ANALYSE ET SYNTHÈSE BIBLIOGRAPHIQUE

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1 Direction régionale des affaires sanitaires et sociales du Languedoc-Roussillon ANALYSE ET SYNTHÈSE BIBLIOGRAPHIQUE SUR LA DÉNUTRITION ET L ALCOOL CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES (Décembre 2009) Direction régionale des affaires sanitaires et sociales du Languedoc-Roussillon 28 Parc Club du Millénaire 1025 rue Henri Becquerel CS Montpellier cedex 2 Tél Fax http ://languedoc-roussillon.sante.gouv.fr Observatoire régional de la santé du Languedoc-Roussillon Parc Euromédecine 209 rue des Apothicaire Montpellier cedex 5 Tél Fax courriel : contact@ors-lr.org

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3 Cette synthèse bibliographique sur la dénutrition et l'alcoolisme chez les personnes âgées a été réalisée à l'observatoire régional de la santé du Languedoc-Roussillon, à la demande de la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales dans le cadre du Programme régional de santé publique, par : Véronique Gautier-Robergeon, chargée d'études Caroline Lorin, interne en Santé publique Catherine Casu, documentaliste Jacqueline Belen, secrétaire Cette étude a été dirigée par le Dr Bernard Ledésert, médecin-directeur de l'observatoire régional de la santé. 3

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5 Remerciements Nous remercions particulièrement les différents personnes et leur structure pour leur aide et leur soutien dans la recherche documentaire. Assistance publique des hôpitaux de Paris - Brigitte Boulay, Joël Delarue Centre de recherche et d'information nutritionnelles - Vanessa Bodot Centre hospitalier du bassin de Thau - Morgane Robert Centre hospitalier universitaire de Limoges - Jean-Claude Desport Centre hospitalier universitaire de Nîmes - Darinka Boric Centre hospitalier universitaire de Tours - Charles Couet Comité régional d'éducation pour la santé - Emilie Bec Fondation Nationale de Gérontologie - Cleirppa - Isabelle Besson Inserm U Isped Case 11 - Université Victor Segalen - Bordeaux - Evelyne Mouillet, Pascale Barberger - Gateau et Luc Letenneur Inserm-Cnamts U Equipe risques post professionnels - cohortes du Cetaf - Ariane Quesnot Institut de recherche et de documentation en économie de la santé - Marie-Odile Safon Institut de recherches scientifiques sur les boissons - Caroline Tête Institut français pour la nutrition - Yvette Soustre Institut suisse de prévention de l'alcoolisme et autres toxicomanies - Annick Lebreau Observatoire régional de la santé d'auvergne - Patricia Lafont Observatoire régional de la santé d'île-de-france - Stéphanie Rousseau Observatoire régional de la santé en Martinique - Sylvie Merle Observatoire régional de la santé en Rhône-Alpes - Martine Dreneau Pôle de gérontologie clinique-centre Henri Choussat - Hôpital Xavier Arnozan- Bordeaux - Isabelle Bourdel-Marchasson Pôle digestif - Service de gastro-entérologie et nutrition - Hôpital de l'archet 5

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7 Table des matières 1. Introduction Méthode Le champ de la recherche bibliographique Les sources d informations Les mots clés employés lors de cette recherche Les résultats de la recherche bibliographique Les personnes âgées et la dénutrition Concepts et outils Définitions des concepts Les causes de la dénutrition Les conséquences de la dénutrition Les facteurs influençant la dénutrition Outils de diagnostic Les outils prenant en compte la nutrition et l'incapacité Activité instrumentale de la vie quotidienne et activité de la vie quotidienne Grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources) Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) Les résultats de l'étude bibliographique de la dénutrition chez les personnes âgées L'enquête européenne Les enquêtes nationales Dénutrition et pathologies spécifiques Les actions de prévention contre la dénutrition Le rôle des Clan Éléments de synthèse sur la dénutrition Les personnes âgées et la consommation d'alcool Concepts et outils Généralités Typologie des comportements Les outils de diagnostic L'alcool et les conduites addictives Les facteurs aggravants Les résultats de l'étude bibliographique de la consommation d'alcool chez les personnes âgées Les enquêtes en Europe Les enquêtes nationales Les enquêtes en région Alcoolisme et pathologies spécifiques Les politiques de santé publique Éléments de synthèse sur la consommation d'alcool Synthèse générale : dénutrition et alcoolisme

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9 1. Introduction La dénutrition et la consommation d'alcool sont des problématiques importantes chez les personnes âgées. Pourtant, ces questions sont manifestement souvent sous-estimées par les professionnels et mal perçues par le grand public, notamment pour les questions relatives à l'alcool. Pour ces raisons, dans le cadre du programme régional de santé publique (PRSP), l'un des objectifs de la commission régionale du vieillissement (CRV) est centré sur l'état de santé des seniors. Dans ce contexte, et dans le cadre du programme régional d'études et de statistiques (Pres), la direction régionale des affaires sanitaires et sociales du Languedoc- Roussillon (Drass) a sollicité l'observatoire régional de la santé du Languedoc-Rousillon (ORS LR) pour réaliser un recensement des études portant sur la dénutrition des personnes âgées et leurs comportements vis-à-vis de l'alcool. Les travaux réalisés sur ces deux thématiques sont le plus souvent segmentaires, c'est pourquoi, dans une première partie, nous nous intéresserons à la dénutrition de la personne âgée et dans un second temps à la consommation d'alcool. 9

10 2. Méthode La revue de la littérature menée avait pour objectif de repérer les enquêtes en région Languedoc-Roussillon ou au niveau national et européen s'intéressant à la dénutrition et à la consommation d'alcool chez la personne âgée. 2.1 Le champ de la recherche bibliographique Les publications devaient concerner des résultats d'enquêtes réalisées en Languedoc- Roussillon, en France ou en Europe concernant la dénutrition ou les comportements vis-à-vis de l'alcool de la personne âgée. Ces enquêtes pouvant être réalisées à domicile ou en établissement. Tous types de publications en français ou en anglais ont été retenus. La recherche a porté sur les dix dernières années pour la dénutrition et une vingtaine d'années pour la consommation d'alcool, ceci afin de pouvoir étudier un nombre satisfaisant de documents. La limite inférieure d âge de la population étudiée était de 55 ans. 2.2 Les sources d informations Nous avons principalement utilisé les bases de données bibliographiques suivantes : Medline (National Library of Medicine, États-Unis) ; BDSP (Banque de données en santé publique, France) ; CISMeF (CHU Rouen, France) ; Sudoc (Abes, France) ; Mais également, d'autres sources d'informations nous ont été utiles : Le catalogue en ligne du CNRS-Inist ; Les moteurs de recherche d'éditeurs et de bibliothèques de revues en ligne : Elsevier Masson, Science Direct, John Libbey Eurotext, la Documentation française, Oxford journals, The Cochrane Library, Cambridge journals, The New England Journal of Medicine ; Legifrance. Nous avons complété cette recherche en consultant les sites Internet ou en contactant les personnes ressources des structures suivantes : Les organismes européens ou étrangers : la Commission européenne l'institut suisse de prévention de l'alcoolisme et autres toxicomanies the European Federation of the Association of Dietitians the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism 10

11 Les organismes nationaux : la direction de la recherche des études de l'évaluation et des statistiques la fédération des acteurs de l'alcoologie et de l'addictologie la fondation nationale de gérontologie la haute autorité de santé l'académie nationale de médecine l'agence française de sécurité sanitaire des aliments le ministère chargé de la santé l'école des hautes études en santé publique l'institut national de la statistique et des études économiques l'institut national de veille sanitaire l'institut national du cancer l'observatoire français des drogues et des toxicomanies Les organismes en région Languedoc-Roussillon la caisse régionale d'assurance maladie le comité régional d'éducation pour la santé le groupement régional en santé publique Les sociétés savantes compétentes dans les sujets concernés : la société française d'alcoologie la société française de gériatrie et de gérontologie la société française de nutrition la société française de santé publique Les Instituts de recherche et les services hospitaliers travaillant sur ces sujets : les centres hospitaliers de l'assistance publique des hôpitaux de Paris, de Montpellier, de Nîmes, du bassin de Thau, de Limoges, de Nice, de Tours, de Toulouse le centre de recherche et d'information nutritionnelle l'institut de promotion de la prévention secondaire en addictologie l'institut de recherche et de documentation en économie de la santé l'institut de recherche scientifique sur les boissons l'institut français pour la nutrition l'institut national de la santé et de la recherche médicale et plus particulièrement les unités Inserm U897 U593 de Bordeaux, U687 de Villejuif l'institut national de promotion et d'éducation pour la santé D'autres organismes de santé publique : le groupement régional de promotion de la santé Nord - Pas-de-Calais les observatoires régionaux de la santé 11

12 Des bibliographies existantes : Craes-Crips Rhône-Alpes. Nutrition des personnes agées : synthèse documentaire p. FNG-Cleirppa, l'ifn, le Cerin, l'ap-hp, l'ireb, l'obresa 2.3 Les mots clés employés lors de cette recherche En français : personne âgée, malnutrition, enquête, alcoolisme, consommation alcool, France En anglais : elderly subjects, older people, ageing, cohort study, denutrition, nutritional status, alcoholism, alcoholic beverage, consumption, epidemiology, French 2.4 Les résultats de la recherche bibliographique Cette recherche a permis d'identifier 187 références, dont 103 pour la dénutrition des personnes âgées et 84 pour les comportements vis-à-vis de l'alcool. 113 références (63 pour la dénutrition et 53 pour les comportements vis-à-vis de l alcool) ont été retenues (cf la bibliographie). La sélection des références à retenir a été faite à l'aide d'une fiche d'évaluation mentionnant les critères auxquels les articles devaient répondre (voir en annexe 1). Les références retenues sont présentées en annexe par ordre alphabétique du nom d'auteur, avec un résumé, et signalées par un pictogramme différenciant les deux thématiques (dénutrition et consommation d'alcool). 12

13 3. Les personnes âgées et la dénutrition 3.1 Concepts et outils 1- Définitions des concepts Afin de réaliser cette revue de la littérature, un premier travail sur les définitions a été nécessaire afin de s'assurer d'une approche similaire des publications. Pour cela, nous nous sommes appuyés sur l'ouvrage «Nutrition de la personne âgée» [43]. La personne âgée : La question des tranches d'âge à utiliser se pose en fonction des études. Le seuil de départ dépend de la problématique étudiée : classiquement, l'étude des personnes âgées portait sur les personnes de 65 ans et plus ; actuellement, si on veut intégrer la question de la cessation d'activité professionnelle et de son impact sur les comportements de santé, on débutera à 55 ans, mais si on s'intéresse à l'impact des pathologies liées au vieillissement, on se concentrera sur les personnes de 75 ans et plus. Ainsi, les tranches d'âge qui peuvent être analysées sont : 55 à 64 ans, 65 à 74 ans, 75 à 84 ans et 85 ans et plus [42]. La dénutrition : elle est liée à un déficit d'apports nutritionnels par rapport aux réserves énergétiques. Elle est également appelée, dans une forme particulière, malnutrition protéinoénergétique. C'est un état de santé associant une perte de poids supérieur à 10 % en moins de 6 mois à une diminution de la masse corporelle totale avec un retentissement sur l'autonomie fonctionnelle ou la survenue de conséquences pathologiques. La dénutrition protéino-énergétique résulte d'un déséquilibre entre les apports énergétiques ou protéiques et les besoins métaboliques de l'organisme [52]. C'est la conséquence d'une insuffisance d'apport protéique (dénutrition exogène) ou d'un hyper catabolisme (dénutrition endogène) lié par exemple à un cancer ou à une infection. Chez la personne âgée, les deux mécanismes sont souvent impliqués [14]. Avec l'âge, on constate que les pathologies de surcharge diminuent au profit des pathologies carentielles qui peuvent être divisées en une dénutrition protéino-énergétique et un déficit en micronutriments [88]. La sarcopénie : c'est la perte de la masse musculaire, et en particulier squelettique, en lien avec le vieillissement, indépendamment de toute pathologie [43]. La cachexie : c'est la perte de la masse maigre induite par un hyper catabolisme déclenché par une réaction inflammatoire. 13

14 2- Les causes de la dénutrition Globalement, le vieillissement entraîne des modifications du comportement alimentaire : diminution de la sensation de faim, de soif et rassasiement précoce (c'est l'anorexie liée à l'âge). Les facteurs déclenchant ou aggravant la dénutrition sont multiples et intriqués : ils sont pathologiques (pathologie aiguë ou décompensation d'une pathologie chronique), psychologiques ou sociaux, éventuellement aggravés par les médicaments et certains régimes [2]. «Toute diminution des apports du fait d'une anorexie, de problèmes digestifs, socioéconomiques, d'une dépendance fonctionnelle, de troubles neuropsychiatriques, entraîne une carence d'apport. Cette dénutrition est parfois appelée dénutrition exogène, même si les facteurs de risque sont liés au sujet lui-même [13].» 3- Les conséquences de la dénutrition De manière générale, la conséquence de la dénutrition est une altération de l'état général de la personne âgée. La dénutrition épuise les réserves de l'organisme. Il a été clairement mis en évidence que la dénutrition protéino-énergétique est associée, chez les personnes âgées, à l'augmentation de la mortalité en ville, comme à l'hôpital, à l'augmentation de la durée de séjour en établissement de soins, aux infections nosocomiales, à l'apparition des escarres, aux chutes et aux fractures [2]. De même, elle augmente la mortalité au cours des poussées d'insuffisance cardiaque et aggrave l'insuffisance respiratoire chronique ainsi que l'insuffisance rénale chronique, même si le nombre de décès attribuables à la dénutrition est difficile à évaluer [37]. Les déficits en micronutriments peuvent entraîner des déficits cognitifs et des défaillances cardiovasculaires. De plus, les complications liées à la dénutrition entraînent souvent des hospitalisations de longue durée. Le retentissement de la dénutrition sur la qualité de vie est important. Toutefois, les études sur la qualité de vie prenant en compte la question de la nutrition sont rares en gériatrie [37]. 4- Les facteurs influençant la dénutrition Plusieurs facteurs sont repérés comme influençant la dénutrition. Le plus important est l'âge de la personne, mais interviennent aussi les maladies qui peuvent avoir un rôle décisif. L'isolement social est fréquent chez les personnes âgées, surtout en ville. Cette situation s'aggrave d'autant plus avec l'âge et la disparition du conjoint et des amis. On citera aussi comme facteur aggravant le risque de dénutrition, la sédentarité, les prises médicamenteuses et les régimes. Enfin, le lieu de vie semble avoir un rôle primordial. Au domicile, les personnes âgées ont «les conditions plus adéquates pour une alimentation de qualité, mais la solitude, la baisse des revenus lors du passage à la retraite ou le veuvage, les diètes monotones sont autant de facteurs de risque qui peuvent précipiter l'individu dans la dénutrition [43].» 14

15 Plusieurs autres situations peuvent être qualifiées «à risque» en termes de dénutrition : les situations sans lien avec l'âge : cancers, défaillances d'organe chroniques et sévères, pathologies à l'origine de mal digestion ou de malabsorption, alcoolisme chronique, pathologies infectieuses ou inflammatoires chronique ; Les situations plus spécifique de la personne âgée : les troubles psycho-socioenvironnementaux, toute affection aiguë ou décompensation d'une pathologie chronique, les traitements médicamenteux au long cours, les troubles bucco-dentaires, les régimes restrictifs [17], les syndromes démentiels et autres troubles neurologiques, les troubles de la déglutition, la dépendance pour les actes de la vie quotidienne et les troubles psychiatriques [52, 53]. L'hospitalisation constitue un facteur aggravant de la dénutrition chez la personne âgée [40]. 5- Outils de diagnostic Le dépistage repose sur différents outils dont le choix dépend du contexte et de la personne. 5.1 Les mesures anthropométriques Il peut être difficile chez la personne âgée de disposer de données de corpulence mesurées. Dans certains cas, elles doivent être reprises dans les dossiers (par exemple sur un dossier médical, un dossier d'admission, ), dans d'autres, ce sont des données déclarées. La mesure du poids Elle est indispensable et devrait être régulièrement effectuée au domicile et dans les institutions [42]. Une perte de poids de 5 % en un mois ou de 10 % en six mois évoque une dénutrition [13]. Lorsque la perte de poids est supérieure ou égale à 10 % en un mois ou 15 % en six mois, on diagnostique alors une dénutrition sévère [52, 53]. Par contre, le poids n'est qu'une évaluation globale et ne donne pas d'information sur la répartition entre masse grasse et masse maigre. De plus, il varie avec la perte ou la surcharge en eau. La mesure de la taille Cette mesure est plus discutable en pratique gériatrique. Avec l'âge, les vertèbres se tassent et les disques s'amincissent. La mesure de la taille n'a d'intérêt que pour le calcul de l'indice de masse corporelle. Il lui est préféré la distance talon-genou [42]. La distance talon-genou (dtg) Cette distance est corrélée à la taille maximale atteinte et elle est moins susceptible de varier au cours de la vie. Elle se mesure le sujet assis avec une toise pédiatrique. À partir de la dtg, des formules (Chulmea) permettent de calculer la taille en fonction du sexe [42]. 15

16 L'indice de masse corporelle (IMC) Le calcul de l'indice de masse corporelle peut pour les raisons évoquées précédemment être entaché d'incertitude chez la personne âgée ; de plus les limites inférieures et supérieures n'apparaissent pas consensuelles pour cette classe d'âge. La maigreur ou le déficit pondéral est défini par un IMC inférieur à 18,5 chez l'adulte [52, 53]. C'est le seuil en deçà duquel on relève, pour les populations de 65 ans ou plus, une augmentation de la morbidité et de la mortalité. Certains auteurs considèrent quant à eux qu'il convient de parler chez la personne âgée de malnutrition au dessous de 22 kg/m² (voire 24 pour certains), ce qui aurait pour effet d'augmenter sensiblement la prévalence de ces troubles [101, 42]. L'IMC est l'outil le plus utilisé par les médecins généralistes en pratique de ville pour le dépistage de la dénutrition protéino-énergétique de la personne âgée [18]. Il est en effet d'utilisation simple. Les sujets dénutris ont un IMC pathologique dans 53 % des cas alors que les sujets ne souffrant pas de dénutrition ont un IMC normal dans la totalité des cas [56]. Circonférences de membres et mesures des plis cutanés Les circonférences de membres permettent d'évaluer la composition corporelle ; les plis cutanés évaluent la masse grasse [13]. Les analyses biologiques Les paramètres biologiques sont sensibles aux variations de l'état nutritionnel ; aucun test n'est spécifique à la dénutrition de la personne âgée [43]. La biologie permet de distinguer si l'étiologie de la dénutrition est endogène (hyper catabolisme) ou exogène (carence d'apport). En cas d'hyper catabolisme, l'albumine et la pré albumine sont abaissées (albumine <35g/l et <30g/l en cas de dénutrition sévère [52, 53]) ; et si celui-ci est actuel la C-réactive protéine est élevée [13]. L'albumine est l'analyse la plus couramment utilisée [101]. L'impédancemétrie et l'absorption biphotonique à rayon X Les techniques que sont l'impédancemétrie et l'absorption bi phonique à rayons X évaluant la composition corporelle totale, restent actuellement des techniques applicables à la recherche. L'impédancemétrie transportable au lit du malade, a certainement un avenir prometteur en établissement de soins gériatrique [43]. Index de Buzby L'index de Buzby prend en compte l'albumine plasmatique et les variations de poids afin de définir une dénutrition moyenne pour un index de Buzby compris entre 83,5 et 97,5 et une dénutrition sévère pour un index de Buzby inférieur à 83,5 [13, 11] 16

17 5.2 Les consommations alimentaires Appelé aussi «ingesta» dans la littérature, il existe plusieurs techniques de quantification afin d'évaluer les consommations alimentaires des sujets âgés : le rappel de l'alimentation des dernières 24 heures ; l'agenda alimentaire avec pesée des aliments ou estimations des portions ou du poids des aliments. Cette méthode est aussi appelé «semainier» ; l'historique alimentaire ; et l'auto-questionnaire alimentaire. Le choix entre ces différentes méthodes varie selon le nombre de sujets à explorer, leurs capacités intellectuelles, la disponibilité d'une diététicienne, le degré de précision souhaité compte tenu de l'objectif recherché [43]. 5.3 L'évaluation de l'état nutritionnel - Le Mini Nutritional Assessment (MNA) (voir en annexe 2) L'un des tests les plus couramment utilisé pour évaluer l'état nutritionnel et repérer une dénutrition chez la personne âgée est le Mini Nutritional Assessment (MNA) dans lequel les données anthropométriques (en particulier l'imc) ne constituent que quelques items parmi d'autres [107]. Les principaux facteurs de risque de dénutrition (anorexie, pathologie aiguë ou stress psychologique, dépression, démence, perte d'autonomie pour la mobilité et pour l'alimentation, polymédication, escarres ) figurent dans le MNA. Cet outil est recommandé pour le dépistage de la dénutrition chez la personne âgée dans le cadre du PNNS [2]. L'évaluation par le MNA s'opère en deux temps : Le dépistage qui repose sur 6 questions (A à F), notées de 0 à 2 ou de 0 à 3 et correspondant à une notation maximum de 14 points. Si le score est supérieur ou égal à 12, il n'y a aucun problème de dénutrition et il est inutile de poursuivre le test. S'il est inférieur à 12, il y a possibilité de malnutrition et il convient de poursuivre le test. L'évaluation globale repose sur 12 questions supplémentaires (G à R) notées au maximum sur 16 points. Au final, le MNA est donc noté sur 30 points. A l'issue des deux parties du test, l'analyse et l'interprétation se font de la manière suivante : - si le MNA < 17 points correspond à un mauvais état nutritionnel, - si les résultats sont compris entre 17 MNA 23,5, alors ils correspondent à un risque de malnutrition - et un MNA 24 indique un état nutritionnel satisfaisant [59, 42]. Cette échelle est sensible et spécifique mais rencontre quelques obstacles à sa réalisation, notamment le temps de réalisation et la coopération du malade (altération des fonctions supérieures) [56]. 17

18 L'auto-questionnaire de dénutrition AQRD L'auto-questionnaire de risque de dénutrition (AQRD) est un questionnaire de dix questions d'utilisation plus simple que le MNA [18]. Un score supérieur ou égal à 4 correspond à un risque de dénutrition. Il est alors conseillé d'effectuer le MNA. Ce questionnaire est conseillé en pratique de ville des médecins généralistes [18]. 18

19 3.2 Les outils prenant en compte la nutrition et l'incapacité Les notions de dénutrition et d'incapacité chez la personne âgée sont fortement liées. Cette partie présente les outils intégrant ces deux notions. 1- Activité instrumentale de la vie quotidienne et activité de la vie quotidienne Deux échelles permettent de mesurer la capacité d'une personne à faire au quotidien des activités de la vie quotidienne. Elles doivent être remplies par du personnel médico-social en utilisant une ou plusieurs des sources d'informations : le sujet, sa famille, ses amis. [99] Échelle IADL (Lawton) - Utiliser le téléphone - Faire ses courses - Préparer des repas - Faire le ménage - Faire la lessive - Utiliser les transports - Prendre des médicaments - Gérer ses finances - Bricoler et entretenir sa maison Échelle ADL (Katz) Se lever Se mouvoir Se laver et assumer des soins d'hygiène Être continent Aller seul aux toilettes Se nourrir seul 2- Grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources) La grille nationale AGGIR (Autonomie Gérontologique - Groupes Iso-Ressources) (voir en annexe 3) est l'outil officiel d'évaluation de la dépendance des personnes âgées. Elle est remplie par un médecin ou une équipe spécialisée et permet de déterminer le degré de dépendance d'une personne. Elle se présente sous la forme d'un questionnaire destiné à apprécier les difficultés d'une personne dans l exercice des actes quotidiens de la vie : la toilette, l habillage, l alimentation, la préparation des repas, les déplacements, etc. Elle comporte : 10 variables (ou critères) dites discriminantes, se rapportant à la perte d'autonomie physique et mentale, 7 autres variables dites illustratives, se rapportant à la perte d'autonomie sociale et domestique. La détermination du degré de dépendance, évaluée par la valeur du Gir, se fait selon la valeur A, B ou C attribuée aux variables de la grille Aggir. 19

20 Le Gir représente le degré de dépendance d'une personne, sous la forme d'un nombre de 1 à 6. Ses valeurs sont les suivantes : Valeur du Gir Signification succincte 1 Dépendance totale, mentale et corporelle 2 Grande dépendance 3 Dépendance corporelle 4 Dépendance corporelle partielle 5 Dépendance légère 6 Pas de dépendance notable ou suffisante Les Gir 1 à 4 permettent aux personnes âgées de 60 ans et plus, de bénéficier de l'apa : l'allocation personnalisée à l'autonomie. Les Gir 5 et 6 permettent d'identifier les besoins de la personne et de l'orienter vers la solution la plus adaptée à son état, tant à son domicile qu'en établissement par le biais de la Cram. Le décret n du 21 août 2008 relatif au guide de remplissage de la grille nationale Aggir détaille la grille et les conditions d évaluation de chaque critère. 20

21 3.3 Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) La Haute autorité de santé a élaboré des recommandations sur le thème de la «Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée» dans le cadre du programme national nutrition santé (PNNS). Ces recommandations concernent la prise en charge de la dénutrition chez les personnes âgées vivant à domicile ou en institution, ou hospitalisées. Ce guide de recommandations à l'usage des professionnels recense les outils de dépistage et de diagnostic, les stratégies de prise en charge nutritionnelle ainsi que les modalités de la prise en charge nutritionnelle [52, 53]. 3.4 Les résultats de l'étude bibliographique de la dénutrition chez les personnes âgées La nutrition et l'état de santé sont des éléments liés et tout particulièrement chez les personnes âgées. Ceci est d'autant plus vérifié dans un certain nombre de pathologies aiguës qui limitent ou modifient l'alimentation. Différentes enquêtes ont été menées ces dernières décennies, avec comme hypothèse transversale que l'élément clé du vieillissement est pour partie une alimentation adaptée, tenant compte des besoins et de l'état de santé de la personne. Peu de travaux sont consacrés à la dénutrition des personnes âgées de manière spécifique, mais on trouve de nombreux travaux de référence sur l'évaluation de l'état nutritionnel des sujets âgés. Ainsi, l'évaluation nutritionnelle vient en complément de l'examen clinique du patient, prenant en compte sa mobilité, son autonomie physique et psychique et des éléments sociaux. La prévalence de l'obésité tend à diminuer du fait de la surmortalité qui lui est liée [17]. 1- L'enquête européenne L'étude Seneca (étude multicentrique longitudinale européenne débutée en 1988 portant sur les relations entre état nutritionnel, santé, environnement et vieillesse) a montré l'importance des conditions de vie, de l'isolement et du statut cognitif sur l'état nutritionnel des personnes âgées [20]. L'apport calorique diminue avec l'âge. Cependant si l'apport énergétique nécessaire diminue chez les personnes âgées, il n'en est pas de même pour l'apport en vitamines et minéraux. L'objectif de l'étude Seneca, à partir d'une cohorte de personnes (486 hommes et 519 femmes de 74 à 79 ans sur 9 pays), est de décrire la prévalence d'apports inadaptés en nutriment et de trouver un seuil calorique au dessus duquel cet apport sera suffisant (étude avec un suivi à 10 ans). Les résultats montrent une prise insatisfaisante de nutriments chez 23,9 % des hommes et 46,8 % des femmes. Si cette prévalence diminue avec une augmentation de la prise calorique, on constate que 19,0 % des hommes et 26,0 % des femmes ont toujours un apport en nutriment inadapté même avec un apport calorique suffisant. Les auteurs de cette étude n'ont pas trouvé de critère pour un apport nutritionnel adéquat [28, 29]. 21

22 2- Les enquêtes nationales Enquête en population générale L'étude Paquid, initiée en 1988 (étude portant sur l'histoire naturelle de la survenue de démences de type Alzheimer), avait pour objectif d'étudier le vieillissement cérébral et fonctionnel après 65 ans, d'en distinguer les modalités normales et pathologiques, et d'identifier les sujets à haut risque de détérioration d'évolution physique ou intellectuelle chez lesquels une action préventive serait possible. Cet objectif est réalisé au moyen de la mise en place d'une cohorte de personnes âgées à domicile tirées au sort sur liste électorale en Gironde et en Dordogne et suivies depuis Les derniers résultats portent sur des données collectées en 2003 [6]. À partir d'une extraction de 169 sujets âgés de 65 ans et plus et issus de l'étude Paquid (dans le cadre de son suivi à 5 ans), 36 % des sujets avaient un indice de masse corporelle inférieur à 23 et 17 % un apport protéique inférieur à 1g par kilogramme et par jour. Les hommes ont un meilleur apport nutritionnel que les femmes. Cette étude ne trouve pas de relation entre l'apport protéique et énergétique et l'état de santé ; mais un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 27 augmente le risque de mortalité et un IMC entre 23 et 27 est associé à une diminution significative du risque d'incapacité mesuré par l'échelle d'activités instrumentales de la vie quotidienne ainsi qu'à une baisse de la mortalité [32]. Une autre extraction faite à partir de la cohorte Paquid porte sur la relation entre IMC et risque de démence. Les sujets ayant un IMC inférieur à 21 ont un risque plus élevé de démence sénile que les sujets ayant un IMC entre 23 et 26. Cependant, les individus qui ont développé une démence tôt pendant le suivi ont été exclus de l'analyse. Sur le suivi à un an et trois ans, ces résultats n'ont pas été confirmés [85]. L étude des 3 Cités (3C) a pour objectif principal d analyser les relations entre facteurs de risque vasculaires et démence. La cohorte 3C est constituée de personnes âgées de 65 ans et plus recrutées, entre mars 1999 et mars 2001, sur les listes électorales de Bordeaux, Dijon et Montpellier. Dans le protocole initial, il était prévu de suivre cette cohorte pendant 4 ans (un examen tous les 2 ans). Dans cette étude, on peut étudier la relation entre l'imc et l'incapacité mesurée à partir des échelles d'activités instrumentales ou non de la vie quotidienne et la morbidité. Les conclusions indiquent d'une part, une association forte entre l'obésité et les trois domaines de l'incapacité et de l'incontinence et d'autre part, des rapports plus faibles entre le poids insuffisant et l'incapacité. Les résultats suggèrent que maintenir un IMC dans l'amplitude saine pourrait contribuer à l'indépendance dans les activités de la vie quotidienne [68]. L'enquête Solinut, en 2001 cherche à montrer l'importance de la solitude sur l'apport alimentaire chez les personnes en situation de fragilité physique ou psychique. Cette étude a deux objectifs, le premier est d'évaluer l'état nutritionnel des personnes âgées vivant seules à domicile et l'autre est d'estimer les conditions d'alimentation en tenant compte des besoins 22

23 nutritionnels spécifiques de la personne âgée. Cette enquête soulignant l'interaction entre nutrition et solitude a été menée chez 150 personnes âgées vivant seules à domicile. Elle a mis en évidence que 42,6 % des sujets n'avaient pas un niveau suffisant d'apport au regard des besoins alimentaires et que 21,3 % avaient une dénutrition sévère. Au niveau de l'alimentation, cette enquête a confirmé que la solitude retentit sur le statut nutritionnel chez les personnes âgées en situation de fragilité physique et psychique, depuis l'envie de manger jusqu'à la capacité à faire ses courses [44]. En 2003, une étude pharmaco-économique a été faite sur les compléments oraux. L'objectif est l'évaluation du coût de la malnutrition et des comorbidités associées, sur une population de personnes âgées et de déterminer l'impact des pratiques de prescriptions alimentaires sur ces résultats. C'est une étude d'observation, longitudinale, de cohorte avec un suivi de 12 mois conduite avec 90 médecins généralistes en France. Deux groupes de médecins ont été déterminés en fonction de leur pratique de prescription : un groupe avec prescription rare et un autre groupe avec prescriptions fréquentes de suppléments oraux de nutrition. Au total, 378 personnes âgées de plus de 70 ans, vivant à domicile ou en institution diagnostiquées comme dénutries selon le MNA, ont été inclues dans l'étude. Les résultats montrent qu'une nutrition appropriée, c'est-à-dire avec l'aide de compléments alimentaires oraux si besoin, peut contribuer à réduire le coût de soins de santé [4]. En région Auvergne, l'axe prévention de la malnutrition du plan régional de préservation de l'autonomie des personnes âgées, repose sur une étude, appelée Agena, visant à dépister la dénutrition des personnes âgées de plus de 70 ans vivant à domicile au travers de consultation chez leur médecin généraliste [18]. Cette dernière montre un «risque élevé de dénutrition chez les personnes âgées, ( ), et souligne l'utilisation très insuffisante par les médecins généralistes d'indicateurs cliniques simples.» Enquêtes en institution ou en établissement de soins L'hospitalisation constitue un facteur aggravant de la dénutrition chez la personne âgée. Une étude descriptive dans un service de médecine interne du centre hospitalier d'angers chez 71 personnes a été menée en Selon l'utilisation du MNA, 49 % des personnes âgées étaient à risque de dénutrition et 31 % étaient dénutries. Cette étude met en évidence une relation entre le score MNA et le groupe Gir (dépendance), les fonctions cognitives avec le MMS et l'existence d'un état anxio-dépressif. Afin d'apprécier l'aspect endogène ou exogène de la dénutrition, certains examens biologiques (albuminémie, pré albuminémie, C-réactive protéine) peuvent être pratiqués pour anticiper l'aggravation de l'état nutritionnel [40]. Une étude de 2006 a montré chez 192 résidents que le risque de dénutrition augmentait significativement en cas d'incapacité à mastiquer, d'altération des fonctions cognitives et de dépendance. La dépendance étant le plus fort facteur prédictif de dénutrition [103]. Dans le cadre du dépistage de la dénutrition du sujet âgé à l'entrée en institution, une enquête dressant un profil nutritionnel a été réalisée en Auvergne (2003). La malnutrition protéino- 23

24 énergétique (MPE) est une pathologie fréquente et grave qui touche 30 % à 50 % des sujets âgés institutionnalisés, et entraîne une réduction importante des activités physiques et psychiques. Les résultats montrent que généralement, cette MPE est liée à des apports chroniques insuffisants. Cette fréquence est plus importante que celle rapportée dans la littérature et est comparable avec celle en soins de longue durée et en Ehpad [30]. Une étude sur la prévalence de la dénutrition en établissement gériatrique en Aquitaine, a été réalisée en Cette dernière prend en compte l'hétérogénéité des structures, des résidents mais aussi de la politique institutionnelle autour de la nutrition dans ces établissements. Un premier questionnaire a été adressé aux 514 Ehpad hébergeant au total plus de résidents. «Le taux de personnel, les horaires des repas, les formations et les procédures dans le domaine de la dénutrition, le matériel de pesée et d'intervention diététique et l'accès aux soins dentaires ont été étudiés et les établissements ont été séparés en fonction de leur statut et de leur localisation géographique.» L'analyse multivariée, indique que le risque d'être dénutri est associé au fait d'être en long séjour, à un ratio de personnel plus élevé, à la disponibilité du matériel adapté de pesée [14]. Des personnes âgées démentes hospitalisées ou vivant en institution ont fait l'objet d'une enquête spécifique sur leur nutrition. Sans remettre en cause la qualité nutritionnelle des repas mixés, il s'avère que ces derniers sont inadaptés aux besoins des personnes fragiles. En effet, bon nombre d'entre elles refuse ce type de repas. Suite à ce constat, cette enquête montre qu'il est primordial de repenser le repas mixé comme un acte thérapeutique à part entière et non comme une solution [27]. L'association, chez une personne d'être édentée et dépendante, constitue un facteur aggravant de risque de perte de poids. Il apparaît que l'on ne peut pas aborder la nutrition chez les personnes édentés sans considérer le contexte qui conditionnent l'acte de se nourrir. Chez le patient édenté, la détérioration est visible, mais elle prend toute son acuité au moment des repas [39]. L'étude Reagir, de février 2008, auprès de personnes dénutries résidant en établissement d'hébergement, étudie l'évolution clinique de sujets dénutris (MNA au dépistage <12) avec un suivi d'un an, en fonction des modalités de prise en charge de la dénutrition. Les critères d'évaluation étaient les scores MNA, Aggir et le test «Get up and go». À l'inclusion de l'étude, 72 % des personnes avaient un IMC inférieur à 21, 19,4 % un IMC compris entre 21 à 23 et 8,7 %, un IMC supérieur à 23. De plus, 71 % présentait une dénutrition (MNA <17) et 29 % un risque de malnutrition, (MNA 17 à 23). Les conclusions de Reagir indiquent que la prise en charge de la dénutrition des personnes âgées et de sa durée ont permis une amélioration chez les personnes de moins de 85 ans de l'état nutritionnel et cognitif, pour un traitement de 6 mois [109]. En région Auvergne, dans le cadre de l'axe prévention de la malnutrition du plan régional de préservation de l'autonomie des personnes âgées, une étude sur la situation nutritionnelle des patients en service de soins de longue durée ou en maisons de retraite a été menée. Elle a portée sur la situation nutritionnelle des patients entrant dans ces établissements. Deux cents patients ont été évalués au cours de l'année 2003 : 95 % des sujets présentaient des facteurs de risque nutritionnels et plus de 60 % présentaient déjà une malnutrition protéino-énergétique. Cette étude s'est poursuivie avec une évaluation des sujets tous les 6 mois afin de suivre l'évolution en établissement [105]. 24

25 3- Dénutrition et pathologies spécifiques Dans cette partie de l'analyse bibliographique, la nutrition est alors abordée comme un levier pour retarder le déclin cognitif et physique Dénutrition, effets de la démence et la maladie d'alzheimer La démence, dont la cause la plus fréquente est la maladie d'alzheimer, touche 18 % des personnes de 75 ans et plus [6]. A partir des études Paquid et Eva (identifier les facteurs de risques d'un vieillissement vasculaire et cognitif, 1991), une recherche a été menée sur une relation entre les facteurs nutritionnels et la détérioration cognitive. L'objectif était de mettre en évidence un rôle protecteur des composés antioxydants et des acides gras polyinsaturés oméga 3 agissant en synergie. Il s'avère que d'autres études obtiennent des résultats discordant concernant les antioxydants tandis que les résultats concernant les acides gras polyinsaturés convergent. Étant donné le manque d'études d'intervention ans ce domaine, il est prématuré de faire des recommandations nutritionnelles spécifiques pour la prévention de la maladie d'alzheimer [5]. Depuis mai 2008, l'étude Mapt (Multi-domain Alzheimer Preventiv Trial) a débuté sur 4 centres régionaux hospitaliers (Toulouse, Bordeaux, Limoges et Montpellier). L'objectif principal est d'évaluer l'efficacité d'une supplémentation isolée en acides gras oméga 3, d'une intervention «multi-domaine» (nutrition, exercice physique, stimulation cognitive), ou de leur association sur l'évolution des fonctions cognitives chez personnes âgées de 70 ans et plus. Les résultats sont attendus au terme des 3 années d'étude [92]. Les cas de maladie d'alzheimer sont souvent accompagnés et aggravés par la dénutrition. Les niveaux de perte de poids diffèrent selon les patients et les interventions. Les études épidémiologiques ont prouvé que la perte de poids est généralement associée à la maladie d'alzheimer [13]. Une étude prospective, sur 395 patients hospitalisés dans un centre de Toulouse, a pour but de décrire et d'analyser deux modes de perte de poids (progressive et sévère) au cours de la maladie d'alzheimer. L'étude intègre une évaluation standardisée sur des patients âgés de 75 ans sur 6 mois incluant une évaluation nutritionnelle, et neuropsychologique. Les résultats aboutissent à une préconisation d'un suivi impliquant une évaluation fonctionnelle, nutritionnelle et neuropsychologique tous les 6 mois [50] Dénutrition et vieillissement cérébral À Bordeaux, une étude en unité de soins pour des personnes âgées de plus de 75 ans, arrivant du domicile et pris en charge a pour objectif d'évaluer les effets de la démence sur les taux d'hospitalisation en prenant en compte les syndromes gériatriques et le statut alimentaire. Des symptômes de confusion ont été constatés par des infirmières dans un délai de 24 heures après admission et tous les 3 jours. Les conclusions indiquent que les symptômes de démence et d'affaiblissement alimentaire graves ont mené le patient aux établissements gériatriques. Par 25

26 conséquent, ces derniers doivent mettre en place des politiques qui abordent ces deux aspects [16] Dénutrition et cancers Ces dernières années, gériatres et oncologues ont travaillé ensemble pour évaluer chez les personnes âgées atteintes d'un cancer (avant et après le traitement), estimer l'équilibre entre l'efficacité et la tolérance du traitement par chimiothérapie et l'améliorer en population en fonction de leurs comorbidités et de leur état physiologique. Les facteurs biologiques et cliniques de cette population ont besoin d'être évalués dans le cadre d'une expertise gériatrique multidisciplinaire afin d'optimiser le traitement sans induire d'effets nuisibles importants. Une description par type de pathologies cancéreuses a été réalisée [10]. L'enquête Inogad est un essai dont le but est d'étudier l'efficacité d'une prise en charge diététique dans l'amélioration de l'efficacité d'une chimiothérapie. C'est une étude en cours avec un suivi à 2 ans [9] Dénutrition et insuffisance respiratoire Actuellement, les relations exactes entre l'état nutritionnel et l'insuffisance de la fonction respiratoire sont mal connues. Elles ont essentiellement été étudiées chez les patients porteurs de broncho-pneumopathies chroniques obstructives Dénutrition et ostéoporose La dénutrition intervient dans la genèse de l'ostéoporose par la diminution des apports en calcium, protéines et vitamine D. Dans une situation de dénutrition, la fracture est habituellement la conséquence directe d'une chute [43]. 4- Les actions de prévention contre la dénutrition Cette revue de la littérature nous a permis de repérer différentes actions en lien avec la nutrition. Ce chapitre présente quelques exemples en fonction de leur pertinence avec la thématique et selon leur niveau d'intervention. D'autres initiatives sont présentées en annexe de ce document. Il n'a pas été réalisé une recherche exhaustive des actions dans ce domaine. Le programme national nutrition santé (PNNS) définit depuis 2001 le cadre de la politique nutritionnelle de la France. Une seconde version a vu le jour pour la période Parmi les objectifs du PNNS II on retrouve la prévention, le dépistage et la prise en charge de la dénutrition : mettre en place un repérage efficace de la dénutrition et de son risque, à domicile comme en établissement de santé ou médico-social ; assurer une prise en charge efficace de la dénutrition (à l'hôpital et en institution). 26

27 Concernant les personnes âgées, le PNNS propose également d'améliorer leur statut en calcium et vitamine D (diffusion de brochures, sensibilisation des professionnels de santé) afin de réduire la fréquence de l'ostéoporose [78]. À partir des recommandations du PNNS, une étude d'évaluation de l'impact d'une intervention de formation à la nutrition sur le niveau de connaissance et les pratiques des aides à domicile de personnes âgées a été menée dans trois services d'aide à domicile de Gironde en Cette dernière montre que l'on peut améliorer leur niveau de connaissances nutritionnelles mais elle ne permet pas de conclure à son impact sur le statut nutritionnel des personnes âgées [7]. Une présentation orale devant la Commission régionale du vieillissement sur l'alimentation et le vieillissement indiquait les attitudes pratiques et les intervenants selon le lieu de vie de la personne âgée [94]. Lieu de vie Objectifs de l'intervention Intervenants Au domicile Dépistage Éducation Re-nutrition Famille Médecin traitant CCAS, CLIC En institution À l'hôpital Dépistage (Re-) nutrition active Si possible, limiter la dénutrition Dépistage Limiter la dénutrition Gériatre, MG Direction, soignants, diététicienne, cuisine Gériatre, CLAN, UTN, soignants, diététicienne, cuisine 5- Le rôle des Clan L'objectif du comité de liaison alimentation nutrition (Clan) dans les hôpitaux est de réunir et de sensibiliser les professionnels impliqués dans l'alimentation des patients hospitalisés, en vue d'une optimisation de la prise en charge nutritionnelle et de la restauration. Le PNNS II incite à la généralisation des Clan dans les établissements de soins. Cette revue de la littérature a permis de trouver bon nombres d'exemples d'actions. À titre d'exemple, certaines sont présentées ci-dessous : - structuration d'une action d'évaluation nutritionnelle et de prise en charge de la dénutrition dans les services d'oncologie et de radiothérapie d'un CHU : enquête sur les méthodes d'évaluation et de prise en charge de la dénutrition, dépistage systématique pendant six mois, mise en place d'un protocole de prise en charge, mise en place d'un groupe de travail pour améliorer le goût et la densité énergétique de l'alimentation (Clan du CHU de Limoges) [35] ; - le Clan du centre hospitalier de Charleville Mézières a mis en place une enquête de prévalence de la dénutrition parmi les malades hospitalisés. Une journée évènementielle de sensibilisation a été organisée, ainsi qu'une formation des personnels (unités de soins, libéraux, structures d'accueil) [79]. 27

28 3.5 Éléments de synthèse sur la dénutrition Les conséquences de la dénutrition, ne sont pas toujours prévisibles et participent à la perte d'autonomie des personnes âgées, notamment en favorisant les infections et les chutes. L'état nutritionnel participe ainsi largement à la poly morbidité et à la mortalité des personnes âgées. [18]. Dans l'état actuel des connaissances, il semblerait qu'un régime chez la personne âgée ne peut s'éloigner de l'alimentation dite idéale pour cette population, c'est-à-dire suivant les apports nutritionnels conseillés [17]. Au moment où s'est mis en place le PNNS II, il est apparu que la situation nutritionnelle, les facteurs favorables ou contraignants d'une alimentation satisfaisante des personnes âgées vivant seules étaient insuffisamment connus et compris en France [44]. Une prise de conscience des professionnels de santé met en avant la nécessité d'améliorer le niveau de connaissance en matière nutritionnelle sans pour autant avoir la certitude d'un effet levier sur les prises en charge. Pourtant, le nombre d'actions dans ce champ tend à montrer l'importance de cette thématique par les professionnels de santé. 28

29 4. Les personnes âgées et la consommation d'alcool 4.1 Concepts et outils 1- Généralités Les écrits et les études consacrés au comportement vis-à-vis de l'alcool des personnes âgées sont peu nombreux dans la littérature. Ainsi, les articles abordant cette thématique traitent ce sujet de manière générale du point de vue des groupes de population. Le manque d'informations et d'études apparait de manière encore plus flagrante au regard du nombre de documents sur la thématique de la nutrition chez les personnes âgées. Cette situation s'explique en partie par la particularité française d'avoir été pendant longtemps le premier consommateur mondial d alcool par habitant. «La notion de déni social des troubles liés à l'alcool chez les personnes âgées a été avancée, et le terme d'épidémie invisible a même été employé [71].» Les relations entre alcool et personnes âgées est une problématique largement méconnue, bien qu'en de nombreuses situations, le sujet est évoqué : interactions alcool-médicaments, complications somatiques et neuropsychiatriques [71, 111]. Les effets du vieillissement semblent augmenter la sensibilité des personnes âgées à l'alcool. Une des raisons évoquées est la diminution de la masse maigre dans laquelle l'alcool est dilué. Ainsi, l'alcool se dilue dans un volume moindre chez les personnes âgées que chez les jeunes, générant une alcoolémie plus importante à quantité d'alcool égale et à poids égal [26]. Les conclusions de certaines études ont démontré d'éventuels bénéfices sur la santé d'une consommation d'alcool modérée appelée «French paradox» ; cette consommation modérée est évaluée jusqu'à 2 verres par jour chez un homme et un verre chez la femme, pour un effet protecteur. Les diverses études de cohortes ont toutes concerné des sujets de plus de 50 ans, mais à ce jour, aucune consommation d'alcool ne peut-être proposée comme action de prévention [26, 71]. Dans la population générale, 10 à 16 % des personnes de plus de 65 ans abusent de l'alcool et cette prévalence est supérieure à 20 % pour les personnes relevant du secteur hospitalier, avec une prépondérance masculine dans les deux cas [95]. 29