LES INFECTIONS GENITALES

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1 R.T LES INFECTIONS GENITALES -L ampleur des infections du tractus génitale :. Jusqu à 10 % des adultes en age de procréer sont atteint de IST chaque année.. 10 a 30% des clientes de PF sont atteintes.. Les porteuses des IST sont souvent asymptomatiques.. Les IST sont considérées comme maladies honteuses. A/ Leucorrhées : Infections génitales basses I/ Introduction : Ecoulement génital féminin non sanglant. Symptôme très fréquent. Souvent signe de contamination vénérienne. II/ Pathogénie : (moyen de défense locale) Muqueuse vaginale (oestrogenes) Glycogène Bacille de Dôderlein (empêche la greffe d autres Germes car il occupe le terrain) Ph acide ~ 5(/ l acide lactique) (impropre a la prolifération bactérienne) Au niveau cervical : - épithélium exocervical : pavimenteux (riche en glycogène) - épithélium endocervical : Glandulaire : glaire cervicale (bouchon = barrière à l ascension des germes)

2 Défenses locales et générales: Equilibre Proximité des réservoirs : digestifs et urinaire, partenaires multiples+ diminution des défenses locales Et/ou générales) Déséquilibre Infections (leucorrhées). - Leucorrhée : Physiologique : (perte normale c est la glaire). Pas de signes fonctionnels. Pas de signes accompagnateurs. Glaire cervicale + transsudation et desquamation vaginale.. Translucides +/- latescentes.. Ces leucorrhées permettent l autonettoyage de la cavité. Pathologique :. Brutales. Signes fonctionnels (odeur, prurit, rougeur ) III/ DC POSITIF des leucorrhées : 1) Interrogatoire : - Caractères de la leucorrhée :. Début brutal.. Circonstances d apparition (moment du cycle, changement de partenaire). Thérapeutiques en cours : (ATB, EP, Corticottt). Prurit (intensité, localisation, caractère permanent). Écoulement : abondance, couleur, odeur.. Dyspareunie

3 - Environnement de la leucorrhée :. Algie pelvienne ( => extension de l infection vers le haut appareil).. Fièvre (infections haute). Signes urinaires (gonocoques), digestifs. - signes généraux :. Pathologies associées (diabète, néoplasie). Existence de conjonctivite, d arthrite, dermatose 2) examen clinique :. Capital. Pas de toilette 24h avant examen. - inspection vulvaire :. Peau de périnée, face interne des cuisses (inflammation, lésions de grattage, fissures ). Région vestibulaire, orifice urétral, glande de Bartholin, skène. - Examen au spéculum : sans lubrifiant (Antiseptique fausse la culture). Caractères de l écoulement (couleur, abondance, viscosité, odeur...). Aspect de la muqueuse (rouge, saignement au contact) muqueuse fragile,. Aspect de la glaire (louche infection cervicale associée). plvt microbiologique (écouvillonnages du cul de sac vaginal post et du col.) - TV : +++ -Taille de l utérus, douleur à la mobilisation utérine. - existence d un empâtement ou douleur des annexes (si douleur a la mobilisation de l utérus infection haute surtout endométrite). 3) prélèvements : - examen extemporané : direct.une goutte de sérum + une goutte de leucorrhée..pnn : normaux si < 10/ champs.filaments mycéliens et/ou spores..trichomonas, gardenerella

4 - Ph vaginal : bandelettes réactives..si acide germe qui se multiplient au ph acide surtt les candida. si Ph élevé : Gardenerella, ± trichomonas. - Test à la potasse : (sniff test) Leucorrhée + goutte de potasse a 10% odeur de poisson pourri (gardenella, anaérobies). - prélèvements bactériologiques : vagin, col, urètre.. - CCV (cytologie cervico-vaginale) III/ DC différentiel : - Hydrorrhée= écoulement séreux, brutal, unique, vidange d une cavité utérine ou hydrosalpinx (vomique tubaire) - Pyorrhée = écoulement purulent d origine endocardite. - Fuites d urines = incontinence, fistules cervico-vaginales. IV/ DC étiologique : A/ Vulvovaginites :. Fréquente.. De contamination vénérienne le + svt (IST) 1) Mycoses : principale étiologie +++ a. circonstances d apparition :. Diabète, grossesse, ATB, savons acides. Agents : candida albicans +++ sensible++ mais traiter le terrain+++ Candida tropicalis Tonulopsis glabrata (resistant) b. Fréquence : 42% des vulvo-vaginites c. Cliniques :. Leucorrhée + prurit (+++) et brûlures +++. Leucorrhées blanchâtres caillebottées (comme du lait caillé).. Muqueuse vaginale rouge vive, vernissée (leucorrhée colle a la muqueuse+++, vulvite très +++ fissurée + lésions de grattages)

5 d. DC = extemporané : filaments mycéliens ou spores + cultures : milieu de sabouroud. e. TTT : - Alcalinisation du vagin : savon liquide basique - Ovules pommade : antimycosique : famille des imidazolés : une seule dose, si résistances recherche de facteurs favorisants. - Fluconazole gélules : prise unique renouvelable récidive. - Ttt du foyer digestif si existence. - Ttt du partenaire : n est pas obligatoire, le principal facteur = immunité individuelle, ce n est pas une IST. 2 ) Trichomonas : IST a. circonstances de d apparition : - alcanisation du milieu vaginal - agents : trichomonas vaginale = monocellulaire + flagelles Contamination sexuelle b. Fréquence : 20 a 40% des vaginites c. cliniques : leucorrhées + dyspareunie Leucorrhée verdâtres, odeur de plâtre frais. Muqueuse vaginale rouge. d. DC : extemporané protozoaire flagelle mobile Ph augmenté > f. ttt : utilisation d un savon acide - ttt local = ovules ou metronidazoles pdt 10 jours - ttt minute = metronidazoles 2 g en prise unique - ttt général = metronidazole cp 500 mg x 3 / jour pdt 10 jours - ttt du partenaire = obligatoire

6 3) Gonocoque : a. circonstances d apparition : IST, urétrite chez le partenaire b. Fréquence : femme jeune, 18 à 30 ans c. Clinique : - leucorrhée jaunâtre, dysurie. - Associée parfois a une urétrite, bartholinite - Recherche tjrs endométrite, salpingite, atteinte articulaire. d. DC : examen direct, n est positif que dans 60% des cas Germe très fragile Culture : diplocoque Gram negatif, nisseria gonorrhoé e. ttt : Declaration obligatoire - vérification des sérologies des autres IST - TTT minute : quinolone 2g - TTT classique : macrolide ou cyclines pdt 10 jours - TTT du partenaire 4) chlamydia trachomatis : a. Clinique : - souvent asymptomatique - parfois leucorrhée purulentes, dysurie, douleur pelviennes - examen = cervicite mucopurulente - recherche de signes d infections génitale haute. b. DC - prlvt au niveau cervical et uretral - isolement par immuno-fluorescence ou technique immuno-enzymatique. - Serologie = sur 2 prlvt. augmentation sur 15 jours d intervalle (seroconversion) c. ttt : pdt 15 a 21 jours - cyclines a 200mg x 2 a 3 sem - Macrolides surtt chez femme enceinte - Quinolones x 3 sem

7 5) Gardenerella vaginalis : Germe saprophyte a. clinique : leucorrhée abondante mal odorante, parfois prurit. b. Dc : test a la potasse positif. Ph voisin de Présence de «clue cells» Identification par immunodiffusion ou IF c. ttt : minute = Tinidazole 4 cp/j x 1 seule prise sur 7 jours ; metronidazole 1.5 g / j 6) Pyogènes : a. cliniques : leucorrhée jaunâtres purulentes + signes inflammatoires b. Dc : - prlvt au niveau cervical et urétral. - Prolifération de colonies dominantes streptocoque B ou D, staph, enterocoque. (chez la femme enceinte RPM, chorio-amniotite, AP) c. ttt : x 15 a 21 jours guidé par ATBgramme 7) cas particuliers : - avant la puberté : recherche de corps étrangers, examen difficile, TR (pour palper le vagin recherche de corps étranger) - après la ménopause : infection favorisée par l atrophie - pdt la grossesse : (modification du Ph local + immunité diminuée), o fréquence de mycoses, o risque fœtal : RPM, chorio-amniotite, inf. périnatale. B/ Cervicites : 1) cervicites Aigues : - leucorrhée purulente. - Col congestif - Ecoulement purulent au niveau de l orifice cervical. - Dc : prlvts bacterio = gonocoque, chlamydia, germes banaux 2)

8 Cervicites chroniques : le + souvent suite à une cervicite aigue négligée. Terrain de dysplasie et de néoplasie Col congestif Dc = plvt bactériologique FCV après ttt (FCV = frottis cervico-vaginal) Colposcopie. C/ Endometrite : - leucorrhée : purulentes d origine endocervical. - Douleurs pelviennes - Parfois syndrome fébrile. - Examen : utérus mou, douleur a la mobilisation, légèrement augmenté de volume. - Dc = plvts culture - Ttt : ATB par voie générale (puis VO x 3semaines) Conclusion : - signes banal, mais nécessitant un examen clinique soigneux pour orientation, plvt pour confirmation. - Plvts peut être local ou général - Ttt du partenaire - Ttt doit être bien conduit car certains germes peuvent être responsable de cpc et/ou de séquelles. B/ Salpingites : I/ Introduction : - affections fréquente, femme sexuellement active. - Une femme/2 < 25 ans - Une femme/2 sans enfants - 20 % seront infertiles après salpingite - Intérêt : Dc précoce et précis., TTT ATB et anti-inflammatoire puissant et prolongé

9 A. Porte d entrée : - en général, cervico-vaginale ( par contiguité) - cervicite, endométrite - par voie lymphatique - contiguïté (appendicite), abcès d origine digestifs. - Exeptionnellemnt voie hématogène. B. L agent causal : 1) Le partenaire, les IST : - Majorité d origine vénérienne - Gonocoque : 10 a 15 %, chlamydia 40% - Multiplicité de partenaires - Port de stérilet 2) Iatrogène par le médecin : - lors d une révision utérine sans asepsie. - Rétention d un fragment du placenta lors d un accouchement - Après curetage sans asepsie - Pose d un DIU - Exploration : HSG, hystéroscopie, biopsie de l endomètre 3) germe en cause : - gonocoque, - chlamydia trachomatis, - bac. D origine cervico vaginales, - anaerobies - II/ Clinique : A/ forme typique - femme jeune < 25 ans, multipare, exposée aux IST - douleurs hypogastriques Infection haute - température : leucorrhée sales

10 1) interrogatoire : - Age, parité - ATCD gynécologique - SF - Contraception (DIU?) - Exploration (facteur favorisant de l inoculation de germes) - Vie sexuelle - Caractères de la douleur 2) SG : - état général conservé (consultation précoce en générale) - syndrome fébrile : ) examen gynécologique : - inspection de la vulve : leucorrhées - examen de méat urétéral et des glandes vulvaires + plvts - examen au spéculum :. Vagin rouge,. Col inflammatoire,. Glaire cervicale louche ou purulente. - TV + palper abdominal : o Douleur a la mobilisation utérine, o douleur au niveau des culs de sacs vaginaux, o parfois empâtement annexiel ou tuméfaction. B/ Formes atypiques : - sont fréquentes. - Absence de fièvre (50% des cas) - Douleur unilatérale (20%) - Métrorragies (endométrite) - Formes digestives : évoquant une cholécystite (perihépatite secondaire a l infection génitale) - F. subaiguës = fréquentes dues aux : o chlamydia, o décapitées par les ATB

11 C/ Examens complémentaires : - NFS : leucocytes PNN - VS, CRP augmentées - Plvts bactériologique : endocervical, urétral, DIU - Sero diagnostic = chlamydia. - HIV, Hépatite B et C - Examen et sérologie du partenaire. - Coelioscopie :+++ (écho sans intérêt et HSG contre indiquée). DC : trompes rouges congestives, couvertes de fausses membranes, suintantes du pus au pavillon, péritoine inflammatoire.. Prélever le liquide péritonéal.. Pc : apprécier la gravité des lésions. Éliminer ce qui n est pas salpingite (appendicite, sigmoïdite ). Évacuer les collections.. Examiner la R hépatique = adhérence hepato-diaphragmatique ( sd de fitz-hugh-curtis : chlamydia, gonocoque). III/ Evolution : A/ Sous traitement : - Si TTT correct = conversion en 48h :. Douleur disparaît. Diminution de la température. Signes physiques s amendent. Prolonger le TRT : ATB B/ Complications : Si ttt incorrect, ou insuffisant : a) Précoces : - Pyosalpinx :. Guérison clinique incomplète. Douleurs, T, SP persistants. VS, CRP reste augmenté. Masse latero- utérine sensible.. coelio = DC - Abcès ovarien :. Tableau semblable au pyosalpinx. En générale découverte coelioscopique ou opératoire

12 b) Lointaine : - Marquée par des épisodes de poussée a l occasion d une agression infectieuse. - séquelles fonctionnelles = résultats de modifications anatomique - Hydrosalpinx= avec oblitération tubaire - Agglutination des franges. - Adhérences péritonéaux qui gênent le fonctionnement des ovaires. - Algies pelviennes. - Infertilité - Risque de GEU (par altération tubaire) IV/ DC différentiel : En l absence de coelioscopie. A/ En dehors de la sphère Génitale : - Appendicite surtt a droite - Sigmoidite (surttt à gche) - Cholécystite (perihepatite) B/ Ds la sphère génitale - GEU - Torsions d annexes urgences gynécologiques. (réaliser une coelioscopie) V/ Traitement : Urgences thérapeutiques Hospitalisation Repos A) Traitement médical : - ATB puissant Anti-inflammatoires (surtt AINS) - Voie parentérale au début - Puis ATB adapté selon ATBgramme Protocoles : Exp d association :. Ampicilline 4 a 6 g / j en IV. Gentamycine 160 mg / j en IM pdt 48h 72 h puis relais par voie. Metronidazole 500mg x2 en IVL orale

13 - traitement de 15 j sous surveillance : clinique, bio (VS, CRP) - Si amélioration, prendre le relais par les cyclines ou quinolones x 3 semaines (actifs sur les germes intracellulaires.) B) Traitement des Cpc : chirurgical : - coelioscopie :. Drainage des collections.. salpingectomies en cas de lésions très importantes. après la phase aigue : + Réparation des trompes, o neosalpingostomie o fimbrioplastie + Libération des adhérences C) traitement Préventif : - Prévention des IST (abstinence, fidélité, préservatif) - Traitement correct des vaginites, cervicites, endométrites. - Respect des règles d asepsie +++ lors de toute manœuvre endo-utérine (RU, curetage) - Respect des CI des investigations Rx et endoscopique (infection). CONCLUSION - Salpingite fréquente - Souvent peu ou asymptomatique - Dc au stade des complications (infertilité, GEU, Dl chronique.) - Nécessité de prévention