Rhinite et rhinosinusite. Luc Monette, ORL CSSSG 19 Mars 2008

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1 Rhinite et rhinosinusite Luc Monette, ORL CSSSG 19 Mars 2008

2 Objectifs Reconnaître l anatomie du nez et des sinus Reconnaître la classification des rhinites et leurs traitements. Discuter du consensus ARIA Discuter des lignes thérapeutiques dans la rhinosinusite Évaluer les défis de la résistance bactérienne dans les IVR

3 Figure 1: Anatomie du nez et des sinus

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5 Figure 2: Anatomie des sinus paranasaux

6 Classification des rhinites - RHINITE ALLERGIQUE - RHINITE NON-ALLERGIQUE

7 Classification des rhinites RHINITE NON-ALLERGIQUE Rhinite vasomotrice Rhinite infectieuse Rhinite non-allergique avec éosinophiles Rhinite médicamenteuse Rhinite due aux hormones Rhinite atrophique Rhinite associée à des atteintes systémiques ou anomalies anatomiques

8 Rhinite allergique À médiation IgE Symptômes déclenchés par exposition aux allergènes Saisonnière ou perannuelle Symptômes: démangeaisons des yeux, du nez et du palais, éternuements, rhinorrhée, congestion nasale Tests cutanés positifs / RAST Présence d éosinophiles dans les sécrétions nasales

9 Figure 3: Rhinite allergique mécanisme de sensibilisation

10 Épreuves diagnostiques Tests cutanés Cytologie nasale IgE sériques Technique du RAST

11 Rhinite allergique Traitement Éviter l exposition aux allergènes dans l environnement Pharmacothérapie - antihistaminiques - décongestionnants - corticostéroïdes en application intranasale - autres agents par voie nasale Immunothérapie

12 Mesures environnementales destinées à réduire l exposition aux allergènes POLLENS Fermer les fenêtres (utiliser l air climatisé, p. ex.) Éviter les activités extérieures durant la saison des pollens ACARIENS Enlever les tapis et les meubles rembourrés Laver la literie dans l eau chaude ( >54 c) Recouvrir le matelas et les oreillers d une enveloppe antiacarien Garder l atmosphère fraîche et sèche

13 Mesures environnementales destinées à réduire l exposition aux allergènes MOISISSURES Enlever les vieux meubles remisés Garder l atmosphère fraîche et sèche

14 Antihistaminiques Soulagent les symptômes de la rhinite allergique (éternuements, rhinorrhée, démangeaisons) Soulagent peu la congestion nasale Agissent davantage s ils sont pris avant l exposition à un allergène Peuvent être plus efficaces chez les patients souffrant de congestion nasale et oculaire, s ils sont associés à un corticostéroïde en application intranasale Moins efficaces dans la rhinite vasomotrice

15 Décongestionnants S administrent par voie orale ou nasale Soulagent la congestion Diminuent l œdème de la muqueuse nasale Provoquent une vasoconstriction

16 Corticostéroïdes en application intranasale L inflammation de la muqueuse nasale est la principale cause des symptômes de rhinite allergique L efficacité thérapeutique supérieure des corticostéroïdes en application intranasale est attribuable à leurs effets antiinflammatoires Sont rapidement dégradés ou métabolisés s ils sont absorbés L inhibition de l axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien n a jamais présenté de difficulté clinique aux doses habituellement recommandées

17 Corticostéroïdes en application intranasale Effets anti-inflammatoires Inhibent les réactions d hypersensibilité immédiate et retardée à l antigène Diminuent l infiltration cellulaire dans la muqueuse nasale, l œdème et le nombre de médiateurs inflammatoires Peuvent inhiber la montée saisonnière du taux d anticorps spécifiques à un pollen

18 Corticostéroïdes en application intranasale Effets thérapeutiques Soulagent efficacement les éternuements, la rhinorrhée et la congestion nasale Soulagent efficacement la congestion nasale contrairement aux antihistaminiques Peuvent favoriser la fidélité au traitement grâce à leur prise uniquotidienne (préparations récentes)

19 Corticostéroïdes en application intranasale Utilisation adéquate Délai possible de 7 à 14 jours avant l effet maximal Mode d administration adéquat: - réduit les effets indésirables potentiels - incliner la tête vers l avant - diriger le jet légèrement à l opposé de la cloison nasale

20 Autres agents par voie nasale Cromoglicate sodique - pour la prévention des symptômes d allergie Bromure d ipratropium - en prophylaxie ou au besoin dans la rhinorrhée vasomotrice Solution saline ou gels lubrifiants - soulagent la sécheresse nasale et la gêne des croûtes nasales

21 Corticostéroïdes oraux (prednisone) Rhinite allergique grave Rhinite médicamenteuse Polypes nasaux

22 Immunothérapie Indications Uniquement dans la rhinite allergique Importance d une corrélation étroite entre: - les symptômes - les résultats de l examen physique - les résultats positifs des tests cutanés aux allergènes Utile lorsque les symptômes persistent, malgré: - l application de mesures visant à éviter les facteurs déclenchants - une pharmacothérapie adéquate

23 Immunothérapie Renseignements aux patients Obligatoire d attendre 30 minutes après l injection Éviter tout effort important 4 heures avant ou après l injection Signaler immédiatement tout symptôme d anaphylaxie - démangeaisons de la paume de la main, de la plante du pied ou du cuir chevelu, dyspnée, gêne respiratoire

24 Rhinite vasomotrice Aucune preuve de réaction provoquée par des IgE Rhinorrhée claire, éternuements Congestion nasale possible Symptômes pouvant être associés aux changements de température et à certains irritants Tests cutanés négatifs Absence d éosinophiles dans les sécrétions nasales

25 Rhinite vasomotrice Traitement Bromure d ipratropium par voie nasale Antihistaminiques, décongestionnants et corticostéroïdes en application intranasale peuvent, de façon non prévisible, apporter un certain soulagement

26 Rhinite infectieuse Congestion nasale et sécrétions mucopurulentes Toux provoquée par des sécrétions rétronasales Halitose, malaise général Sinusite généralement associée Neutrophiles dans les sécrétions nasales Traitement: antibiotiques, solution saline topique

27 Rhinite non-allergique avec éosinophiles Symptômes: congestion nasale, prurit, éternuements, rhinorrhée claire Exacerbations paroxystiques, fréquemment avec stimuli physiques Aucune preuve de réaction provoquée par le IgE Présence significative d éosinophiles dans les sécrétions Présence possible de polypes nasaux Traitement: corticostéroïdes en application intranasale

28 Rhinite médicamenteuse Associée à l utilisation de décongestionnants topiques en application intranasale Muqueuse rougie et oedématiée, avec peu de sécrétions Traitement: prednisone par voie orale et corticostéroïdes en application intranasale Traitement de l affection sous-jacente pour laquelle le décongestionnant en application intranasale a d abord été prescrit

29 Rhinite due aux hormones Congestion nasale, rhinorrhée claire, éternuements DURANT LA GROSSESSE - Généralement au second et troisième trimestre - Les symptômes subsistent après l accouchement - Traitement: évaluer si l utilité thérapeutique l emporte sur les risques potentiels

30 Rhinite due aux hormones RAREMENT AVEC L ŒSTROGÈNE PAR VOIE ORALE - Contraceptifs oraux, hormonothérapie - Traitement: discontinuer ou réduire la dose

31 Rhinite atrophique Peut être provoquée par une infection antérieure, un traumatisme, une intervention chirurgicale Peut être idiopathique Sensation d obstruction grave malgré la perméabilité des voies aériennes Muqueuse sèche, rougeâtre, croûteuse Sécrétions épaisses, malodorantes Traitement: solution saline topique, gels lubrifiants

32 Polypes nasaux Apparence de «raisin pelé» Anosmie fréquente Complications des rhinites allergiques et non-allergiques Souvent associés à la sinusite Habituellement bilatéraux Rares chez les enfants (envisager la FK) Traitement: corticostéroïdes par voie orale ou par voie nasale, chirurgie

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34 Autres considérations sur la rhinite et l obstruction nasale Troubles granulomateux auto-immuns Atrésie choanale unilatérale congénitale (nourrissons) Encéphalocèle congénital Corps étrangers enclavés Hypertrophie adénoïdale Déviation de la cloison nasale néoplasmes

35 Figure 4: Pathologie du nez et des sinus

36 Traitement chirurgical INDICATIONS POSSIBLES Déviation du septum Fractures traumatiques nasales ou maxillaires Hypertrophie adénoïde et autres lésions rhinopharyngiennes Polypes nasaux Hypertrophie chronique du cornet inférieur et rhinite hyperplasique rebelle au traitement médical Obstruction du complexe ostéoméal

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39 Résumé des options thérapeutiques pour la rhinite MESURES ENVIRONNEMENTALES PHARMACOTHÉRAPIE Antihistaminiques Décongestionnants Corticostéroïdes en application intranasale Cromoglicate sodique par voie nasale Bromure d ipratropium par voie nasale Lévocabastine par voie nasale Lubrifiants nasaux Prednisone

40 Résumé des options thérapeutiques pour la rhinite IMMUNOTHÉRAPIE TRAITEMENT CHIRURGICAL

41 Consensus ARIA (résumé) Fréquence Intermittents: < 4 jours/sem ou < 4 semaines Persistants : > 4 jours/sem ou > 4 semaines Gravité Léger (pas de trouble du sommeil ou d absence au travail) Modérée-sévère

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47 Rhinosinusite Prévalence: 135/1000 de population 90% des rhumes se transforment en rhinosinusite 2% sont des rhinosinusites bactériennes

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49 Rhinosinusite Facteurs prédisposants Atopie (en particulier, la rhinite allergique) Infection nasale Polypose nasale Anomalie anatomique Rhinite tabagique Déficit immunitaire Fibrose kystique et dysfonction ciliaire primaire

50 Rhinosinusite Mécanismes de défense Ostium Mucus Transport ciliaire Mécanismes immunologiques

51 Rhinosinusite aiguë pathophysiologie infection virale inflammation persistante multiplication bactérienne relâche d enzymes protéolytiques dommage sévère à la muqueuse acidose métabolique défense antimicrobienne amoindrie dommage ciliaire sévère

52 Rhinosinusite : classification La classification est fondée sur les caractéristiques physiopathologiques et sur la durée de l infection : Aiguë. Les symptômes durent moins de 4 semaines et les changements inflammatoires se résolvent spontanément ou grâce au traitement médical approprié. Subaiguë. Comme dans l infection aiguë, mais les symptômes sont présents depuis 4 à 12 semaines. Aiguë récurrente. Les symptômes se manifestent au moins 3 fois par année, mais la résolution des symptômes est complète entre ces épisodes. Chronique. L infection dure plus de 12 semaines et les changements inflammatoires persistent même après 4 semaines ou plus de traitement médical approprié. Desrosiers M, et al. J Otolaryngology 2002;31(Suppl. 2):2S2-14.

53 Rhinosinusite Facteurs diagnostiques Majeurs douleur/pression au visage/dents congestion/plénitude du visage congestion/blocage nasal écoulement nasal/rhinorrhée purulente

54 Rhinosinusite Facteurs diagnostiques Mineurs céphalées halithose fatigue fièvre toux otalgie/pression/plénitude

55 Rhinosinusite radiologie Radiographie simple des sinus plus précise pour les atteintes des sinus maxillaires, frontaux ou sphénoïdes opacification, niveau liquidien aucune utilité pour l évaluation des sinus ethmoïdiens et du complexe osteoméatal

56 Rhinosinusite radiologie Ct scan des sinus imagerie de choix pour la rhinosinusite aiguë sévère ou chronique précision anatomique avant toute chirurgie détecte l obstruction ostiale, les micropolypes et l épaississement de la muqueuse, signe d inflammation

57 Rhinosinusite et asthme L arbre respiratoire commence avec le nez et se termine dans les poumons. 80% des asthmatiques ont une rhinite 15% des patients avec rhinite allergique ont de l asthme

58 Rhinosinusite et asthme Théorie Réflexe neurologique entre le nez et les bronches Théorie de l écoulement nasopharyngé Voies respiratoires supérieures dysfonctionnelles Cliniquement, amélioration de l asthme avec le traitement de la rhinosinusite

59 SBA : raisonnement à l appui du traitement antimicrobien Symptômes d infection virale depuis 7 jours = risque élevé d infection bactérienne Buts du traitement : soulagement rapide des symptômes amélioration de la qualité de vie prévention des complications (surtout intracrâniennes ou orbitaires) Desrosiers M, et al. J Otolaryngology 2002;31(Suppl. 2):2S2-14.

60 Rhinosinusite traitement Humidification intranasale douche nasale Décongestionnant, les premiers jours Corticostéroïde topique Corticostéroïde systémique

61 Rhinosinusite traitement Durée : > 7 jours Antibiothérapie en aigu Amoxicilline (1er ligne) Moxifloxacine Amoxicilline-clavulanate Clarithromycine Céphalosporines Clindamycine

62 Rhinosinusite (traitement 2e ligne) Aucune réponse au traitement pour 72hrs Sinusite frontale ou sphénoidale Allergie Antibiotiques dans les 3 derniers mois Maladie chronique sous-jacente

63 SBA : étiologie M. catarrhalis 5 % Anaérobes 7 % Autres 13 % S. aureus 2 % S. pyogenes 3 % H. influenzæ 35 % S. pneumoniæ 35 % Desrosiers M, et al. J Otolaryngology 2002;31(Suppl. 2):2S2-14.

64 S. pneumoniæ résistant à la pénicilline Isolats canadiens ( ) % des isolats résistant à la pénicilline Résistance élevée (%) Résistance intermédiaire (%) Réseau canadien de surveillance des bactéries, avril 2004.

65 Pneumocoques résistant à l érythromycine Isolats canadiens ( ) 18 % des isolats résistant à l érythromycine Réseau canadien de surveillance des bactéries, avril 2004.

66 Pneumocoques résistant aux fluoroquinolones Isolats canadiens ( ) % des isolats résistant aux fluoroquinolones 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Moxifloxacine Gatifloxacine Lévofloxacine Réseau canadien de surveillance des bactéries, avril 2004.

67 Résistances bactériennes Résistance aux macrolides Alternance des prescriptions orales Éradication bactérienne rapide

68 Rhinosinusite traitement Indications chirurgicales polypose massive rhinosinusite aiguë compliquée abcès orbital ou sous-périosté infection des tissus mous du front abcès cérébral ou méningé rhinosinusite fongique allergique ou invasive suspicion de tumeur rhinorrhée cérébro-spinale

69 Questions? Merci