Dénutrition chez les personnes âgées

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1 Dénutrition chez les personnes âgées Dr Agathe Raynaud-Simon Service de gériatrie Hôpital Bichat - Claude Bernard, Paris Dénutrition du sujet âgé PLAN Facteurs liés au vieillissement fragilisant le statut nutritionnel Facteurs de risque de dénutrition chez les personnes âgées Prévalence de la dénutrition chez les personnes âgées Dépistage de la dénutrition Critères diagnostiques de la dénutrition Stratégies de prise en charge nutritionnelle Orale Entérale 1

2 Anorexie liée à l âge Les apports alimentaires décroissent de façon linéaire au cours de la vie adulte Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans), en bonne santé, de poids stable Phase 1 : 10 jours : observation Phase 2 : 21 jours : sous-alimentation (- 800 kcal /j) Phase 3 : 46 jours : observation Modification du poids (kg) Sous-alimentation Apports alimentaires ( %) jours jeunes âgés 5 10 jours Roberts S, JAMA

3 Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 23 sujets jeunes (moy = 25 ans) et 18 sujets âgés (moy = 68 ans), en bonne santé, de poids stable Phase 1 : 2 sem : stabilité Phase 2 : 6 sem : sous alimentation ( kcal /j) Phase 3 : 6 mois : observation Change in weight(kg) * * Time (wk) Sujet jeune Sujet âgé Phase 2 Phase 3 Moriguti, J Gerontol

4 Dysrégulation de l appétit Sujets : 16 hommes de 60 à 80 ans et 16 hommes de 18 à 35 ans Méthode : 4 déjeuners à 5 j d intervalle 30 mn avant le déjeuner rien 500 ml de yaourt aromatisé à la framboise 962 kj 500 ml de yaourt 2134 kj (80% glucides) 500 ml de yaourt 2134 kj (65% M.G.) Rolls AJCN 1995 Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans), en bonne santé, de poids stable Phase 1 : 10 jours : observation Phase 2 : 21 jours : suralimentation (+1000 kcal /j) Phase 3 : 46 jours : observation jeunes âgés Modification du poids (kg) suralimentation jours jours 10 Roberts S, JAMA

5 Influence de l âge sur la composition corporelle de l homme Cohn SH, Am J Physiol ans ans Masse grasse (%) Femmes Hommes Masse musculaire (%) Femmes Hommes Prévalence de la sarcopénie % sujets < 70 ans >50 % sujets > 80 ans Baumgartner RN, Am J Epidemiol

6 CAUSES DE LA SARCOPENIE Hormones anaboliques Activité physique Inflammation Apports protéiques Masse musculaire Force musculaire SARCOPENIE Synthèse protéique Tb de la marche Chutes Dépendance Mortalité Fractures Effet du vieillissement sur le métabolisme protéique post-prandial Séquestration splanchnique des acides aminés Repas mixte 15,6 % protéines dont 10 % Leucine 50 % glucides 35 % lipides Extraction splanchnique de la Leucine 23 ± 2 % sujets jeunes 50 ± 11 % sujets âgés p < 0,05 Boirie Y, AJCN

7 Effet du vieillissement sur le métabolisme protéique post-prandial 5 sujets jeunes (30 ± 3 ans) 5 sujets âgés (72 ± 1 ans) Ingestion d une solution d acides aminés (40 g) + glucose (40 g) dans 540 ml 30 ml toutes les 10 min Perfusion de IV de PHE marquée Mesure de la synthèse protéique Musculaire par l incorporation de PHE (biopsies musculaires) Synthèse Protéique Musculaire (%/h) 0,12 0,06 0 réponse anabolique à l hyperaminoacidémie basal * aa + glucose * p < 0,01 vs basal p < 0,05 vs jeune jeune âgé Volpi E, JCEM 2000 Prévalence de la dénutrition chez les personnes âgées A domicile : 4-10 % En institution : % A l hôpital : % HAS

8 Prévalence de la dénutrition Stratton RJ, Clin Nutr 2007 Pathologies chroniques Cancer Dénutrition du sujet âgé Facteurs de risque Insuffisance d organe sévère cardiaque, respiratoire, hépatique, rénale Maldigestion ou malabsorption Pathologie inflammatoire ou infectieuse chronique... 8

9 Dénutrition du sujet âgé Facteurs de risque Psycho socio environnementaux Isolement social, deuil, difficultés financières, maltraitance, hospitalisation, entrée en institution Troubles bucco dentaires Troubles de la mastication, appareillage mal adapté, sécheresse de la bouche, candidose oropharyngée, dysgueusie, Troubles de la déglutition Pathologie ORL, neurodégénérative ou vasculaire Dénutrition du sujet âgé Facteurs de risque Troubles psychiatriques Syndromes dépressifs Troubles du comportement Syndromes démentiels Maladie d Alzheimer ou autre démences Troubles neurologiques Syndromes confusionnels Troubles de la vigilance Syndrome parkinsonien 9

10 Dénutrition du sujet âgé Facteurs de risque Médicaments Polymédication Médicaments entraînant une sécheresse de la bouche, dysgueusie, troubles digestifs, anorexie, somnolence Corticoïdes au long cours Toute affection aiguë ou décompensation d une pathologie chronique Douleur Infection Fracture avec impotence fonctionnelle Intervention chirurgicale Constipation sévère Escarres Dénutrition du sujet âgé Facteurs de risque Dépendance pour les actes de la vie courante Dépendance pour l alimentation Baisse de la mobilité Régimes restrictifs Sans sel Amaigrissant Diabétique Hypocholestérolémiant Sans résidu au long cours 10

11 Dépistage de la dénutrition Il repose sur : la recherche de situations à risque de dénutrition l estimation de l appétit et/ou des apports alimentaires la mesure du poids l évaluation de la perte de poids par rapport au poids antérieur et le calcul de l indice de masse corporelle Ce dépistage peut être formalisé par Mini Nutritional Assessment (MNA) 11

12 Dépistage de la dénutrition Particulièrement recommandé : peser les PA En ville À chaque consultation médicale En institution à l entrée puis au moins 1x/mois A l hôpital: à l entrée puis au moins 1x/semaine en court séjour tous les 15 jours en soins de suite et réadaptation 1x/mois en soins de longue durée Il est recommandé de noter le poids dans le dossier et d établir une courbe de poids 12

13 Diagnostic de la dénutrition Un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids 5 % en 1 mois ou 10% en 6 mois IMC 21 Albuminémie < 35 g/l MNA-global < 17 Dénutrition sévère : un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids 10 % en 1 mois ou 15 % en 6 mois IMC < 18 Albuminémie < 30 g/l 13

14 Estimation de la taille à partir de la hauteur talon-genou (60-90 ans) Femme Taille (cm) = 84,88-0,24 x âge (années) + 1,83 x hauteur talon-genou (cm) Homme Taille (cm) = 64,19-0,04 x âge (années) + 2,03 x hauteur talon-genou (cm) Chumlea JAGS 1998 Dénutrition : facteur de risque d infection nosocomiale Référence FDR pour infection nosocomiale Harkness 1990 Dépendance pour l alimentation, poids McClave 1992 albumine Potter 1995 IMC, CMB Rothan-Tondeur 2003 IMC, albumine Paillaud 2005 Albumine, ingesta BMI: body mass index, CAMA: corrected arm muscle area 14

15 Conséquence de la dénutrition masse musculaire force musculaire troubles de la marche chutes fractures Conséquences de la dénutrition Escarres incidence des escarres chez les personnes âgées dénutries 15

16 IMC - mortalité Etude rétrospective, n = 6027 patients hospitalisés Potter J Gerontol 1988 Albumine Hermann, Arch Intern Med

17 Stratégie de prise en charge nutritionnelle Corriger les facteurs de risque identifiés Aide technique ou humaine pour l alimentation Soins bucco dentaires Réévaluation de la pertinence des médicaments ou régimes Prise en charge des pathologies sous-jacentes Définir un objectif nutritionnel 30 à 40 kcal/kg/jour 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour Repères du PNNS à partir de 55 ans Fruits et légumes : au moins 5 /jour Pain et autre aliments céréaliers, pommes de terre et légumes secs : à chaque repas selon l appétit Lait et produits laitiers : 3 ou 4 / jour Viandes, œufs et produits de la pêche : 1 ou 2 / jour Matières grasses ajoutées, produits sucrés, sel : en limiter la consommation Boissons : à volonté, 1 à 1,5 litre /jour Activité physique : au moins l équivalent de 30 mn de marche rapide / jour 17

18 Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle Orale Conseils nutritionnels Rappeler les repères du PNNS fréquence des repas Eviter jeûne > 12 heures Privilégier aliments riches en énergie et protéines Adapter alimentation aux goûts, adapter texture Aide technique et/ou humaine Proposer repas dans environnement agréable Enrichissement de l alimentation Poudre de lait, lait concentré sucré, fromage râpé, crème fraîche poudre de protéines industrielles Augmenter la densité nutritionnelle 18

19 Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle Orale Compléments nutritionnels oraux Favoriser les produits hyperénergétiques ( 1,5 kcal/ ml ou g) et/ou hyperprotidiques ( 7g/100 ml ou g ou 20 % des AET) Au moins 400 kcal et/ou 30 g protéines supplémentaires En plus et non à la place des repas +++ ou en collation Prescription initiale pour un durée d un mois maximum Réévaluation +++ Effet des rehausseurs de goût Sujets institutionnalisés, âge 84 ± 6 ans Critères de non inclusion : démence, dépression, pathologie terminale... Etude sur groupes parallèles n = 31 et n = 36 pendant 16 sem Rehausseurs de goût : poudre glutamate goût poulet, bœuf, dinde, beurre/citron Contrôle + 85 ± 392 kcal /j Exhausteur ± 367 kcal /j * Mathey J Gerontol

20 Stratégie de prise en charge nutritionnelle enrichissement des plats Sujets : 39 patients âgés de 82 ± 1 ans [52-96] en SLD Type d étude : cross-over, 6sem / 6 sem Intervention : enrichissement du repas standard de l hôpital avec huile, crème, beurre, lait, amidon + collations HE Résultats : Groupe régime standard 1347 ± 29 kcal/ j Groupe régime enrichi 1825 ± 46 kcal/ j (+35 %; p < 0,0001) Olin JPEN 1996 Efficacité de la prise en charge nutritionnelle orale A l hôpital, à domicile ou en institution poids + 2,13 [1,78 2,49] % A l hôpital mortalité 0,66 [0,49 0,90] complications 0,72 [0,53 0,97] Milne AC,

21 Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle Entérale En cas d échec de la PEC orale En première intention Troubles sévères de la déglutition Dénutrition sévère avec apports alimentaires Débutée au cours d une hospitalisation Éventuellement poursuivie à domicile La nutrition entérale est à préférer à la nutrition parentérale quand le tube digestif est fonctionnel +++ moins invasive, moins de complications infectieuses, moins coûteuse Préserve la trophicité et la fonctionnalité de la muqueuse intestinale Alimentation entérale SONDE NASO GASTRIQUE Mise en place au lit du malade SONDE DE GASTROSTOMIE Mise en place par voie - endoscopique - radiologique - chirurgicale 21

22 Mise en place d une sonde nasogastrique Sonde en silicone ou en polyuréthane, petit calibre (8 à 12 French) Anesthésier la narine (préférentiellement du côté où la personne dort) Malade assis, menton vers le bas Prendre les repères anatomiques (longueur de sonde à insérer) Insérer la sonde, traverser les choanes, faire avaler la sonde au moment d une déglutition Fixation en 3 points : aile du nez, joue, cou Marquer la sonde d une repère indélébile à l aile du nez pour vérification de la bonne position lors de chaque utilisation Produits de nutrition entérale Mélanges polymériques Standards isoénergétiques isoprotidiques 1 kcal /ml Protéines % AET Hyperénergétiques 1,2 1,6 kcal /ml Hyperprotidiques > 15 % protides Le contenu en vitamines et oligoéléments permet d approcher les ANC du sujet sain si le malade reçoit au moins 1500 kcal/j 22

23 Modalités d administration de la nutrition entérale Prescription détaillée +++ Régulateur de débit (pompe) 80 ml /heure puis jusqu à 150 ml/heure Rythme : nocturne, diurne, discontinue Position : assise ou demi - assise (> 30 ) pendant le passage des nutriments et 1 heure après l arrêt Rincer la sonde avant et après le passage de la nutrition et des médicaments Complications de la nutrition entérale Arrachement accidentel ou volontaire de la sonde Déplacement secondaire de la sonde Obstruction de la sonde Epistaxis, otite, sinusite, pharyngite, oesophagite Ulcération nasale Pneumopathie d inhalation 23

24 Complications de la nutrition entérale Syndrome de renutrition Déficit aigu en phosphore (+/- K, Mg, B1) Complications cardiaques : arythmie, syncope, insuffisance cardiaque aiguë neurologiques : paresthésies, fasciculations, tétanie, paralysie, confusion, encéphalopathie pulmonaires : insuffisance respiratoire aiguë hématologiques : anémie hémolytique Prévention: Identifier le risque : dénutrition sévère ancienne Corriger les déficits en P, K, Mg avant renutrition Débuter très progressivement la renutrition Supplémenter en P (800 mg/j), K, Mg, vitamines et OE Limiter au max les apports en Na Surveiller électrolytes plasmatiques Exercice physique 100 sujets, âge 86,2 ± 1,0 ans [72-98], institutionnalisés Intervention (10 semaines) Exercice contre résistance (extension de hanche et genou) Supplément nutritionnel liquide 360 kcal/j force musculaire (%) P = 0,001 P = 0,001 exercice Exercice + suppl suppl contrôle Fiatarone MA,

25 Sujets Nutrition et Exercice physique N = 20 (âge moy = 67 ans), en alimentation entérale cyclique nocturne, dénutris (perte de poids > 20 % ou 10 % depuis 3 mois) Apports nutritionnels identiques pour tous les patients Intervention Marche sur tapis roulant à vitesse et pente croissante, à 50 % de la FC maximale, 3 fois/ sem pendant 3 sem Résultats dans le groupe exercice : poids, albumine, transthyrétine activité physique spontanée (podomètre) force musculaire Bermon S, Clin Nutr 1997 CONCLUSIONS Stratégie de prise en charge en matière de dénutrition protéino énergétique chez le sujet âgé 25

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