DEMANDE D INSCRIPTION Fiche de renseignements administratifs
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- Marie-Noëlle Legaré
- il y a 7 ans
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1 MARPA "Sourire d Automne" La Meilleraie-Tillay Demande reçue le : Renouvelée le : Observations : DEMANDE D INSCRIPTION Fiche de renseignements administratifs Demande pour M. Nom de jeune fille (s il y a lieu). Date de naissance :../../.. Lieu de naissance :. Nationalité :. Situation de famille : Célibataire Marié(e) depuis le :../../.. Vie maritale Veuf(ve) depuis le../../.. Divorcé(e) depuis le../../.. Séparé(e) Nom du conjoint :... Nombre d enfants :.. dont.. vivants et.. décédés Nombre de petits-enfants :.. Nombre d arrières petits-enfants :.. Domicile :. Téléphone : Dernière profession exercée :.. Parents les plus proches : NOM Prénom Par ordre de priorité Adresse Téléphone Domicile Téléphone Travail Lien de parenté , rue des Javelles LA MEILLERAIE-TILLAY Tél. : Fax :
2 AUTRES INFORMATIONS UTILES Quels sont vos loisirs, vos passions? :. Avez-vous été ou êtes-vous membre d une association (club )? : OUI NON Si oui, laquelle? :... Quel(les) habitude(s) souhaiteriez-vous garder lorsque vous aurez intégré la structure? :. Souhaitez-vous que votre famille soit associée à votre vie dans la MARPA? : OUI NON Intervenants Médicaux et Para-médicaux : Nom du médecin traitant :. Nom(s) du (des) médecin(s) spécialiste(s) :.. Infirmier :.. Kinésithérapeute :.. Pédicure : Coiffeur ou coiffeuse :. Esthéticienne : Ambulancier :.. Pharmacien :... Centre hospitalier :. Laboratoire : Renseignements funéraires : Caveau : Lieu : Pompes funèbres : incinération don du corps n carte de donneur : contrat obsèques Dernières volontés : COUVERTURE SOCIALE Nom et adresse de votre Caisse d Assurance Maladie : N Immatriculation :. Nom et adresse de votre Mutuelle : N d adhérent :..
3 Aide à domicile déjà en place : SSIAD Aide ménagère Autres (à préciser) Aide financières déjà en place : OUI NON Si oui, précisez lesquelles : CMU Aide médicale APA RESSOURCES APL ou Allocation logement Allocations retraite : Montant mensuel : Autres ressources : -. Montant mensuel : -. Montant mensuel : -. Montant mensuel : Allocations logements : Montant mensuel : MOTIF DE LA DEMANDE Qu est-ce qui peut justifier la demande? dégradation de l état de santé problème d entente avec la famille problème de disponibilité de la famille logement devenu inadapté problème de solitude L intéressé(e) est-il(elle) sous un régime de protection? OUI NON Si oui, lequel :. Nom et adresse du tuteur ou curateur : Une mesure de protection est-elle en cours? Sauvegarde de justice Mandataire Curatelle Tutelle Si le demandeur n est pas la personne à admettre, La personne âgée est-elle informée de la demande? OUI NON Dans la négative, la famille en est-elle informée? OUI NON S agit-il d une demande conjointe? OUI NON Une autre demande pour un familier est-elle formulée? OUI NON Si oui, préciser les noms, prénoms, date de naissance : Fait à., le Signature :
4 MARPA "Sourire d Automne" La Meilleraie-Tillay DOSSIER MÉDICAL D INSCRIPTION A faire compléter par votre médecin traitant Nom : Prénom :. Date de naissance :../../.. Sexe : F M Taille : Poids : 1. - ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX ET CHIRURGICAUX : Cardio-respiratoires : Neurologiques : Gastro-entérologiques et hépatiques : Uro-gynécologiques : Ophtalmologiques et auditifs : Bucco-dentaires et stomatologiques : Locomoteurs : 22, rue des Javelles LA MEILLERAIE-TILLAY Tél. : Fax :
5 2. - ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX : Chirurgie digestive : Chirurgie osseuse : Neurochirurgie : Cardio-pulmonaire : Cutanée : Bucco-dentaires et stomatologiques : Locomoteurs : Autres : 3. - ANTÉCÉDENTS PSYCHIATRIQUES : Antécédents psychiatriques : Etat psychologique actuel : Aptitude à vivre en collectivité : 4. VACCINATION antitétanique : 1 ère injection : Rappels :
6 5. TRAITEMENT ACTUEL : Pour faciliter le traitement des informations demandées, vous pouvez joindre une photocopie de la dernière ordonnance : Je soussigné Docteur..certifie avoir examiné M, Mme En vue de son admission à la MARPA de La Meilleraie-Tillay Et confirme que l intéressé(e) ne présente aucune affection contagieuse incompatible avec la vie en collectivité. Cachet A, le.. Signature :
7 MARPA "Sourire d Automne" La Meilleraie-Tillay FICHE AUTONOMIE AUTONOMIE GERONTOLOGIQUE GROUPE ISO-RESSOURCE (A.G.G.I.R.) A faire compléter par votre médecin traitant Nom et prénom : Date de l évaluation : Date de naissance : Nom et qualité de l évaluateur : Autonomie A : Fait seul totalement, habituellement, correctement B : Fait partiellement, non habituellement, non correctement C : Ne fait pas COHERENCE (converser et/ou se comporter de façon logique et sensée) ORIENTATION (se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux) TOILETTE (assurer son hygiène corporelle) BAS HAUT HABILLAGE (s habiller, se déshabiller) HAUT A B C MOYEN BAS ALIMENTATION SE SERVIR : couper la viande, se servir à boire MANGER : porter à la bouche les aliments préparés ÉLIMINATION (assumer l hygiène de l élimination urinaire et fécale) URINAIRE ANALE TRANSFERTS (se lever, se coucher, s asseoir) (avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant) DÉPLACEMENT À L INTÉRIEUR G.I.R. : 22, rue des Javelles LA MEILLERAIE-TILLAY Tél. : Fax :
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