La dyspepsie. Dr Alain Ropert

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1 La dyspepsie Dr Alain Ropert Marrakech, le 11/12/2014

2 Définition Classification et physiopathologie Comment explorer? Comment traiter?

3 Dyspepsie, un syndrome Au moins un des symptômes centrés sur l épigastre : Douleur ou inconfort Brûlure épigastrique Plénitude postprandiale gênante Ballonnement épigastrique Pesanteur postprandiale Satiété précoce Nausée Eructation

4 Dyspepsie non explorée - classification En pratique 2 principaux axes D. Secondaire médicaments, neuropathie, H. pylori. atteinte digestive bénigne ou maligne D. Fonctionnelle trouble moteur hypersensibilité viscérale

5 Dyspepsie fonctionnelle : Rome III Au moins un des symptômes suivants : Plénitude postprandiale gênante Satiété précoce Douleur épigastrique Brûlure épigastrique ET Absence de maladie organique ET Présents sur les 3 derniers mois et depuis plus de 6 mois.

6 Dyspepsie fonctionnelle : sous-groupes (Rome III) Sd détresse postprandiale Plénitude postprandiale Repas normaux, pluri-hebdo Satiété précoce Gêne finir repas, pluri-hebdo Critères en faveur Ballonnement, nausées posptprandial, éructations ± sd douloureux épigastrique Sd douloureux épigastrique Douleur ou brûlure Epigastrique, pluri-hebdo Intermittente non diffuse non soulagée /gaz - selles non biliaire Critères en faveur Brûlure non rétrosternale A jeun, modifiée par repas

7 Dyspepsie : Caractériser les symptômes Symptômes non spécifiques Absence de corrélation clinico-fonctionnelle Symptômes multiples - intriqués - fluctuants En pratique Identification symptôme prédominant Calendrier quotidien des symptômes Installation des symptômes et des poussées

8 Dyspepsie secondaire aux AINS 1. Dyspepsie* 15-40% 2. Lésions endoscopiques 40% 3. Complications GI sévères (perforation, ulcère, hémorragie, occlusion...) incidence 1,5% / an * : dyspepsie, pyrosis, nausée, vomissement, douleurs abdominales...

9 Dyspepsie secondaire : médicaments outre les AINS Anticholinergic agents Antidepressants ß-adrenergic agonists Calcium channel blockers Ganglion-blocking agents Levodopa Nicotine Octreotide Opiates Tranquillizers Vincristine Koch Dig Dis Sci 1999; 44:

10 Dyspepsie rôle d H. Pylori L éradication de H. pylori favorise la disparition des symptômes dyspeptiques(méta-analyses : Gain faible 6 à 14 %, mais significatif par rapport au placebo NNT = 15 malades Stratégie coût-efficacité (pas d étude française) Avantages supplémentaires dans la prévention de l ulcère gastroduodénal de l adénocarcinome gastrique Talley NJ et al., Aliment Pharmacol Ther 2002 ; Moayyedi et al. Am J Gastroenterol 2003 Uemura et al. N Engl J Med 2001

11 Dyspepsie : étiologies Idiopathiques Diabète post-chirurgicale Parkinson POIC Divers Soykan et al. Dig Dis Sci 1998;43:

12 Le reflux gastro-œsophagien : en cause dans un tiers des dyspepsies Rome III Patients avec reflux pathologique (%) Xiao et al. Am J Gastroenterol 2010; 105: Justifie un interrogatoire précis et parfois la réalisation d une ph-métrie œsophagienne

13 Dyspepsie fonctionnelle : physiopathologie Hypersensibilité viscérale Réponses hormonales DF Post-infectieuse inflammatoire Troubles moteurs Troubles psychologiques

14 Historique d installation des symptômes Sévérité des symptômes et retentissement plus marqués dans les formes à début brutal. Tack et al. Gastroenterology 2002;122:1738

15 Dyspepsie : Troubles moteurs ralentissement de la vidange gastrique des solides

16 Relations entre dyspepsie et gastroparésie Dyspepsie syndrome Gastroparésie anomalie fonctionnelle 40% des patients dyspeptiques ont un retard de vidange gastrique La gastroparésie peut-être asymptomatique Quartero AO et al., Dig Dis Sci 1998 Talley NJ and al., Am J Gastroenterol 2001

17 Dyspepsie troubles moteurs La relaxation postprandiale de l'estomac proximal est diminuée chez 40% des patients dyspeptiques. V (ml) Repas Perte de la fonction de réservoir * 15 ** *** *** ** Temps (min) Dyspeptiques Contrôles 120 Zerbib et al., Eur J Gastroenterol Hepatol 1999.

18 Dyspepsie troubles moteurs Le défaut de relaxation de l estomac proximal est particulièrement fréquent chez les patients avec dyspepsie post-infectieuse. Tack et al., Gy 2002;122:

19 Dyspepsie troubles moteurs Koch et al. Dig Dis Sci 1999; 44:

20 Dyspepsie - Hypersensibilité viscérale Troubles de la sensibilité viscérale retrouvés chez 40 à 60% des dyspeptiques Tack J et al., Gastroenterology 2001 ; Mearin et al., Gut 1995

21 Douleurs (%) Dyspepsie - Hypersensibilité viscérale Distensions par le ballon à volumes croissants : seuil d apparition d un inconfort Volume (ml) Barostat = méthode d exploration motricité / sensibilité

22 Méthode d explorations : Test de satiété (drink test)? Principe : objectiver la survenue de la satiété et des symptômes dyspeptiques pour des volumes ingérés faibles Réalisation : ingestion eau ou nutriment sur durée brève score des symptômes dyspeptiques pendant et après la fin de l ingestion mesure du volume ingéré Jones MP et al., Am J Physiol 2003 Tack J et al., Gut 2003

23 Test de satiété (drink test)? Limites : corrélations médiocres 1,2 (inconstantes) accommodation 3 vidange gastrique sensibilité digestive calories consommées mécanismes physiologiques évalués inconnus facteurs psychologiques 1,2 1 Jones MP et al., Am J Physiol Boeckxstaens GE et al., Gastroenterology Tack J et al., Gut 2003

24 Troubles de la sensibilité siège de l anomalie Neurones de la paroi gastrique

25 Troubles de la sensibilité siège de l anomalie Au niveau du cerveau Stress Mémoire Traumatisme Neurones de la paroi gastrique Au niveau de l estomac Inflammation Contenu (bactéries)

26 Des troubles de la sensibilité, des réponses hormonales et immunitaires Sensibilité à la distension gastrique Sensibilité duodénale à l acide Réponse anormale aux lipides Activation immune duodénale

27 Dyspepsie : prise en charge Trois situations (étapes) souvent successives : dyspepsie non explorée : prise en charge initiale dyspepsie fonctionnelle documentée (FOGD + biopsies) dyspepsie rebelle : symptômes persistants

28 Dyspepsie non explorée : prise en charge initiale Dépend des études d évaluation médico-économiques Varie suivant les pays en fonction de la prévalence de Hp du cout et de l accessibilité à l endoscopie de la fréquence et âge de survenue des pathologies organiques des résistances de Hp aux antibiotiques enjeu : date de réalisation de la FOGD

29 Dyspepsie non explorée : prise en charge Endoscopie sans délai initiale âge > 50 ans (entre 45 et 55 ans suivant les pays) signes d alarme dysphagie, oddinophagie, vomissement anémie, perte de poids antécédent familial ou personnel de néoplasie digestive avec biopsies antrales et fundiques systématiques (Hp) Talley NJ and Vakil N, Am J Gastroenterol 2005 ; Lacy BE et al., Aliment Pharmacol Ther 2012 ; Camilleri M and Stanghellini V, Nat Rev Gastroenterol Hepatol Conseils de pratique SNFGE 2014

30 Dyspepsie non explorée : prise en charge initiale Endoscopie avec biopsies antrales et fundiques Recherche et éradication d Hp justifiées même en l absence de lésions améliorer les symptômes de dyspepsie prévenir UGD / cancer gastrique Zhao et al., J Clin Gastroenterol 2013 imagerie abdominale (échographie ou scanner) biologie (éliminer une anomalie de glycorégulation)

31 Dyspepsie non explorée : prise en charge initiale Chez les autres < 50 ans, et sans signes d alarme, ni antécédent Prise en charge probabiliste avec traitement empirique Talley NJ and Vakil N, Am J Gastroenterol 2005 ; Lacy BE et al., Aliment Pharmacol Ther 2012 ; Camilleri M and Stanghellini V, Nat Rev Gastroenterol Hepatol Conseils de pratique SNFGE 2014

32 Dyspepsie non explorée : prise en charge initiale Chez les autres < 50 ans, et sans signes d alarme, ni antécédent Prise en charge probabiliste avec traitement empirique 1 - Test and treat H. pylori 2 - IPP 3 - Signes persistants malgré le traitement : FOGD Talley NJ and Vakil N, Am J Gastroenterol 2005 ; Lacy BE et al., Aliment Pharmacol Ther 2012 ; Camilleri M and Stanghellini V, Nat Rev Gastroenterol Hepatol Conseils de pratique SNFGE 2014

33 Dyspepsie non explorée : test and treat «Test and treat» est aussi efficace 1,2 que les autres prises en charge («fibroscopie initiale» ou «IPP empirique») diminue cout, diminue recours à la fibro et aux IPP 1,2 mais moindre satisfaction jeunes patients 3 si prévalence Hp élevée 4 et traitement efficace 5,6 1 Malfertheimer P et al., Gut Benajah DA et al., Clin Res Hepatol Gastroenterol Su et al., Am J Gastroenterol Seddik H et al., Eur J Clin Pharmacol Mahadeva S et al., Gut Lahbabi M et al., Clin Res Hepatol Gastroenterol 2013

34 Dyspepsie non explorée : prise en charge initiale < 50 ans, et sans signes d alarme, ni antécédent Prise en charge probabiliste avec traitement empirique 1 - Test and treat Helicobacter pylori 2 ième intention - IPP simple dose 4 à 8 sem 7 à 10 % de gain thérapeutique après éradication 3 - Signes persistants malgré le traitement : FOGD Talley NJ and Vakil N, Am J Gastroenterol 2005 ; Lacy BE et al., Aliment Pharmacol Ther 2012 ; Camilleri M and Stanghellini V, Nat Rev Gastroenterol Hepatol Conseils de pratique SNFGE 2014

35 Dyspepsie : apport de la fibroscopie Étude canadienne sur 7004 patients, âge <45 ans, sans signes d alarme, sans facteurs de risques : 6,7 % lésions potentiellement «importantes» (sténose oeso, UG, varice oeso, Barett) 31 % fibroscopies normales 30 % gastrite 24 % RGO 17 % hernie hiatale 16 % duodénite 6 % ulcère duodénal Breslin NT et al., Gut 2000

36 Dyspepsie non explorée : prise en charge initiale < 50 ans, et sans signes d alarme, ni antécédent Prise en charge probabiliste avec traitement empirique 1 - Test and treat Helicobacter pylori 2 ième intention - IPP simple dose 4 à 8 sem 3 ième étape - signes persistants malgré le traitement (76 à 87 %) : FOGD Talley NJ and Vakil N, Am J Gastroenterol 2005 ; Lacy BE et al., Aliment Pharmacol Ther 2012 ; Camilleri M and Stanghellini V, Nat Rev Gastroenterol Hepatol Conseils de pratique SNFGE 2014

37 Dyspepsie non documentée Âge >50ans Signes d alarme Antécédents Fibroscopie +biopsies Âge<50ans ET absence alarme ET absence d antécédents Prévalence Hp faible >15% Éradication d Hp IPP Test and treat Hp IPP Fibroscopie oeso-gastroduodénale Talley NJ and Vakil N, Am J Gastroenterol 2005 ; Lacy BE et al., Aliment Pharmacol Ther 2012 ; Camilleri M and Stanghellini V, Nat Rev Gastroenterol Hepatol Conseils de pratique SNFGE 2014

38 Dyspepsie : prise en charge Trois étapes dyspepsie non explorée : prise en charge initiale dyspepsie fonctionnelle documentée (FOGD + biopsies) dyspepsie rebelle : symptômes persistants Endoscopie avec biopsies antrales et fundiques a été faite, soit initialement, soit après échec d un traitement probabiliste, et l éradication d Hp a été obtenue Zhao et al., J Clin Gastroenterol 2013

39 Dyspepsie documentée Situation fréquente : persistance de symptômes après éradication H. pylori et efficacité insuffisante des IPP rassurer et informer le patient, traitement empirique (IPP ou prokinétique) régime alimentaire : diminuer les aliments gras les épices les aliments acides la taille du repas Talley NJ and Vakil N, Am J Gastroenterol 2005 ; Lacy BE et al., Aliment Pharmacol Ther 2012 ; Camilleri M and Stanghellini V, Nat Rev Gastroenterol Hepatol Conseils de pratique SNFGE 2014

40 Dyspepsie : prise en charge Trois circonstances (3 étapes) dyspepsie non explorée : prise en charge initiale dyspepsie fonctionnelle documentée (FOGD + biopsies) dyspepsie rebelle : symptômes persistants

41 Dyspepsie : prise en charge Arsenal thérapeutique : éradication H. pylori anti-sécrétoires (antih2 IPP) modificateurs motricité sensibilité digestive hypnose, relaxation prokinétiques relaxants gastriques antidépresseurs tricycliques antalgiques

42 Prokinétiques : les classes Les agonistes cholinergiques neostigmine 1 acotiamide Antagonistes dopaminergiques dompéridone 2 métoclopramide Kappa agonistes fédotozine CCK antagonistes dévazépide loxiglumide Les agonistes 5-HT4 cisapride renzapride zacopride Motilides érythromycine 1 azithromycine 1 Médiateurs sympathiques Antagonistes des a2 b1 bloqueurs b3 agonistes 1 : hors autorisation 2 : déconseillé, restriction d utilisation Ces molécules d utilisation logique sont retirées, déconseillées, ou pas commercialisées

43 Volume (ml) Apport calorique maximal (kcal) Les nouvelles molécules motrices : le sumatriptan (5-HT1B/D) induit une relaxation gastrique chez le dyspeptique Volume de relaxation 200 * Apport calorique * placebo sumatriptan

44 Les nouvelles molécules motrices : la buspirone (5-HT1A) Relaxation de l estomac proximal sans modification de la sensibilité à la distension Van Oudenhove L et al., Aliment Pharmacol Ther 2008 Améliore la relaxation de l estomac proximal et les symptômes chez 17 patients dyspeptiques (buspirone 10 mg X 3 vs placebo) Tack J et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2012

45 Les modificateurs de la sensibilité Antidépresseurs tricycliques Imipramine (Tofranil ) Amitriptylline (Laroxyl ) Médicaments des douleurs neuropathiques Gabapentine (Neurontin ) 100 mg x3 Pregabaline (Lyrica ) 200 mgx3 Effets indésirables : somnolence, ataxie, troubles d équilibre, nausées, prise de poids, œdèmes, atteintes hépatiques

46 Dyspepsie : effets des antidépresseurs tricycliques Amitriptyline à faible dose diminue l intensité des symptômes douloureux (EVA) Mertz H et al., Am J Gastroenterol 1998 Semaines de traitement Méta-analyse sur des séries courtes (diminution du RR de 45%) 1 Essais randomisés récents 70 vs 20 % sous placebo chez 27 patients 2 64 vs 44 % sous placebo chez 107 patients 3 1 Hojo M et al., J Gastroenterol 2005 ; 2 Otaka M et al., Aliment Pharmacol Ther 2005 ; 3 Wu JC et al., Gastroenterol 2011, abstract)

47 Amélioration à 30 sem (%) Dyspepsie : Intérêt de l hypnose Hypnose Médicaments Contrôle 10 0 Symptômes Q O L n = 126 Calvert EL et al., Gastroenterology 2002

48 Dyspepsie Fonctionnelle documentée (1) Détresse postprandiale Douleur épigastrique Prokinétiques Buspirone IPP IPP Prokinétiques Buspirone Antidépresseurs tricycliques Hypnose Camilleri M and Stanghellini V, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013

49 Dyspepsie Fonctionnelle documentée (2) IPP Antidépresseurs tricycliques Détresse postprandiale Douleur épigastrique Prokinétiques Buspirone Antalgiques Pregabaline Hypnose Lacy BE et al., Aliment Pharmacol Ther 2012.