Gestion des patients contagieux. Dr Laurent HOCQUELOUX CHR d Orléans La Source

Transcription

1 Gestion des patients contagieux Dr Laurent HOCQUELOUX CHR d Orléans La Source

2 C est Cest un fait : nous vivons au milieu des microbes les nôtres ceux des autres ceux de notre environnement

3 Les maladies infectieuses ne vont pas disparaître

4 Bilan depuis 20 ans : naissance et mort des maladies infectieuses Infection à VIH Hépatites à VHC, VHD, VHE Kaposi et HHV8 Fièvre d Ebola Grippe aviaire Parvovirus B19 et HHV6 Hantavirus West Nile virus Bartonelloses Helicobacter Hli pylori Ehrlichiose Choc toxique (staph et strepto) PSDP et ERV Diarrhée à Cyclospora Microsporidiose ESST humaines et nvc-j J IN +CA-MRSA + E.coli BLSE + BK multi-résistant Variole Poliomyélite? OUT

5 Isolement des patients contagieux 1. Pourquoi isoler le patient? 2. Qui doit-on isoler? 3. Comment isoler?

6 Pourquoi? Protéger les soignants Protéger la «communauté» (autres patients) Protéger le patient (contre les autres) (contre lui-même)

7 Qui isoler, pour «nous» protéger? Le patient contagieux : Par voie aérienne Par voie fécale... Soignants Autres patients Le patient porteur d une infection à des germes résistants (BMR)

8 Qui isoler, pour «le» protéger? Patient immunodéprimés (au sens large) : Immunité déficiente Aplasie post chimiothérapie Agranulocytose Greffe SIDA Personnes fragiles Age extrêmes de la vie Patients en réanimation etc

9 But: réduction du risque de transmission i d un agent infectieux, connu ou présumé - à partir d un porteur à des individus non infectés et non porteurs (patients ou personnels): isolement septique - à un malade immunodéprimé: isolement protecteur (Germes de l environnement, d autres patients, personnels, visiteurs) Par interposition de mesures barrières

10 Patient contagieux CHACUN SES MICROBES Patient immunodéprimé i é

11 Quelques chiffres Risque de transmission croisée à partir d un patient colonisé SARM+ isolé: (Jenigan, 1996, Am. J. Epidemiol) non isolé: 0.14 x 16 Tuberculose USA, 4000 soignants: taux de conversion des tests tuberculiniques i passe de 33%à04% 3.3% 0.4% en 2 ans après mise en place de l isolement respiratoire (Bangsberg, 1997, Infect.Control Hosp Epidemiol)

12 Qui et comment isoler? Quelles mesures prendre? Quel est l agent infectieux (potentiel)? Pour quel malade? Difficulté aux urgences +++ Pour quel porteur? (BMR) Facteurs de risques? en attendant résultat des prélèvements

13 Comment peut-on attraper la maladie d un autre? En respirant le même air (A) Tb Tuberculose Varicelle Variole (éradiquée) Par projection de gouttelettes (G) Méningocoque Grippe / SARS N.B. : certaines maladies «respiratoires» ne sont pas contagieuses (légionellose, aspergillose )

14 Ou encore Par contact direct avec le patient (C) puis Voie oro-fécale Clostridium difficile Sl Salmonellosell «Diarrhée fébrile» Hépatite A Manuportage Patients porteurs de BMR (peau, urines, selles, air éventuellement)

15 Comment isoler en pratique? Modalités dépendent de: La nature de l agent infectieux i Agents pathogènes et contagieux Agents commensaux (flores humaines) Flore de l environnement ex: légionellose pas de transmission inter-humaine, pas d isolement! Type de foyer infectieux et sa gravité Ex: TB: isolement si TB pulm ou laryngée et fonction de l évaluation du risque de transmission

16 La (les) voie(s) de transmission possible(s) ex: varicelle: aérienne et contact coronavirus: gouttelettes et contact Caractéristiques des patients et des personnels à protéger Durée - fonction de la période contagiosité

17 Concept des «contagieux» : AVANT Hôpital Claude Bernard (S ce Pasteur)

18 Bichat-Claude Bernard : AUJOURD HUI Et DEMAIN??

19 Mesures d isolement Précautions standard Prévention des Accidents par Exposition au Sang: bonnes pratiques, port de gants PROTECTION DES SOIGNANTS Prévention de la transmission croisée par manuportage (flore commensale et flore transitoire: hygiène des mains, avant et après port de gants PROTECTION «universelle» DE TOUS LES MALADES

20 Précautions particulières Se surajoutent aux précédentes, en fonction Des voies de transmission Des voies de pénétration pour un micro-organisme i donné ISOLEMENT SEPTIQUE

21 Précautions standards Port de gant, voire surblouse Soins de lésions cutanées infectées +/-

22 Précautions standard (1) À respecter lors de soins à tout patient quel que soit son statut infectieux, connu ou non Afin d éviter tout contact avec tout produit biologique d origine humaine, qu il soit ou non souillé de sang Lorsque malgré tout un AES s est produit, la gestion de cet AES doit avoir été préalablement définie (CAT immédiate, déclaration, suivi)

23 Précautions standard (2) Hygiène des mains Lavage simple Lavage avec un savon antiseptique Friction hydro-alcoolique entre deux patients, deux activités avant et après port de gants Après soins donnés à des patients ERV (+), 39% mains gantées ERV (+); retrait des gants: 29% mains ERV (+) intérêt SHA +++

24 Précautions standard (3) Port de gants Si risque de contact avec: Sang ou tout autre produit d origine humaine Muqueuses ou peau léséeé Lésions cutanées des mains du soignant en particulier lors des soins les plus pourvoyeurs de piqûres, manipulation de tubes de prélèvements, linge et matériels souillés Changés entre deux patients, deux activités Choix du gant: Dextérité requise Niveau d asepsie requis par le soin/geste

25 Matériel de soins (4) Privilégier: le matériel à UU Le matériel sécurisé cf Guide des Matériels de Sécurité, 2004, GERES Devenir du matériel souillé à UU Ne pas recapuchonner les aiguilles Ne pas désadapter à la main Éliminer immédiatement après utilisation et au plus près de l utilisation i dans un collecteur spécifique Respecter les limites de remplissage du collecteur Matériel réutilisable Manipuler avec précautions Pédé Pré-désinfecter et nettoyer au plus près du soin et avant de désinfecter ou stériliser

26 (5) Transport de prélèvements biologiques Double emballage Linge, déchets, matériels souillés emballages, fermés, étanches Selon circuits définis dans l établissement CP: émonctoires (SRAS)

27 Pé Précautions standard d(6) Barrières complémentaires Lorsqu il y a risque de projection, d aérosolisation de sang et liquides biologiques Contact avec des surfaces potentiellement contaminées Surblouses: (non)tissées, UU ou réutilisables, tablier plastiques Lunettes de protection Masques respiratoires: De soins et chirurgicaux: réduction de l émission + protection AES Équipements de protection respiratoire: réduction de li l inhalation hl i Combinés visières

28 Précautions particulières En complément tdes précautions standard, d à des degrés divers selon les voies de transmission i «air» (A): transmission aéroportée de fines particules < 5µ ««gouttelettes» (G): transmission aéroportée de gouttelettes > 5µ (salive, sécrétions naso- pharyngées) «contact» (C): transmission par contacte (manuportée+++)

29 Indiquer l isolement Entrée interdite sans l autorisation de l infirmière

30 Pi Principes: i isolement septique Sur prescription médicale (dossier) La mesure et ses modalités d application s imposent à l ensemble du personnel de l unité signalisation (porte, dossier, planification de soins ) et hors unité, se déplaçant au lit du malade, ou l accueillant en plateau technique (Cs, EF, imagerie ) signalisation sur les bons de demande Des établissements d accueil fiches régionales? Information des visiteurs support et message adaptés

31 Deux volets Volet technique Volet géographique Chambre seule (ou cohorte Pé Précautions standard: d de porteurs d un même hygiène des mains +++ germe) Barrières Porte fermée vestimentaires de Entrées et sorties contrôlées protection, choix et signalisation combinaison i selon le type d isolement L isolement géographique facilite l observance des mesures techniques

32 Isolement respiratoire i + Précautions standard TBC, rougeole, varicelle Volet géographique Chambre seule,,porte fermée Signalisation Déplacements limités Report si possible des examens à risque (FO, fibroscopies bronchiques oesogastriques )!Lors d aspirations(syst clos?) Mesures «A» Volet technique Hygiène des mains entrée et sortie Port de masque De soins: par le patient s il sort de sa chambre FFP1 (ou 2) )pour tout entrant dans la chambre, à retirer une fois sorti Aération: 6 vol/h mini (pression (-)); sinon, aération par fenêtre, porte fermée

33 Isolement respiratoire Protection Du patient : masque simple Du soignant : simple «renforcée» «extrême» FFP1 FFP2 / FFP3

34 Pression négative Chambre à pression négative pour éviter la contamination de l environnement par le patient

35 Ex : SRAS...

36 Equipements de protection ti respiratoire i (FFP=pièce faciale filtrante, EN149) Filtration (pénétration du filtre par particules à 1µ) Fuite au visage FFP1 <20% <22% FFP2 <6% <8% BK: 0.3 à 0.6µ, dans un aérosol de 1 à 5 µ

37 Les autres masques Masques chirurgicaux Filtration de 99.89% de particules de 3µ pendant 3 heures Masques de soins Filt ti d 99 5% d ti l d 4 d t 3 Filtration de 99.5% de particules de 4µ pendant 3 heures

38 Précautions standard Isolement gouttelette + Grippe, adénovirus, VRS, coqueluche, Méningite, diphtérie, scarlatine Volet géographique Chambre seule, porte fermée Signalisation Déplacements limités Mesures «G» Volet technique Hygiène des mains entrée et sortie Port de masque de soins par le patient s il sort de sa chambre Pour toute personne intervenant autour du lit du malade

39 Isolement contact + Colonisations ou infections à BMR Infections entériques: C.difficile, ECECP, rotav Précautions standard Mesures «C» Volet technique Infections cutanées: herpès, zona, gale, impétigo Hygiène des mains entrée et sortie Volet géographique g Chambre seule, porte fermée Signalisation Déplacements limités Mtéil Matériel et tinstruments t à UU ou dédié Port de gants dès l entrée dans la chambre Port de surblouse ou tablier en cas de contact patient, draps, surfaces Masque selon le cas Renforcement bionettoyage

40 Isolement protecteur t + précautions standard précautions maximales Vis à vis du risque lié à l air (Aspergillus), lié à l eau (Légionelles pyo ), lié à l alimentation, lié à toutes les possibilités de transmission croisée Volet géographique Chambre+ sanitaire individuels, porte fermée, sur pression, filtration, tx>20vol/h Signalisation adaptée Déplacements limités, organisés ié et protégés éé Matériel et instruments à UU ou dédié Éviction sujets contagieux Volet technique Hygiène des mains entrée et sortie Manipulations et gestes aseptiques Port: de tenue stérile coiffe Masque de soins Renforcement bionettoyage Précautions variables selon équipes: alimentation, objets, livres, courrier

41 Pression positive Chambre à pression positive pour éviter la contamination du patient par l environnement extérieur

42 Maximales? mais différents niveaux en fonction des facteurs de risque Ex: Oncohématologie: Pas de neutropénie e R1 Neutropénie courte (<500, < 7j) R2 Neutropénie longue (<500 pendant 7 à15j, ou sévère <100) hors greffe; ou Autogreffe de cellules les souches périphériques ou Autogreffe de moelle R3 Neutropénie longue (<500, >15j) ou allogreffe R4

43 R2 R3 R4 Pé Précautions standard d Chambre + WC idiid individuels Hygiène des mains avant tl l entrée té Surblouse propre pour soins Masque lors de soins invasifs Sorties limitées Visites limitées Éviction contagieux Précautions en cas de travaux Masque pour tout geste < 1 m Masque patient si sortie Personnalisation i équipements et matériels, propres (DBN) Plantes interdites + + porte fermée + air traité en permanence Masque dès l entrée dans la chambre + tenue stérile + gants stériles dès l entrée + + coiffe + sabots ou couvre-chaussures + précautions vis à vis des objets équipements et tlinge stérile ou DHN