CATHETER VEINEUX CENTRAL Objectif. Techniques et méthodes I - INDICATIONS ET MATERIEL

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1 CATHETER VEINEUX CENTRAL 8.04 Objectif La mise en œuvre de techniques de soins rigoureuses, écrites et respectées par tous, peut permettre de réduire considérablement la fréquence des infections de cathéters et des septicémies secondaires. Cette prévention est primordiale car les infections sur cathéters veineux centraux représentent actuellement près du quart de l ensemble des infections nosocomiales et peuvent être à l origine d infections gravissimes (fiche 2.04). Techniques et méthodes I - INDICATIONS ET MATERIEL Les indications de la perfusion intra-veineuse doivent être limitées au maximum. A l exception des situations d urgence, on préfère le territoire cave supérieur. Tout cathéter posé en urgence doit être changé dès que la situation du malade est stabilisée, sauf lorsque les conditions d asepsie préalables requises ont été respectées. Le cathéter utilisé doit être choisi en fonction de son usage et de la durée prévisible de son emploi : les cathéters centraux en polyuréthane ou en élastomère de silicone sont moins thrombogènes et moins sensibles aux phénomènes d adhérence bactérienne que ceux en PVC ou en téflon. Leur emploi n est cependant cliniquement justifié que lors d utilisation prolongée (plus de 10 jours) (recommandation de catégorie A). Les cathéters à lumières multiples présentent un risque infectieux légèrement plus élevé que celui des cathéters à simple lumière. Leur utilisation doit donc rester limitée aux services de soins intensifs et de réanimation. En pratique, le facteur de risque essentiel semble être la fréquence des manipulations de la voie veineuse et l absence de maintien d un système clos, en raison des fautes d asepsie que l ensemble de ces manœuvres peut comporter. Les sites implantables, les manchons sous-cutanés en collagène et argent et les cathéters imprégnés d agents antibactériens n ont actuellement pas fait la preuve formelle de leur efficacité en ce qui concerne le développement des infections. L héparinisation continue ou discontinue n a pas prouvé son intérêt. Matériels et produits - Protection pour le lit - Blouses stériles, calots, masques, gants et champs stériles - Tondeuse ou crème épilatoire, si dépilation nécessaire - Compresses stériles - Solution hydro-alcoolique - Savon à base de chlorhexidine ou de polyvidone iodée, eau stérile ou sérum physiologique - Antiseptique : chlorhexidine alcoolique colorée ou polyvidone iodée - Cathéters - Xylocaïne 2 % non adrénalinée, seringue de 10 cc, trocart et aiguille IM, rampe robinet, prolongateur - Flacon à perfusion avec tubulure purgée - Fil à aiguille droite, ou aiguille courbe avec porte aiguilles, ciseau stérile ou lame de bistouri - Sparadrap ou pansement transparent semi-perméable et stérile - Collecteur à déchets piquant-tranchants Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 1 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 8.04

2 II - LA POSE La mise en place d un cathéter central doit être faite dans des conditions d asepsie chirurgicale, par un opérateur expérimenté, une équipe entraînée, en limitant au minimum requis le personnel présent à proximité du malade et selon une procédure écrite en concertation avec les équipes (recommandation de catégorie A). Dans les consignes écrites doivent figurer les éléments suivants : - L opérateur et son aide doivent pratiquer un lavage chirurgical ou une désinfection des mains de type chirurgical (voir fiche 6.02) - Les opérateurs doivent être habillés : avec calot, masque, blouse et gants stériles - Le patient peut porter un masque en fonction de son état respiratoire - Si les poils représentent une gêne pour la fixation du pansement, les éliminer en utilisant une tondeuse ou une crème épilatoire (attention aux allergies) afin d éviter les micro coupures. - L infirmier effectue une antisepsie cutanée de niveau chirurgical en cinq temps (recommandation de catégorie A) : 1. détersion avec savon antiseptique à base de chlorhexidine ou de polyvidone iodée 2. rinçage à l eau stérile 3. séchage ère application de solution antiseptique dans la même gamme que celle du savon. Laisser sécher ème application de solution antiseptique. Laisser sécher. - la zone opératoire est installée avec des champs stériles et larges. - La fixation du cathéter à la peau doit être solide et vérifiée régulièrement (recommandation de catégorie B). - L opérateur fait un pansement occlusif recouvrant le point de ponction et le pavillon du cathéter et note la date de pose (de préférence) sur un document réservé à cet effet et permettant la traçabilité de la gestion du cathéter (accréditation, démarche qualité). Pour le premier pansement, on n utilise pas de pansement transparent (sinon utiliser un pansement transparent avec compresse intégrée) à cause du suintement du point de ponction (recommandation de catégorie B). - Par la suite l application d un pansement transparent est recommandée. - Une radiographie pratiquée après la pose permet le contrôle du trajet du cathéter. III - MANIPULATIONS Comme pour toute voie veineuse (ou artérielle) les manipulations doivent être rigoureusement aseptiques et réduites au maximum. Les recommandations principales suivantes doivent être écrites et respectées par tous. - Les rampes de perfusion sont fixées sur un support le plus éloigné possible par rapport au malade. La protection permanente des raccords de tubulures peut être utile, surtout lorsqu ils restent en contact avec le lit du malade, bien que l efficacité des différents systèmes proposés ne soit pas établie. - Le système clos doit être respecté (recommandation de catégorie A). - Un lavage antiseptique des mains ou désinfection des mains par friction est effectué avant toute manipulation (le port d une blouse, de gants, ou d un masque n est pas indispensable pour la simple manipulation) (recommandation de catégorie A). - La manipulation des tubulures, robinets et bouchons se fait à travers une compresse imbibée d un antiseptique efficace et rapidement actif (chlorexidine alcoolique, polyvidone iodé alcoolique). - Les bouchons sont changés à chaque manipulation - Le changement des tubulures s effectue toutes les heures, sauf en cas d administration de produits sanguins labiles, ou d émulsion lipidique où il s effectue après chaque passage (recommandation de catégorie B). - Le prolongateur relié directement au cathéter n est pas changé pendant toute la durée d insertion de cathéter. Il est considéré comme intégré au cathéter. Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 2 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 8.04

3 - En l absence de souillure ou de décollement, l intervalle de réfection du pansement peut être porté de 5 à 7 jours, cependant tout pansement souillé ou non occlusif doit être changé sans délai. IV - ABLATION L ablation se fait sur prescription médicale. L ablation du cathéter est systématique : - Dès que son indication n est plus indispensable. - S il est obstrué. - Si on observe des signes d infections (aspect inflammatoire local, frissons, pic fébrile). L ablation est un geste aseptique. - Un pansement stérile est mis en place pendant au moins 24 h. - La mise en culture d un cathéter central est indiquée pour le diagnostic des infections de cathéters ou systématique pour une surveillance épidémiologique. L ablation est notée, comme la pose, sur un document réservé à cet effet et permettant la traçabilité de la gestion du cathéter (accréditation, démarche qualité). Une procédure évitant l ablation systématique du cathéter en cas de suspicion d infection peut-être définie dans le service en se basant sur les informations provenant d hémocultures quantitatives et de prélèvements du pavillon du cathéter. Une telle procédure utilisant le changement du cathéter sur guide et l antibiothérapie doit impérativement être codifiée et limitée à des situations précises (le changement sur guide se fait dans les mêmes conditions d asepsie que la pose initiale). Remarque : les précautions indiquées pour les cathéters veineux centraux s appliquent aux cathéters artériels. Responsables - La pose d'une VVC est placée sous la responsabilité d'un médecin. La surveillance est sous une double responsabilité médicale et infirmière. - Le Clin de l'établissement est chargé de la promotion d'une politique de prévention des infections de cathéters et bactériémies. Evaluation Le médecin du service et le cadre infirmier contrôlent la bonne application du protocole. Tout signe anormal ou général doit entraîner le retrait du cathéter et sa mise en culture. L apparition de plusieurs cas d infections sur cathéter impose une enquête sur les pratiques de soins concernant la pose et l entretien de la ligne veineuse du cathéter central. La surveillance épidémiologique des bactéries et la réalisation d'audits de soins doivent être organisées par le Clin de l'établissement. Pour en savoir plus Références MERLE V., GERMAIN J., JULIE S. et al. Réductions du taux d infections liées aux cathéters veineux centraux après l introduction d un protocole de soins. Hygiènes 1998, VI; 4: (NosoBase n 5819) TIMSIT JF. Réactualisation de la douzième conférence de consensus de la Société de réanimation de langue françiase (SRLF) : infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation. Réanimation 2003, 12: (NosoBase n 11784) Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 3 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 8.04

4 Guides et recommandations Groupe REANIS. Guide pour la prévention des infections nosocomiales en réanimation. 2è ed. Paris : EDK, 1999, 287 pages. (NosoBase n 11785) COMITE TECHNIQUE NATIONAL DES INFECTIONS NOSOCOMIALES (CTIN). Cent recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. 2 e éd. Ministère de l'emploi et de la Solidarité. Secrétariat d'etat à la Santé et à l'action Sociale, 1999, 121 pages. (NosoBase n 6075) Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 4 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 8.04

5 Cat A = recommandation de catégorie A. CVC : recommandations principales 1. La mise en place d un dispositif intravasculaire est un geste à risque pour le malade. Dans la mesure du possible, préférer la voie entérale pour l hydratation et la nutrition.cat A 2. Procéder à l ablation de tout matériel dès qu il n est plus strictement indispensable, compte tenu de l accroissement du risque infectieux avec la durée du cathétérisme. Maintenir la vigilance du personnel soignant quant à la notion d hygiène hospitalière et au risque essentiel de contamination manuportée grâce à une formation permanente et à des protocoles écrits simples, précis, avalisés par l ensemble du personnel, axés sur le respect par tous des mesures d asepsie lors de la pose et de l entretien de la ligne vasculaire. Cat A Faciliter la participation active du personnel infirmier à la formation et aux protocoles de recherche sur le thème. 3. Une surveillance des infections associées aux cathétérismes vasculaires doit être mise en place dans les unités à haut risque. Elle doit comporter au minimum les taux d incidence de bactériémies primaires, rapportés au nombre de malades cathétérisés et à la durée de cathérisation. La rétro-information des taux à l équipe soignante est indispensable. 4. Mettre en place le dispositif intravasculaire dans de strictes conditions d asepsie et de stérilité. Cat A Par ou sous la surveillance d un opérateur expérimenté. Dans le territoire cave supérieur pour les abords veineux centraux en dehors des situations d urgence. Cat A En pesant les risques infectieux et mécaniques respectifs des voies sous-clavière et jugulaire interne. Cat A 5. Cela implique au minimum pour l opérateur : La désinfection chirurgicale ou le lavage chirurgical des mains, Cat A Le port de gants stériles, La désinfection cutanée de type chirurgical en 5 temps dans la même gamme d antiseptique, Cat A L utilisation de champs stériles. 6. Les antibiotiques, antifongiques et dégraissants locaux ne sont pas recommandés. Cat A 7. Fixer solidement le cathéter à la peau et noter la date de pose. 8. En cas de durée longue (>7 à 10 jours) prévisible d un cathétérisme veineux central et ou de nutrition parentérale, préférer l utilisation d un matériel en polyuréthane ou en élastomère de silicone. 9. En cas d utilisation de cathéter multilumières, dédier une voie à l alimentation parentérale. 10. Préparer de manière aseptique et extemporanée les solutés de perfusion. Cat A 11. Réaliser un rinçage abondant au sérum salé isotope entre chaque médicament ou mélange. 12. En cas de nutrition parentérale, éviter la multiplication des connecteurs. 13. Le maintien d un système clos est idéal mais rarement possible, le regroupement et la limitation des manipulations sont essentiels. Cat A 14. Protéger le point de ponction par un pansement occlusif en gaze ou transparent stérile et daté : Cat A - en gaze : réfection toutes les 48 heures - transparent semi perméable : réfection tous les 5 jours voire plus 15. Tout pansement souillé ou non occlusif doit être changé sans délai. 16. Changer l ensemble des tubulures (hormis le prolongateur relié directement au cathéter) toutes les 48 à 72 heures. Cat A Changement quotidien de la tubulure de nutrition parentérale. Changement à chaque passage en cas d administration de sang, de produit sanguin et d émulsions lipidiques Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 5 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 8.04

6 17. L utilisation de filtres terminaux est inutile voire nuisible (hormis en néonatologie). 18. Surveiller cliniquement au moins une fois par jour l orifice d entrée du cathéter, à la recherche de signes inflammatoires et suppuratifs. 19. Ne pas procéder au remplacement programmé des cathéters. Cat A 20. La contamination des hémocultures prélevées sur cathéter n est pas connue. Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 6 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 8.04