LE NEZ, LES CAVITÉS PARANASALES ET LES VOIES RESPIRATOIRES

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1 LE NEZ, LES CAVITÉS PARANASALES ET LES VOIES RESPIRATOIRES SUPÉRIEURES Cours pré-doctoraux O.R.L. Université de Montréal Préparé par Dr Antoine Azar et par Dr Lyne Desnoyers ORL, CHUM-St-Luc Présentation par Dr Lyne Desnoyers 15 novembre Les voies respiratoires supérieures sont: Cavité nasale Sinus paranasaux Nasopharynx (trompe d Eustache) Pharynx (carrefour aérodigestif) Larynx Atlas of human anatomy, Netter 3 1

2 Plan du cours 1. Le nez: anatomie et fonction. 2. Les sinus: anatomie et fonction. 3. Symptomatologie naso-sinusalesinusale 4. Examen clinique 5. Classification des pathologies du nez et des sinus. 6. Exemples de pathologie naso-sinusalesinusale Epistaxis Traumatisme nasal Sinusite 7. Nasopharynx, pharynx, larynx: anatomie 8. Nasopharynx, pharynx, larynx : Fonction 9. Symptomatologie 10. Examen clinique 11. Exemples de pathologie laryngée 12. Obstruction respiratoire haute aigue (ORHA) 13. Quiz 4 1. Le nez: Anatomie et fonction 5 Le nez: Anatomie de la pyramide nasale aspect externe - Anatomie du nez Externe : pyramide nasale possède une forme triangulaire importante pour : aérodynamisme perception des odeurs Sa partie supérieure : osseuse Os propres du nez (1) Branche montante du maxillaire (3) Sa partie inférieure cartilagineuse Cartilage latéral (5) Cartilage alaire (12) 2

3 Le nez: Anatomie de la pyramide nasale Aspect interne: les fosses nasales Anatomie du nez Interne Les fosses nasales pénètrent dans un plan horizontal en ligne droite vers l arrière au centre du visage. Ce sont deux passages aériens (d & g) divisés au centre par la cloison septale mesurant 3 cm de haut et 8 cm de profond. Il s agit d un trajet horizontal. Au bout des 8 cm la cloison septale se termine et l air se retrouve à l arrière dans le naso-pharynx puis descend vers le bas dans un trajet vertical vers le poumon. Description de la photo: Cloison septale antérieure Cartilage quandrangulaire (8) Cloison septale postérieure Lame perpendiculaire de l ethmoide (2) Vomer (4) Fosses nasales: paroi médiane = cloison septale Antérieur : cartilage quadrangulaire Inférieur : crête osseuse maxillaire os palatin Postérieur : vomer lame perpendiculaire ethmoïde 8 Fosses nasales: paroi latérale = les cornets "Toute la spécificité du nez vient des cornets." Ce sont des structures tubulaires s étendant horizontalement sur les 8 cm des fosses nasales. Ils permettent d agir sur l air inspiré et de réchauffer, d humidifier, de filtrer et de lutter contre les irritants. it t Les cornets sont recouverts d une muqueuse richement vascularisée et superspécialisée en récepteurs (baro/thermo/vaso/allergo ) et divisée par des méats de drainage dans le nez. Les cornets : cornets inférieurs cornets moyens cornets supérieurs et suprêmes 3

4 Paroi latérale du nez: méats de drainage (Situés sous les cornets ) a- Méat inférieur (sous cornet inférieur) Canal lacrymal b- Méat moyen (sous cornet moyen) Sinus frontal (canal naso-frontal) Sinus ethmoïdal antérieur Sinus maxillaire c- Méat supérieur (sous cornet supérieur) Sinus sphénoïdal Sinus ethmoïdal postérieur Drainage des sinus paranasaux Fonction du nez Le nez: Il s agit d un organe essentiel à la respiration et donc à l être humain. 1- Respirer - On doit respirer via le nez et non par la bouche. -Trajet longitudinal, horizontal vers l arrière le long du 1 cm du plancher du nez. 2- Réchauffer et humidifier l air (sécrète environ 500 à 700 cc H20 par jour). 3- Filtrer et nettoyer l air 4- Défense contre l infection. 5. Odorat! (particule d air gravite vers le haut au-dessus du cornet supérieur et stimule les cellules du centre de l odorat (bulbe olfactif). 4

5 2. Les sinus: Anatomie et fonction Description des sinus paranasaux Ce sont des caissons osseux vides, des cavités aériennes,, des vestiges embryologiques permettant d alléger la tête chez l être lêtre humain mais cette fonction a involuée avec les siècles. Cependant, ils demeurent recouverts d une muqueuse respiratoire avec drainage mucociliaire unidirectionnel vers le nez où les sécrétions s écoulent dans les méats nasaux. 5

6 Sinus paranasaux 2 sinus frontaux 2 sinus ethmoïdes 2 sinus maxillaires 2 sinus sphénoïdes Atlas of human anatomy, Netter 16 Sinus paranasaux 2 sinus frontaux 2 sinus maxillaires 2 sinus ethmoïdes 2 sinus sphénoïdes Atlas of human anatomy, Netter17 Drainage des sinus paranasaux Remarquer: l antre de Highmore, la position antérieure du sinus frontal et la position postérieure du sphénoïde 18 6

7 Sinus paranasaux: vue coronale Atlas of human anatomy, Netter Fonction des sinus 1- Alléger la tête (plus vraiment, homo erectus depuis longtemps) 2- Protection (protège le cerveau contre les heurts) 3- Cavité de résonnance de la voix. 4- Sécrétion sinusale - environ 100 c c H20 die - humidifier l air 3. Symptomatologie naso-sinusalesinusale 21 7

8 Symptomatologie: Les bons termes pour la bonne description 1- Rhinorrhée antérieure (écoulement nasal) Rhinorrhée postérieure 2- Obstruction nasale 3- Épistaxis - unilatérale ou bilatérale - cyclique ou permanent (nez bouché) - unilatéral ou bilatéral - antérieur ou postérieur (saignement nasal) 4- Algie nasale et paranasale (douleur faciale, mal de tête) 5- Éternuement 6- Stertor (ronflement) 7- Hyposmie et / ou anosmie (perte ou absence d odorat) 8- Prurit nasal (pique!) 4. Examen clinique 23 I. Évaluation visuelle externe: La pyramide nasale Déviation nasale ext. Lésion cutanée Écchymose - hématome Œdème Examen du nez 24 8

9 II. Évaluation interne des cavités nasales: effectué via spéculum nasale. Déviation septum Hématome septum Hypertrophie des cornets Œdème des muqueuses Sécrétions nasales Masse tumorale Examen du nez Classification des pathologies du nez et des sinus 26 Classification des pathologies du nez et des sinus Congénitale Inflammatoire - Infectieuse Métabolique Tumorale Traumatique Idiopathique 27 9

10 6. Exemples de pathologie naso-sinusale sinusale 28 Exemple de pathologies: A: Epistaxis B: Traumatisme nasal C: Sinusite 29 A. Épistaxis I- Étiologie Locale - Inflammatoire (IVRS, ulcération) - Trauma externe ou «nose picking» (# 1 dans l enfance) - Altitude -Corps étranger - Tumorale (masse nasale, sinusale ou rhinopharynx) - Iatrogénique (post-technique technique ou chirurgie) Systémique -Trouble de l hémostase (LLC) - Trouble vasculaire (hypertension) - Médicamenteuse (AAS, AINS, Coumadin) 10

11 Épistaxis(suite) II. Localisation 90 % dans la cavité nasale antérieure 10 % dans la cavité nasale postérieure Plexus de Kisselbach DANGER ZONE = Triangle facial (retour veineux vers le réseau ophtalmique, donc vers le haut et non vers le bas, i.e. vers le réseau jugulaire interne Carotide commune Carotide externe Carotide interne Atlas of human anatomy, Netter 32 II- Localisation du saignement (suite) 90% -Épistaxis antérieur "Tache vasculaire" aire de Little plexus de Kiesselback situé sur la cloison septale 10% -Épistaxis postérieur section artère sphénopalatine stuésu situé sur la apa paroi latérale atéae III- Évaluation clinique de l épistaxis Antécédent - Histoire de trauma ou chirurgie - Problème médical (HTA, problème hépatique, hémophilie) - Prise de médicament (AAS, Coumadin, Plavix) Symptômes - Survient spontanément ou post- mouchage ou éternuement - Unilatéral ou bilatéral 11

12 Examen clinique via rhinoscopie antérieure/postérieure - Zone septale antérieure - Zone latérale postérieure (coule dans l arrière gorge) Laboratoire -FSC PT-PTT, PTT, INR - Temps de saignement -Rayon-X des sinus / cavum -Consult hémato Atlas of human anatomy, Netter IV. Traitement de l épistaxis Phase aiguë = Calmer le patient et arrêter le saignement a) On rassure et calme le patient (diminution de la tension sur les vaisseaux, collabore mieux) b) On diminue la pression sanguine (assis/tête élevée, sac de glace au cou) c) On fait moucher fortement une narine après l autre (expulse le caillot en place qui est inefficace, élimine le FIAP) d) On comprime fermement la pyramide nasale externe cartilagineuse 10 minutes (ferme le vaisseau et crée un caillot efficace) Phase de stabilisation si si épistaxis persiste a) Saignement antérieur non résolu - Tamponnement antérieur bilatéral ou - Cautérisation et tamponnement (mèche, Kaltostat, Rhinorapid) b) Saignement postérieur non résolu - Tamponnement postérieur avec mèche ou épistat Cas réfractaires: a) Angio-embolisation en radiologie b) Ligature via chirurgie des vaisseaux artériels selon le site 36 12

13 B.Traumatisme Nasal Étiologie - post coup externe ou chute ou accident 1. Évaluation clinique rapide a) Inspection et palpation pyramide externe - Lacération -Déplacement - Fracture B.Traumatisme Nasal (suite) b) Inspection des fosses nasales internes via rhinoscopie pour éliminer : - Hématome septal - Lacération -Déviation septale car DANGER = hématome septal (< 48 hrs) Cé Crée dévascularisation du cartilage et nécrose septale Difformité en selle «saddle nose» Abcès septal : draine vers le sinus caverneux «danger zone» 38 B.Traumatisme Nasal (suite) 2.Traitement: Doit être fait en Phase aiguë Si hématome ou abcès septal - Drainage via incision - Mèche pour drainage continu - Antibiotique Si fracture - Réduction immédiate ou - Réduction chirurgicale < 15 jours 13

14 C. Sinusite aiguë 1. Facteurs prédisposants Anomalie anatomique (déviation septale etc.) Rhinite (rhume, allergie etc.) Pharyngite Abcès dentaire maxillaire supérieur Tumeur bénigne ou maligne Barotrauma (avion, plongée) Anomalie muco-ciliaireciliaire Trouble immunitaire 40 Sinusite aiguë (suite): 2. Symptômes: Facteurs majeurs Douleur / Pression faciale Plénitude / congestion faciale Obstruction nasale Rhinorrhée purulente Hyposmie / anosmie Fièvre 41 Sinusite aiguë (suite) 2. Symptômes: Facteurs mineurs Céphalée Halithosis Fatigue Douleur dentaire Toux Douleur / Pression / Plénitude aurale 42 14

15 Symptômes de la sinusite aiguë On doit retrouver 5 anomalies 1. Algie faciale, paranasale 2. Pas de réponse aux décongestionnants 3. Rhinorrhée colorée (signe de colonisation) 4. Sécrétions nasales purulentes (visible) 5. Transillumination anormale 43 Symptômes de la sinusite aiguë Interprétation: < 2 symptômes = pas de sinusite 2 ou 3 symptômes = zone grise > 3 symptômes = sinusite aiguë

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17 3. Traitement de la sinusite aiguë : En 4 étapes se conjuguant Antibiotique Hygiène nasale (0.9 NaCl) Décongestionnant topique (5-7 jours) Traitement des facteurs prédisposants Traitement de la sinusite aiguë Première étape: Antibiotiques: 1 ère ligne = ampicilline (Réponse demeure > 90-95%) 95%) Ajouter inhibiteur B-lactamase ex: Clavulin, cefzil si enfants,si travaille dans le secteur public, santé ou enseignement Si allergie PNC = macrolide (Biaxin\Zithromax) quinolone 2 ème ligne : tous les autres antibiotiques Durée: Normalement on recommande de traiter pour 7 jours après la disparition des symptômes Traitement de la sinusite aiguë Deuxième étape: Hygiène nasale via solution saline Diminue les symptômes Élimine sécrétions Vasoconstricteur 51 17

18 3. Traitement de la sinusite aiguë Troisième étape: Décongestionner Décongestionnant buccal et antihistaminique (ex: neocitran) Décongestionnant topique (5-7 jours) Aérosol nasal (ex: drixoral, otrivin) Traitement de la sinusite aiguë Quatrième étape: Modifier les facteurs prédisposants EX: Si allergie respiratoire: 1. Controler l environnement. 2. Rx: anti-histaminiques Complications de la sinusite aiguë Trois niveaux de complications possible A. Locales B. Orbitaires C. SNC Complications B et C venant du "DANGER ZONE" (drainage veineux vers le haut) 54 18

19 4. Complications de la sinusite aiguë A. Locales Rhinite Pharyngite - amygdalite Laryngite - trachéite Mucocèle Fistule oro-antrale Abcès ou cellulite cutanée Complications de la sinusite aiguë B. Orbitaires Pneumocèle Cellulite orbitaire Abcès sous-périosté Abcès orbitaire C. SNC Abcès épidural Abcès sous-dural Méningite Thrombose du sinus caverneux Nasopharynx, pharynx, larynx : anatomie 57 19

20 Anatomie 1- Nasopharynx : Situé derrière les fosses nasales au-dessus du voile du palais. Sur sa paroi postérieure : les adénoïdes ou ganglions nasopharyngés. Sur la paroi latérale : les fosses de Rosenmuller (ouverture des tubes Eustache) 2- Pharynx :Situé derrière la base de la langue, en bas du voile du palais et au-dessus du vestibule laryngé. C est le carrefour aéro-digestif. Anatomie (suite) 3-Larynx Fin des voies respiratoires supérieures et début des voies respiratoires inférieures. C est le site du plus petit rétrécissement des voies respiratoires. Il comprend 1- l épiglotte (protège et limite en supérieur) 2- les cordes vocales 3- les bandes ventriculaires (fausses cordes vocales) 4- les aryténoïdes 8. Fonctions 60 20

21 Chaque niveau a des fonctions spécifiques: Nasopharynx Pharynx Larynx 1- Transit du passage d air de l avant vers le bas 2- Équilibre des pressions tubaires 3- Cavité de résonnance lors de la phonation «Carrefour aérodigestif» 1- Phase active de transit dans la déglutition 2- Phase de transit aérien entre le nasopharynx et le larynx 3- Modulation de la phonation via base de la langue et muscles du voile du palais 1- Protection de la voie aérienne lors de la déglutition par bascule de l épiglotte = «effet sphinctérien» 2- Phonation 3- Respiration!! 4- Valsalva (augmentation pression intra-thorax) thorax) Le larynx: 4 fonctions primordiales Sphincter (protection des VRI) Respiration Phonation Valsalva ( pression intra-thoracique) thoracique) 9. Symptomatologie 63 21

22 3 grands types de symptômes: 1- Digestif - Odynophagie (douleur à la déglutition) - Dysphagie (incapable d avaler) - solide - molle - liquide -Pyrosis - Glossodynie, glossalgie - Aspiration (s étouffe avec liquide, salive) 2- Phonation - Dysphonie (raucité, falsetto) - Aphonie 3- Airway -Dyspnée - Stridor -Tirage -Toux IMPORTANT : Si une dysphonie persiste plus de 15 jours, on doit référer le patient en ORL. Dysphonie = Symptôme le plus précoce de pathologie tumorale Dysphonie persistante = Consultation O.R.L. Tout patient avec une dysphonie persistante depuis plus de 2 semaines, malgré un traitement médical optimal, nécessite une laryngoscopie indirecte pour éliminer un processus tumoral Examen clinique 66 22

23 L examen du larynx et du nasopharynx s effectue via: Lumière frontale et miroir laryngé ou endoscopie flexible (RPL) via la cavité nasale Choanes Trompes d Eustache Voile du palais Base de langue Épiglotte Bandes ventriculaires Cordes vocales (son «i») Exemples de pathologies laryngées 68 Cordes vocales normales 23

24 Cordes vocales en adduction Granulome corde vocale droite Polype corde vocale droite 24

25 Hématome corde vocale gauche Nodules cordes vocales bilatérales Cancer du larynx droit>gauche 25

26 12: La plus grande urgence respiratoire ORL (ORHA) O: obstruction R: respiratoire H: haute A: aigue 76 Symptômes d ORHA Progression rapide en minutes des 7 phases d atteinte des voies respiratoires hautes aiguës 1- Dyspnée (respiration rapide, difficile, avec effort) 2- Stridor (respiration rapide, difficile, avec effort et avec bruit aigu inspiratoire) 3- Tirage (effort musculaire thoracique) 4- Tachypnée 5- Tachycadie 6- Acidose respiratoire 7- Mort Traitement urgent et immédiat selon l étiologie 1- Si obstruction respiratoire aiguë reliée à corps étranger ex. : enfant avec bonbon rond, adulte avec morceau d aliment - prothèse dentaire A. Immédiat : manœuvre Heimlich B. Si inefficace : coucher la personne sur le dos, soulever les épaules, extension cervicale, ouvrir la bouche, enlever prothèses dentaires, sortir la langue hors bouche, mettre les doigts pour retirer le corps étranger C. En dernier recours : trachéostomie d urgence via cricothyrotomie avec couteau et bic ou crayon vide

27 Traitement urgent et immédiat selon l étiologie 2- Si obstruction respiratoire aiguë reliée à cancer obstructif du larynx Trachéotomie d urgence avec ou sans intubation 3- Si obstruction respiratoire aiguë reliée à infection rapide du larynx = épiglottite a) Avant l évolution de la dyspnée : aérosol buccal via inhalo de Vaponephrine / Decadron + antibio IV + cortisone IV b) Si stridor : intubation et / ou trachéotomie 79 Urgence Épiglottite Obstruction respiratoire haute aiguë d`évolution très rapide 7 PHASES Dyspnée Stridor Tirage Tachypnée Tachycardie Acidose respiratoire Décès Atlas of human anatomy, Netter Châton (anneau cricoidien) Glande thyroide Repères : Pomme d Adam = cartilage thyroïde Sous la pomme d Adam on retrouve le châton (anneau cricoïdien) Site de trachéotomie d urgence=cricothyrotomie 81 27

28 Quiz Quel est l os du corps le plus souvent fracturé? Quels sont les sites de drainage des sinus suivants dans les cavités nasales? Sinus frontaux: Sinus maxillaires: Sinus sphénoïdes: Quel est le site responsable de la majorité des épistaxis? Qu est ce que la fosse de Rosenmuller? Que signifie anosmie? Que signifie stertor? Que signifie stridor? 82 Atlas of human anatomy, Netter 83 Merci de votre attention! Étudiez bien! Lyne D