MEMOIRE. Pour l obtention du

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1 République de Côte d Ivoire Union Discipline - Travail République Française Liberté - Egalité - Fraternité MEMOIRE Pour l obtention du Diplôme Universitaire de l Université de Cocody Abidjan, "Organisation et management des systèmes publics de vaccination dans les pays en développement" Master de l Université de Paris Dauphine «Economie et Management de la Santé Publique dans les Pays en Développement» Contribution des mutuelles de santé dans l accessibilité aux soins curatifs : exemple du paludisme dans le district de Tandjouare de janvier à décembre 2010 Présenté et soutenu le 28 novembre 2011 à Ouidah. par Docteur ASSANE Hamadi Simon - Pierre Composition du jury : Directeur de mémoire Juge : Florence ARESTOFF : Dr Aristide APLOGAN Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 1

2 SOMMAIRE Résumé Summary Introduction 1- Objectifs 2- Matériels et méthodes Cadre de l étude Contexte géographique Contexte démographique et socio-culturel Infrastructures et activités sanitaires 3-2 Rappel sur les mutuelles de santé et aperçu sur l ONG «3 ASC Définition Fonctionnement 3-3 Méthodes Type d étude Echantillonnage Critères d inclusion et d exclusion Collecte des données Analyse et traitement des données Définition des concepts 3- Résultats 4-1 Taille de l échantillon 4-2 Caractéristiques de l échantillon L âge des enfants Le sexe des enfants Les caractéristiques socio-démographiques des parents 4-3 Les données de prise en charge Les délais de consultation Itinéraire thérapeutique La conformité du traitement 4-4 Lien entre appartenance aux mutuelles et survenue de la forme grave de paludisme 4-5 Attitude du personnel soignant 4- Discussion 5-1 Les caractéristiques socio-démographiques 5-2 Les données de prise en charge et survenue du paludisme grave 5-3 L attitude du personnel soignant 5- Conclusion et recommandations Conclusion 6-2 Recommandations Bibliographie Annexes Fiche d enquête Liste des villages situés à moins de 5 Km des formations sanitaires Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 2

3 LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX LISTE DES FIGURES Figure 1 : Carte sanitaire du Togo montrant la situation du district de Tandjouaré Figure 2: Carte sanitaire du district de Tandjouaré Figure 3 : Répartition des parents selon la situation matrimoniale Figure 4 : Répartition des enfants selon le parent accompagnateur Figure 5 : Répartition des parents selon le niveau d instruction des parents Figure 6 : Répartition des parents accompagnateurs selon la profession Figure 7 : Répartition des enfants selon le délai de consultation Figure 8 : Répartition des délais de consultation suivant le statut de mutualiste ou non Figure 9 : Répartition des enfants selon l'itinéraire thérapeutique et selon leur statut de mutualiste Figure 10 : Répartition des parents selon leur appréciation de l'accueil dans les FS et en fonction de leur statut de mutualiste ou non Figure 11 : Appréciation du délai de prise en charge en fonction du statut de mutualiste LISTE DES TABLEAUX Tableau I : Distribution des parents selon la profession et le statut de mutualiste Tableau II : Tableau de contingence des délais de consultation en fonction du statut de mutualiste Tableau III : Répartition des enfants selon l itinéraire thérapeutique en ne tenant pas compte de leur statut de mutualiste Tableau IV : Tableau de contingence des itinéraires thérapeutiques en fonction du statut de mutualiste Tableau V : Distribution des enfants selon la conformité du traitement et le statut de mutualiste Tableau VI : Tableau de contingence présentant le lien entre l appartenance aux mutuelles et la survenue de la forme grave du paludisme Tableau VII : Répartition de l appréciation des parents de l accueil réservé par le personnel soignant Tableau VIII : Répartition des parents en fonction de l estimation du délai de prise en charge par le personnel soignant Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 3

4 SIGLES ET ABREVIATIONS ASC : Agent de Santé Communautaire CIVD : Coagulation Intraveineuse Disséminée CMS : Centre Médico-Social CSPS : Centre Social de Promotion de la Santé F CFA : Franc CFA (Communauté Francophone Africaine) FS : Formation Sanitaire H : Heure IB : Initiative de Bamako IST : Infection Sexuellement Transmissible J : Jours PEV : Programme Elargi de Vaccination PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement ONG : Organisation Non Gouvernementale ONG «3 ASC» : ONG «Association d Appui aux Activités de Santé Communautaire» PMI : Protection Maternelle et Infantile SIDA : Syndrome d Immuno-Déficience Acquise VIH : Virus d Immunodéficience Humaine Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 4

5 RESUME OBJECTIF Evaluer la contribution des mutuelles de santé dans l accessibilité et la qualité des soins curatifs. MATERIEL ET METHODES Il s est agi d une double étude transversale et analytique (étude cas - témoins) qui a porté sur une population d enfants de 0 à 5 ans ayant été pris en charge pour paludisme dans les formations sanitaires du district de Tandjouaré au cours de l année RESULTATS Notre étude a porté sur les données de 82 enfants répondant aux critères de sélection et dont les parents ont consenti à l enquête. Les mutuelles de santé augmentent significativement la fréquentation des formations sanitaires et l utilisation des services de santé. En effet il a été observé que : - les mutualistes consultaient plus de 50 fois plus précocement que les non mutualistes ; - les enfants mutualistes avaient une chance près de 43 fois plus élevée d être conduits directement dans les formations ; - le risque de survenue de paludisme grave était près de 4 fois plus élevé chez les non mutualistes que chez les mutualistes ; - le système mutualiste a un effet indirect sur la qualité des soins en améliorant l accueil et en raccourcissant les délais de prise en charge. CONCLUSION Les résultats obtenus montrent que les mutuelles de santé facilitent fortement l accessibilité aux soins de santé par le biais de l amélioration de: l accès financier à des prestations des soins par la communauté la qualité de la prise en charge dans les formations sanitaires l état de santé de la population Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 5

6 OBJECTIVE SUMMARY Evaluate the contributions of health mutual insurance to accessibility and quality of curative health care delivery. MATERIAL AND METHODS It is an analytical and transversal double study of a population of children aged 0 to 5 years being treated for malaria in health centers in the district of Tandjouare in the course of the year RESULTS The study was based on data collected from 82 children who met the selection criteria and with parental consent. Health mutual insurance has significantly increased the rate of patronage of health centers and the utilization of health services. To that effect, it has been observed that: - Members of health mutual insurance were consulting 50 times more than the non members. - Children who are members of health mutual insurance were about 43 times likely to be sent to health centers. - The risk of severe malaria occurrence was almost 4 times higher among non members than it is among members of health mutual insurance. - The mutual health system has an indirect effect on the quality of health care, in that it improves reception and reduces the delay in delivery of health care. CONCLUSION The results obtained show that health mutual insurances highly increase access to health care, by improving: - Financial access to health care delivery by communities - The quality of health care delivery in health centers. - The state of health of the population. Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 6

7 I- INTRODUCTION Au Togo, d après le PNUD, la pauvreté touche 61,7 % de personnes dont 79,7% de ruraux. Sur les cinq régions administratives du pays, 04 présentent un taux de pauvreté supérieur à 69,4%. La région la plus touchée est celle des Savanes, avec un taux de 90,5% [1]. Dans cette région, le taux de fréquentation des formations sanitaires est faible et est estimée en 2009, à 30 % au niveau régional et à 31,03 % au niveau du district de Tandjouaré [2]. Dans le district sanitaire de Tandjouaré, ce taux de fréquentation, était encore plus faible, 27% et 29,25% respectivement en 2007 et en 2008 [3]. Ce fait est encore plus marqué dans les périodes de soudure s étendant généralement d Avril à Août. Ces faibles taux qui traduisent une faible accessibilité aux soins ont été identifiés comme un problème et plusieurs efforts sont mis en œuvre pour accroître l accessibilité aux soins curatifs et préventifs, et améliorer la qualité des prestations des services de soins [3]. Parmi les approches de solution entreprises, une place importante est à accorder à la mise en place en 2005 des mutuelles de santé, système piloté par l ONG «3 ASC» (Association d Appui aux Activités de Santé Communautaires) en partenariat avec l ONG belge Louvain-Développement dont l objectif est d accroitre l accessibilité financière aux soins de santé et d améliorer l utilisation des services de santé par les populations [4]. Ce système de mutuelles est très fortement évoqué comme un des facteurs majeurs de l augmentation progressive des taux de fréquentation observée depuis 2007, mais aucun travail n a été réalisé formellement dans ce cadre pour confirmer scientifiquement cette hypothèse. Dans la région des Savanes, une étude a porté sur la contribution des mutuelles de santé aux activités de vaccination [36]. Il apparaît ainsi intéressant d étudier la relation entre ce système de mutuelles de santé et l accessibilité aux soins mais aussi la qualité des prestations de services dans les formations sanitaires afin de contribuer objectivement à justifier et encourager leur promotion. Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 7

8 II- OBJECTIFS II-1 Objectif général Dans ce contexte de documentation insuffisante, le présent mémoire se fixe l objectif général d évaluer la contribution des mutuelles de santé dans l accessibilité et la qualité des soins curatifs. II-2 Objectifs spécifiques Les objectifs spécifiques assignés à ce travail sont : 1- Comparer les caractéristiques socio-démographiques des mutualistes et des non mutualistes 2- Comparer les délais de consultation entre mutualistes et non mutualistes 3- Etudier le lien entre non appartenance aux mutuelles de santé et survenue de paludisme grave. 4- Comparer l itinéraire thérapeutique des mutualistes et des non mutualistes 5- Comparer l attitude du personnel soignant face aux patients mutualistes et non mutualistes Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 8

9 III- REVUE DE LA LITTERATURE En prélude à notre travail de recherche, une revue de la littérature a permis de retrouver une enrichissante documentation sur des travaux effectués sur les mutuelles de santé et l utilisation des services de santé. Lynne M et al. [27] dans son étude sur l influence des mutuelles de santé sur le recours aux services de santé prioritaires en milieu rural et urbain au Mali : étude cas témoins a révélé que les affiliés à la mutuelle avaient une probabilité : 1,7 fois supérieure d être traités pour une fièvre dans un établissement moderne, 3 fois de présenter leur enfant atteint de diarrhée dans un centre de santé 2 fois supérieure de bénéficier de quatre visites prénatales. Il existe une différence significative entre la couverture en DTC3 chez les mois et chez les femmes enceintes quand bien même que la mutuelle n influence que de façon subsidiaire les services de vaccination. Laurent MUSANGO [28] a fait une étude en 2005 sur l Organisation et mise en place des mutuelles de santé. Défi au développement de l assurance maladie au Rwanda. Cette étude quantitative et qualitative a permis de noter que : les mutuelles de santé prennent en charge le paquet minimum d activités complet offert au niveau des centres de santé Il n y a pas de différence significative dans la répartition selon le sexe, l état civil et le statut professionnel des membres et non-membres de la mutuelle, Les personnes qui adhèrent à la mutuelle de santé s y fidélisent au fil des années (> 80 %) et fréquentent plus les services de santé par rapport aux non-membres (4 à 8 fois plus pour la consultation curative et 1,2 à 4 fois plus pour les accouchements). Les non-membres ont tendance à fréquenter les tradipraticiens et à faire l automédication. Quant à la «sélection adverse» que nous avons recherchée dans les deux groupes (membres et non-membres de la mutuelle), nous avons constaté que l état de morbidité des membres de la mutuelle ne diffère pas de celui des non-membres (p > 0,05). Bien que les mutualistes utilisent plus les services de santé que les non-mutualistes, ils dépensent moins pour les soins. Waelkens et Criel [29] dans l étude sur les mutuelles de santé en Afrique subsaharienne, état des lieux et réflexion sur un agenda de recherche réalisée, affirme qu il n y a pas de doute que les systèmes de mutualisation des risques maladie améliorent l accès financier aux soins de santé. Non seulement les membres utilisent plus souvent les services que les non-membres mais en plus, les malades viennent consulter plus tôt, avant que la maladie ne s aggrave. Schneider et Diop [30] observent une situation similaire au Rwanda: les membres malades utilisent cinq fois plus les soins modernes que les non-membres qui ont plus recours à l automédication. Il n y a pas de signes d une croissance de consultations «inutiles», mais plutôt d une meilleure accessibilité des soins modernes quand c est nécessaire. DEDE N. [31] dans son étude sur la problématique du financement communautaire du PEV de routine dans la communauté rurale de NDIEBEL (Région de KOALACK) a souligné que le système de prépaiement est l une des sources de financement endogène. Ce système permet de limiter les fluctuations des et de contribuer activement au modèle de financement communautaire pou pérenniser le PEV et éviter la dépendance financière des bailleurs de fonds. Dans le document du rapport de l atelier interne sur les soins de santé primaire et système de santé effectué en septembre 2007 à Brazzaville sous l égide de l OMS Afro, il a été recommandé à tous les Etats des la région Africaine d encourager la promotion des mutuelles de santé qui constituent un mécanisme efficace de financement communautaire du système de santé [32]. Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 9

10 Dans le plan de viabilité financière du programme national de la vaccination de l Union des iles Comores élaboré en juillet 2004, l écart de financement par rapport au financement sécurisé représentera plus de 64% du financement nécessaire à cause du probable retrait de GAVI et de l inexistence d engagement formel des partenaires classiques. Ainsi, l une des stratégies alternatives principales retenues pour la mobilisation et la fiabilité des ressources financières est entre autres le plaidoyer pour la participation des mutuelles ou associations communautaires dans le renforcement des objectifs du PEV (couverture vaccinale et accès aux populations cibles) [33]. Dans le document des dépenses et financement actuel et les projections du financement futur du programme élargi de la vaccination du Sénégal [34], le recours à des mécanismes alternatifs de financement de la santé tels que les mutuelles de santé doit être fortement encouragé. En effet le partage de risque au niveau des mutuelles permet un accès plus facile aux soins de santé. Dans le cadre du PEV de routine, il amoindrirait les coûts pour les populations et faciliterait le recouvrement des coûts des nouveaux vaccins. Dans le document de politique de contractualisation au Sénégal [35], les mutuelles de santé constituent un domaine de contractualisation privilégié. La collaboration des prestataires avec les mutuelles de santé ne s arrête pas à l offre de soins curatifs. Les prestataires encouragent la contribution des mutuelles à l effort de santé en s engageant à leur côté dans les domaines notamment préventifs et d accompagnement. Précisément, «les prestataires peuvent servir de conseiller au niveau du conseil d administration, initier ou participer à des séances d information/sensibilisation programmées par la mutuelle, former des animateurs relais, intégrer le thème de la mutualité dans les programmes IEC menés par les structures sanitaires, aider les gérants dans la maîtrise des coûts (rationalisation des prescriptions), aider au démarrage de l initiative, faciliter l accès aux statistiques sanitaires nécessaires à l étude de faisabilité. De mêmes les animateurs doivent sensibiliser les adhérents sur les avantages de la vaccination, faire la recherche des perdues de vue et informer les prestataires». Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 10

11 IV- MATERIEL ET METHODES 4-1 Cadre de l étude Cette étude a été menée dans le district sanitaire de Tandjouaré Le contexte géographique Le district sanitaire de Tandjouaré est situé au Togo, au nord, dans la région des savanes. Il a une superficie de 847 km 2 et une population estimée à habitants en 2010 [7]. Ce district est limité au Nord par le district sanitaire de Tône, au sud par le district de l Oti, à l Est par les districts de Tône et de l Oti et à l Ouest par le district de Gbunkpergou de la République du Ghana,. Son relief est fait de chaînes de montagnes et de falaises et l on ne note, au plan hydrographique, que quelques rares cours d eau saisonniers [5,6]. Sur le plan climatique, il connaît 2 grandes saisons: une longue saison sèche qui va de Novembre à Mai et une saison pluvieuse qui couvre la période de Mai à Octobre. Les sols sont en général, très peu épais, très caillouteux et pauvres pour l agriculture. La végétation est de type soudano- sahélienne et peu arborée marquée par la présence majoritaire de karité, de néré, et de rônier Le contexte démographique et socioculturel La population du district de Tandjouaré est estimée en 2009 à habitants avec une densité de 111 habitants/km 2 et un taux d accroissement naturel de 3%. L agriculture constitue la principale activité pratiquée par environ 90% de la population; il s agit d une agriculture extensive avec un rendement faible, exacerbée par une mauvaise pluviométrie [6,7]. L économie de la préfecture est très faible et basée sur les cultures de rente et vivrières (coton haricot, arachides, riz, maïs). La majorité de la population est Moba avec quelques groupements de Mamproussi, Tckokossi, peulh et nago. L animisme est la religion dominante ; on y rencontre l islam, le christianisme. La fête traditionnelle la plus importante est Tingban-paab. L alimentation, avec une fréquence de 2 à 3 repas par jour selon les familles, est principalement faite de pâte préparée à base du sorgho, du maïs et du mil et, accessoirement le haricot et le riz. La boisson locale, le «tchakpalo», est faite à partir du mil de six mois ou sorgho. L'habitat, très dispersé du fait de la rareté des terres cultivables est fait, en général, de cases rondes en banco couvertes de pailles appelées soukala Infrastructures et activités sanitaires [2,3] Le district sanitaire de Tandjouaré compte, en 2010, 15 Formations Sanitaires dont 1 Polyclinique qui joue le rôle de centre de référence (Polyclinique de Tandjouaré), 1 CMS (Bombouaka) et 13 dispensaires. Chaque dispensaire comporte, au moins, une salle de consultation externe, une salle d observation, une salle de consultation prénatale, une salle d accouchement et une salle de repos. Le personnel technique des USP est constitué : - d un Infirmier Chef de poste (Infirmier diplômé d Etat ou Infirmier Auxiliaire d Etat) - d une Matrone (Accoucheuse permanente) - d un Aide Infirmier généralement formé sur place - d un Gérant de pharmacie IB (Initiative de Bamako) Le CMS est dirigé, quant à lui, par un Assistant Médical et compte dans son personnel, une Sage Femme d Etat. Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 11

12 Le personnel technique de la Polyclinique est constitué d un médecin, le Médecin-Chef du district sanitaire, de 2 Assistants Médicaux, 1 Sage Femme d Etat, 1 Infirmier diplômé d Etat, 1 Accoucheuse Auxiliaire d Etat, 3 infirmiers Auxiliaires d Etat et 2 Infirmiers Permanents,. Toutes les formations sanitaires offrent le paquet minimum d activités parmi lesquelles les services de soins curatifs à titre externe. Seule la Polyclinique effectue des hospitalisations de malades dans le service de Médecine et de Pédiatrie. Outre le paquet minimum d activités, les activités de la plupart des programmes nationaux de santé sont exécutés dans le district dans chaque Formation Sanitaire, notamment : Programme National de Lutte contre le Paludisme Programme Elargi de Vaccination (PEV) Programme Lèpre Tuberculose Programme National de Lutte contre l Onchocercose Programme National de Lutte contre les IST/VIH/SIDA Surveillance Epidémiologique et Gestion des Epidémies Programme National d Eradication de la Dracunculose Programme Santé Maternelle et Infantile Programme Nutrition Programme Santé des Jeunes et Adolescents BURKINA FASO District sanitaire de Tandjouaré GHANA BENIN Figure 1 : Carte sanitaire du Togo montrant la situation du district de Tandjouaré Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 12

13 Figure 2 : Carte sanitaire du district de Tandjouaré 4-2 Rappel sur les mutuelles de santé et aperçu sur l ONG «3 ASC» Définition Les mutuelles de santé sont des systèmes d assurance maladie développés sur le plan local. Il s agit d une initiative des populations qui, grâce à leurs cotisations, s organisent pour faire face de façon solidaire, à leurs soins de santé en favorisant l accessibilité financière des populations aux soins de santé à moindre coût [8]. Fonctionnant comme une assurance les mutuelles de santé sont aussi appelées micro-assurances santé ; elles sont gérées par les populations elles mêmes et n ont pour objet premier, la réalisation de bénéfices mais des bénéfices éventuels obtenus servent à financer l amélioration des soins de ses membres. Elles sont souvent proposées comme solution aux conditions spécifiques des travailleurs du secteur informel et de leur famille [9]. Selon l ONG 3 ASC, une mutuelle de santé est une association volontaire de personnes à but non lucratif, dont le fonctionnement repose sur la solidarité entre les adhérents. Sur la base des décisions des adhérents et au moyen de leurs cotisations, la mutuelle mène en leur faveur et en celle de leur famille, une action de prévoyance, d'entraide et de solidarité dans le domaine des risques sociaux en général et du risque maladie en particulier. De ce fait, une mutuelle constitue un mouvement social. Il existe dans le district de Tandjouaré, 02 mutuelles de santé : la mutuelle de Sikbaog et la mutuelle de Tammongue [10]. Ces mutuelles qui s autofinancent, sont regroupées sous forme d associations villageoises qui mènent en faveur de leurs membres et de leurs familles une action de prévoyance, d entraide et de solidarité en vue d assurer les risques financiers liés aux dépenses de santé. Chaque mutuelle dispose d un statut et d un règlement intérieur et signe des contrats de prestation avec les formations sanitaires. Ces mutuelles sont installées grâce à l ONG Association d Appui aux activités de santé communautaire (3 ASC). Ces mutuelles de santé reçoivent l appui financier et technique des ONG belges Vredeseillandein et Louvain Développement [4 ; 10]. Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 13

14 4-2-2 Fonctionnement [4 ; 11] Le système mutualiste a pour objectif de favoriser l accessibilité financière des populations aux soins de santé à un coût moindre. Plusieurs services sont offerts par le système mutualiste ; il s'agit essentiellement des soins de santé qui sont : - les soins de santé de base offerts au niveau périphérique et qui comprennent les soins curatifs (consultations, soins infirmiers, médicaments, accouchements, mise en observation ) les soins préventifs et promotionnels (consultations pré et post natales, le suivi des nourrissons sains, les vaccinations, la planification familiale, l'éducation pour la santé, les mesures d'hygiène et d'assainissement), la prise en charge des maladies chroniques (diabète, hypertension artérielle, etc.) et la prise en charge des enfants souffrant de la malnutrition. - les soins hospitaliers qui comprennent l'hébergement, les actes médicaux et chirurgicaux, les médicaments consommés. - Les soins spécialisés qui comprennent les consultations des médecins spécialistes (gynécologue, pédiatre, chirurgien, etc.) - Le transport des malades Généralement, la mutuelle ne prend qu'une partie des frais auxquels doivent faire face les adhérents. Les principaux mécanismes utilisés pour attribuer aux adhérents une partie des dépenses de santé sont: - le ticket modérateur : il représente la part des dépenses de santé à payer par l'adhérent. Il permet de modérer la consommation en dépenses de santé. - La franchise : dans ce cas la mutuelle ne couvre que les montants supérieurs à une somme fixée à l'avance. - Le plafonnement : dans ce cas, la mutuelle limite sa prise en charge à un montant maximum pour un événement particulier. Un système de prépaiement est donc institué ; celui-ci vise la réduction des exclusions du point de vue accessibilité aux soins de santé. Il consiste à organiser le paiement à l'avance, à une période favorable et non au moment de la survenue de la maladie, de tout ou d'une partie des soins que l'on pense consommer dans un ou plusieurs services de santé. Il existe deux systèmes de prépaiements : les prépaiements avec partage de risques (systèmes mutualisés) et les prépaiements sans partage de risques (systèmes non mutualisés) [11]. Ainsi, les mutuelles fonctionnent sur la base du tiers payant et, dans notre cas, le paquet de services couvert par ce système est assez large et porte sur plusieurs interventions qui sont remboursés de la façon suivante : - Les soins curatifs à raison de 80%, - Les consultations pré natales à 50% - Les accouchements simples à 50% - Les accouchements compliqués à 100% - Les morsures venimeuses à 100% Les membres de la mutuelle bénéficient des prestations de service dans les formations sanitaires contractualisées en contre partie du payement de leurs tickets modérateurs et présentation de leur carnet de membre dès leur admission dans les centres de santé. Sur la base du contrat entre la mutuelle et la formation sanitaire ayant offert les prestations, la mutuelle rembourse le complément mensuellement aux formations sanitaires conventionnées après présentation des factures. En présumant que dans la pratique, les personnes présentant des risques élevés de maladie trouvent un plus grand intérêt à s affilier que les autres, quelques précautions sont cependant prises. Il s agit de : Instauration de frais d adhésion d un montant de 500 FCFA par famille ou par noyau Période d observation de 03 mois pour les soins curatifs et de 6 mois pour les accouchements Adhésion par noyau familial, obligation d assurer tous les membres de la famille. Dans le cadre des mutuelles de l ONG «3 ASC», les coûts sont répartis comme suit : F CFA comme frais d adhésion pour l ensemble des membres d un noyau familial F CFA comme frais de cotisation annuelle par membre bénéficiaire, cotisation qui donne droit aux services des mutuelles. Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 14

15 4-3 Méthodes Type d étude Il s est agi d une étude transversale avec un volet descriptif et analytique qui a porté sur une population d enfants de 0 à 5 ans ayant été pris en charge pour paludisme dans les formations sanitaires du district de Tandjouaré au cours de l année Echantillonnage Il s est agi d un échantillonnage exhaustif constitué d enfants de 0 à 5 ans atteints de paludisme (simple ou grave) admis et pris en charge au cours de l année 2010 dans les formations sanitaires des localités du district couvertes par les mutuelles de santé. Dans le but d écarter le biais qui pourrait être lié à l accessibilité géographique difficile, les enfants retenus pour l étude ont été sélectionnés seulement dans les villages situés dans un rayon de 5 Km des formations sanitaires couvertes par les mutuelles de santé et ne présentant aucun obstacle naturel qui empêcherait l accès facile aux centres de santé. Le paludisme chez les enfants a été retenu pour notre étude du fait des raisons suivantes : - il s agit de la première cause de consultation et d hospitalisation dans le district - son incidence élevée chez les enfants de 0 à 5 ans (50 % en 2010) [12]. - son évolution naturelle vers la forme grave en cas de recours tardif aux soins. - la disponibilité d une définition des cas de paludisme simple et de paludisme grave chez l enfant de 0 à 5 ans Critères d inclusion et d exclusion Critères d inclusion : - enfants de 0 à 5 ans admis pour paludisme et pris en charge dans les formations sanitaires du district de Tandjouaré couvertes par les mutuelles de santé de Janvier à Décembre cas d enfants répondant à la définition de paludisme simple ou grave. Critères d exclusion : - enfants visiteurs (n ayant pas résidé dans l aire sanitaire depuis au moins 6 mois avant l admission dans la formation sanitaire) - enfants admis dans les formations sanitaires où les mutuelles de santé ont été mises en place au cours de l année 2010 (couverture inférieure à la période de l étude) - enfants dont les données n ont pas été complètement retrouvées dans les registres de consultation. Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 15

16 4-3-4 Collecte des données Les données de 82 enfants répondant aux critères de sélection et dont les parents ont consenti à l enquête, ont été exploitées pour cette étude. Les outils utilisés étaient les registres de consultation des formations sanitaires, un entretien avec les parents et la revue des carnets de santé des enfants identifiés. Les données de chacun des cas et de chacun des témoins ont été collectées et consignées à partir d un questionnaire structuré (voir annexe) administré aux parents (mère et/ou père ou tuteur). Des explications relatives à l objet de l étude avaient été préalablement données aux parents et leur consentement sollicité avant l administration du questionnaire. Les paramètres recueillis pour l étude ont été : - les données sociodémographiques : âge et sexe de l enfant ; âge, profession, niveau d instruction et la situation matrimoniale des parents. - les données de prise en charge : délai de consultation, itinéraire suivi avant la consultation, et le traitement administré (la conformité du traitement avec l ordinogramme était vérifiée). - Les aspects d appréciation sur l attitude du personnel soignant : caractère de l accueil et délai de prise en charge dans les formations sanitaires Analyse et traitement des données Les données ont été recueillies à l aide de la fiche d enquête pour chaque cas et chaque témoin inclus dans notre étude. L analyse des données a été réalisée à l aide du logiciel Epi info Version d Août 2008 et la comparaison des moyennes, par les tests de Khi 2 ou de Yates au seuil de 5% [13]. 4-4 Définition des concepts Cas de Paludisme simple : cas de maladie caractérisée par une fièvre mais sans signes de gravité. Le patient peut se plaindre de malaises, de maux de tête, de douleurs musculaires et articulaires, de fatigue ou de frissons. Les enfants peuvent se plaindre de douleurs abdominales, de perte d appétit et de vomissements [14] Cas de Paludisme grave [14] : cas de maladie chez un patient ayant de la fièvre, associée à examen parasitologique positif (goutte épaisse, frottis ou test de diagnostic rapide) avec la présence d une ou plusieurs des manifestations suivantes : - Trouble du comportement (cauchemars, hallucinations, délires ) - Perte de conscience (somnolence, obnubilation ou coma) - Convulsions répétées - Anémie sévère (pâleur palmaire sévère, taux d hémoglobine 5g/dl) - Hémoglobinurie (urines foncées de couleur coca cola) - Prostration (faiblesse extrême, incapacité à se tenir debout ou à s asseoir seul) - Hypoglycémie (convulsions, conscience altérée, glycémie 0,40 g/l) - Urines rares ou absentes - Détresse respiratoire (syndrome de détresse respiratoire, œdème aigu du poumon, acidose) - Collapsus cardio-vasculaire ou choc (pouls faible / refroidissement des extrémités) - Ictère (coloration jaunes des conjonctives) - Hémorragies spontanées, saignements aux points d injection (coagulation intravasculaire disséminé CIVD) Toute situation de menace vitale en présence de paludisme doit être considérée comme un paludisme grave. Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 16

17 4-4-3 Mutualiste : tout parent ayant adhéré à la mutuelle de santé et dont l enfant admis en consultation peut être bénéficiaire des prestations mutualistes Délai de consultation : durée écoulée entre le constat des signes de maladie chez l enfant et son admission en consultation dans la formation sanitaire. Ce délai a été qualifié de précoce lorsqu il était inférieur à 12 heures et tardif dans le cas où il était supérieur à 12 heures Itinéraire thérapeutique : différents niveaux de tentative de traitement avant la consultation dans la formation sanitaire Caractère de l accueil : l accueil du parent dans la formation sanitaire a été apprécié de la manière suivante : - Bon : si le parent estime avoir été très satisfait par la façon dont le personnel de santé s est occupé de lui et de son enfant. - Acceptable : si le parent estime que le personnel aurait pu mieux faire dans l accueil - Mauvais : si le parent estime qu il a été mal accueilli Conformité du traitement: conformité du traitement médical administré à l enfant en rapport avec les traitements prescrits dans les ordinogrammes et protocoles thérapeutiques Délai de prise en charge : Ce délai a été apprécié par l estimation que fait le parent de la durée entre son arrivée dans la formation sanitaire et le début de la consultation. Il a été qualifié de: - Immédiatement : si le parent estime qu il a été directement admis en salle de consultation et que l agent de santé s est occupé sans délai de l enfant. - Courte attente : si le parent estime qu il y a eu une attente d une durée inférieure à 30 minutes. - Attente : si la durée d attente estimée était comprise entre 30 minutes et 1 heure de temps. - Longue attente : si le parent estime que l attente avant l admission dans la salle de consultation a été supérieure à 1 heure Métier : dans la classification des parents selon les professions, l on a regroupé dans le vocable «métier», tous ceux qui exerçaient un travail de nature artisanale dans le privé tel que maçonnerie, menuiserie, mécanique, électricité, coiffure, couture etc. Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 17

18 V- RESULTATS 5-1 Taille de l échantillon Pour l ensemble du district, nous avons identifié et retenu 82 enfants pour notre étude, dont 41 ayant présenté la forme grave de paludisme constituant ainsi le groupe des cas ; et 41 ayant présenté la forme de paludisme simple, formant le groupe des témoins. 5-2 Caractéristiques de l échantillon L âge des enfants La tranche d âge des enfants inclus dans notre étude était fixée d avance à 0 à 5 ans. Les enfants de 3 ans étaient les plus représentés (28 %), suivis respectivement des enfants de 4 ans (25,6 %), de 2 ans (23,2 %), de 5 ans (17,1 %), et de 1 an (6,1 %) Le sexe des enfants Le sexe masculin était plus touché (52 enfants) soit 63,4 % contre 30 enfants de sexe féminin soit 36,6 %. Le sex ratio (garçons / filles) a été de 1,73. L âge Les caractéristiques socio-démographiques des parents L âge des parents variait de 18 à 53 ans ; ceux de 32 ans ont été les plus rencontrés dans l étude et représentaient 6,1 %. La situation matrimoniale Les parents avec statut de mariés étaient les plus nombreux (79,3 %), suivis des célibataires (13,4 %), des divorcés (4,9 %) et des veufs ( 2,4 %). Cette répartition est présentée à la figure 3. Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 18

19 Le parent accompagnateur La figure 4 montre la répartition des parents ayant amené les enfants à la consultation dans les formations sanitaires. La plupart des enfants étaient amenés par les mères (54 soit 65,9 %), suivis des pères (20 soit 24,4 %) et des tuteurs/tutrices (8 soit 9,8 %). Le niveau d instruction Les parents du niveau primaire étaient les plus nombreux et représentaient 36,6 % (30 sujets) suivis de ceux du niveau collège (27 soit 32,2 %) ; des non scolarisés (13 soit 15,9 %) et des parents du niveau lycée (9 soit 11 %) ; 3 parents avaient le niveau supérieur (3,7 %). Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 19

20 La profession Les parents cultivateurs étaient les plus représentés (24 soit 29,3 %) suivis des parents exerçant un métier artisanal (22 soit 26,8 %), des commerçants (15 soit 18,3 %) ; 11 parents étaient fonctionnaires (13,4 %) et 10 n avaient aucune activité professionnelle (12,2 %). La distribution des parents selon la profession et le statut de mutualiste se présentait comme le montre le tableau I. Tableau I : Distribution des parents selon la profession et le statut de mutualiste Statut aucun commerçant cultivateur fonctionnaire Métier TOTAL Mutualiste (9,4%) (21,9%) (28,1%) (12,5%) (28,1%) (100%) Non mutualiste 7 (14%) 8 (16%) 15 (30%) 7 (14%) 13 (26%) 50 (100%) TOTAL 10 (12,2% ) 15 (18,3%) 24 (29,3%) 11 (13,4%) 22 (26,8%) 82 (100%) L analyse de ce tableau montre que : - Les cultivateurs étaient majoritaires dans les 2 groupes et ils représentaient 28,1 % des mutualistes et 29,3 % des non mutualistes - Les parents ayant un métier artisanal comme profession constituaient le groupe suivant et ceux-ci représentaient 28, 1 % des mutualistes et 26,8 % des non mutualistes. - Les commerçants étaient plus présents parmi les mutualistes que les non mutualistes soit respectivement 21,9 % et 16 %. Par contre, on notait une proportion de fonctionnaires plus grande parmi les non mutualistes que les mutualistes soit respectivement 14 % et 12,5 %. - Les parents n ayant aucun métier étaient plus présents parmi les non mutualistes que parmi les mutualistes ; ces derniers constituaient 9,4 % des mutualistes et 12,2 % des non mutualistes. Le statut de mutualiste Parmi les enfants de notre échantillon d étude, 32 soit 39 % étaient bénéficiaires des prestations des mutuelles, et 50 soit 61 % ne bénéficiaient pas de mutuelles. Mémoire EPIVAC 2011 Dr Simon-Pierre ASSANE Page 20