LA TUBERCULOSE DU SUJET AGE:

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1 LA TUBERCULOSE DU SUJET AGE: PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE. Dr. C.Cattenoz capacité de gériatrie Rennes 2013

2 La tuberculose: Maladie infectieuse bactérienne contagieuse à transmission interhumaine. Diagnostic repose sur la mise en évidence de l'agent causal: Mycobactérium tuberculosis Reste un grand fléau Chez le sujet âgé : regroupe toutes les difficultés diagnostiques et thérapeutiques

3 La situation en quelques chiffres : 1.7 à 2 milliards de personnes infectées 8 millions de cas par an I: jusqu à 237/ millions de décès par an 1er rang des décès d origine infectieuse 5ème rang des causes de décès

4 La lutte contre la tuberculose Une préoccupation majeure Au niveau mondial: Travaux de l Objectif du millénaire pour le développement des Nations Unies : Cible: arrêt de la progression de la tuberculose et inversion de la tendance de l incidence d ici 2015 En France : 2006: Groupe de travail du Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France: Comité de lutte anti tuberculeuse: Enquête autour d un cas de tuberculose 2007: Plan national de lutte contre la tuberculose

5 Facteurs de risque dans les pays développés: Conditions socio-économiques défavorables / migrants Professions exposées Vie en collectivité ( +++ institution, détention. ) Grand âge Immuno-dépression: VIH Antécédents de tuberculose Dénutrition Diabète / gastrectomie / I. rénale terminale Maladies hématologiques / cancers Silicose d'après Huchon G, Tuberculose.ed Estem, 1994.

6 Données épidémiologiques en France BEH Juin 2011

7 BEH mars 2009

8 BEH Juin 2011

9 INDIVIDU(S) CONTAGIEUX BK CONTAMINATION AE(IENNE INDIVIDU(S) CONTACT(S) QTE IMPORANTE DE BK JEUNE AGE < 4 ANS IMMUNODEPRESSSION 95% GUERISON APPARENTE (BACTERIES PERSISTANTES) TUBERCULOSE INFECTION 5% TUBERCULOSE MALADIE IMMUNODEPRESSION SUJETS AGES REACTIVATION EXTRAPULMONAIRE PULMONAIRE ACTIVE TUBERCULOSE MALADIE PULMONAIRE ACTIVE INDIVIDUS CONTAGIEUX BK CONTAMINATION AE(IENNE

10 Le diagnostic...difficile La tuberculose du sujet âgé une autre pathologie? La tuberculose du sujet âgé des symptômes atypiques?

11 Tuberculoses non diagnostiquées >80 Katz I, Chest 1985,87(6):

12 Symptômes âge<60 (N=73) âge>60 (N=72) fièvre 15 (21) 14 (19) NS sueurs 33 (46) 17 (24) < 0.1 anorexie 32 (44) 50 (60) < 0.1 perte pds 38 (52) 52 (72) < 0.5 asthénie 15 (21) 22 (31) NS toux 29 (40) 41 (57) 0.5 expectoration 30 ( 41) 27 (38) NS hémoptysie 12 (16) 7 (10) NS dyspnée 12 (16) 33 (46) < 0.01 S. extra Thor. 5 (7) 13 (18) NS pas de signes 2 (3) 6 (8) NS Van den Brande P., Journal of Gérontology 1991, 46(6):

13 Les Manifestations cliniques (1) Caractéristiques chez le sujet âgé: fréquence des pathologies associées des signes généraux: asthénie, anorexie, perte de poids fièvre parfois élevée des signes extra thoraciques confusion, sd régressif, chutes... De survenue à distance de pathologies néoplasiques

14 Manifestations cliniques (2) caractéristiques chez le sujet âgé: fréquence: symptômes pulmonaires non spécifiques: toux, dyspnée relative rareté: symptômes évocateurs: hémoptysie, sueurs nocturnes

15 Manifestations cliniques (3) Diagnostic clinique difficile Retard au diagnostic symptômes non spécifiques noyés dans la polypathologie Y Penser +++ situation traînante +++ antécédents

16 Le diagnostic: le bilan radiologique les examens à visée bactériologiques Les tests cutanés Les tests de détection de l interferon γ

17 L'imagerie (1) Radio standard : Rôle fondamental grande difficultés chez le sujet âgé: réalisation interprétation: images séquellaires parenchymateuse: fibrose rétractile, caverne pleurale: calcifications thérapeutique: collapsothérapie Intérêt du scanner+++ polypathologie

18 L'imagerie (2) Anomalies non spécifiques du sujet âgé: caverne infiltrat +/- excavé adénopathie nodule miliaire épanchement pleural

19 Chez le sujet âgé (1) Pas de différence réelle avec le sujet jeune mais relative fréquence de: miliaire épanchement localisations inhabituelles: Lobes moyens et inférieurs +++ Formes pneumoniques trainantes RP normale 14 % > 65 ans Vs 8% ans Albarez et Col chest 1999

20 Le diagnostic: le bilan radiologique les examens à visée bactériologiques Les tests cutanés Les tests de détection de l interferon γ

21 Bactériologie (1) Le bacille responsable de la tuberculose: appartient à la famille des mycobactéries (54 espèces) caractéristiques: acido-alcoolo-résistance ( BAAR) après coloration de Ziel-Nielsen croissance très lente ( 2 à 8 semaines) métabolisme aérobie strict

22 Bactériologie (2) L'examen microscopique ( examen direct) met en évidence des BAAR spécificité # 100% sensibilité > 95 % si >10 4 BAAR /ml (1à 10 BAAR/champ) + +PCR La culture sur milieu de Lowenstein beaucoup plus sensible : Dg x2 identification et quantification délais très long Antibiogramme: mise en évidence de souches résistantes

23 Les Prélèvements: Examens des crachats X3 difficile et aléatoire Tubage gastrique: à jeun, avant le lever X3 difficile, manque de coopération+++ Endoscopie + lavage + expectoration des 24 h à réaliser malgré les réticences si doute +++ ou échec Autre : ponction pleurale, ponction lombaire... Biopsies

24 La sensibilité des examens dépend du type de prélèvement du type d'atteinte radiologique Pas de réelle différence sujet âgé/sujet jeune

25 Le diagnostic: Le bilan radiologique Les examens à visée bactériologiques Les tests cutanés Les tests de détection de l interferon γ

26 L'intradermo-réaction tuberculinique (IDR) Test de Mantoux Test cutané explore l hypersensibilité de type retardée induite par l injection de composants antigéniques de M. Tuberculosis Depuis 2003: Tuberculine de référence = Tubertest Tuberculine de référence en Europe Produite par les laboratoires Aventis Pasteur MSD

27 L'IDR 10 U Principe: tuberculine en intradermique drainage des lymphocytes T sensibilisés aux antigènes tuberculeux = Induration Réalisation et interprétation difficiles +++ chez la personne âgée

28 IDR 10 u technique : rigoureuse +++ conservation de la tuberculine injection face antérieure de l'avant-bras injection intra-dermique stricte de 0.1 ml = 5 TU (test unit) mesure de l'induration à la 72ème heure prise en compte du grand axe de l'induration

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30 IDR 10 u Chez la personne âgée : possibilité de lecture plus tardive : 5 ème jour technique du rappel ( effet booster): 7 jours plus tard

31 IDR 10 u : interprétation ( 1) Seuil de positivité : 5 mm Sensibilité : Tuberculose maladie : 80 à 96 % Tuberculose infection latente: 99 % Spécificité: Réaction croisée avec BCG Mycobactéries non tuberculeuse

32 IDR 10 u : interprétation (2) Fonction de l'état immunitaire, du contexte, des résultats antérieurs. Infection tuberculeuse récente se traduit par un virage tuberculinique : diamètre entre 2 test réalisés à 3 mois d intervalle IDR 1 < 5 mm IDR 1 5 mm IDR 2 10 mm IDR 2 10 mm

33 IDR 10 u chez le sujet âgé fréquence des réponses négatives: injection trop profonde réactivité diminue avec l'âge - > ans prévalence de l'anergie = 30% - stabilité d'une réaction positive décroît rapidement (91% vs 51% après 70 ans) dénutrition

34 Indications de L IDR Vérification de l absence de tuberculose avant une primo-vaccination Enquête autour d un cas Aide ponctuelle au diagnostic de tuberculose Test de référence dans le cadre de la surveillance des membres des professions à caractère sanitaire ou exposés à la tuberculose

35 Le diagnostic: le bilan radiologique les examens à visée bactériologiques Les tests cutanés Les tests de détection de l interferon γ

36 Tests de détection de la production d interferon γ Le principe : Lors de l infection à M. Tuberculosis, la réponse immunitaire cellulaire est la composante majeure de la réponse immunitaire : macrophages Lymphocytes CD4 : réponse protectrice avec synthèse de cytokines de type TH1 ( +++ IT γ) Lymphocytes CD8 : IT γ

37 Principe du test: mettre en évidence in vitro une réponse immunitaire à l égard de M. Tuberculosis Après stimulation par des proteines mycobactériennes les LT spécifiques vont synthétiser des cytokines TH1 ++ IFNγ Indentification de 2 protéines permettant l absence d interférence avec : BCG Mycobactéries non tuberculeuses

38 2 tests sont actuellement disponibles QUANTIFERON ( test ELISA): dosage IFN : résultat donné en : pg /ml ou UI/ml IFNγ T-SPOT ou ELISPOT : Mesure la réponse cellulaire contre un antigène donné en quantifiant le nombre de LT spécifiques produisant de l IFNγ Résultat nombre de cellules Test reste valide même chez les immunodéprimés

39 INDICATIONS Enquête diagnostique autour d un cas chez les adultes > 15 ans (diagnostic tuberculose latente) Embauche des professionnels de santé et ceux travaillant dans des services à risque Aide au diagnostic des formes extra pulmonaires Avant mise en route d un traitement par anti TNFα

40 Principes du traitement Association thérapeutique prise unique ( pic sérique) quotidienne traitement oral à distance des repas ( absorption) 2 phases: - 3 ou 4 molécules, 2 à 3 mois: stérilisation - 2 molécules, 4 à 6 mois surveillance: efficacité, tolérance, observance

41 Schéma court ( 6 mois) INH (4-5mg/kg) > RMP (10mg/kg) > PZ A (20-30mg/kg) > EMB (15-20mg:kg) > Schéma court simplifié Rifater* > Rifinah* > Schéma long ( 9 mois) INH (4-5mg/kg) > RMP (10mg/kg) > EMB (15-20mg/kg) >

42 Chez le sujet âgé utilisation de doses réduites d'inh ( 3.5mg/ kg) emploi limité du PZA--> toxicité hépatique rénale hyperuricémie limite à l'utilisation du schéma court difficultés d'adaptations posologiques avec le schéma court simplifié Pas de résistance : trithérapie schéma court à privilègier

43 Surveillance et précautions Avant le traitement: Evaluation fonction rénale et hépatique Inventaire de tous les médicaments: RIF: inducteur enzymatique En cours de traitement: NFS, BH, uricémie tous les 10 jours le premier mois puis 1 fois par mois (si anomalies) RP et Bilan clinique : M1, M2,M6, M12, M24

44 Chez le sujet âgé Problème d'observance: amélioré par tt court et simplifié peut justifier l utilisation de voie entérale ou parentérale Problème de tolérance: digestive hépatique +++( arrêt si > N x 6) hématologique rénale cutanée /articulaire

45 Recommandations pour la prévention de la transmission dans les lieux de soins (1) Déclaration obligatoire( Précautions respiratoires dans 2 ciconstances suspicion diagnostique de tuberculose active contagieuse jusqu à ce qu elle soit éliminée tuberculose active contagieuse ( BAAR + ) jusqu à négativation sur 3 prélèvements successifs : 2 à 3 semaines de traitement Enquête autour d un cas

46 Recommandations pour la prévention de la transmission dans les lieux de soins (2) Les précautions respiratoires simples: Isolement air chambre individuelle, porte fermée déplacements limités avec port de masque port de masque obligatoire pour toute personne entrant dans la chambre aération suffisante: ouverture de la fenêtre, porte fermée masques efficaces = masques de soin filtrant les particules <4 microns (efficacité 3 heures)

47 Enquête autour d un cas de tuberculose

48 Signalement Enquête systématique Que signaler: tout cas de maladie confirmée ou suspectée Qui signale: tout biologiste ou clinicien ayant connaissance d un cas Quand signaler: le plus tôt possible, dans les 48 H suivant le diagnostic A qui signaler : CLAT du département du domicile et à la DDASS ( direction territoriale ARS) ( santé.gouv, SPLF) QUI décide de l enquête : CLAT contacte le médecin ayant posé le diagnostic Qui est responsable : CLAT

49 Identification des sujets contact En théorie: risque d exposition pour toute personne ayant partagé la même pièce ou ayant séjourné à l air libre dans un espace défini par la distance d une conversation quelque soit la durée de contact En pratique : risque réel de contamination à analyser en fonction de 3 critères

50 1. Contagiosité du cas index: Éléments diagnostics: toute localisation respiratoire doit être considérée comme contagieuse Eléments radiologiques et bactériologiques: caverne, EM + Eléments cliniques: Toux, manœuvres médicales ( kiné, endoscopie ) Période de contagiosité: 3 mois avant le diagnostic ( + si symptômes respiratoires), lever de l isolement ( 2 à 3 semaines)

51 2. Le contact: Le confinement: risque plus important dans les pièces au volume restreint: chambre bureau domicile La proximité: distance habituelle de rencontre : distance de conversation Durée de contact: durée minimale cumulée : seuil de 8 heures consécutives défini par l OMS : augmentation significative du risque mais pas de seuil minimal en dessous duquel le risque est nul

52 3. Le risque d évolution vers la tuberculose maladie Dépend de des caractéristiques du sujet contact: Âge: risque ++ <5ans et > 75 ans État de dénutrition et immunodépression Co morbidités Le risque de progression vers la tuberculose maladie est en moyenne de 10% dans les adultes jeunes peut aller jusqu à 40 % chez enfants ou personnes âgées : 1 à 4 % des sujets contact d un malade EM+ développera une tuberculose maladie En moyenne survient dans les 2 années suivant le contact risque réduit de 90 % avec traitement prophylactique

53 L enquête et la surveillance du personnel de soins dépend de la médecine du travail IDR 10 U ou tests interféron surveillance annuelle ou bi-annuelle par la médecine du travail ( examen clinique + RP) L enquête réalisée et coordonnée par le CLAT: Chaque suivi doit comprendre Examen médical RP, IDR Le plus tôt possible A 3 mois Suivi jusqu à 24 mois

54 Contact régulier Contact occasionnel Contact étroit

55 Traitement prophylactique La prophylaxie de la tuberculose a 2 objectifs : Prévenir l infection tuberbuleuse après contact avec une personne bacillifère prophylaxie primaire prévenir le passage de l état de tuberculose infection latente à l état de tuberculose maladie: prophylaxie secondaire

56 Prophylaxie de la tuberculose Implique l absence de signes cliniques et radiologiques Prophylaxie primaire PA en institution systématique? INH 6 mois ou 9 mois? RMP + INH: 3 mois Prophylaxie secondaire? À priori non chez les >80 ans

57 Conclusions Pathologie fréquente Diagnostic difficile Prise en charge complexe Beaucoup de questions: intérêt de l IDR avant l entrée en institution? qui doit bénéficier d une chimio-prophylaxie? doit -on traiter les IDR > 0? doit-on traiter avant l entrée en institution les séquelles de tuberculose?...