rarement des symptômes liés à l hypertension car celle-ci est asymptomatique, il s agit cependant d un facteur de risque cardiovasculaire majeur. L'augmentation de ce risque est directement liée à l'élévation de pression artérielle selon une relation continue, à partir de 110/70 mmhg. Il a été montré que l hypertension artérielle entraine une réduction de la durée de vie de 10 à 20 ans en l'absence de traitement et une augmentation de l'incidence des accidents liés à l'athérome : accident ischémique cérébral, insuffisance coronaire (Vidal 2013). Ainsi, les patients atteints de l une des pathologies chroniques concernées par l ETP doivent bien comprendre leur pathologie et l action des médicaments pour être convaincus de l importance de suivre soigneusement leur traitement. L éducation thérapeutique du patient passe par la mise en place d entretiens pharmaceutiques. Ils consistent en des rendez-vous entre le patient et son pharmacien, dans un espace de confidentialité au sein de l officine. Les missions reconnues aux pharmaciens d officine dans ce cadre sont les suivantes : Sensibiliser et informer le public, promouvoir la prévention et le dépistage, 35

36 Aider les patients à comprendre leur maladie chronique et leurs traitements, Promouvoir le bon usage du médicament, Apprendre et renforcer les techniques particulières de prise de certains médicaments, Eduquer le patient à l automesure, Eduquer le patient à la reconnaissance des signes d alerte, Soutenir et accompagner les patients (JO, Decret n du 31 mai Ces entretiens pharmaceutiques se mettent en place progressivement. La convention pharmaceutique signée le 4 avril 2012 entre les syndicats de pharmaciens et l'assurance maladie avait prévu de commencer les entretiens pharmaceutiques début janvier pour les patients sous AVK. Les entretiens pour les asthmatiques étaient prévus pour début juillet Les entretiens pour les diabétiques sont prévus pour fin 2013 début Du retard a été pris : l avenant précisant les modalités de mise en place des entretiens pharmaceutiques auprès des patients traités par anticoagulants oraux n a été publié au Journal officiel que le 27 juin Il permet la mise en place de ce premier type d entretien pharmaceutique (cf. Annexe 4). Ces entretiens serviront de pilote pour la future mise en place progressive de l éducation thérapeutique pour chacune des pathologies chroniques concernées. 4. Accompagnement des pharmaciens dans leur nouvelle fonction La loi HPST va donc remettre le patient et le pharmacien au cœur du système de santé, en faisant d'eux des acteurs toujours plus importants et responsables. Reste à déployer les outils d'accompagnement et de formation adéquats, pour que l'ensemble des officines françaises assument pleinement cette nouvelle mission qu'est l'entretien pharmaceutique. ( L éducation thérapeutique est essentielle à la réussite de la prise en charge de la maladie asthmatique. Le pharmacien est tout particulièrement qualifié pour expliquer au patient son traitement et répondre à ses questions. Tout d abord, le patient doit bien faire la différence entre le traitement de fond et le traitement de la crise d asthme. Il comprendra alors la nécessité d une prise quotidienne de son traitement de fond. Le pharmacien devra s assurer de la bonne mémorisation du schéma de prise. Il peut alors insister pour que le patient ait sur lui en permanence le traitement de crise. 36

37 Il doit vérifier que le patient ne prend pas de médicaments contre-indiqués avec son asthme et prévenir le patient des éventuels effets indésirables des médicaments antiasthmatiques, tout en dédramatisant l usage quotidien de la corticothérapie inhalée. 1. Sensibiliser et informer le public, promouvoir la prévention et le dépistage En France, un tiers des asthmatiques n avait aucun traitement en 2006 (Com-Ruelle, 2010). En le cadre de la loi HPST, le pharmacien a un rôle majeur pour améliorer cette prise en charge des asthmatiques en participant au dépistage et en informant les patients. Il transmet, via un message clair et accessible aux patients, des informations scientifiques sur l asthme. Il rappelle des règles d hygiène de vie simples afin de limiter l accumulation de poussières, d acariens et le développement de moisissures : Privilégier les sols lisses aux moquettes, Préférer le cuir ou matières synthétiques plutôt que le textile pour les canapés, Choisir des stores lavables plutôt que des doubles rideaux, Opter pour des armoires et bibliothèques fermées, Acheter des couettes et oreillers en matière synthétique (sans duvet) et spécialement traités, Ouvrir les fenêtres en grand 10 à 30 minutes par jour Passer l aspirateur de haut en bas, y compris sur les matelas, Ne pas laisser les animaux de compagnie entrer dans les chambres, Ne pas fumer et interdire à ses proches de fumer à l intérieur de la maison. En effet, Toute exposition est proscrite. Le pharmacien remémore aux patients asthmatiques adultes qu ils doivent être vaccinés contre la grippe et le pneumocoque. Il propose une aide au sevrage tabagique aux patients asthmatiques et à leurs parents quand il s agit d enfants. Il peut être très utile pour le pharmacien d appuyer ses explications grâce à des brochures d information qu il peut ensuite donner au patient. Leur contenu doit être adapté pour répondre aux besoins d information du patient. Les laboratoires ont l expérience et le savoirfaire nécessaire pour concevoir de tels documents et peuvent envisager d en fournir aux pharmaciens. 37

38 2. Aider les patients à comprendre leur maladie chronique et leurs traitements Le pharmacien d officine a les connaissances nécessaires pour expliquer simplement, clairement et de façon complète les causes et mécanismes des pathologies chroniques entrant dans le cadre de la loi HPST ainsi que le mode d action des médicament afin de permettre au patients de mieux comprendre les bénéfices de leurs traitements et leurs éventuels effets indésirables. 3. Promouvoir le bon usage du médicament Lors de la dispensation du médicament, le pharmacien doit expliquer les modalités de prise et s assurer que le patient ait bien compris. Pour des traitements tels que ceux de l asthme, le pharmacien d officine doit veiller à la parfaite maîtrise de la technique d inhalation. Si le traitement est en spray, son administration nécessite une coordination «main-poumon». Cela veut dire que le patient doit inspirer au moment même où il déclenche le spray. Cette coordination est difficile à réaliser et est de ce fait souvent mal réalisée. Le traitement peut être également sous forme d une poudre sèche à inhaler. Les inhalateurs à poudre sèche ne demandent pas de coordination main-poumon. Toutefois, ils sont tous légèrement différents et nécessitent un apprentissage spécifique pour une bonne utilisation. Le pharmacien peut agir sur : La mauvaise observance : lorsque le patient se sent bien, il arrête son traitement de fond. Or, à l arrêt du traitement, l inflammation reprend et l asthme n est plus contrôlé. La surestimation par le patient de sa qualité de vie et du contrôle de son asthme. Les traitements inappropriés par rapport au niveau de contrôle de la maladie. La mauvaise utilisation du dispositif d'inhalation. 4. Apprendre et renforcer les techniques particulières de prise de certains médicaments Comme nous l avons vu, il est essentiel d apprendre aux patients à utiliser correctement les médicaments nécessitant une technique d administration particulière telle que les sprays ou les inhalateurs à poudre sèche dans le cadre de l asthme. Une démonstration suivie avec un 38

39 dispositif de démonstration, ne contenant pas de principe actif est idéal pour que le patient comprenne bien le fonctionnement expliqué. Pour s assurer de la bonne compréhension du patient, le pharmacien d officine doit demander au patient de refaire la manipulation devant lui. Malheureusement les bons gestes ne sont pas acquis une fois pour toutes et des mauvaises habitudes apparaissent avec la répétition des prises. Le pharmacien d officine doit donc vérifier régulièrement que ces patients utilisent bien leur dispositif. Le pharmacien ne doit pas hésiter à reprendre la notice avec le patient, étape par étape et lui faire faire lui-même une démonstration avec un dispositif vide pour vérifier que le patient à bien compris la manipulation à réaliser. Le pharmacien doit vérifier régulièrement qu avec le temps, son patient n a pas pris de mauvaises habitudes d utilisation. Pour les aérosols doseurs, le pharmacien doit être tout particulièrement vigilant sur la coordination mainpoumons. Pour les dispositifs à poudre, il doit vérifier que le chargement de la dose est correctement réalisé puis que le patient inspire à travers l'embout buccal. 5. Éduquer le patient à la reconnaissance des signes d alerte : Pour leur sécurité, les patients doivent pouvoir reconnaître les signes des différents types d aggravation de l asthme. Le pharmacien apprend aux patients à reconnaître et distinguer crise, asthme aigu grave et exacerbation pour qu il puisse avoir une attitude adaptée face à chacune d entre elle. Le pharmacien indique au patient qu en cas d exacerbation ou de crises trop fréquentes, ils doivent prendre rendez-vous chez son pneumologue car son asthme s aggrave ou est mal contrôlé. Une crise typique est calmée en prenant simplement le β2 agoniste courte durée d action alors qu un asthme aigu grave n est pas soulagé par ce traitement et demande une prise en charge immédiate par les urgences. 7. Soutenir et accompagner les patients Il est souvent difficile pour les patients d exprimer leurs inquiétudes et leurs difficultés éventuelles liées à leur maladie face à leur spécialiste et même à leur médecin généraliste. Le pharmacien doit se montrer aussi disponible et à l écoute que possible. Le pharmacien s assure également de la régularité du renouvellement d ordonnance et de l utilisation correcte du traitement de secours. Il peut vérifier le respect du rythme des consultations. Il contacte le médecin généraliste ou le pneumologue s il détecte que l asthme est mal contrôlé. 39

40 Comme nous avons pu l étudier, la place du pharmacien dans la prise en charge des patients asthmatiques est importante et se développe. Dans ce contexte, les laboratoires pharmaceutiques impliqués dans l aire thérapeutique du respiratoire doivent contribuer à la formation des pharmaciens en leur apportant tous les outils nécessaires pour qu ils puissent assumer ce nouveau rôle essentiel. Hypothèse : Les industries pharmaceutiques ont toujours cherché à développer de nouvelles molécules plus efficaces et sûres. Cependant, depuis plusieurs années, elles ont pris conscience de l importance d intervenir autrement dans le système de santé en développant une relation de partenariat et de confiance avec les professionnels de santé et les patients. 40

41 Partie 2 : Quelle place l industrie pharmaceutique peut-elle prendre auprès des pharmaciens d officine pour l éducation thérapeutique des patients asthmatiques? I. Le contexte 1. L Environnement PESTEL 1. Politique : L asthme est une maladie chronique. Cependant, il ne fait pas partie des 30 affections longues durées (ALD) prises en charge à 100% par la caisse d Assurance Maladie. (article D ) Il existe des traitements efficaces pour l asthme. Les principaux traitements (associations fixes, corticoïdes inhalés, β2 agoniste ) ont un SMR (Service Médical Rendu) important. Ce niveau de SMR définit un taux de remboursement à 65% par la sécurité sociale. Le système de Santé français est donc propice au marché de ces médicaments. De plus, l Organisation Mondiale de la Santé fait de l amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques une priorité. (OMS, 2005) 2. Économique La dette reprise cumulée prévisionnelle pour 2013 est de -217,1 milliards d euros. (Ministère de l économie et des finances, 2013). Sur le plan économique, la prise en charge des maladies chroniques est un défi majeur pour notre système d assurance maladie. Comme nous l avons vu, le coût annuel des traitements de l asthme est estimé à 1,5 milliards d'euros. Le coût pour les patients stables est de 298 en moyenne. Cela peut paraître important mais il est 3,5 fois inférieur à celui généré par un patient ayant fait au moins une crise et 12 fois inférieur à celui nécessaire pour un patient ayant été hospitalisé dans l'année (Chouaid 2004). Ainsi, le confort du patient et la réduction du coût de santé vont dans le même sens : les patients doivent prendre leur traitement de fond avec observance. Cependant, l assurance maladie souhaiterait faire des économies sur ces traitements de fond. L apparition sur le marché d analogues aux dispositifs actuels pourrait être une solution si la bonne utilisation de ces dispositifs par les patients asthmatiques pouvait être assurée. 41

42 3. Socioculturel En France, on estime que 15 millions de personnes, soit près de 20% de la population, sont atteintes de maladies chroniques. (Ministère de la santé, Plan ). Le droit à la protection de la santé figure à l article 11 du préambule à la Constitution de Le système français est reconnu par l OMS comme le meilleur système de soins au monde (OMS, 2000). Le système social français a été mis en place après la seconde guerre. L Assurance maladie a pour vocation de mutualiser une partie du risque santé des français de façon à permettre à chacun, quels que soient ses revenus, de bénéficier des soins et traitements médicaux. Le vieillissement de la population française, la hausse du chômage et l augmentation des prix des médicaments ont mis ce système de santé en péril depuis quelques années. Mais, si la France fait face à des vagues de déremboursement, les français sont eux habitués à ne pas ou peu payer leurs médicaments (Paes,2013). 4. Technologique L asthme est une pathologie bien connue pour laquelle il existe des traitements efficaces et des outils de diagnostic et de contrôle adaptés. Il existe un grand nombre de traitements et de dispositifs d inhalation, chacun avec ces avantages et inconvénients. 42

43 Les aérosols doseurs pressuris és (sprays) Les inhalateurs de poudre Les nébuliseurs Avantages Facilement transportables et compacts Idéals pour les enfants de 0 à 7 ans pour avec une chambre d inhalation et masque facial ou embout buccal. Temps de prise rapide Temps de prise rapide Adapté aux situations d urgence Aucune synchronisation particulière de la part du patient Efficaces avec une respiratoire normale Inconvénients L utilisation nécessite une bonne coordination entre la main et les poumons du patient ; l apprentissage de la technique est essentiel pour garantir l efficacité du traitement Ne conviennent pas aux enfants de moins de 6 ans sans chambre ou embout Les doses sont parfois mal jugées : présence de dépôt sur le pharynx. Le patient doit posséder une capacité d aspiration suffisante Ne conviennent pas aux enfants de moins de 4 ans Encombrants Nettoyage régulier de la machine Le médicament peut être altéré Coût du dispositif important Temps de traitement long Conviennent à tous les âges, même < 4 ans Petits et pratiques Pas de coordination particulière mainpoumons Possibilité de combiner différentes substances, dont de l oxygène. ( 43

44 5. Environnemental L asthme touche actuellement de 3,5 à 4 millions de Français, soit deux fois plus qu'il y a trente ans. Le phénomène le plus préoccupant depuis quelques décennies est l augmentation rapide de la prévalence de l asthme chez l enfant (Inserm, 2002). Une augmentation de la prévalence n a pas été mise en évidence chez les adultes (Delmas, 2008). L asthme ne semble pas plus fréquent en milieu urbain qu en milieu rural (Afrite 2006). Les facteurs environnementaux jouent cependant un rôle majeur. Les pics de pollution aggravent l asthme et peuvent provoquer des crises. En effet, la pollution atmosphérique cause des réactions inflammatoires des bronches. De plus elle aurait également augmenté la réponse des bronches aux effets des allergènes (Rochat, 2012).Or, une cause allergique est retrouvée chez 70 à 80 % des adultes asthmatiques. Le tabagisme intervient comme facteur adjuvant impliqué dans l installation de l asthme. Ainsi, le tabagisme passif durant la petite enfance est source de sensibilisation. Une fois l asthme déclaré, le tabac est un facteur irritant provocant des crises et exacerbations (Delmas, 2008). 6. Législatif En 2002, un an après la mise sur le marché de Symbicort, Bernard Kouchner met en place un plan d actions de prévention et de prise en charge de l asthme. Dès l introduction de ce plan, il souligne que «l asthme doit être pleinement reconnu comme une maladie chronique qui appelle un traitement de fond» (Ministère délégué à la santé, 2002). En 2007, le plan pour l amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques souligne l importance de l éducation thérapeutique ( En 2009, la loi HPST (Hôpital, Patient, Santé, Territoire) réforme l organisation des soins de santé de l hôpital jusqu à l officine. Elle prévoit entre autres la modernisation des établissements de santé, un meilleur accès aux soins et de nouvelles mesures de santé publique et de prévention. 44

45 En 2011, suite à la crise initiée par l affaire Médiator, la loi Xavier Bertrand durcit les échanges entre laboratoires pharmaceutiques et professionnels de santé. Surnommée «loi anti-cadeaux», cette loi renforce la transparence entre les laboratoires pharmaceutiques les professionnels de santé, les étudiants en santé, les associations de professionnels de santé, les associations de patients, les fondations, les établissements de santé, les éditeurs de presse, de radio et de télévision, les éditeurs de logiciels d aide à la prescription et à la délivrance, ainsi que les personnes morales assurant ou participant à la formation initiale des professionnels de santé (JO Loi du 29 décembre 2011). En 2012, l AFSSAPS (Agence Française du de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) devient l ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé). Le 4 avril 2012, la nouvelle Convention Nationale assure le libre choix des patients et pharmaciens dans le cadre de la mise en place de l éducation thérapeutique des patients à l officine. Tous les patients concernés vont recevoir un courrier de l Assurance Maladie les informant qu ils sont éligibles pour l ETP. Ils recevront alors un bulletin d adhésion à signer et à faire signer par le pharmacien qu ils choisiront pour réaliser l ETP. La mise en place d ETP n est une obligation ni pour les pharmaciens ni pour les patients. La Convention Nationale organise également les rapports entre les pharmaciens titulaires d officine et l Assurance Maladie. Cette dernière versera 40 /an/patient aux pharmaciens après ils aient réalisé au moins deux entretiens pharmaceutiques avec un même patient (JO, Arrêté du 4 mai 2012 portant approbation de la convention nationale). L avenant du 10 janvier 2013 (Annexe 4) défini les modalités des entretiens pharmaceutiques réalisés avec les patients traités par AVK. Il s agit du contenu à délivrer aux patients et les outils dont disposent les pharmaciens d officine. Ces outils sont un guide d accompagnement et une fiche de suivi à compléter et à retourner à l Assurance Maladie. 45

46 2. Des Acteurs de Santé dans l asthme Bien avant la mise en place de la loi HPST, des associations ont soutenu et développé l éducation thérapeutique des asthmatiques. Depuis quelques années, l Etat s engage dans cette même dynamique. 1. L HAS Le 25 mai 2009, La Haute Autorité de Santé publie des recommandations de bonnes pratiques sur le diagnostic, la prise en charge et le traitement (en dehors des épisodes aigus) de l asthme de l enfant de moins de 36 mois, élaborés en partenariat avec la Société Pédiatrique de Pneumologie et d Allergologie (SP 2 A). Une définition explicite a été établie ainsi que des stratégies thérapeutiques et de diagnostic afin d améliorer le dépistage de la maladie et de diminuer la fréquence des crises, des hospitalisations et de recours aux corticoïdes oraux (HAS, 2009). 2. L Assurance Maladie L Assurance Maladie souhaite déployer un service d accompagnement: «Sophia Asthme» suite au pilote «Sophia Diabète». Ce dernier aide les patients diabétiques à agir pour leur santé afin de mieux vivre au quotidien et de limiter les risques de complications. Sophia met à disposition des patients: -des livrets Repère sur la pathologie et les questions que se posent les diabétiques, - Un journal «Sophia et vous» où les patients peuvent partager leur vécu, - Un numéro vert renvoyant vers un conseiller formé à l accompagnement des diabétiques. Sophia propose un suivi personnalisé avec "coaching" et est gratuit et sans engagement. Le programme comprend également des recommandations hygiéno-diététiques, conseils de consultation de son médecin traitant, de spécialistes Sophia a pour objectif d être étendue à différentes pathologies chroniques ( 46

47 3. CESPHARM Bien avant la mise en place de la loi HPST, en 1959, le président du Conseil national de l Ordre des Pharmaciens, Pierre Rolland crée le Comité d Education Sanitaire et Sociale de la Pharmacie Française pour promouvoir l éducation thérapeutique des patients par les pharmaciens. Il deviendra le CESPHARM «Education et prévention pour la santé» en Le CESPHARM propose des formations sur une journée afin de donner aux pharmaciens d officines les moyens d intervenir concrètement dans l éducation thérapeutique du patient asthmatique. La formation comprend une conférence pour reprendre des notions essentielles sur l asthme et sa prise en charge ainsi que des ateliers pour apprendre à évaluer le contrôle de l asthme, les techniques d inhalation. Cinq laboratoires pharmaceutiques se sont associés à ce projet en mettant à disposition des outils pédagogiques et du matériel de démonstration : il s agit de GSK, Novartis, AstraZeneca, HRA-Pharma et Méda Pharma ( 4. Les associations La Fondation du Souffle souhaite rassembler tous les acteurs luttant contre les maladies respiratoires. Elle est fondée par le CNMR (Comité National contre les Maladies Respiratoires), association reconnue d utilité publique, c est-à-dire que son activité, d intérêt général, est financée par des dons publics et des entreprises. Le CNMR participe à l éducation thérapeutique des patients en développant la prévention et l information du grand public ( Le FRSR (Fonds de Dotation "Recherche en Santé Respiratoire") est le co-fondateur de cette association. 47

48 Les Partenaires de la fondation du souffle sont les suivant : La SPLF, Société de Pneumologie de Langue Française, étudie les maladies respiratoires, développe des programmes de lutte contre ces pathologies et informe les pneumologues. Par exemple, les jeudis de la SPLF sont des Webconférences mensuelles, destinées aux pneumologues sur des thèmes d actualité en pneumologie. La FFP, Fédération Française de Pneumologie réunit l ensemble des associations de pneumologie, Comité national de lutte contre les maladies respiratoires, Société de pneumologie de langue française, associations régionales et locales de pneumologues. Elle a un rôle de formation médicale et d évaluation des pratiques ( Elle s implique pour le développement professionnel continu des médecins et a donc les compétences pour former les pharmaciens à leur nouvelle mission si elle choisissait de s engager dans cette voie. Le CPHG, Collège des Pneumologues des Hôpitaux Généraux est une association visant à favoriser le développement de la recherche clinique et épidémiologique ainsi que les échanges entre pneumologues des hôpitaux généraux ( Certains de ces membres participent, à titre individuel, à l éducation thérapeutique des patients en ville. La FFAAIR, Fédération Française des Associations et Amicales de malades, Insuffisants Respiratoires ou handicapés respiratoires est une association sans but lucratif, gérée par des bénévoles, réunissant 50 associations régionales. Elle participe à des groupes de travail et de réflexion et défend les droits des malades dans le cadre de la reconnaissance des maladies 48

49 respiratoires ( Ainsi, c est un acteur majeur de l éducation et du soutien aux malades. La FFAIR souhaite participer aux travaux sur l éducation des patients atteints de maladies chroniques respiratoires et a ainsi créé un groupe de réflexion sur l éducation thérapeutique vue par les malades et les conditions d une bonne éducation du patient et de ses proches La Société Pédiatrique de Pneumologie et d'allergologie (SP 2 A) est une association qui encourage la recherche et l'enseignement en matière de Pneumologie et d'allergologie Pédiatriques ( La SP²A promeut, rédige ou participe à la rédaction et à la diffusion de recommandations, mise à jour ou de documents concernant les maladies respiratoires et allergiques de l enfant et de l adolescent. Elle participe aux activités de la Société Française de Pédiatrie. Elle organise divers congrès et séminaires tels que le congrès de pneumologie et allergologie pédiatrique qui a lieu tous les ans en Novembre (cf. Programme ci-joint). La SP²A est indépendante. Cependant, ces actions peuvent être soutenues financièrement par les laboratoires pharmaceutiques. Par exemple, la SP²A encourage la recherche en offrant chaque année une bourse de mobilité à un pédiatre en CHU ( echerche_mobilite_en_pneumopediatrie). 49

50 Asthme et Allergies est une association à but non lucratif crée afin d informer et soutenir les personnes asthmatiques ou allergiques, les parents d enfants asthmatiques, ainsi que les médecins et les professionnels de santé. Asthme et Allergie a mis en place les Ecoles de l Asthme et a contribué à la reconnaissance de l éducation thérapeutique en France ( Cette association met à disposition des patients asthmatiques un numéro vert, le Elle leur offre de nombreuses informations grâce à son site Elle développe également d autres sites destinés aux patients : ( Le site des Etats Généraux de l Asthme et de l Allergie donne la parole aux personnes asthmatiques et à leur entourage. Il est dédié à l échange (témoignage, partage d expérience ). Ce site est également un moyen, pour Asthme et Allergie, d identifier les besoins et les attentes des patients asthmatiques dans le cadre de l éducation thérapeutique des patients à l officine. Elle peut ainsi transmettre ces informations aux autorités de santé ou aux industries pharmaceutiques désireuses de s impliquer dans l ETP. Le site Asthmatiic, parrainé par l INPES (Institut National de Prévention et d'education pour la Santé) et le laboratoire pharmaceutique Novartis, est le premier réseau social dédié à l asthme sévère. Conçu pour aider les personnes asthmatiques sévères à mieux vivre leur maladie au quotidien, il permet aux patients et leurs proches d échanger leurs expériences et vécu. Ce site permet aussi d accéder à de nombreuses informations sur la maladie et vidéos d experts ( Les écoles de l Asthme Adressées soit aux adultes, soit aux enfants et adolescents, quel que soit la gravité de l affection les écoles de l asthme se consacrent pleinement à l éducation thérapeutique des 50

51 asthmatiques. Elles les informent sur l asthme, les facteurs déclenchants, les traitements, comment gérer les crises ( ). Elles leur permettent de rencontrer des spécialistes et de participer à des ateliers de groupe ou des entretiens individuels. II Les laboratoires pharmaceutiques majeurs dans l asthme 1. GlaxoSmithKline (GSK) Le Laboratoire GSK est le premier laboratoire international en termes d'emploi, d'investissement industriel et de Recherche & Développement en France. Chaque année, plus de 50 millions d'euros sont investis en France dans la recherche fondamentale, clinique et pharmaco épidémiologique, notamment en pneumologie ( Les produits Historiquement, GSK se positionne comme un acteur majeur dans l asthme. En effet c est Glaxo Wellcome qui, en 1969, créa la Ventoline, médicament à inhaler qui a alors révolutionné le traitement de l asthme. Au 30 ième anniversaire de la Ventoline, en 1999, Glaxo Wellcome fait des affections respiratoires sont premier domaine thérapeutique. Cette année-là, le laboratoire met sur le marché Becotide 250 µg. Il s agit du béclométasone, le premier corticoïde inhalé indiqué dans le traitement continu anti-inflammatoire de l'asthme persistant. Entre 2000, GSK lance la première association fixe et la plus prescrite Seretide. GSK commercialise également le bronchodilatateur Serevent et le corticoïde Flixotide. Ainsi, GSK est très présent dans le domaine de l asthme avec 6 médicaments un dont deux extrêmement prescrits : Ventoline et Sérétide. Sérétide, Sérévent et Flixotide utilisent le dispositif d inhalation de poudres sèches Diskus. Les actions «La mission de GlaxoSmithKline est d améliorer la qualité de la vie pour que chaque être humain soit plus actif, se sente mieux et vive plus longtemps» ( Le laboratoire 51

52 GlaxoSmithKline veut être un acteur de santé publique à part en soutenant des actions pour améliorer la qualité de vie des patients. GSK a développé la première application mobile en France destinée aux asthmatiques : «Mon asthme». Elle est labellisée par l association Asthme & Allergies et le Comité National contre les Maladies Respiratoires. Elle offre la possibilité de : Réaliser un Test de Contrôle de l Asthme (TCA) (enfant cf. Annexe 3 ou adulte cf. Annexe 2). Enregistrer les prises du traitement de secours bronchodilatateur afin de pouvoir mieux se rendre compte d un mauvais contrôle de l asthme. Enregistrer la valeur du peak-flow afin d identifier une détérioration ou amélioration du débit expiratoire de pointe entre les différentes prise de mesure. Géolocaliser les écoles de l asthme (GSK, Dossier de presse de 3 avril 2012). 2. AstraZeneca consacre de très importantes ressources à la recherche contre les maladies de l'appareil respiratoire. Ces travaux ont abouti à de nombreuses innovations dans le traitement de ces maladies et à la mise à disposition de dispositifs d'inhalation, pour une prise en charge optimale du patient. Les produits En 1973, AstraZeneca commercialise son premier médicament en pneumologie : Bricanyl (terbutaline) en solution injectable et en solution pour inhalation par nébuliseur. La forme injectable est utilisée, par voie sous-cutanée, dans le traitement symptomatique de l'asthme aigu de l'adulte et de l'enfant de plus de 2 ans et par voie intraveineuse en perfusion continue, pour le traitement de l'asthme aigu grave chez l'adulte. Le dispositif commercialisé par AstraZeneca est le Turbuhaler. Il est particulièrement utilisé. En effet, il est retrouvé sur trois princeps différents. 52

53 Bricanyl (formotérol) Bronchodilatateur d action rapide et prolongée Pulmicort (budésonide) Glucocorticoïde, antiinflammatoire. Symbicort Association de budésonide et formotérol Le programme de recherche AstraZeneca continue de mettre l'accent sur le développement de nouveaux médicaments dans ce domaine. AstraZeneca possède un pipeline d envergure dans le Respiratoire et en Immunologie avec 20 nouvelles molécules à haut potentiel scientifique ainsi que des partenariats forts. Aujourd hui 11 de ces molécules sont en développement et 8 en phase II. Aussi, le pipeline d AstraZeneca dans le domaine du Respiratoire est prometteur pour l horizon Les actions AstraZeneca s implique dès à présent dans l éducation thérapeutique des patients asthmatiques. AstraZeneca a développé un site éducatif sur l asthme : AsthmaClic. Il présente une partie interactive, pour découvrir et mémoriser les facteurs déclenchants de l asthme dans différents environnements (chambres, campagne, ville, salle de sport ). Ci-dessous, l internaute a identifié la peluche comme pouvant influer sur l asthme. En cliquant sur celle-ci, un texte d explication apparait. 53

54 Ce laboratoire pharmaceutique propose également des brochures pour présenter l asthme au patient, tels que les livrets Repères dans l asthme tels que ceux proposés par Sophia pour le diabète. Il s agit de blocs de fiches détachables, pratiques pour le pharmacien. Chaque fiche présente un thème : qu est-ce que l asthme, quel sont les traitements, ses facteurs d exacerbations, etc. Enfin, AstraZeneca a rédigé un fiche expliquant les étapes clés afin d inhaler correctement une dose avec un Turbuhaler et une série de questions/réponses à destination des patients. 3. Novartis est l un des laboratoires pharmaceutiques leaders mondiaux. Il souhaite mettre les patients au cœur du système de soin afin de soulager leurs douleurs et améliorer leur qualité de vie. Les produits Novartis est un acteur majeur dans l asthme puisque, en 2005, il met sur le marché le premier et seul représentant d une nouvelle classe de médicaments: les anti-ige : Xolair (Omalizumab). Comme nous l avons vu, Xolair est un anticorps monoclonal humanisé, destiné à être injecté chez des patients présentant un asthme dont la dépendance aux immunoglobulines E a été établie sur des critères probants (RCP Xolair ). 54

55 En 1994, Novartis avait déjà lancé Foradil, 12μg, traitement symptomatique continu de l'asthme et un traitement préventif de l'asthme induit par l'effort. Il s agit d un β2 agoniste de longue durée d action, le formotérol, administré sous forme d inhalateur de poudre sèche (Vidal 2013) En 2002, Novartis a mis sur le marché Miflonil. C est un traitement continu antiinflammatoire de l'asthme persistant. Il s agit d un corticoïde, le budésonide. Il est disponible sous deux dosages : 200 et 400 µg. (Vidal 2013) Les actions Novartis est partenaire de l application développée par Asthme et Allergie : Asthmatiic. Tout comme AstraZenaca avec le site AsthmaClic, Novartis a développé le site «Maison Virtuelle Asthme». Ce site donne des conseils aux asthmatiques et à leur famille pour aménager leur domicile en évitant les facteurs déclenchants de l asthme. ( 55

56 4. Chiesi Aujourd hui, la filiale française Chiesi est la première filiale après l Italie. Elle a développé son expertise dans le domaine de la pneumologie. Le respiratoire représente en effet plus de la moitié de son chiffre d affaire, ce qui constitue une véritable singularité dans l industrie pharmaceutique traditionnelle. Les produits Comme nous l avons déjà vu, le médicament principal de Chiesi est Innovair (béclométasone dipropionate et formotérol fumarate), une association fixe. La particularité de ce traitement vient de sa galénique innovante : les particules extrafines (ACT Innovair, Elles permettent une libération et une diffusion uniforme et homogène dans les poumons Formodual est une autre association fixe de Chiesi, indiqué en traitement continu de l'asthme persistant. Elle associe, comme pour Innovair, le béclométasone et le formotérol mais ici sous forme de spray (100/6μg par dose) Chiesi produit également des corticoïdes seuls, pour le traitement continu anti-inflammatoire de l asthme persistant sévère de l enfant, spécialement conçu pour la nébulisation. Il s agit de Béclospin, Béclojet et Béclospray. Béclojet dispose d une petite chambre d inhalation, pratique pour les enfants et les adultes. Chiesi propose également un β2 agoniste seul : Atimos -Formoair (solution pour inhalation de formotérol) (Vidal 2013). 56

57 Les actions Chiesi propose des web documentaire, sur le site adapté aux patients, qu il s agisse d adultes, adolescents, enfants ou nourrissons. Ces web documentaires ont pour l objectif éducation thérapeutique des patients et de leur entourage. 5. Mundipharma Les produits n est pas un laboratoire réputé dans l asthme comme le sont ceux précédemment cités. Cependant, comme nous l avons vu, il a mis sur le marché en 2013 une association fixe, Flutiform. Les actions Mundipharma s engage aux côtés des professionnels de santé dans l asthme. Conscient de l importance de l éducation thérapeutique du patient, Mundipharma a développé le programme eole (Education Obeservance dans L asthme) en partenariat avec un l association Asthme & Allergies. Malheureusement ce programme n est pas ouvert à tous les patients. Le médecin doit remettre une carte de connexion au patient pour que ce dernier puisse s identifier sur le site ( Un médecin virtuel accueille et accompagne le patient sur ce site pour un accompagnement personnalisé. L internaute pourra renforcer sa connaissance sur son asthme, identifier ses causes de non observance et les actions à mener pour améliorer sa compliance ( 57

58 «Entre nous» est un programme élaboré pour accompagner les pharmaciens d officine. Il les informe sur le contexte législatif de l entretien pharmaceutique et les accompagner sur sa mise en place de l ETP. Des vidéos d experts expliquent, en pratique, le déroulement des entretiens pharmaceutiques. 6. MSD Les produits possède deux traitements de l asthme : un corticoïde inhalé, Asmanex Twisthaler (furoate de mométasone) et un traitement additif, antagoniste des récepteurs aux leucotriènes Singulair (montélukast sodique). Il détient dans son pipeline un médicament en phase II pour le traitement de l asthme ( Les actions MSD a développé le site AsthmAction, en partenariat avec l association Asthme & Allergie. Ce site est consacré à l asthme et à la rhinite allergique ( MDS propose un carnet pour les patients les informant du fort taux d association entre asthme et rhinite allergique. Ils donnent, entre autres, des recommandations suivant le lieu géographique, la saison et la pollution. ( 58

59 III. Etude de la relation entre les pharmaciens d officine et les principaux laboratoires pharmaceutiques dans le domaine thérapeutique du Respiratoire 1. Objectifs Comme nous venons de le voir, les industries pharmaceutiques, à l instar des associations, développent des services destinés aux patients. Aujourd hui, la loi HPST implique le pharmacien dans l éducation thérapeutique du patient. Pour plus d efficacité associations, industries et officines doivent travailler en synergie et ainsi placer le patient au cœur du système de santé. L objectif de cette étude est multiple : Evaluer l image des cinq principaux laboratoires pharmaceutiques dans le respiratoire auprès de pharmaciens d officine et leur désir d établir un partenariat scientifique avec eux. Définir les besoins et attentes des pharmaciens d officine pour une éducation thérapeutique de qualité. 2. Méthodologie et population étudiée J ai réalisé une étude qualitative auprès de 30 pharmacies. Répartition des officines des pharmaciens interrogés Centres villes Quartiers résidentiels Zones rurales 7 pharmacies se situaient dans des centres villes, avec beaucoup de clients de passage (touristes ) et une faible fidélisation de la clientèle. 12 pharmacies se situaient en milieu urbain mais dans des quartiers plus résidentiels, avec une clientèle plus fixe. 59

60 11 autres pharmacies se situaient en région rurale, avec une clientèle fidèle. Je me suis basée sur un guide d entretien (cf. Annexe 1), en essayant de laisser le plus possible de liberté de parole aux pharmaciens interrogés. Les entretiens se sont déroulés dans les officines durant les heures d ouverture. 3. Résultats Soit 30 pharmaciens = 100% Poste des pharmaciens d officines interrogés Titulaires Non titulaires Titulaires : 28 sur 30 Caractéristiques de la patientèle Inconnus de passage Patients fidèles Implication des pharmaciens, à ce jour, dans l éducation thérapeutique du patient asthmatique, en dehors du cadre de la loi Impliqués Non impliqués Impliqués : 21 pharmaciens, tous hors centre-ville 60

61 Possession d un espace de confidentialité oui non Très insuffisantes Appréciation du pharmacien de l état actuel de ses connaissances sur l asthme Insuffisantes Suffisantes Très bonnes Suffisante ou très bonne 80% (24) Appréciation du pharmacien de l état actuel de ses connaissances sur le nouveau rôle du pharmacien dans l éducation thérapeutique du patient, suite à la mise en place de la loi HPST Très insuffisantes Insuffisantes Suffisantes Très bonnes Suffisante ou très bonne 66,6% (20) Souhait de participer à une formation sur l asthme oui non 83,3% (25) des pharmaciens souhaitent y participer 61

62 Souhait de participer à une formation sur le rôle du pharmacien dans l ETP oui non 83,3% (25) des pharmaciens souhaitent y participer La réaction des pharmaciens face à la mise en place de l éducation thérapeutique du patient à l officine est fonction de la localisation de son officine, qui détermine son type de clientèle. En effet, les pharmacies d hyper-centre, ayant en grande majorité une clientèle de passage, ne souhaitent que peu s investir dans cette démarche. Les pharmaciens hors hyper-centre souhaitent tous participer à l éducation thérapeutique des patients. De plus, 21 de ces 23 pharmaciens disent déjà s assurer du bon usage du dispositif d inhalation et possèdent un ou plusieurs dispositifs d inhalation de démonstration. Mais pour mener à bien leurs nouvelles missions d accompagnement des patients asthmatiques sous traitement de fond, les pharmaciens ont un réel besoin de formation. 80% des pharmaciens interrogés pensent que leurs connaissances dans l asthme sont suffisantes mais pourtant, paradoxalement, 80% d entre eux seraient intéressés pour suivre une formation complémentaire afin de mener un entretien pharmaceutique de qualité. Tous ceux pensant que leurs connaissances sont insatisfaisantes sont intéressés par ce type de formation. L ensemble des pharmaciens interrogés pensent que les personnes les mieux placées pour leur apporter cette formation complémentaire sont les pneumologues. 62

63 Image des laboratoires pharmaceutiques auprès de pharmaciens d officine Image qu on les pharmaciens d officine des laboratoires pharmaceutiques suivant dans l asthme : Novartis, AstraZeneca, GSK, Chiesi et MundiPhama. Positive: 100% (30) Positive Négative Capacité des pharmaciens à rattacher un médicament de l asthme à un laboratoire. Bonne Mauvaise Bonne: 26,7% (8) Désir de créer un partenariat avec l industrie pharmaceutique oui non Oui : 93% (28) Les traitements de l asthme nommés spontanément par les pharmaciens sont la Ventoline puis Sérétide et Symbicort en troisième position. Tous les pharmaciens interrogés ont une image positive des traitements de l asthme suivants : Xolair, Sérétide, Symbicort, Innovair. Il ne leur a pas été demandé de donner leur avis sur d autres traitements. De même, ils ont une image positive de l ensemble des laboratoires majeurs dans l asthme, soit Novartis, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Chiesi et MundiPharma. On peut toutefois noter que 73,3% des pharmaciens interrogés ne savent pas spontanément quel laboratoire commercialise un ou plusieurs des traitements de l asthme évoqués ci-dessus. Il ressort que 93,3% des pharmaciens interrogés ne voient pas d inconvénient à ce que l aide qu ils désirent pour se former à l ETP et réaliser des entretiens de qualité provienne des laboratoires pharmaceutiques. Les 6,7% restants pensent que les laboratoires vont favoriser leurs intérêts financiers avantl éducation thérapeutique des patients. 63

64 Attentes des pharmaciens d officine en terme de services provenant des laboratoires pharmaceutiques Personnes, association ( ) la plus à même à former les pharmaciens Les pneumologues à 100% (30) Services spontanément demandés ,3% : documents de formations pour les patients 46,6% : formations pour l équipe officinale 40% : soirées de formation des professionnels de santé Les pharmaciens interrogés ont spontanément demandé : à 73,3% des documents de formations pour les patients (soit 22 pharmaciens). Ces documents permettraient aux patients d avoir en permanence chez eux les principales notions à connaître sur leur maladie mais également des informations supplémentaires sur, par exemple, la conduite à tenir dans différentes situations. Après leur avoir directement posé la question, 83,3% (25/30) des pharmaciens interrogés souhaiteraient disposer telles brochures. à 46,6% des documents de formations pour eux et leur personnel (soit 14 pharmaciens). Ils préfèreraient, à 73,3% (22/30), que ces documents soient sous format papier et non électronique. Un document en papier est plus facile à lire entre deux patients. Il ne nécessite pas de quitter le logiciel de délivrance des traitements et de mobiliser un ordinateur. Cependant, disposer de contenu et d outils pédagogiques, pour les équipes officinales, via internet, serait également apprécié par l ensemble des pharmaciens interrogés. à 40% des soirées de formation réunissant des pharmaciens avec un pneumologue (soit 12 pharmaciens). 64

65 Des services potentiels ont ensuite été présentés aux pharmaciens d officine : Services intéressants les pharmaciens d officines : Module de formation destiné à l équipe officinale sur l asthme Intéressés Peu ou pas interessés Intéressés : 100% (30) Format souhaité pour ces formations (papier ou en ligne) Digital Papier Papier : 73,3% (22) Dispositif de démonstration Intéressés Peu ou pas intéressés Intéressés : 90% (27) Intéressés Document présentant au patient sa pathologie Peu ou pas intéressés Intéressés : 83,3% (25) 65

66 Document recommandant aux patients les sites éducatifs et les applications Intéressés Peu ou pas intéressés Intéressés : 60 % (18) Document expliquant comment utiliser le dispositif d inhalation Intéressés Peu ou pas intéressés Intéressés : 60 % (18) Intéressés Carnet de liaison pour les patients Peu ou pas intéressés Intéressés : 16,6 % (5) Grilles d évaluation de la connaissance de sa pathologie, de son traitement et des gestes à réaliser pour prendre son traitement. Intéressés Peu ou pas intéressés Intéressés : 13,3 % (4) 66

67 90% (27) des pharmaciens interrogés apprécient de disposer des dispositifs de démonstration. 66,6% (20) des officines possédaient un Diskus et/ou un Turbuhaler de démonstration. Cependant, les pharmaciens ne savaient souvent pas comment en recevoir d autres. 60 % (18) des pharmaciens interrogés aimeraient pouvoir mettre à disposition de leurs patients une brochure qui permettrait d expliquer, au moment de la délivrance, les étapes clés afin d inhaler correctement une dose avec les différents systèmes et qui contiendrait également une série de questions/réponses à destination des patients. 73,3% (25) des pharmaciens interrogés souhaiteraient être mieux informés sur les sites et applications développés pour les patients asthmatiques et 60% aieraient pouvoir mettre à la disposition de leurs patients des flyers (prospectus) leur recommandant les sites d information sur leur asthme. Flyer Asthmaclic Flyer Mon Asthme 16,6 % des pharmaciens sont intéressés par la mise à la disposition de leurs patients d un carnet de suivi permettant de faire le lien entre pneumologue, médecins généraliste, pharmacien et patient. Dans leur majorité, ils ne pensent pas que les patients, asymptomatiques, amèneront ce carnet avec eux et le feront remplir. Il n est donc pas utile que les industries pharmaceutiques s engagent dans la création de tels documents. 67

68 Grille d évaluation du bon usage du dispositif d inhalation proposée par CESPHARM (cf. Annexe 5) Il n est pas nécessaire de mettre à disposition des pharmaciens d officine des questionnaires permettant d évaluer l impact des entretiens pharmaceutiques sur les connaissances du patient que ce soit pour sa pathologie en elle-même, pour son traitement ou des gestes à réaliser pour prendre son traitement. En effet, si les entretiens pharmaceutiques dans l asthme se calquent sur ceux déjà en place pour l éducation thérapeutique des patients traités par AVK, une telle grille d évaluation sera fournie au patient et renvoyée complétée à l Assurance Maladie, prouvant ainsi que le pharmacien à bien réalisé la séance d entretien pharmaceutique (JO, Avenant du 10 janvier 2013, Annexe 4). 68

69 Problématiques de la mise en place de l ETP La loi HPST ne fait pas l unanimité auprès des pharmaciens. Le suivi d un patient est rémunéré 40 par an alors qu il s agit d entretiens d environ 1h plusieurs fois par an. C est souvent moins qu une seule consultation chez un pneumologue. L un des pharmaciens a fait le calcul «le SMIC est à 7,39 euros. «Si je passe plus de 5h30 avec un patient, je ne touche même pas le SMIC. Est-ce comme cela que le gouvernement souhaite redorer notre métier? Je préfère donner gratuitement un conseil au comptoir, comme moi et mes collègues l avons toujours fait, plutôt que de me faire payer 40 euros par an alors que j ai un doctorat.» Le gouvernement présente les nouvelles missions du pharmacien comme apport de revenu mais cela ne couvre pas le salaire/horaire d un pharmacien. Or pour pouvoir rester 1h avec un patient, 66% des pharmacies interrogées devront obligatoirement embaucher un nouveau pharmacien. En effet, les clients entrent et sortent en permanence dans leurs officine et un pharmacien ne peut pas être absent du comptoir pendant une heure d affilée. De plus, la loi impose un «espace de confidentialité», zone privilégiée de dialogue entre le patient et son pharmacien, à l écart des autres clients. La majorité des pharmacies n ont pas assez de place pour réaliser un tel local. De plus, prendre de la place pour créer un espace de confidentialité signifie diminuer l espace réservé à la parapharmacie et aux médicaments disponibles sans ordonnance. 93% des pharmaciens ne souhaitent ne pas diminuer la zone over the counter (OTC), c est-à-dire l espace de vente libre des médicaments et de la parapharmacie, pour créer un espace de confidentialité. En effet, même s il s agit d une activité annexe, ces produits n ont pas un prix fixe et offrent de possibilités de marges intéressantes (Inspection générale des affaires sociales RM P, juin 2011). En outre, la création de cet espace de confidentialité demande des travaux : ceux-ci sont coûteux et dérangent la clientèle durant leur réalisation. Sur les 30 pharmacies visitées, aucune ne disposait d un espace de confidentialité. Seulement une en milieu urbain a prévu d en créer un à court terme. En milieu rural, 3 des 11 pharmacies souhaitent aménager un espace de confidentialité sans engager de réels travaux. En conclusion, pour l ensemble des pharmacies visitées, la loi ne pourra être appliquée que si des fonds réels sont investis pour sa mise en place. Or la majorité d entre eux pensent que l État, en présentant cette loi, est dans une optique de réduction de la dette de la sécurité sociale. Deux pharmaciens ont également évoqué le fait que les pharmaciens ne sont pas 69

70 représentés parmi l assemblée nationale comme le sont les médecins, ils n ont donc pas de poids politique. Le temps, le personnel disponible et la place sont les freins majeurs au développement de l éducation thérapeutique des patients à l officine, avant le manque de formation. Le maigre financement est source de démotivation. Cependant, les pharmaciens d officine accueilleraient très positivement des outils de formations provenant des laboratoires pharmaceutiques leaders dans l asthme IV. Recommandations A l heure de la mise en place des entretiens pharmaceutiques et de l ETP voulue par la loi HPST, il est important que les laboratoires pharmaceutiques comme les professionnels de santé mettent le patient au cœur de leurs préoccupations. Les principales industries pharmaceutiques sont bien perçues par les pharmaciens d officine. Ils ne rejettent pas leur aide mais au contraire la sollicite. Ainsi, les industries ont l opportunité de devenir des acteurs de confiance pour les pharmaciens et plus généralement pour l ensemble des professionnels de santé impliqués dans la prise en charge de l asthme. En effet, cette relation privilégiée permettrait d accroître la satisfaction des patients asthmatiques ainsi que celle des pharmaciens. De plus, elle pourrait favoriser la synergie entre les pharmaciens, les médecins généralistes et les pneumologues pour une meilleure prise en charge des patients asthmatiques. 70

71 Actions à mettre en place Apports de laboratoires pharmaceutiques aux pharmaciens d officine 1. Créer un dialogue entre laboratoires pharmaceutiques et pharmaciens d officine La visite Jusqu à ces dernières années, les visiteurs médicaux participaient à la formation des médecins alors que les délégués pharmaceutiques s occupaient principalement de vendre le médicament aux pharmaciens. Ce métier doit évoluer. Nous voyons d ailleurs émerger depuis 2009 une nouvelle appellation : celle d «Attaché à la Promotion du Médicament» (APM). Ces APM ont un rôle mixte, de formation des équipes officinales et de vente (Nomadvantage 2011). Créer un tel réseau permet avant tout d informer les pharmaciens sur les médicaments, leur bon usage et les services mis à leur disposition par les laboratoires dans le cadre de l ETP. Cela concourt également de leur apporter la reconnaissance qu ils ne trouvent pas dans les conditions de mise en place de la loi HPST. L APM établit une relation de confiance et de proximité avec les pharmaciens visités. Il pourra remettre aux pharmaciens des documents de formation sur les dispositifs d inhalation de démonstration et montrer la manipulation de ces 71

72 derniers aux pharmaciens. Ainsi, il s assurera que les pharmaciens connaissent bien les dispositifs et qu ils pourront par la suite les expliquer à leurs patients. D autres moyens de communication complémentaires Cependant, les laboratoires ne pourront pas toucher l ensemble des officines par le biais de la visite. Il est donc important qu ils utilisent divers canaux de communication pour que leurs services soient accessibles au plus grand nombre de pharmaciens. Ainsi, la visite des APM pourra être complétée par des articles d information dans la presse, tels que le moniteur du pharmacien ou le quotidien du pharmacien. Enfin, un courrier d information pourra aussi être envoyé aux officines n étant pas visitées par les APM. 2. Proposer des services adaptés En amont des entretiens : la formation des équipes officinales La majorité des pharmaciens demande des formations pour eux et leur personnel. Lors de sa visite, l APM peut avoir ce rôle de formation. Il présente aux pharmaciens les outils qu il leur propose, les explique et répond à leurs questions. Les documents de formation Les résultats de mon enquête montrent que les pharmaciens semblent préférer disposer de formations sur un format papier. Les délégués pourront apporter, à chaque visite, des brochures par thèmes : épidémiologie, étiologie, physiopathologie, clinique, recommandations, traitements, dispositifs d inhalation, sport, voyage, pollen, etc. Les RP (Réunions Professionnelles) Les pharmaciens interrogés ont spontanément demandé à pouvoir participer à des réunions de formation. Ainsi des soirées spécialement consacrées à la formation des équipes officinales à l éducation thérapeutique des patients asthmatiques pourraient être proposées par les industries pharmaceutiques, habituées à créer ce type d évènement pour les médecins. Deux types de réunions pourraient être présentés : des réunions de formation réservées aux équipes officinales, et des réunions permettant une réflexion commune réunissant les pharmaciens, médecins généralistes et pneumologue d une même ville. 72

73 Dans les deux cas, les intervenants seraient des pneumologues. En effet, selon l enquête, les pharmaciens pensent à l unanimité qu il s agit des personnes les plus à même de les instruire. Dans le cadre des réunions de formation, les pneumologues présenteraient des exemples concrets, tout au long de leurs présentations, et montreraient en quoi chaque notion abordée peut être utile aux pharmaciens lors des entretiens pharmaceutiques pour l éducation thérapeutique du patient. Dans le cadre des réunions de concertation, pneumologues, médecins généralistes et pharmaciens réfléchiraient au rôle que chacun doit prendre, dans le cadre de l éducation thérapeutique du patient asthmatique. Ils pourront s appuyer sur des cas d école présentant des patients au fil de l évolution de leur maladie. 3. Durant les entretiens : les outils de démonstration Des dispositifs de démonstration sont nécessaires pour un entretien pharmaceutique de qualité. Les entreprises pharmaceutiques mettent déjà de tels dispositifs à disposition des professionnels de santé mais les pharmaciens ne savent pas forcément comment les commander. L APM peut remettre ces dispositifs lors de sa visite et informer les pharmaciens qu ils peuvent également les commander via le site internet du laboratoire. L APM montrera au pharmacien comment s utilise le dispositif qu il promeut. En effet, pour que le pharmacien d officine réalise une éducation thérapeutique de qualité auprès de ces patients, il faut qu il connaisse sans hésitation le maniement de chaque dispositif et ses spécificités. Comme nous l avons vu, les pharmaciens souhaiteraient pouvoir mettre à disposition de leurs patients une brochure qui permettrait d expliquer, au moment de la délivrance, le maniement de chaque dispositif d inhalation. La quasi-totalité des laboratoires développent déjà de tel remis mais ils sont mis à disposition des pneumologues et des médecins généralistes uniquement. Ainsi, répondre aux besoins des pharmaciens d officine ne nécessite pas forcément un travail de création important mais une approche différente. De plus, les APM pourront apporter aux officines ces brochures, accompagnées de dispositifs d inhalation de démonstration et expliquer aux pharmaciens comment les obtenir en absence de visite. 73

74 4. Suite aux entretiens : des remis pour les patients Remis papier Le pharmacien pourra appuyer son entretien sur des brochures informatives mises à disposition par les laboratoires pharmaceutiques pour répondre aux besoins de patients asthmatiques. A la fin de l entretien, le patient repartira avec la brochure qui lui permettra de se remémorer les informations dispensées par le pharmacien. Toutefois, ces fiches ne sont qu un support lors de l entretien et un «mémo» par la suite. Leur existence ne dispense nullement le pharmacien de ses missions d information et formation. Le digital L intérêt des pharmaciens, révélé par ce travail, pour les sites et application montrent leur implication dans la formation des patients asthmatiques, au-delà du cadre de l ETP défini par la loi HPST. Aussi les sites éducatifs et interactifs ainsi que des applications tels que Mon asthme, AsthmaClic ou Asthmatiic doivent être promus auprès des pharmaciens afin qu ils le recommandent à leurs patients. Une fois encore, des documents publicitaires existent déjà. Les laboratoires doivent les rendre accessibles aux officines. Les APM devraient laisser des brochures aux pharmaciens pour qu ils puissent les remettre à leurs patients. Ces derniers iront plus facilement sur un site s ils disposent d un flyer avec l adresse écrite que si le site leur est recommandé oralement. 3. Rendre les services plus accessibles Comme nous l avons vu, de nombreux outils demandés par les pharmaciens d officines sont déjà produits par les laboratoires pharmaceutiques. Pour accompagner les pharmaciens dans leurs nouvelles missions, l industrie pharmaceutique doit avant tout rendre ces services accessibles aux pharmaciens. Cela est possible par le biais des APM mais les visites sont espacées et ne couvrent pas l ensemble des officines. Aussi, pour créer une relation de proximité avec les pharmaciens, les laboratoires devraient développer des sites dédiés. Tous les laboratoires proposent des sites internet institutionnels. La majorité d entre eux ont aussi développé des sites spécialisés pour les professionnels de santé, comme des sites d achat en ligne réservés aux pharmaciens d officine. Les sites dédiés aux pharmaciens, dans le cadre de l éducation thérapeutique des patients pourraient être rattachés à ces premiers. 74

75 Des dossiers par aires thérapeutiques (AVK, asthme, diabète ) pourraient y être proposés selon les centres d intérêts des laboratoires. Sur chacun de ces sites, les pharmaciens retrouveront l ensemble des documents de formation et d information développés par le laboratoire, consultables en ligne et commandables. Ils auront également la possibilité de commander des dispositifs d inhalation de démonstration. Ils seraient informés des programmes de réunions mis en place et pourraient s inscrire aux soirées à proximité de leur officine. Enfin, ils pourraient accéder à d autres services comme par exemple les coordonnées de l APM de leur secteur. 75

76 Conclusion L asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires. Fréquente, sa prévalence dans la population française est en augmentation. Il existe des traitements efficaces mais ces derniers doivent être poursuivis même lorsque le patient est asymptomatique. Si ce dernier ne connaît pas bien la physiopathologie de sa maladie et le bénéfice attendu de ses médicaments, il aura tendance à arrêter son traitement en absence de symptômes. Ainsi, 60 à 80% des asthmatiques ne suivent pas correctement leur traitement. De très nombreuses journées d hospitalisation et plus d un millier de décès par an pourraient être évités grâce à une meilleure éducation thérapeutique des patients. Suite à ce constat et dans le cadre de la loi HPST, les pharmaciens d officine vont être amenés à réaliser des entretiens pour l éducation thérapeutique des patients asthmatiques. Mon enquête a souligné le besoin de formation et de matériel des équipes officinales pour réaliser des entretiens pharmaceutiques de qualité. L objectif de cette thèse était d identifier comment les industries pharmaceutiques pouvaient s engager auprès des pharmaciens d officine pour une meilleure éducation thérapeutique des patients. Les principaux laboratoires pharmaceutiques dans le domaine de l asthme s impliquent d ores et déjà auprès des associations afin de promouvoir l éducation thérapeutique des asthmatiques via principalement des sites et des applications mobiles. Suite à l enquête menée pour cette thèse, il semble important que les industries accompagnent les pharmaciens d'officine dans l évolution de leur rôle auprès de leurs patients asthmatiques. Les pharmaciens souhaitent disposer de formations, sous forme de remis papiers et de réunions pour leurs équipes officinales afin de réaliser au mieux les entretiens pharmaceutiques. Ils ont également besoin de supports destinés à leurs patients, tels que des fiches simples d information sur leur maladie et l utilisation de leur dispositif d inhalation. En créant une synergie avec les pharmaciens d officine, les laboratoires renforceront leur image de partenariat scientifique et d acteur de santé, à l heure où certains scandales ont pu détériorer la crédibilité de ce secteur. De plus, l amélioration de l observance du traitement 76

77 par les patients dépendra de la qualité des entretiens pharmaceutiques qui leur aura été dispensée. Ainsi, l éducation thérapeutique des patients asthmatiques est bénéfique aux industries pharmaceutiques, à la Sécurité Sociale, en réduisant les frais liés aux urgences et hospitalisations mais avant tout aux patients. En les plaçant au cœur du système de santé, grâce au travail, en synergie, des pneumologues, médecins généralistes, pharmaciens et industries pharmaceutiques, il sera possible de leur apporter une meilleure connaissance de leur pathologie et d améliorer leur qualité de vie. 77

78 Bibliographie Afrite A., Allonier C., Com-Ruelle L.et Le Guen N., L asthme en France en 2006 : prévalence, contrôle et déterminants. Rapport Irdes - Institut de recherche et documentation en économie de la santé-n 549, Janvier 2011 Arrêté du 4 mai 2012 portant approbation de l'avenant n 6 à l'accord national relatif à la fixation d'objectifs de délivrance de spécialités génériques Anaes-Afssaps, Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. Argumentaire, Septembre Blondeau A., Histoire des laboratoires pharmaceutiques en France et de leurs médicaments, Le cherche midi éditeur, Vol. II, 1995 Chouaid C., Vergnenègre A., Vandewalle V., Liebaert F.et Khelifa A., avec la participation des Drs Galipon, Rogez et Zuinghedau de l'union Régionale des Médecins Libéraux de la Région Centre, Coûts de l'asthme en France : modélisation médico-économique par un modèle de Markov, Revue des Maladies Respiratoires, Vol 21, N 3, pp , Juin 2004 Com-Ruelle L., Da Poian M.-T. et Le Guen N., Les dépenses médicales de ville des asthmatiques en 2006, Questions d économie de la Santé n 152, Mars 2010 Delattre E. et Samson A.-L., Stratégies de localisation des médecins généralistes français : mécanismes économiques ou hédonistes? Economie et statistique, n , pp , 2012 Delmas M.-C., Guignon N, Leynaert B, Com Ruelle L, Annesi-Maesano I, Herbet JB et Fuhrman C. Prévalence de l asthme chez l enfant en France. Archive pédiatrique 2009; Vol 16, pp Delmas M.-C. et Fuhrman C. L asthme en France : synthèse des données épidémiologiques descriptives. Revue des Maladies Respiratoires, Vol. 27, pp , 2010 GERS, Sell in Retail Market, Products ranking in mat value (in Mio. ), Juin 2013 GINA, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2011 GINA, Global Initiative for Asthma, Global Strategy for asthma management and prevention, updated 201 GSK, Dossier de presse du 3 avril 2012, Les Nouvelles Technologies au service des patients : l application iphone «mon Asthme» Hagmolen of ten Have W, van de Berg NJ, Bindels PJ, et al. Assessment of inhalation technique in children in general practice: increased risk of incorrect performance with new device. Journal of Asthma, Vol. 45, pp , HAS, Avis de la Commission de transparence de Flutiform du 26 juin

79 HAS, Améliorer la prise en charge de l asthme du jeune enfant par un meilleur diagnostic, Communiqué de presse du 25 mai 2009 Institut de veille sanitaire (InVS) - Asthme : prévalence et impact sur la vie quotidienne. Analyse des données de l enquête décennale santé 2003 de l Insee. INSERM, Expertise collective, Asthme, dépistage et prévention chez l enfant, 2002 JO du 2 juin 2013, Décret n du 31 mai 2103 relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l éducation thérapeutique du patient. JO : Loi n du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, Xavier Bertrand Latapy C., Améliorer la prise en charge de l asthme du jeune enfant par un meilleur diagnostic, HAS, 12 avril 2013 Merck, Monographie du produit, Singulair (montélukast sodique), revu le 6 mai 2013 Ministère délégué à la santé, Programme d actions, de prévention et prise en charge de l asthme , 2002 Nomadvantage, Les APM entrent en scène, n 20, Novembre 2011 OMS, Communiqué de presse 44 : L OMS évalue les systèmes de santé dans le monde, 21 Juin 2000 Ricci P., Blotière P.-O., Weill A., Simon D, Tuppin P., Ricordeau P.et Allemand H., Diabète traité : quelles évolutions entre 2000 et 2009 en France? Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire, Vol , pp , 2010 Rochat T., Bridevaux P.-O, Gerbase M., Probst-Hensch N.et Künzli N., Quel est le rôle de la pollution atmosphérique dans l asthme? R.M.S 363, 2012 Direction de la Sécurité sociale, Les chiffres clés de la Sécurité sociale édition 2012 Terao, Effets d une dose faible journalière de théophylline à libération prolongée sur l inflammation et l hyperréactivité bronchiques chez des patients asthmatiques, Arerugi 2002, Vol. 51, pp , Avril 2002 Thomas M, Price D, Chrystyn H, et al. Inhaled corticosteroids for asthma: impact of practice level device switching on asthma control. BMC Pulmatory Medecine, Vol. 9, page 1, 2009 Torsini-Désert V., Antignac M.et Bacquemin, M.-H., Guide Zéphir, Guide des thérapeutiques inhalés dans l asthme et la BPCO chez l adulte, janvier Tual S, Godard P, Bousquet J et Annesi-Maesano I. Diminution de la mortalité par asthme en France. Revue Médicale Respiratoire, Vol. 25, pp , Vidal

80 AFMTELETHON, L'entretien pharmaceutique, publié le 03/02/2013, Ameli, Sophia, le service d'accompagnement pour les malades chroniques, dossier mis à jour le 12 novembre 2013, ANSM Répertoire des groupes génériques, 27 septembre ef180b9.pdf Asthme et Allergie, site de l association Asthme et Allergie, Etats Généraux de l Asthme et des Allergie, Asthme et Allergie, site communautaire Asthmatiic, AstraZeneca, Site AsthmaClic, dernière mise à jour le 16 janvier 2013; AstraZeneca, Prix de recherche pour la mobilité en pneumopédiatrie, 13 février 2013, pediatrie Collège des Pneumologues des Hôpitaux Généraux, Fédération Française des Associations et Amicales de malades, Insuffisants ou handicapés Respiratoires, Fédération Française de Pneumologie, La fondation du souffle contre les maladies respiratoires, HAS, Avis de la Commission de la Transparence, Innovair, 7 Novembre 2007, Insee, Médecins suivant le statut et la spécialité en InVS, Surveillance épidémiologique de l asthme en France, mise à jour le 03/01/2013, MSD, Pipeline MSD au 22 février 2013, MSD, site asthmaction, Mundipharma, Nos actions en pneumologie : Un programme spécifique dédié à améliorer l observance des patients, mise à jour en octobre 2013, 80

81 a_ameliorer_l observance_des_patients Novartis France, Proche de malade, ma maison virtuelle asthme, Ordre National des Pharmaciens, Cespharm, éducation et prévention pour la santé, Ordre National des Pharmaciens, Communiqué de presse du 03/05/2012, La loi HPST, c est le moment d en parler, Ordre national des pharmaciens, Les grandes tendances de la démographie des pharmaciens en 2012, mise à jour le 13/06/2013, Paes V., Déremboursement des frais de santé : la crise profonde du modèle social français, 12 Juin 2013, Plan pour l amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques Réseau asthme 76, La pollution majore-t-elle le risque d'asthme?, Mise à jour de la page le 17/01/2012, Société pédiatrique de pneumologie & allergologie, 81

82 Annexes 82

83 Annexes 1 : Guide d entretien Ce guide d entretien m a servi de support pour mon analyse qualitative. J ai interrogé des pharmaciens d officine en instaurant un dialogue et non pas en posant des questions fermées. Ils n ont à aucun moment eu ce guide d entretien en main. Les réponses ont été traitées de manière confidentielle et anonyme. Avant l entretien : Emplacement de la pharmacie : Centre-ville Quartier résidentiel Zone rurale Tranche d âge du pharmacien interrogé : et plus Phrase introductive : «Bonjour, Je suis étudiante en pharmacie et j écris une thèse portant sur l éducation thérapeutique des patients asthmatiques à l officine. Dans le cadre de cette thèse, je réalise une enquête auprès des pharmaciens titulaires d officine. Je souhaite recueillir votre opinion. Vos réponses resteront anonymes. Auriez-vous environ 10 min à m accorder?» Guide Etes-vous le titulaire de cette pharmacie? Oui Non Votre clientèle est majoritairement : - Des patients fidèles - Des inconnus de passages (touristes ) Quel est votre avis sur la loi HPST et plus particulièrement l ETP? 83

84 Avez-vous un espace de confidentialité? Oui Non Pourquoi Est-il possible pour vous de mettre en place dans votre officine un espace de confidentialité? Oui Non Pourquoi Quels médicaments citeriez-vous spontanément pour le traitement de l asthme? Que pensez-vous de l état actuel de vos connaissances dans l asthme? Très insuffisante insuffisante suffisante très bonne Pensez-vous pouvoir mener un entretien pharmaceutique sur l asthme de qualité, aujourd hui, sans remise à niveau? Oui Non Que pensez-vous de l état actuel de vos connaissances sur le nouveau rôle du pharmacien dans l éducation thérapeutique du patient, suite à la mise en place de la loi HPST? Très insuffisante insuffisante suffisante très bonne Seriez-vous intéressés pour suivre une formation : Sur l asthme : Oui Non Sur l ETP dans le cadre de la loi HPST : Oui Non Qui vous semble le plus à même aujourd hui de vous apporter les enseignements nécessaires à l ETP? - L ANSM - Les pneumologues - Les médecins généralistes - L industrie pharmaceutique 84

85 - GINA (Global Initiative for Asthma, programme qui regroupe des personnels de soins de santé et les pouvoirs public dans le but de faire diminuer la prévalence, la morbidité et la mortalité liées à l'asthme ) - Les associations : Asthme et allergies, SPLF (société de pneumologie de langue française) - Autres : Pourquoi? Quels moyens vous manquent-t-ils pour réaliser un entretien pharmaceutique de qualité? Quels services vous seraient utiles? Seriez-vous intéressé par les services suivants dans l asthme? Modules de formation (E-learning) sur l asthme destinés aux équipes officinales Pas intéressé Peu intéressé Intéressé Très intéressé Commentaires Soirée d information entre pharmaciens, MG et pneumologues sur l asthme et la coordination des soins dans le cadre de la loi HPST. Pas intéressé Peu intéressé Intéressé Très intéressé Commentaires : Turbuhaler de démonstrations Pas intéressé Peu intéressé Intéressé Très intéressé Commentaires : Vidéo de présentation de Turbuhaler Pas intéressé Peu intéressé Intéressé Très intéressé Commentaires : 85

86 Vidéo présentant des cas de comptoir (suivi du patient asthmatique à l officine lors de la délivrance du traitement) Pas intéressé Peu intéressé Intéressé Très intéressé Commentaires : Remis papier pour présenter au patient sa pathologie Pas intéressé Peu intéressé Intéressé Très intéressé Commentaires : Carnet de liaison permettant au patient d avoir sur un même support, des données sur l asthme, des informations sur son traitement et son contrôle écrites par son pneumologue, son médecin généraliste (MG) et son pharmacien, ainsi que la possibilité de noter ses crises ( ) pour un bon suivi de son asthme et une synergie entre les professionnels de santé. Pas intéressé Peu intéressé Intéressé Très intéressé Commentaires : Brochures permettant de recommander aux patients asthmatiques et à leur entourage un site éducatif et interactif sur l asthme. Pas intéressé Peu intéressé Intéressé Très intéressé Commentaires : Grilles d évaluation de la connaissance de sa pathologie, de son traitement et des gestes à réaliser pour prendre son traitement. Pas intéressé Peu intéressé Intéressé Très intéressé Commentaires : Quelle image avez-vous des laboratoires pharmaceutiques en général? Positive Négative Aucune Pourquoi? 86

87 Pensez-vous que les traitements suivants sont des médicaments efficaces : 1. Xolair : Oui Non 2. Sérétide : Oui Non 3. Symbicort : Oui Non 4. Innovair : Oui Non Savez- vous quels laboratoires commercialisent chacun de ces produits? Seriez-vous prêt à accepter une aide des industries pharmaceutiques? 1. Novartis : Oui Non 2. AstraZeneca : Oui Non 3. GSK : Oui Non 4. Chiesi : Oui Non 5. MundiPhama : Oui Non Pourquoi? 87

88 Annexe 2: Asthma Control Test (ACT ou TCA) pour les moins de 12 ans 88

89 Annexe 3 : Questionnaire Asthma Control Test 89

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91 Annexe 4 : Avenant n 1 à la Convention Nationale La nouvelle convention nationale des pharmaciens du 4 avril 2012 attribue de nouvelles fonctions au pharmacien. Elle renforce la qualité de la dispensation et permet de revaloriser le rôle du pharmacien en santé publique. Conformément aux dispositions de l'article 28.1 de la convention nationale, ce premier avenant fixe les modalités de mise en œuvre de l'accompagnement par le pharmacien des patients sous anti-vitamine K. L avenant fixant les modalités spécifiques à l accompagnement des patients asthmatiques n a pas encore été publié. Ce premier avenant donne cependant une bonne vision de ce que pourra être l éducation thérapeutique des patients asthmatiques à l officine. ( 91

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108 Annexe 5 : Grille d évaluation du bon usage du dispositif d inhalation 108

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