OSTEOPOROSE. Cas clinique 1. Cas clinique 1. Cas clinique 1. Cas clinique 1. Cas clinique 1

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Marc Duquette
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1 OSTEOPOROSE Date: 22 Octobre 2010 Expert: Dr Isabelle Desailly Henry Formateur: Dr Patrice D ly Madame Germaine 57 ans 1)Facteurs de risque d ostd ostéoporose oporose : -sexe fémininf -ménopause précoce -âge -ATCD personnels ou familiaux de fracture par fragilité osseuse -prise prolongée e (>3( mois ) de corticoïdes pour des doses supérieures ou égales à 7,5mg d équivalent prednisone - EPU Amiens Sud: Association de formation médicale -Loi du 1 er juillet Siège social : 12 place du général de Gaulle Conty - 1 Madame Germaine 57 ans 1)Facteurs de risque d ostd ostéoporose oporose : -IMC bas (<19) -faible acuité visuelle -tabagisme, alcool -immobilisation prolongée -certaines endocrinopathies -carence en vitamine D -carence en calcium Madame Germaine 57 ans examen clé qui va permettre de confirmer le diagnostic d ostd ostéoporose oporose : densitométrie trie osseuse par absorptiométrie trie biphotonique à rayons X Examens à réaliser: Bilan radio: rachis dorsolombaire à la recherche d une d fracture-tassement tassement vertébrale. Bilan biologique minimum à réaliser: -NFS,VS,CRP, electrophorèse des protéines sériques, bilan phosphocalcique (calcémie, phosphorémie, PTH, 25OHD, calciurie des 24h) créatin atinémie, TSH La biologie est normale dans l ostl ostéoporose oporose primitive++ Elle a pour but d éd éliminer d autres d pathologies Indispensable en cas de fracture tassement vertébral : VS et electrophorèse des protéines afin d d éliminer une origine néoplasique n et un myélome.

2 Traitements possibles : -correction possible d une d éventuelle carence vitaminocalcique (1g ca 800unités s de vitamined) -Biphosphonates : Risédronate (Actonel 35) ou alendronate (Fosamax, Fosavance) -modulateurs sélectifs s du récepteur r des estrogènes (SERM) Raloxifène Traitements possibles : -modulateurs sélectifs s du récepteur r des estrogènes (SERM) le raloxifène permet de diminuer le risque de récidive r fracturaire de 50% en vertébral uniquement (pas( sur fractures périphériques riques ni de hanche) Traitements possibles : -Tériparatide (Forstéo) o) : indiqué et remboursé en présence d au moins 2 fractures vertébrales. Il diminue de 65% le risque de récidive r fracturaire vertébral -ranélate de strontium (Protélos) : réduit r les risques de fractures vertébrales et de hanche Cas clinique 2 Madame Ursule 80 ans 1)-la densitométrie trie osseuse est l examen l clé qui va permettre de confirmer le diagnostic d ostd ostéoporoseoporose Cas clinique 2 2)-facteurs de risques spécifiques de la personne âgée -alimentation en général g pauvre en calcium et protéines -IMC bas -carence en vitamine D (substitution systématique) -risque de chutes -polymédication inductrice de chutes Cas clinique 2 -syndrome post chute avec glissement secondaire -pronostic vital en jeu : 20 à 30% de décès d qui suit l annl année e d une d fracture fémoralef

3 Cas clinique 2 Traitements -substitution vitamino-calcique+++ calcium 1g-vitamine D 800Ui -biphosphonates -ranélate de strontium Monsieur Léon L 44 ans sous corticottt 1)est-il à risque d ostd ostéoporose oporose? Oui la perte osseuse cortico-induite induite est précoce (la perte maximale s effectue s la 1ère année e (5 à 15%) La corticottt per os a des effets délétères d sur l os à partir du 3ème 3 mois de traitement -Facteurs de risque d ostd ostéoporose oporose chez l homme : -ostéoporose oporose corticoinduite -hypogonadisme spontané ou induit par la thérapeutique (agoniste GnRH) -consommation excessive d alcool d et grand tabagisme -déficit androgénique nique lié à l âge -maladies digestives et hépatiques h chroniques (crohn, RCH, CBP, maladie coeliaque, ) -Facteurs de risque d ostd ostéoporose oporose chez l homme : -rhumatismes inflammatoires (PR, SPA,..) plus rares: -hémochromatose -hyperparathyroidie -hemopathie (lymphome bas grade) -VIH -immobilisation prolongée -cerains médicaments m (IRS,IPP, glitazones, ) 2)-examen utile (indispensable): -densitométrie trie par DXA -biologie: -NF,VS,CRP -ca, phosphore, 25 OHD, PTH -electrophorèse, immunofixation -bilan hépatique,ferriqueh -testostérone -TSH, TSH, 3)-traitement : -substitution vitamino-calcique -activité physique -biphosphonates études portant sur l utilisation l du risédronate,de l alendronate, du zolédronate positives chez l hommel -Forsteo (tériparatide) si 2 FV

4 Fractures de fragilité (fractures ostéoporotiques) oporotiques) Les fractures ostéoporotiques oporotiques peuvent concerner tous les os sauf le crâne, le rachis cervical, les mains, les chevilles et les orteils. Fractures de fragilité (fractures ostéoporotiques) oporotiques) -Fracture survenant spontanemént -Fracture à la suite d un d traumatisme minime: -chute de sa hauteur -chute de la position assise ou allongée e de moins de 1 m de hauteur Chute après s avoir manqué 1 à 3 marches d escalier d Fracture après s un faux mouvement Fracture après s une toux Epidémiologie Chez la femme, la prévalence de l ostl ostéoporose oporose densitométrique trique (Tsc<-2,5) augmente à partir de 50 ans : 10% à 50ans et 50% après s 80 ans L ostéoporose oporose concerne environ 40 % des femmes ménopausm nopausées En France chaque année e fractures de ESF, fractures du poignet et 50 à fractures vertébrales (moins de 50% des FV sont symptomatiques) Chiffres-cl clés s de l ostl ostéoporoseoporose En France la population présentant une ostéoporose oporose post-ménopausique est estimée à 3/3,3 millions de femmes (HAS 2007) 4 femmes /10 de plus de 50ans risquent d avoir d une fracture ostéoporotique oporotique Alendronate (Fosamax) -aminobiphosphonate -AMM dans l OPMl -effet sur la DMO sur tous les sites (sauf radius) -en prévention et en traitement (baisse du risque de fractures)

5 Alendronate (70mg/semaine) -prévient la perte osseuse postménopausique au rachis L et ESF -réduit de 50% l incidence l des FV après s un an de traitement et non vertébrales après 2 ans de ttt chez les femmes ostéoporotiques oporotiques Risédronate (Actonel)35mg/semaine et 75 mg/mois -pyridinyl-biphosphonate cyclique -AMM dans l OPMl -en prévention et en traitement de l OPMl -effet à tous les sites Etidronate (Didronel) -AMM pour le ttt de l OPM l avec au moins 1 FV -cycles de 400mg pendant 14 jours arrêt 12 semaines + Ca vit D -place réduite r : preuve anti-fracturaire inférieure à celle des autres BP Ibandronate (Bonviva 150mg/mois ou 3mg/3mois) -réduction du risque de nouvelles FV cliniques et morphométriques chez la femme ménopausm nopausée e ostéoporotique oporotique avec ATCD de FV -pas de réduction r de l incidence l des fractures de hanche Zolédronate (Aclasta 5mg/IVD/an) -réduction de 70% de l incidence l de nouvelles fractures vertébrales à 3 ans -réduction de 41% du risque de fracture de hanche siur 3 ans SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) Molécules : chlorhydrate de raloxifène Optruma, Evista 60 mg(1 cp/jour) + substitution vitamino-calcique CI : TVP, EP AMM : une réduction r des FV mais pas de l ESF a été démontrée e (étude( More)

$Stimulateurs de la formation osseuse PTH Tériparatide T (Forsteo) Médicament d exceptiond Fragment 1-341 de la PTH humaine En sous-cutan cutané 20μg g 1/jour 18 mois Remboursé si 2 fractures$

6 Stimulateurs de la formation osseuse PTH Tériparatide T (Forsteo) Médicament d exceptiond Fragment de la PTH humaine En sous-cutan cutané 20μg g 1/jour 18 mois Remboursé si 2 fractures vertébrales Indication dans l OPMl Réducteurs de la résorption r et stimulateur de la formation Posologie : 2g le soir au coucher CI : TVP, EP, Irénale Intérêt femmes de plus de 80 ans Les fractures vertébrales augmentent considérablement le risque d une d nouvelle fracture vertébrale Chez la femme atteinte de fracture vertébrale, le risque d une d nouvelle fracture vertébrale est 5 fois plus grand et celui d une d fracture de l ESF l est 2 fois plus grand Black et al., J Bone Miner Res 1999 Melton et al, Osteoporos Int 1999 Une femme sur cinq subira une nouvelle fracture vertébrale dans l annl année qui suit Lindsay et al., JAMA, 2001 Corriger une insuffisance en vitamine D Objectif : 25(OH) vitamine D>30ng/ml(75nmol/l) D -25OHD < 10ng/ml : 1 ampoule uvedose tous les 15 jours pendant 2 mois (4 ampoules) -25 OH D :10-20ng/ml : 1 ampoule uvedose tous les 15 jours pendant 1 mois et demi (3 ampoules) -25 OH D ng/ml : 1 ampoule uvedose tous les 15 jours pendant 1 mois (2 ampoules) Souberbielle JC et al Ann Endocrinol 2008 Ostéoporose cortisonique Chez un patient recevant une corticottt à fortes doses et de façon prolongée e (posologie égale ou supérieure à 7,5mg/jour d éd équivalent prednisone et pendant plus de 3 mois : instauration systématique d un traitement préventif par biphosphonates + supplémentation Ca Vit D (1500mg/800UI) (quelle que soit les résultats r de densitométrie) trie) rapidité de la perte osseuse dans les 6 à 12 mois suivant la prise Ostéoporose cortisonique Spécialit cialités s avec AMM: -risédronate -alendronate -zolédronate -tériparatide (si 2 FV)

7 Ostéoporose cortisonique

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