Prise en charge des méningites carcinomateuses

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1 Prise en charge des méningites carcinomateuses ANNE STAUB CCA ONCOLOGIE MEDICALE, ICR 19 DECEMBRE 2013

2 Plan Généralités et définition Score pronostique Modalités de traitement : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie Les tumeurs Her2+ Algorithme Conclusion

3 Généralités Méningite carcinomateuse : fréquent dans les hémopathies 0,8 à 5% des cancers du sein (1% poumon, 1-5% mélanome ) Associée dans 5 à 20% des cas à des métastases cérébrales Dans les séries autopsiques, 40% des méningites K n ont pas de cellules dans le LCR Glass, Neurology 1979:29:

4 Physiopathologie Voie hématogène Infiltration plexus choroïde Extension directe par tumeurs contigües Migration centripète le long des axes péri-neuraux et péri-vasculaires

5 Facteurs de risque de méningite carcinomateuse Chirurgie métastase cérébelleuse Chirurgie métastase supratentorielle avec brèche Carcinome lobulaire Jayson, Cancer 1994,74: , Lamovec, J Surg oncol 1991,48:28-33, Meattini, J chemothérapy, 2012,24: Niwinska, Med oncol,2013,30: Controversé : Arpino,Breast cancer res,2004,6: Négativité des récepteurs hormonaux Lin,Cancer 2008,113: (CNS) Gauthier, Ann Oncol 2010,21: Le Rhun, J Neurooncol 2011,105: Niwinska, Med oncol,2013,30: Torrejon, The Breast,2013,22:19-23

6 Tumeur triple négative Sur 118 patientes! Niwinska, Med oncol,2013,30:

7 Signes cliniques 1/3 à l interrogatoire 2/3 à l examen clinique Gleissner, Lancet Neurology, 2006;5:

8 Définition Ponction lombaire : présence de cellules néoplasiques Hyperprotéinorachie > 50 mg/ml Hypoglucorachie Pression LCR Taux élevé de VEGF 1 ère PL : 50-80% + 2 ème PL : 90% + Renouveler 2 fois la PL! IRM (Se=75%, Sp=75%) : Prise de contraste méningée, des nerfs craniens, de la corticale superficielle Nodules subarachnoïdiens hydrocéphalie Modification du flux de LCR

9 IRM

10 Pronostic Le Rhun, Bull Cancer 2013; 100:

11 Pronostic Âge<42 ans (ou< 60 ans)* Protéinorachie < 45 mg/ml Absence d encéphalopathie Karnovski>70 <3 lignes antérieures de chimiothérapie RH + Réponse à J15** L absence de blocage de LCR après RTE *** L absence de«bulky» subarachnoid CNS disease *** Lara-Medina, the Breast Cancer 2012,3: Palma,Cli Neurology,2013,115:19-25 *Herlinger, J Neurol sciences,2004,223: ** Jayson, Cancer 1994,74: ***Gleissner, Lancet Neurology, 2006;5:

12 Score pronostique Curie OMS 3 ou 4 > 3 lignes antérieures de chimiothérapie RH - (Cypra 21-1 élevé dans LCR) Établi sur étude de 91 méningites K de cancers du sein,traités par méthotrexate IT OS= 17 semaines 25% OS>1 an Gauthier, Annals oncol 2010,21: Bidard, Annals oncol,2011,22:

13 Modalités de traitement Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie : Intra-veineuse Intra-téchale Soins de support

14 Chirurgie Shunt ventriculo-péritonéal avec valve ON/OFF DeAngelis,J Neurooncol,1998,38: Réservoir OMMAYA Lishner,Arch Inter Med,1990,150:

15 Radiothérapie 20 Grays en 5 fractions ou 30 Grays en 10 fractions Toujours citée dans la prise en charge mais pas d études randomisées ou prospectives!!! Pas de RTE de l ensemble du nevraxe Indication : débulking altération de la barrière hémato-méningée pour faciliter le passage de la chimiothérapie intraveineuse

16 Chimiothérapie intra-téchale Méthotréxate 15 mg 2x/semaine Aracytine : 50 mg 2x/semaine Depocyte (aracytine liposomale) : 50 mg 1 x/15 jours Jaeckle,Brit J of cancer, 2001,84: K sein, OS=12 semaines Jaeckle,J Neurooncology,2002,57: K, 38 K sein, OS=13 semaines Fusco, J Neurooncol,2013, 27 K dont 15 K sein OS=20 semaines Thiotepa (agent alkylant non spécifique du cycle cellulaire)

17 Chimiothérapie intra-téchale 11 K sein ns Meilleure réponse quand RTE Dépocyte>AraC 11 K sein Dépocyte=metho Trt IV> Metho IT Kim,Jpn J clin Oncol K sein MTX vs MTX+araC OS :MTX < MTX+araC Réponse cyto : MTX < MTX+araC Le Rhun, Bull Cancer 2013; 100:

18 Méthotrexate intra-téchal Méthotrexate 15 mg/jour J1 à J5 pour J1=J14 91 K sein OS=17 semaines Corrélation réponse clinique à 1 mois et survie globale Gauthier, Annals of Oncolgy,2012,22: Méthotrexate 15 mg x2/semaine puis x1/semaine 67 K sein OS=16 semaines (22%>6 mois, 7%>1an) Pas de corrélation entre réponse LCR et OS Rudnicka,J neuroooncol,2007,84:57-62

19 Drogues utilisées en intra-téchale Gleissner, Lancet Neurology, 2006;5:

20 Chimiothérapie intra-téchale : limites Shapiro,Semin Oncol,2009,36:S46-S54

21 Chimiothérapie intra-veineuse Chimiothérapie intra-veineuse> MTX IT Boogerd, EJC,2004,40: Cytarabine Thiotepa Methotrexate hautes doses (8 à 12 g/m²) Blaney,Oncology,1991,5: Glantz,JCO,1998,16:

22 HAS mars 2006

23 Tumeurs Her2+ Mesure rapport concentration Trastuzumab dans le sang et le LCR quand injection IV (8 cas) Avant RTE=420/1 Après RTE=76/1 Avec méningite K=49/1 Stemmler,anti cancer drugs,2007,18:23-28 Revue de la littérature : 13 articles, 17 cas Trastuzumab IT +/- Trastuzumab IV +/- chimiothérapie IV +/- chimiothérapie IT OS=13,5 mois Zagouri,Breast Cancer res trat,2013,139:13-22

24 Tumeurs Her2+ Zagouri,Breast Cancer res trat,2013,139:13-22

25 Perspectives Injection autres anticorps monoclonaux IT Bevacizumab IT chez le lapin Brastianos, J Neurooncol 2012,10:81-88 Mieux comprendre les différences entre barrière hémato-encéphalique et barrière hémato-méningée Groves,arch neurol, 2010,67:

26 Algorithme de prise en charge Chamberlain,the oncologist, 2008;13:

27 Algorithme de prise en charge Gleissner, Lancet Neurology, 2006;5:

28 Conclusion Diagnostic à évoquer, PL x 2, IRM Traitement en fct critères pronostiques Chimiothérapie IV/IT? Thérapeutiques ciblant Her2+

29 Bibliographie GLEISSNER, LANCET NEUROLOGY, 2006;5: BOOGERD,EJC SUPPLEMENTS,2007,5:41-51 CHAMBERLAIN, THE ONCOLOGIST 2008;13: LE RHUN, BULL CANCER,2013,100: ZAGOURI,BREAST CANCER RES TRAT,2013,139:13-22