Lipides. Plan SSNC. Introduction : les apports lipidiques. Introduction : définitions. Introduction : devenir des émulsions

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1 Plan SSNC GESKES Société Suisse de Nutrition Clinique Gesellschaft für Klinische Ernährung der Schweiz Società Svizzera della Nutrizione Clinica Introduction Lipides Méthodes Résultats Impact des apports nutritionnels et non nutritionnels Etude sur la triglycéridémie Discussion Conclusion Jean-Christophe Devaud, CHUV 12 novembre Introduction : définitions Emulsions lipidiques: Dans l eau, particules formées d un noyau hydrophobe composé essentiellement de triglycérides Introduction : les apports lipidiques Nutritionnels (nutritions) Texte Apports Non nutritionnels (médicaments) Triglycérides: Esters du glycérol et de trois acides gras dont la longueur de la chaîne peut varier (R1, R2 et R3) H2C C R1 HC C R2 H2C C R3 glycérol + 3 acides gras parentérale entérale propofol 3 4 Introduction : devenir des émulsions Introduction : devenir des émulsions 4. Les VLDL sont produit par les triglycérides et cholestérol hépatique. 5. La lipoprotéine lipase clive les triglycérides présent dans les VLDL laissant au passage une lipoprotéine de densité intermédiaire puis de basse densité (LDL) VLDL chylomicrons Voie entérale 1. Les chylomicrons, riches en triglycérides, sont synthétisés par les entérocytes 3. Les vestiges de chylomicrons retournent dans le foie afin d être retiré de la circulation. Voie intraveineuse 2. Les triglycérides du chylomicron sont clivés par la lipoprotéine lipase, relâchant les acides gras libres utilisables comme énergie Adapté de Dunbar et Al. Cleveland Clinic journal of medicine, 2005 et du traité de nutrition artificielle de l adulte 3ème Ed. 5 Riches en triglycérides Suivi de la triglycéridémie 6

2 Introduction : recommandations SMIA 2008 ESPEN 2009 (g / kg / jour) Acides aminés Introduction : constat dans la littérature Apports lipides (g / kg / jour) Adamkin et Al. JPEN,1984 Klein et Al. JADA, 1998 Lipides Glucose min: 2 max: 5 min: 2 max: selon glycémie SMIA 2008 Malgré ça, il y a toujours des hypertriglycéridémies 7 8 Introduction : constat dans la littérature Malgré ça, il y a toujours des hypertriglycéridémies Introduction : définition de l hypertriglycéridémie 10? 9 > 2 mmol/l Introduction : facteurs influençants Alimentations Entérale Parentérale Co-médications Héparine Insuline (triglycéride) Physiopathologie Diabète Propofol Pharmacolgie? Alimentation? 11 Méthode : inclusion des patients en 2009 Patient inclus durant la période: 20 mars! 18 août 1. et avec durée de séjour > 4 jours 2. Patient n ayant pas mangé de repas normal au moins 24h avant la prise de sang 3. Patient ayant eu une statine avant et pendant hospitalisation 4. Patient dyslipidémique n ayant pas eu une statine avant et pendant hospitalisation 5. Valeur maximale de triglycéride relevée 12

3 Méthode : inclusion des patients N de séjour: Triglycéridémies (mmol/l) avr :38 10 avr :38 15 avr :02 20 avr :54 27 avr :20 1 mai :42 6 mai :23 11 mai :39 15 mai :46 20 mai :43 25 mai :08 29 mai :37 2 juin :19 5 juin :04 10 juin : mmol/l 15 juin :19 Méthode : stratification des patients Patients «Etat métabolique» Groupe témoin Insuffisance rénale Cirrhose avec ascite Statine avant et pendant hospitalisation Pas de statine avant et pendant hospitalisation Résultats : patients inclus pour l étude Patient inclus durant la période: 20 mars! 18 août 210 Patients 18 patients ont eu un ajout ou un retrait de la statine pendant le séjour Résultats : fréquence sur la population étudiée Dans la norme Hypertriglycéridémies > 2 mmol/l 41% (n = 65) Analyse sur 159 patients 33 patients avaient mangé un repas normal < 24 heures avant la triglycéridémie 15 59% (n = 94) nombre de triglycéridémie max. = Résultats : corrélations Résultats : corrélations - tous les patients Corrélogrammes (nutrition entérale/ parentérale et propofol) Pas de corrélation... Log triglycéridémie (mmol/l) Quantité totale de lipides (g/kg/j) Log trigly (mmol/l) Quantité totale de lipides (g/kg/j)

4 Simultaneous Tests for General Linear Hypotheses Triglycéridémie (mmol/l) Groupe témoin Cirrhose avec ascite Diabète Insuffisants rénaux Statine avant et pendant hospitalisation Dyslipidémique sans statine Multiple Comparisons of Means: Dunnett Contrasts Fit: aov(formula = LogTrigly ~ Groupe, data = Dataset) Linear Hypotheses: Estimate Std. Error t value Pr(> t ) Cirrhose avec ascite - A == Diabète - A == A == < 1e-04 ** Insuffisance rénale - A == A == < 1e-04 ** - A == ** - A == < 1e-04 ** Statine avant et pdt hospit. - A == Dyslipidémique sans statine - A == ** --- Signif. codes: 0 '***' '**' 0.01 '*' 0.05 '.' 0.1 ' ' 1 (Adjusted p values reported -- single-step method) A = groupe témoin (n = 44) Groupe témoin Nutrition (g/kg/j) Lipides IV 0.08 [ 0 ; 0.45 ] Lipides NE 0.31 [ 0 ; 0.91 ] Lipides (g/kg/j) - LogTG Lipides nutrition entérale 0.31 [ ] LCT nutrition entérale 0.30 [ ] MCT nutrition entérale 0.30 [ ] Propofol (mg/kg/j) - LogTG Propofol continu 0.33 [ ] * pas de modification des tendances à 12h et 2h de la triglycéridémie 21 (n = 159) Tous Nutrition (g/kg/j) Lipides IV 0.21 [ 0 ; 0.44 ] Lipides NE 0.33 [ 0 ; 0.71 ] Lipides (g/kg/j) - LogTG Lipides totaux 0.17 [ ] Lipides IV 0.18 [ ] LCT totaux 0.18 [ ] LCT IV 0.18 [ ] Propofol (mg/kg/j) - LogTG Propofol continu 0.39 [ ] * pas de modification des tendances à 12h et 2h de la triglycéridémie 22 Discussion: apport lipidique et recommandations Recommandations Selon étude (g/kg/j) Locales 2008 ESPEN 2009 Sur le terrain Discussion: En respectant les guidelines Lipides * Hypertriglycéridémie Guidelines bien respectées * valable pour le 99.3% des patients (NB: résultats obtenus en fonction de la valeurs max. de triglycéridémie pendant le séjour) 23 Dyslipidémique sans statine Rôle des facteurs cliniques dans l hypertriglycéridémie 24

5 Conclusion : facteurs influençants " Alimentations Entérale Parentérale Physiopathologie Diabète (triglycéride) " Co-médications Héparine Propofol Insuline Pharmacolgie? Alimentation??25 Conclusion: Rôle des facteurs cliniques 1. L hypertriglycéridémie semble être plutôt expliquée par l histoire clinique du patient plutôt que par l apport de lipide 2. L extrême variabilité au sein des patients de soins intensifs ne permet pas de faire des corrélations entre l apport de lipides et la triglycéridémie 3. Le propofol et les lipides associés semblent jouer un rôle sur le profil lipidique, mais il est difficile d établir un lien de cause à effet avec l hypertriglycéridémie 26