Cette communication relève de la présidente de votre établissement, auquel je transmets également une copie du rapport.

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1 La présidente Lyon, le 26 juin 2014 N Recommandée avec A.R. Réf. : ma lettre n D du P.J. : 1 Monsieur le Directeur général, Par lettre citée en référence, je vous ai communiqué le rapport d observations définitives de la chambre régionale des comptes concernant la gestion du centre hospitalier de la région d Annecy au cours des exercices 2012 et suivants. A l issue du délai d un mois fixé par l article L du code des juridictions financières, je vous notifie à nouveau ce rapport, accompagné de votre réponse écrite. En application du même article, vous avez l obligation de communiquer le rapport d observations de la chambre, auquel doit être jointe votre réponse écrite, à votre assemblée délibérante, dès sa plus proche réunion. Il doit faire l objet d une inscription à l ordre du jour de celle-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à un débat. Cette communication relève de la présidente de votre établissement, auquel je transmets également une copie du rapport. Ce rapport devenant communicable dès cette réunion à toute personne qui en ferait la demande, conformément aux dispositions de l article R du code des juridictions financières, je vous serais obligée de bien vouloir m indiquer à quelle date ladite réunion aura eu lieu. En application de l article R du code des juridictions financières, une copie du rapport d observations est, en outre, communiquée au préfet et au directeur départemental des finances publiques de la Haute-Savoie. Par ailleurs, le document est communiqué au directeur de l agence régionale de santé. Je vous prie d agréer, Monsieur le Directeur général, l expression de ma considération la plus distinguée. Monsieur Serge BERNARD Directeur général du centre hospitalier de la région d Annecy 1 avenue de l Hôpital METZ-TESSY PRINGY Catherine de Kersauson

2 2/87 RAPPORT D OBSERVATIONS DEFINITIVES CENTRE HOSPITALIER DE LA REGION D ANNECY (DEPARTEMENT DE HAUTE-SAVOIE) EXERCICES 2008 A 2012

3 3/87 SOMMAIRE 1- PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT Mutation et reconstruction : un hôpital en fort développement La reconstruction Le vente du site de l ancien hôpital d Annecy La préparation de la fusion Un projet d établissement au périmètre bouleversé L attractivité et le positionnement stratégique La provenance des patients Positionnement et parts de marché L évolution de l activité L'activité d hospitalisation médecine, chirurgie, obstétrique L'activité externe Activité des urgences Activité de soins de suite et de réadaptation (SSR) Activité d hébergement pour personne âgées dépendantes (EHPAD) L analyse médico-économique La contractualisation externe et interne La contractualisation externe Gouvernance et contractualisation interne FIABILITE DES COMPTES La préparation à la certification des comptes Le principe de sincérité et de régularité Le suivi des immobilisations et de l état de l actif L intégration des immobilisations en cours Le calcul des amortissements La comptabilisation des stocks Le remboursement des frais par les budgets annexes L exactitude des imputations comptables Le principe d indépendance des exercices et de rattachement des charges et des produits Le rattachement des charges à payer Les rattachements de produits à l exercice Les comptes de recettes et de dépenses à classer ou à régulariser Les intérêts courus non échus Les créances irrécouvrables et titres à recouvrer Le principe de prudence et la constitution des provisions Les provisions réglementées Les provisions pour risques et charges ANALYSE FINANCIERE La formation du résultat L évolution des recettes L évolution des dépenses Le résultat et l analyse des soldes intermédiaires de gestion Le résultat comptable par budget et consolidé Les soldes intermédiaires de gestion Le résultat structurel La capacité d autofinancement, le tableau de financement et les indicateurs d investissement La capacité d autofinancement La capacité d autofinancement retraitée à partir du résultat structurel Le tableau de financement Les indicateurs d investissement L analyse bilancielle Le fonds de roulement net global (FRNG) Le besoin en fonds de roulement (BFR) La trésorerie LA CHAINE DE FACTURATION... 50

4 4/87 5- LA SITUATION DE LA DETTE Encours de dette Nature de la dette Gestion de la dette L INCIDENCE DE LA FUSION SUR LA SITUATION FINANCIERE DE L ETABLISSEMENT GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DEPENSES DE PERSONNEL Pilotage et efficience Pilotage de la masse salariale La gouvernance de la gestion des ressources humaines L efficience de l organisation Les activités soumises à des seuils réglementaires Le parcours de soins et les goulots d étranglement Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC) Le degré de formalisation de la GPEC La rationalisation des effectifs par une démarche métier La connaissance des marges de manœuvre Une éventuelle dimension inter établissements Les primes et indemnités Prime de début de carrière Prime d encadrement L indemnité pour travail normal de nuit et la majoration pour travail intensif de nuit La gestion du temps de travail Les règles de gestion du temps de travail Décompte du temps de travail et heures supplémentaires Les comptes-épargne-temps (CET) Les astreintes non-médicales L absentéisme Bilan sur les actions menées par le CHRA en matière de gestion du temps de travail Turn-over Suivi des maladies graves et politique de reclassement La gestion des personnels médicaux Démographie médicale, attractivité et capacité de recrutement médicaux du CHRA Les coûts moyens des médecins par statut et par pôle La gestion du temps de travail médical La permanence des soins Les praticiens à diplôme étranger Les médecins remplaçants Activité libérale... 87

5 5/87 SYNTHESE La chambre régionale des comptes d Auvergne, Rhône-Alpes a examiné les comptes et la gestion du centre hospitalier de la région d Annecy (CHRA) pour les exercices 2008 à Le CHRA est un établissement intercommunal, rattaché aux 13 communes de la communauté d agglomération d Annecy. Avec 1077 lits et places et plus de 260 M de budget consolidé en 2012, le CHRA est le premier établissement public de santé de la Haute-Savoie. Depuis 2011 il constitue le pivot d une communauté hospitalière de territoire qui regroupe également le CH de Rumilly, le CH du Pays de Gex et l hôpital intercommunal Sud Léman Valserine (HISLV). Le rapprochement entre le CHRA et l HISLV de Saint-Julien en Genevois va au-delà du cadre conventionnel de la communauté hospitalière de territoire. Ces deux établissements ont une direction commune depuis le 1 er janvier 2012 et sont entrés dans un processus de fusion arrivé à son terme le 1 er janvier 2014 avec la naissance du centre hospitalier Annecy Genevois (CHANGE) comptant lits et places et disposant d un budget de 320 M pour desservir un bassin de population de habitants. Le CHRA dispose d infrastructures neuves et fonctionnelles pour la quasi-totalité de son offre de soins, le nouveau site construit en 2008 accueillant la totalité des activités de court séjour ainsi que les plateaux techniques et logistiques. Le secteur de psychiatrie a également fait l objet d une reconstruction en En augmentant substantiellement ses capacités l établissement a pu développer des activités nouvelles (chirurgie cardiaque, neurochirurgie, soins intensifs neurologiques, cardiologie interventionnelle, radiothérapie, etc.) qui lui ont permis d asseoir sa position d hôpital de recours en Haute-Savoie et d augmenter ses recettes d activité. La situation financière de l établissement est aujourd hui saine avec un résultat structurel excédentaire, un taux de marge brute et un taux de capacité d autofinancement performants. Les aides substantielles de l ARS tant pour la reconstruction que pour l accompagnement du retour à l équilibre ou pour le développement d activités ciblées ont, pour la plupart, été provisionnées par l établissement qui dispose aujourd hui d un solde de provisions extrêmement élevé de plus de 68 M (provisions réglementées, provisions pour charges et provisions pour dépréciations des comptes de redevables). Un certain nombre de provisions font l objet d imputations comptables inexactes. D autres répondent à une logique de produits constatés d avance mais ne sont pas reprises à hauteur des charges engagées. Enfin, une part importante de ces provisions répondent à une logique de réserve (13 M environ) voire de recapitalisation (9,1 M ). La gestion des provisions au CHRA est, dans ces conditions, défaillante et nuit à l exactitude et à la fiabilité des états financiers. L analyse bilancielle de l établissement fait ressortir un fonds de roulement largement positif, mais également un besoin en fonds de roulement anormalement élevé qui s explique notamment par une défaillance de la chaîne de facturation et par les difficultés de recouvrement des créances. Enfin l'établissement aborde la fusion avec l hôpital intercommunal Sud Léman Valserine dans un contexte d incertitude importante. En octobre 2013, aucun plan global de financement pluriannuel n avait encore été réalisé sur le périmètre du CHANGE.

6 6/87 RECOMMANDATIONS 1. Parachever le travail de fiabilisation des comptes dans la perspective de la certification en retraitant notamment l intégralité des provisions conformément aux dispositions réglementaires. 2. Améliorer la chaîne de facturation et de recouvrement. 3. Se mettre en conformité avec la réglementation en matière de ressources humaines non médicales et médicales, notamment pour le paiement des primes et indemnités et la rémunération des médecins remplaçants.

7 7/87 La chambre régionale des comptes d Auvergne, Rhône-Alpes a procédé, dans le cadre de son programme de travail, à l examen des comptes et de la gestion du centre hospitalier de la région d Annecy (CHRA) pour les exercices 2008 à Le contrôle a été engagé par lettre en date du 8 juillet 2013, adressée à M. Serge BERNARD, directeur de l établissement et seul ordonnateur sur la période contrôlée. Les investigations ont porté plus particulièrement sur les points suivants : le bilan des précédentes observations de la chambre ; le diagnostic médico-économique ; la fiabilité des comptes ; l analyse de la situation financière ; l analyse de la dette compte tenu de la reconstruction récente du site ; l incidence financière prévisionnelle de la fusion imminente avec l hôpital Sud- Léman Valserine de Saint-Julien-en-Genevois ; les dépenses de personnel dans le cadre d une enquête nationale. L entretien préalable prévu par l article L du code des juridictions financières a eu lieu le 22 octobre 2013 avec M. Serge BERNARD et en présence de M. Bernard LONGIN, directeur des Finances. Lors de sa séance du 22 novembre 2013, la chambre a formulé des observations provisoires qui ont été adressées le 23 décembre 2013 à Monsieur Serge BERNARD, directeur, et à Mme Ségolène GUICHARD, présidente du Conseil de surveillance, ainsi que, pour celles les concernant, au directeur général de l Agence régionale de santé de Rhône- Alpes et aux personnes nominativement ou explicitement mises en cause. Après avoir examiné les réponses écrites, la chambre, lors de sa séance du 25 mars 2014, a arrêté les observations définitives reproduites ci-après. * * * Dans son rapport d observations définitives du 16 septembre 2008 portant sur les exercices 2002 à 2007, la chambre avait formulé des recommandations sur les points suivants et qui font l objet d un suivi dans le cadre du présent contrôle: en matière de DRH, organiser une meilleure répartition des emplois par grande discipline, mettre en place une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences et valoriser la formation continue. renforcer la gouvernance et la contractualisation interne. améliorer la chaîne de facturation et de recouvrement, veiller à la diminution du taux d annulation de titres et accroitre le système d encaissement en régie. poursuivre le retour à l équilibre financier entamé dans la cadre du plan de redressement initié fin 2004 pour une période de 4 ans.

8 8/87 1- PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT Le centre hospitalier de la région d Annecy (CHRA) est le premier établissement public de santé de la Haute-Savoie par sa taille (plus de 260 M de budget consolidé en 2012). C est un établissement intercommunal, rattaché aux 13 communes de la communauté d agglomération d Annecy. Pivot de l offre de soins sur son territoire, le CHRA constitue l hôpital de référence pour la Haute-Savoie. Le CHRA fait partie d une communauté hospitalière de territoire avec les centres hospitaliers de Saint-Julien-en Genevois, de Rumilly et du pays de Gex. Sa capacité d accueil est de lits et places dont 666 en médecine, chirurgie et obstétrique. Lits et places Tableau n 1 - Nombre de lits et places Hospitalisation complète Hospitalisation temps partiel TOTAL SOUS TOTAL MCO (hors dialyse) dont MEDECINE dont CHIRURGIE dont OBSTETRIQUE SOUS TOTAL SANTE MENTALE SOUS TOTAL SSR SOUS TOTAL USLD SOUS TOTAL EHPAD SOUS TOTAL DIALYSE 25 TOTAL GENERAL Source : établissement Il dispose de certaines activités dites de recours dans des spécialités comme la neurologie (unité neurovasculaire et neurochirurgie) et la cardiologie (cardiologie interventionnelle et chirurgie cardiaque). Il assure également les prises en charge dans les domaines de la gériatrie, de la psychiatrie et de la cancérologie. Le CHRA est implanté sur différents sites dans le bassin annecien. Le CHRA a été entièrement reconstruit en 2008 et toutes les activités des soins de court séjour de médecine, chirurgie, obstétrique sont désormais rassemblées sur le site de Metz-Tessy qui constitue également le siège administratif du CHRA. Les activités de psychiatrie comprennent trois secteurs adultes et un secteur enfantsadolescents. Les activités de gériatrie sont réparties de la manière suivante : un établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD Saint-François de Sales), situé à Annecy ; une unité de soins de suite et de réadaptation (SSR) et une unité de soins de longue durée (USLD) regroupées au sein du bâtiment La Tonnelle à Seynod ; Le CHRA comprend également le centre 15 SAMU 74 situé à Meythet (dans des locaux communs avec le SDIS), l institut de formation en soins infirmiers situé sur le site de Metz Tessy (et qui dispose de quelques locaux à Annecy) et la blanchisserie située à Meythet.

9 9/ Mutation et reconstruction : un hôpital en fort développement La reconstruction L opération de construction du nouveau site de Metz-Tessy regroupant l ensemble des activités de court séjour et des plateaux techniques du CHRA figure parmi les opérations de reconstruction les plus importantes menées en région Rhône-Alpes au cours de la période Cette reconstruction a eu lieu entre 2004 et 2008 pour 204 M, auxquels viennent s ajouter ensuite les 15,7 M de la reconstruction des unités d hospitalisation complète en psychiatrie. Cette opération de reconstruction s est déroulée entre décembre 2003 et mai Elle s est accompagnée d une augmentation des capacités du centre hospitalier d Annecy, passées de 922 lits et places installés en 2004 à 1035 lits et places en La construction du nouvel hôpital a également été l occasion d une automatisation d une grande partie des fonctions logistiques (conditionnement et acheminement des médicaments, livraison des fournitures et des repas, acheminements de prélèvements, etc.), automatisation récompensée par le prix de la victoire de la modernisation de l Etat 2009, catégorie innovation Le vente du site de l ancien hôpital d Annecy Le site de l ancien hôpital d Annecy (appelé site du Tresum), inoccupé depuis 2008, a été vendu pour un montant de 35 M. L acte de vente n a été signé que le 15 octobre 2012, une fois que les permis de démolir et les permis de construire afférents au site ont été purgés de tout recours. L acquéreur a proposé d échelonner le règlement, ce que la direction du CHRA a accepté considérant le montant élevé des indemnités actuarielles à payer en cas de remboursement anticipé de leurs emprunts à taux fixes. L échelonnement du paiement de la vente a été acté de la manière suivante : 5 M le jour de la vente puis 7,5 M pendant 4 ans. Les sommes restant dues produisent des intérêts à un taux de 3,65 %. Cette opération se révèle favorable pour le CHRA La préparation de la fusion Depuis plusieurs années, le CHRA et l hôpital intercommunal du Sud Léman Valserine (HISLV) ont développé des coopérations bilatérales dans de très nombreux domaines. L HISLV s était initialement rapproché du CHRA par des coopérations spécifiques (fédération médicale inter-hospitalière des urgences notamment), puis par la constitution en 2011 d une communauté hospitalière de territoire (CHT) avec le CHRA, le CH de Rumilly et le CH du Pays de Gex. Cette communauté a pour but de constituer des filières de soins publiques structurées et de favoriser les synergies entre les établissements. Le 4 mars 2011, l ARS a confié au directeur général adjoint du CHRA l intérim de la direction de l HISLV suite au départ de M. MASSIN, directeur de l HISLV. En octobre 2011, l ARS a demandé la mise en place d une direction commune CHRA-HISLV dès le 1er janvier 2012, date de fin de l intérim de direction.

10 10/87 Fin 2011, l HISLV a souhaité s engager dans une démarche volontaire de fusion avec le CHRA. Le conseil de surveillance de l HISLV a manifesté lors de sa séance du 1 er décembre 2011 «sa volonté d engager avec le CHRA une démarche de fusion tendant à la création au 1er janvier 2013 d un nouvel établissement de santé multi-sites dont l objet premier est de garantir aux populations un égal accès à des soins de qualité prenant en compte la démographie des deux territoires de santé et leurs spécificités». Le conseil de surveillance du CHRA s est prononcé en faveur de cette démarche de fusion lors de sa séance du 27 janvier 2012 Un comité de pilotage de la fusion, associant l ARS, la direction générale, les présidents de conseils de surveillance, les présidents de CME, les directrices des soins, les secrétaires des CTE, a été installé le 11 avril Au mois de juin 2012, les deux établissements ont engagé, avec l aide de consultants extérieurs (KPMG) le travail de conception et d écriture d un projet médical unique, socle du dispositif de fusion. Les instances des deux établissements (commissions médicales d'établissement, comités techniques d'établissement, CHSCT, conseils de surveillance) et les conseils municipaux concernés ont été consultés sur ces orientations stratégiques (octobre-novembre 2012) et, en dehors du CTE et du CHSCT du CHRA qui n ont pas donné d avis, ont voté en faveur de la fusion. En novembre 2012, les agents des deux établissements ont été amenés à se prononcer sur le nom du futur groupement hospitalier et ont opté pour «centre hospitalier Annecy Genevois» (CHANGE). Le 28 novembre 2012, la commission spécialisée de l offre de soins de la CRSA (conférence régionale de la santé et de l autonomie) Rhône-Alpes a émis un avis favorable à la demande d autorisation de fusion des deux établissements. L arrêté pris par l ARS prévoit une fusion effective des deux établissements le 1 er janvier Le nouvel établissement disposera d une capacité d accueil de lits et places et son budget consolidé dépassera les 320 millions d euros Un projet d établissement au périmètre bouleversé Au cours de la période , le CHRA a mis en œuvre le projet d établissement qui avait été finalisé à la fin de l année 2007 et dont les principaux axes étaient les suivants : l'entrée et l'installation physique des activités dans le nouvel hôpital ; le cadrage et la mise en place des nouvelles organisations en vue d'une appropriation à la fin du premier semestre 2008 ; le développement et le suivi des opérations et projets déjà autorisés (surveillance continue, psychiatrie, EHPAD, SSR, HAD.) ; la mise en œuvre possible des autorisations liées aux nouvelles activités (hématologie aiguë, unité neuro-vasculaire, chirurgie cardiaque, neurochirurgie, stérilisation arc alpin.) ; le développement des activités de court séjour notamment chirurgicales, dans la perspective du passage à la tarification à l activité à 100 % ; l'étayage de l'offre du CHRA dans le cadre de la certification HAS ; la mise en œuvre d'une véritable politique de communication. Ce projet d établissement a été élaboré en cohérence avec le schéma régional d organisation sanitaire (SROS 3, ) et le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) conclu avec l agence régionale de l hospitalisation (ARH) le 31 mars 2007.

11 11/87 Au début de l année 2011, le CHRA a réalisé un bilan de la mise en œuvre de ce projet. Il en ressort que le projet d établissement a fait l objet d une mise en œuvre globalement assez satisfaisante notamment dans le domaine des urgences, de la prise en charge de la femme et de l enfant, de la psychiatrie et des activités de références et d innovation technologiques. En revanche la mise en œuvre du projet d établissement a rencontré davantage de difficultés dans les domaines du cancer, de la gériatrie, sur l axe «considération de la personne soignée» ainsi que sur le projet de gestion. Le CHRA s est appuyé sur ce bilan et sur l évolution du contexte interne et externe pour réaliser le projet d établissement La maquette générale a été validée par le directoire le 13 juillet Sur cette base, les concertations ont été menées pour rédiger le projet d établissement Les documents composant le projet d établissement ont fait l objet d un séminaire directeurs chefs de pôle au début de l année L entrée dans le processus de fusion avec l hôpital intercommunal Sud-Léman Valserine (HISLV) a mis un terme temporaire à ce travail, la priorité de 2012 étant d élaborer le projet médical commun CHRA-HISLV. Ce travail ayant été finalisé début 2013, la réflexion sur le projet d établissement du futur CHANGE a été reprise dès le début du second trimestre 2013 et doit s achever début L attractivité et le positionnement stratégique La provenance des patients Une majorité des patients provient du bassin annecien (74 % des patients en 2012 proviennent de l arrondissement d Annecy). Toutefois le CHRA recrute sur l ensemble du département de la Haute-Savoie ainsi que sur une partie du pays de Gex et de la Savoie. La zone d'attraction du CHRA (soit l ensemble des communes de résidence qui totalisent 80 % des patients pris en charge par l établissement de santé) s est étendue géographiquement sur la période , notamment vers l Ain et la Savoie. Après avoir inclus en 2010 la commune de Bellegarde sur Valserine, elle englobe depuis 2011 la commune de Seyssel (coté Ain) et celle de Lescheraines (en direction de la Savoie). La population de la zone d'attraction globale du CHRA progresse également : habitants en 2009, en 2010 et en Positionnement et parts de marché Le CHRA est le principal offreur de soins sur le territoire de santé et assure la prise en charge de près de 46 % des séjours de sa zone d attractivité (ZA). Il doit toutefois faire face à la concurrence de la clinique générale d Annecy (17,1 % des séjours de la ZA) et de la clinique du lac et d Argonay (14,8 % des séjours de la ZA) qui ont une activité dynamique notamment dans le domaine chirurgical. La part de marché du CHRA en médecine sur sa zone d attractivité est satisfaisante et en légère progression entre 2009 et 2012 (51,7 % en 2008 ; 53,4 % en 2012). Il en est de même pour la chirurgie en hospitalisation complète (26,9 % en 2008 ; 33,4 % en 2012), en chirurgie ambulatoire (20,4 % en 2008 ; 21,5 % en 2012) et en obstétrique (62,8 % en 2008 ; 65 % en 2012), selon les indicateurs hospidiag A1 à A5. La part de marché du CHRA en séances de chimiothérapie a connu une augmentation plus importante passant de 29,5 % en 2009 à 41,5 % en 2012.

12 12/87 Le pourcentage de GHS dits «recours» ou de référence est en forte progression passant de 2,41 % en 2008 à 4,44 % en 2012, ce qui place le CHRA au-delà du 8 ème décile des établissements de sa catégorie (indicateur hospidiag A8). Parallèlement, le pourcentage de GHS de niveau de sévérité 3 et 4 a connu une augmentation similaire passant de 5,81 % en 2008 à 10,15 % en 2012 (médiane des établissements de même typologie selon l indicateur hospidiag A9). Le pourcentage des entrées en hospitalisation complète en provenance des urgences est en hausse sur la période et se situe à un niveau (52,6 %) plaçant l établissement au sein du 8ème décile des établissements de même typologie (indicateur hospidiag A12). Si on retraite les admissions en maternité (qui apparaissent aujourd hui avec un mode d entrée «urgences»), ce taux serait d environ 30 % L évolution de l activité L'activité d hospitalisation médecine, chirurgie, obstétrique Tableau n 2 - Activité d hospitalisation en nombre de séjours entre 2008 et Evolution en valeur 2008/2012 Médecine ,3 % Chirurgie ,8 % Obstétrique ,2 % Non classé* TOTAL ,3 % Source : établissement L activité a progressé à un rythme assez soutenu en volume (+27,3 %) entre 2008 et 2012, en raison essentiellement de la forte progression de l activité de chirurgie (+36,8 %). Tableau n 3 Activité d hospitalisation en valorisation (en euros) entre 2008 et Evolution en valeur 2008/2012 Médecine ,7 % Chirurgie ,2 % Obstétrique ,6 % Non classé* TOTAL ,7 % Source : établissement La progression de la valorisation a été plus forte (+33,7 %) que la progression en volume, démontrant ainsi un effet tarif positif, particulièrement marqué dans le domaine chirurgical (+73,2 % en valorisation ; +36,8 % en volume). L effet tarif est également positif en obstétrique. Il est en revanche négatif en médecine, notamment du fait de l augmentation de la proportion des séances (chimiothérapie principalement). Les recettes d'activité du CHRA ont progressé plus fortement que la moyenne nationale des établissements, grâce à une augmentation du nombre de séjours associée à une hausse du poids moyen du cas traité (PMCT), signe d une lourdeur accrue des patients (et/ou d une amélioration du codage).

13 13/87 Activité externe publique L'activité externe L activité externe a connu une augmentation importante à la fois en volume (+54,5 %) et en valeur (+44,9 %). Tableau n 4 Activité externe publique externe entre 2008 et évolution (en %) volume valeur ( ) volume valeur ( ) volume valeur ( ) volume valeur ( ) volume valeur ( ) volume valeur Total ,5 44,9 Source : établissement Activité des urgences Les urgences ont connu une progression de 29,1 % de leur activité sur la période. Les urgences gynécologiques ont fortement augmenté (+203 %). Le taux de passage aux urgences suivis d hospitalisation reste stable aux alentours de 24 % Activité de soins de suite et de réadaptation (SSR) L activité de SSR est stable sur la période avec un taux d occupation satisfaisant (entre 92 % et 98 %), mais au prix d une durée moyenne de séjour relativement élevée (38,1 jours en 2012) Activité d hébergement pour personne âgées dépendantes (EHPAD) Le CHRA dispose de 100 lits d EHPAD occupés de manière satisfaisante (98 % en moyenne) L analyse médico-économique Le taux d occupation des lits en médecine s élève à 85,9 % en 2011, ce qui situe le CHRA au niveau du 8ème décile des établissements de même typologie. L indice de performance de la durée moyenne de séjour (IPDMS) en médecine est de 0,986 en Les séjours sont donc en moyenne légèrement plus courts que dans les autres établissements. Le taux d occupation des lits en chirurgie est de 105,6 % en 2011, ce qui place le CHRA dans le décile des établissements de même catégorie et de même typologie les plus performants. L IPDMS de chirurgie est satisfaisant (0,995 en 2012). Le taux d occupation des lits en obstétrique est en revanche plus dégradé (62,4 % en 2011), situant l établissement en dessous de la médiane des établissements de même catégorie et de même typologie. En revanche, ces deux taux d occupation sont biaisés par le fait qu au CHRA l activité de gynécologie n est par hébergée dans une unité de chirurgie mais dans une unité de «gynécologie obstétrique», alors que les indicateurs hospidiag rattachent l activité de gynécologie à la chirurgie. Les indicateurs internes à l établissement font apparaître un taux d occupation 2011 de 90 % en médecine, 86 % en chirurgie et 74 % en gynéco-obstétrique. Au global la gestion des lits s avère satisfaisante en médecine et en chirurgie, mais doit être améliorée en gynéco-obstétrique où des marges certaines de progression demeurent.

14 14/87 Le taux de chirurgie ambulatoire est bas : 25,15 % en 2012, selon l indicateur hospidiag P12, situant l établissement parmi le décile d établissement le moins performant. Le taux des 18 gestes marqueurs en chirurgie ambulatoire est également faible : 59,52 %, selon l indicateur hospidiag P13, situant l établissement parmi les 20 % d établissements de même typologie les moins performants en la matière. Le taux d occupation des places en chirurgie ambulatoire (indicateur P14) est également très faible 59 % (alors que la cible minimale est de 120 %). Ce taux est particulièrement peu élevé car les lits d ambulatoire sont partiellement occupés par de l activité facturée au titre des soins externes, ce qui ne devrait pas être le cas. Le poids moyen des cas traité (PMCT) est faible en médecine (2 106 en 2011 alors que la médiane d établissements comparables 1 se situe aux alentours de ), légèrement supérieur à la médiane en obstétrique (2 257 contre une médiane aux alentours de ) et substantiellement plus élevé en chirurgie (3 972 contre une médiane aux alentours de ). La recette journalière des séjours du CHRA a les mêmes caractéristiques : inférieure au panel en médecine, légèrement supérieure à la médiane en obstétrique et nettement supérieure en chirurgie. Les recettes générées par lit MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) s élevaient en 2011 à au CHRA ce qui est plus élevé que la médiane des établissements comparables. En revanche, le nombre de personnels (personnel soignant hors ASHQ) par lit est plus élevé : 1,84 contre 1,7 pour la médiane La contractualisation externe et interne La contractualisation externe Le CPOM et l élaboration du nouveau CPOM Le CPOM a été élaboré en déclinaison du SROS 3. Il a fait l objet d un suivi annuel par l établissement, partagé avec l ARH puis l ARS. Sa mise en œuvre a été satisfaisante comme l atteste le dernier bilan du CPOM transmis en 2011 à l ARS. Un courrier du directeur de l ARS Rhône-Alpes en date du 7 avril 2011 a annoncé la prolongation d un an de la période de validité des CPOM de la région Rhône-Alpes. Un avenant signé le 4 avril 2012 prévoit que «le CPOM est prorogé de six mois à compter de la date de publication du projet régional de santé au recueil des actes administratifs». La procédure de formalisation des nouveaux CPOM s est engagée en 2013, ce qui permettra au CHRA, en lien avec l ARS, de décliner les axes déterminés dans le cadre du projet régional de santé et d intégrer dans le nouveau CPOM le nouveau périmètre du CHANGE. 1 Selon un panel - constitué par la société PKCS d une trentaine d établissements ayant des caractéristiques similaires (taille et type d activité d après les données pmsi). 2 Source : epmsi et SAE et benchmark PKCS (p.91).

15 15/ Le contrat de performance ANAP L agence nationale pour l amélioration de la performance (ANAP) a sélectionné le CHRA en 2010 pour participer à la première vague nationale de «contrats de performance». Après un diagnostic global de l établissement réalisé par l ANAP, un contrat de performance tripartite (CHRA, ANAP, ARS Rhône-Alpes) prévoyait le déploiement de 7 chantiers sur deux années (2011 et 2012) : optimiser l organisation et la gestion des lits ; optimiser l organisation et le fonctionnement des blocs opératoires ; développer l activité de chirurgie ambulatoire pour les séjours substituables ; réduire les charges liées au volume de médicaments et de dispositifs médicaux utilisés ; améliorer la performance des pôles ; optimiser la chaîne de facturation ; améliorer la qualité des soins et des services aux patients au sein du territoire de santé. Outre un objectif économique, des objectifs de qualité de la prise en charge et d amélioration des conditions de travail figuraient dans la feuille de route de chaque chantier. Le travail avec les intervenants et les porteurs de projets a débuté en avril Au 31 décembre 2012, les objectifs économiques qui avaient été fixés au CHRA dans le cadre du contrat ont été atteints à 96,5 % avec cependant des résultats hétérogènes selon les chantiers Gouvernance et contractualisation interne Des pôles, acteurs de l établissement Le CHRA dispose de huit pôles cliniques ou médico-techniques : pôle Urgences, pôle Médecine interne, pôle Médico-chirurgical, pôle Femme/Mère/Enfant, pôle Médicotechnique, pôle Gériatrie, pôle Santé Mentale, pôle Santé publique et communautaire. Les pôles du CHRA ont formalisé leurs projets en mai-juin 2007 dans le cadre de l élaboration du projet d établissement La nouvelle gouvernance a été intégrée dans le fonctionnement du CHRA et les pôles sont associés à l élaboration du projet d établissement. En 2011, les pôles ont écrit leur projet et, en relation avec le Président de la CME, ont rédigé le projet médical devant s inscrire dans le projet d établissement en cours d écriture. En juin 2012, dans le cadre du processus de fusion, le corps médical du CHRA et de l HISLV a rédigé un projet médical unique avec l appui d un consultant externe. Ce document a été finalisé en janvier Il ne concerne que les projets communs (CHRA-HISLV). La rédaction des projets des pôles du CHANGE a débuté au troisième trimestre La contractualisation avec les pôles La gouvernance et la contractualisation interne avaient fait l objet de recommandations de la chambre dans son précédent rapport portant sur la période 2002 à La chambre recommandait de renforcer la gouvernance et la contractualisation interne : en rendant plus lisibles les objectifs assignés à chaque pôle (fondés sur des indicateurs quantitatifs et qualitatifs mesurables) ;

16 16/87 en intégrant dans les contrats de pôle des critères moins nombreux et plus simples de nature à faciliter l introduction de la notion de performance ; en définissant précisément les contours et le contenu des délégations de gestion ; en mettant en place un système d intéressement des pôles plus clair. Des contrats ont été conclus avec les pôles en janvier En fonction des résultats 2007, les pôles ont bénéficié d un intéressement ainsi que l atteste le PV du conseil exécutif du 21 mai Ces contrats ont été actualisés en 2009 selon une nouvelle trame définie conjointement par les chefs de pôles et la direction. Cette nouvelle trame de contrats énonce, pour chacun d entre eux, des objectifs ciblés et chiffrés et décline les indicateurs permettant le suivi de la réalisation de ces objectifs. En revanche, les règles de délégations de gestion ne sont pas précisées dans les contrats faute d aboutissement lors de leur signature. Certaines d entre elles ont été fixées quelques semaines plus tard, le guide de délégation RH ayant été validé par le conseil exécutif lors de sa séance du 9 septembre L article 11 des contrats de pôles 2009 précise «l ensemble des règles correspondant à la délégation de gestion n étant pas définitivement fixées, il est convenu, pour 2009, de limiter le mécanisme de l intéressement aux objectifs et règles fixés à l article 7». Dans l article 7 il est prévu que «le dispositif d intéressement est mis en place sur les deux premiers objectifs [100 % des dossiers codés à 15 jours après la fin du mois et facturation des prestations hôtelières]. L enveloppe est modulée en fonction du degré d atteinte de ses objectifs». Début 2010, le chantier de performance ANAP avait identifié, parmi les 23 pistes issues du diagnostic initial, l item «clarifier les rôles et responsabilités des pôles et mettre en œuvre la délégation de gestion dans une logique d objectifs quantifiables». Ces sujets ont été intégrés dans un chantier générique «performance des pôles». Compte tenu de la fusion en cours avec l HISLV, le CHRA n a cependant pas revu ses contrats et a souhaité attendre la constitution des nouveaux pôles du centre hospitalier Annecy Genevois (CHANGE) pour conclure, sur la base du projet médical et du projet d établissement en cours d écriture, les contrats avec les nouveaux pôles. Le processus de refonte de la gouvernance interne reste à parachever. 2- FIABILITE DES COMPTES 2.1- La préparation à la certification des comptes Le CHRA, disposant d un budget dépassant les 100 M, sera soumis à l obligation de certification des comptes. La fiabilisation et la certification des comptes font partie des objectifs prioritaires identifiés lors de l élaboration du projet d établissement du CHRA. A l échelon régional, le CHRA est représenté au sein du comité régional du projet «fiabilisation des comptes», le directeur des finances étant l un des 2 représentants de la FHF de ce comité. Ce comité associe des représentants de l ARS, de la direction de la comptabilité publique et des établissements hospitaliers.

17 17/87 A l échelon local, la démarche de fiabilisation est conduite en mode «projet». Le chef de projet est l attachée responsable de la cellule budget de la direction des finances. En décembre 2012, la direction générale des finances publiques (DGFIP) a adressé un courrier à l établissement pour lui proposer l appui de ses services afin de réaliser un diagnostic détaillé de la qualité du contrôle interne de l établissement et doter celui-ci d un plan d actions précis permettant de renforcer la qualité de ses comptes. L établissement a répondu favorablement à cette sollicitation. Toutefois, après concertation avec la direction départementale des finances publiques et compte tenu du fait que les modalités de cet accompagnement n étaient pas encore arrêtées au niveau national, l établissement a décidé de suspendre la démarche initiée en interne. Un certain nombre de travaux ont été engagés par l établissement afin de satisfaire aux exigences du processus de fiabilisation. Le processus doit être mené à son terme sur un certain nombre de sujets (notamment en matière de provisions) Le principe de sincérité et de régularité Le suivi des immobilisations et de l état de l actif Pour analyser les comptes d immobilisations 20 à 28, il convient de rapprocher le bilan de l état de l actif. Cet état doit être produit par le comptable toutes les années se terminant par 0 ou 5. Le comptable du CHRA a fourni un état de l actif pour 2010 conformément à la réglementation. Concernant les sorties d actifs, les montants des opérations relevés sur les fichiers d inventaire sont exacts. Toutefois, en 2008 le montant de la valeur nette des sorties de l état d actif est de ,95 alors que le montant du compte 675 est de ,84. La différence de 7 711,89 s explique par la non-intégration en 2008 des terrains dans l état de l actif. Le montant de 7 711,89 correspond à la vente d un terrain enregistrée sur le budget de la DNA L intégration des immobilisations en cours Tout au long de la période, l'intégration des immobilisations du compte 23 aux comptes d immobilisations a été effectuée. Ces opérations sont justifiées par des certificats administratifs Le calcul des amortissements L'étude des durées d'amortissements indiquées dans l état de l actif du CHRA fait apparaître que ces dernières sont, depuis 2008, globalement conformes aux taux préconisés par la M La comptabilisation des stocks Les variations des stocks analysées à partir des données des comptes financiers, sont faibles en proportion du budget de l établissement et les niveaux de stocks sont assez stables. Il existe une procédure formalisée d inventaire et de suivi des stocks à destination de l ensemble des services. L'établissement produit des balances de stocks mensuelles, mais ne les exploite pas dans un processus de suivi et de gestion. Cela est dû, selon l établissement, à une défaillance du système d information qui ne produit pas des états toujours justes.

18 18/87 Enfin, il existe, au sein des services de soins, des stocks tampons qui ne sont pas toujours maîtrisés malgré des contrôles ponctuels. Un effort particulier a été entrepris par l établissement au niveau de la gestion des stocks de pharmacie dans le cadre d un chantier ANAP portant sur l optimisation du circuit du médicament et de la gestion des stocks des produits pharmaceutiques. Tableau n 5 - Variation des stocks Année Dépenses Recettes Variation de stocks (Valeur Absolue) Variation de stocks (%) ,29 % ,16 % ,31 % ,81 % ,63 % Source : CRC à partir des comptes financiers Le remboursement des frais par les budgets annexes Le CHRA indique que les montants des remboursements de frais au budget général et leur répartition sur les trois sections tarifaires ont été arrêtés en tenant compte des contraintes liées aux enveloppes limitatives attribuées chaque année par les différents financeurs (ARS pour la section soins, conseil général pour les sections hébergement et dépendance). Ces montants reposent sur une base historique que le conseil général n a jamais remise en cause. L établissement a également indiqué que la stabilisation des montants de remboursement des budgets annexes au budget principal correspondait à un souhait émis par l ARS lors de la construction du nouvel hôpital. Ces remboursements n ont fait l objet d aucune réactualisation de leur mode de calcul depuis plusieurs années. Ils ne reposent plus sur des consommations vérifiées ni sur des calculs de charges indirectes issues d une comptabilité analytique L exactitude des imputations comptables L établissement ne procède pas à la correction de l imputation comptable des médicaments rétrocédés. Ces derniers sont en effets imputés au compte 602 lors de leur achat mais doivent, selon les dispositions de la M21, faire l objet, en fin d année et après rétrocession, d un changement d imputation à destination du compte 6071, ce qui n est pas fait. Sur la période, les montants concernés par cette opération s élèvent à : 2008 : euros 2009 : euros 2010 : euros 2011 : euros 2012 : euros

19 19/87 Par ailleurs, certaines provisions ont fait l objet d imputations ne répondant pas à la réglementation : des provisions pour risques de taux ont été imputées au compte 142 «provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations» pour un montant de 4,54 M. Cette imputation n est pas réglementaire s agissant d une provision pour risque. Avant 2012, aucune provision pour couvrir ce risque ne pouvait être constituée (les seules provisions autorisées en lien avec les emprunts concernaient les emprunts en devises et étaient les provisions pour risque de change). A compter de 2013, cette provision devait être imputée sur le compte 152 «provisions pour risques et charges sur emprunts». en 2008, une provision de intitulée «créances irrécouvrables» a été constituée au compte 1583 «provisions pour charges». Cette provision aurait dû être constituée au compte 491 «dépréciation des comptes de redevables» et non au compte 158. Cette provision a été reprise en de même une provision intitulée «Klein contentieux en attente de paiement» a été constituée, en 2004, pour un montant de au compte 158 alors qu il s agissait de couvrir le risque de perte sur créances lié à un litige avec le cabinet Klein, maître d œuvre pour la construction du nouvel hôpital. Cette provision aurait dû être constituée au compte 491 «dépréciation des comptes de redevables» et non au compte 158. Cette provision a été reprise en 2012 suite à l annulation du titre de 1,3 M à l encontre du Cabinet Klein. une provision intitulée «DGD NHRA compte prorata» a été constituée en 2007 au compte 142 «renouvellement des immobilisations» alors que l objet de cette provision était de couvrir le risque de perte sur créances lié à un litige avec l association «compte prorata». Cette provision aurait dû être constituée au compte 491 «dépréciation des comptes de redevables». Cette provision a été initialement constituée pour un montant de 367 K puis a fait l objet de nouvelles dotations durant la période pour atteindre, en balance d entrée 2012, un montant de 952 K. Les deux titres en litige à l encontre de l association «compte prorata» ont été annulés en 2012 et la provision de 952 K a été intégralement reprise. Les erreurs d imputation comptables relatives aux provisions portent sur des montants importants. Elles nuisent à l exactitude des états financiers et contrarient l analyse des équilibres du bilan. La chambre recommande à l établissement de revoir ses imputations comptables en conformité avec les dispositions de la M Le principe d indépendance des exercices et de rattachement des charges et des produits Le rattachement des charges à payer Le rattachement des charges à l exercice découle du principe d annualité budgétaire et d indépendance des exercices. Selon l instruction comptable M21 : «Toutes les dépenses d exploitation doivent être rattachées à l exercice au cours duquel elles ont été engagées dès lors qu elles correspondent à un service fait avant le 31 décembre dudit exercice».

20 20/ Les dépenses engagées non mandatées Tableau n 6 Dépenses engagées non mandatées Comptes Libellés SC 408 Fournisseurs - Factures non parvenues SD60 Achats SD61 Services extérieurs SD62 Autres services extérieurs Total Taux 7,17 % 4,62 % 2,51 % 2,34 % 3,83 % Source : CRC à partir des comptes financiers Un taux de rattachement de charges optimum se situe aux alentours de 5 %. Le CHRA présente des taux aux alentours de cette cible à l exception des années 2010 et 2011 où le taux de rattachement est proche de 2,5 % et 2008 dont le taux est de 7,17 %. L amélioration entre 2008 et 2009 porte essentiellement sur un meilleur rattachement de charges sur les comptes 6283 «Nettoyage à l extérieur», «Energie et électricité» et «Entretien et réparation sur biens immobiliers». Le CHRA indique que la procédure de rattachement a évolué. La période de liquidation des factures a été rallongée sur la période complémentaire permettant ainsi de diminuer le rattachement. L augmentation en 2012 est en grande partie imputable au rattachement de la participation du groupement de coopération sanitaire de cardiologie Les reports de charges Tableau n 7 Report de charges ANNEES Comptes Total Indicateur R45-TBFEPS Taux de 0,0 % 0,1 % 0,5 % 0,1 % 0,1 % charges sur exercices antérieurs Source : CRC à partir des comptes financiers Ce constat peut être validé par l examen de l indicateur R45 du tableau de bord financier des établissements publics de santé lequel mesure ce phénomène en creux en calculant le taux de charges sur exercices antérieurs. Cet indicateur doit se situer en-deçà de 0,2 %. L étude de la période contrôlée montre que l établissement répond à cette exigence sauf sur l exercice 2010 où l important montant enregistré au compte 6723 correspond à une régularisation des honoraires versés aux avocats suite aux contentieux avec les entreprises ayant participé à la construction du nouvel hôpital. Ces honoraires avaient été enregistrés à tort sur un compte de la classe 2 sur les années antérieures à 2008 (régularisation par une opération d ordre).

21 21/ La régularité du mandatement de la taxe sur les salaires Tableau n 8 Mandatement de la taxe sur les salaires Ratio 52 TBFEPS 9,7 9,2 8,9 9 9 Source : TBFESP Les ratios relevés sur la période montrent que le mandatement de la taxe sur les salaires est stable et n accuse aucun retard Les charges constatées d avance Tableau n 9 Charges constatées d avance Année Montant , , , , ,41 Source : CRC à partir des comptes financiers Le CHRA a utilisé l écriture de charges constatées d avance à compter de 2010 afin de régulariser l imputation en classe 2 de l assurance dommage-ouvrage relative à la construction du nouvel hôpital. Le montant transféré en charges constatées d avance est de ,92 qui feront l objet d une contrepassation sur 8 ans par l émission d un mandat sur le compte 6162 pour un montant , Les rattachements de produits à l exercice Le rattachement des produits à l exercice participe à la réalisation du juste résultat. Tableau n 10 Rattachement des produits Comptes Libellés Redevable-produits à recevoir Redevable-produits à recevoir caisse Redevable-produits à recevoir autres Total Source : CRC à partir des comptes financiers Les produits de l activité Il s agit essentiellement du dernier envoi de l année de recettes liées à l activité (dit M12). L établissement a rattaché entièrement ce versement en 2008 et 2009 et partiellement en Par la suite, le CHRA a modifié sa procédure de clôture en intégrant le versement M12 dans les recettes de l exercice concerné durant la journée complémentaire (sans rattachement).

22 22/ Les produits constatés d avance Tableau n 11 Produits constatées d avance Année Montant , , , , ,93 Source : CRC à partir des comptes financiers Le CHRA ne procède aux écritures de produits constatés d avance que depuis Les produits constatés d avance se composent, sur cet exercice, essentiellement des dotations reçues au titre du projet d une durée de 18 mois concernant l hébergement des personnes âgées ( ), des crédits au titre du plan Alzheimer ( ) et des crédits reçus pour le financement des internes ( ) Les comptes de recettes et de dépenses à classer ou à régulariser L instruction M21 applicable aux établissements publics de santé (EPS) précise : «Les opérations qui ne peuvent pas être imputées de façon certaine ou définitive à un compte déterminé au moment où elle doivent être enregistrées ou qui exigent une information complémentaire ou des formalités particulières, sont inscrites provisoirement au compte 47. Ce compte doit être apuré dès que possible, par imputation au compte définitif». Par conséquent, ces comptes devraient présenter un solde nul à la clôture de l exercice afin de ne pas fausser le résultat. Sur la période contrôlée, des montants non négligeables demeurent dans les comptes d attente alors qu ils auraient dû être soldés. Ce phénomène relève entre autres de retards de régularisation de titres de recettes relatifs à des remboursements de tiers payant n ayant pas été imputés sur le bon exercice, mais également des subventions et des crédits institutionnels, ainsi que des erreurs d imputations retraitées en N+1 (GCS pour 1,4 M en 2011). L ordonnateur devra veiller à obtenir du comptable, en fin d exercice, les informations nécessaires lui permettant de rattacher les sommes perçues en instance d affectation aux titres de recettes correspondants et ainsi éviter d augmenter artificiellement le montant du besoin en fonds de roulement. Inversement les montants inscrits au compte 472, retraçant les dépenses en attente d affectation viennent améliorer le résultat de fonctionnement. Des efforts ont été faits par l établissement au niveau des dépenses à régulariser à compter de l exercice 2010 avec une normalisation presque totale de la situation depuis Tableau n 12 Comptes d attente Années Comptes Libellés 471 Recettes à classer ou à régulariser Dépenses à classer ou à régulariser Source : CRC à partir des comptes financiers L établissement devra veiller à solder le compte des recettes à classer ou à régulariser dans les meilleurs délais.

23 23/ Les intérêts courus non échus Les intérêts courus non échus sont mandatés régulièrement tout au long de la période conformément aux dispositions réglementaires Les créances irrécouvrables et titres à recouvrer Les créances dont le recouvrement est compromis doivent donner lieu à constitution d une provision pour dépréciation : compte «dotations aux dépréciations des actifs circulants créances». Lorsqu une créance est devenue irrécouvrable, la provision constituée est reprise parallèlement à la constatation de la charge résultant de l admission en non-valeur permettant ainsi à l établissement de minorer ou d annuler l incidence de cette charge en termes de résultat. L instruction M21 prévoit que le compte 4152 «créances irrécouvrables admises en non-valeur par l ordonnateur» enregistre à son débit, par le crédit du compte de reste à recouvrer concerné, le montant des créances admises en non-valeur. Il est alors crédité par le débit du compte 654 «pertes sur créances irrécouvrables» du mandat de paiement correspondant émis par l ordonnateur à l appui de sa décision d admission en non-valeur L examen des comptes financiers permet de vérifier l adéquation entre les montants inscrits au compte 4152 et les montants budgétaires inscrits au compte 654 relatif à l apurement comptable des créances irrécouvrables. Tableau n 13 Les créances irrécouvrables CRP (en euros) Libellés Comptes Solde 4152 Crédit 4152 Créances irrécouvrables admises en non-valeur par l'ordonnateur Créances irrécouvrables admises en non-valeur par l'ordonnateur Pertes sur créances irrécouvrables Reprises sur dépréciations des actifs circulants - Créances Dotations aux dépréciations des actifs circulants - Créances Solde 491 Dépréciation des comptes de redevables Source : CRC à partir des comptes financiers Le CHRA a régulièrement effectué des dotations aux provisions pour dépréciation des actifs circulants (c/68174) d un montant substantiellement supérieur à celui des pertes sur créances irrécouvrables (en 2008, 2010 et 2011). L apurement des créances irrécouvrables par leur admission en non-valeur (c/654) se fait donc à un rythme inférieur au flux de créances douteuses généré annuellement et faisant l objet d une provision. Par ailleurs, ce n est que depuis 2010 que le CHRA effectue des reprises sur provisions à hauteur des montants admis en non-valeur. Aucune reprise n a été effectuée en 2008.

24 24/87 Le compte 491 «dépréciation des comptes de redevables» présente un solde important en comparaison des montants admis en non-valeur chaque année. Ce montant s avère cependant faible si l on considère le volume des titres à recouvrer. Faute de pouvoir estimer selon une méthode statistique fiable basée sur la probabilité de non recouvrement appliquée aux montants des créances en phase de mise en demeure ou d opposition au tiers détenteur, tenant compte également du montant des titres prescrits3, l ordonnateur a choisi de dimensionner le compte pour les créances des hospitalisés et consultants - en retenant la masse des créances admises en non-valeur des 5 exercices précédents avec un réajustement annuel. Au cours de l instruction, le CHRA a précisé que ce solde de 1,8 M constaté au compte 491 en 2012 reflétait la couverture des risques suivants : au titre de décomptes généraux définitifs (DGD) relatifs à des opérations de travaux faisant l objet d un contentieux. Cependant, un certain nombre de créances contentieuses n étaient pas provisionnées sur ce compte mais avaient fait l objet de provisions au compte 142 (association compte prorata) et au compte 158 (cabinet Klein) au titre des créances irrécouvrables. Cependant, un certain nombre de créances irrécouvrables n étaient pas provisionnées sur ce compte mais avaient fait l objet, en 2008, de provisions au compte 158, lesquelles ont été reprises en Par ailleurs, l établissement comptabilisait jusqu à récemment un stock très important de créances relatives à des exercices antérieurs à Un effort accru de recouvrement a été effectué ces deux dernières années et plus particulièrement entre 2012 et Entre avril 2012 et avril 2013, les titres à recouvrer antérieurs à 2012 ont diminué de 31 % en volume et de 56 % en valeur. Tableau n 14 Distribution des titres à recouvrer Nombres de titres Restes à recouvrer en K Evolution Evolution Evolution 25/04/12 18/04/13 25/04/12 18/04/13 en VA en % en VA Evolution en % 2003 et antérieurs % % % % % % % % % % % % % % % % % % Sous total % % Total Source : CRC à partir du rapport du comptable 3 Conformément aux recommandations de la Direction générale des Finances Publiques formalisées dans une fiche relative au traitement comptable du risque de non recouvrabilité, et à la comptabilité des dépréciations des créances et des admissions en non-valeur.

25 25/87 Le montant total des titres à recouvrer au titre des exercices antérieurs à 2012 est ainsi passé en 1 an de 16,4 M à 7,2 M. Cette évolution positive découle de plusieurs facteurs : le règlement en 2012 de trois litiges relatifs à la construction du nouvel hôpital. Trois titres ont ainsi été annulés en 2012 sur le compte 673 pour un montant total de 2,5 M. Il s agit des titres émis à l encontre de l association «compte prorata» (1,16 M ) et du maître d œuvre Cabinet Klein (1,31 M ). Ces deux opérations ont fait l objet de reprises sur provisions respectivement au compte 142 «provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations» pour un montant de 952 K et au compte 158 «autres provisions pour charges» pour un montant de l amélioration de l encaissement des créanciers institutionnels (caisse de sécurité sociale, mutuelle et compagnies d assurances, aide médicale d état, Etat). A contrario, le stock de titres à recouvrer au titre des hospitalisés et consultants évolue défavorablement passant de 4,5 M en avril 2012 à 5,2 M en Cette différence peut s expliquer par l augmentation des prises en charges en journée complémentaire 2012 et par l émission plus rapide des titres en Le risque contentieux pour cette catégorie de créanciers est de 1,7 M. Tableau n 15 Créances contentieuses des hospitalisés et consultants Année Nombres de titres Valeurs 2003 et antérieurs TOTAL Source : CRC à partir des données de la Trésorerie Par ailleurs, il existe un stock de créances litigieuses susceptibles d être prescrites dont le montant s élèverait à Cela n explique que très partiellement le montant de plus de 7 M des titres antérieurs à 2011 restant à recouvrer. Cette situation contribue à accroître considérablement le besoin en fonds de roulement Le principe de prudence et la constitution des provisions Le CHRA comptabilise au bilan financier 68,3 M de provisions au 31 décembre 2012, ce qui est particulièrement important rapporté au budget de l établissement.

26 26/87 Fin 2008, le solde des provisions était de 47,3 M dont 29,5 M au titre des provisions pour renouvellement des immobilisations (c/142). La progression de ce solde est principalement due à la forte croissance des provisions pour renouvellement des immobilisations (+12,8 M ). Les provisions réglementées pour CET (+4,7 M ), les autres provisions pour charges de personnel (+3,8 M ) et les dépréciations des comptes de tiers (+1,7 M ) expliquent également cette progression. Pour la plupart des provisions constituées avant 2008, l établissement n a pas été en mesure de fournir la méthode de calcul ni même leur fait générateur. De nombreuses provisions résultent de notifications de crédits par l ARS en fin d année, conduisant à distinguer deux cas de figure : Parmi les crédits délégués par l ARS en fin d année, il faut distinguer deux cas de figure : les crédits délégués pour les projets à venir, auquel cas la provision a été réalisée en lieu et place d une écriture de produits constatés d avance. En dépit de l inexactitude de l imputation comptable, cela ne nuit pas à la sincérité des comptes et ne fausse pas le résultat comptable dans la mesure (et uniquement dans ce cas) où les crédits provisionnés font bien l objet de reprises ; les crédits délégués en fin d année par l ARS au titre de l exercice écoulé pour venir compenser des charges de gestion générées par la mise en place de projets ou pour conforter la situation financière de l établissement. Dans ces cas, le provisionnement de ces crédits affecte la sincérité comptable et minimise les excédents. Considérant que la reprise de ces crédits serait «encore plus critiquable car elle peut minimiser un déficit», l établissement s est également abstenu de reprendre les provisions constituées avant L établissement a reconnu que ces provisions avaient un caractère de réserve et prépare actuellement l apurement d une partie d entre elles (13 M sur 47,3 M ). Pour celles constituées à compter de 2008, les motifs des dotations sont identifiés. Toutefois, un grand nombre de provisions répondent à une logique de produits constatés d avance. En outre, leurs reprises sont faibles et certaines constituées postérieurement à 2008 répondent toujours à une logique de réserve Les provisions réglementées Les provisions pour renouvellement d immobilisation (compte 142) L instruction M21 précise : «cette provision réglementée est fondée sur le principe d une allocation anticipée d aides destinées à la couverture des surcoûts d exploitation générés par les nouveaux investissements, sous forme de dotations budgétaires supplémentaires versées par l assurance maladie». Depuis l arrêté du 15 mai 2008 modifiant l instruction M21, la constitution de dotations aux provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations (compte 142) ne peut se faire que sur la base de dotations budgétaires attribuées au titre de l aide à l investissement dont bénéficient les établissements. La constitution de provisions au compte 142 au moyen de ressources propres de l établissement est donc exclue.

27 27/87 Les provisions pour renouvellement d immobilisation sont en forte croissance sur la période passant de 29 M en balance d entrée 2008 à 42,4 M en balance de sortie La principale provision enregistrée au compte 142 est intitulée «surcoût groupe 4 dotation budgétaire supplémentaire». Elle a fait l objet de dotations entre 2003 et 2008 (2003 : ,00 ; 2004 : ,40 ; 2005 : ,94 ; 2006 : ,11 ; 2007 : ,00 ; 2008 : ,00 ). En balance d entrée 2008 le solde de cette provision était de 22,2 M. Une dotation supplémentaire a été effectuée en 2008 pour un montant de 3,617 M. Cette dotation a été effectuée en dehors de toute dotation déléguée par l ARS, ce qui contrevient à la réglementation en vigueur à l époque résultant de l arrêté du 15 mai Cette provision a vocation à être reprise chaque année afin de couvrir les surcoûts d exploitation liés à la construction du nouveau bâtiment du CHRA (NHRA) sur sa durée d amortissement, soit une durée de 30 ans. Aucune reprise n a eu lieu entre 2008 (date de la mise en service du NHRA) et fin 2011, ce que l ordonnateur a justifié par la subsistance d un solde de crédits fléchés d aide à l investissement qui s est éteint fin Une reprise de a été faite en 2012 sur une autre ligne de provision du compte 142 intitulée «construction NHRA». Selon l ordonnateur, bien qu il existe deux lignes de provisions et deux intitulés distincts, ces provisions ont le même objet. L établissement prévoit de reprendre cette provision de manière linéaire chaque année pour un montant correspondant au solde de la provision divisé par la durée d'amortissement restant en 2012, soit 26 ans. La provision s'éteindra en En 2008, l établissement a reçu une aide à la contractualisation (AC) au titre de l aide à l investissement d un montant de Cette délégation de crédit a été accompagnée d un courrier de l ARS en date du 16 décembre 2008 précisant que «ce financement doit faire l objet d une dotation aux provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations». Pour l ARS, «cette attribution est destinée à soutenir une réduction de la dette du centre hospitalier et à limiter son impact sur la gestion des équilibres budgétaires à venir» et doit «permettre une substitution à l emprunt». L ARS ajoute que «la reprise ultérieure des fonds capitalisés au compte 142 ne sera pas autorisée». Ces crédits répondent donc à une logique de recapitalisation de l établissement et non à la définition d une provision destinée à couvrir une charge liée au renouvellement des immobilisations, laquelle a vocation à être reprise pour couvrir les surcoûts d exploitation générés par les immobilisations concernées. En fin d année 2010, l établissement a reçu une aide exceptionnelle de l ARS d un montant de 5 M «destinée à accompagner le bon déroulement du plan global de financement pluriannuel» 4. L ARS précise que «cette aide doit être affectée, impérativement, au fonds de provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations. Ce dispositif est retenu afin de neutraliser l effet de cette attribution sur le résultat 2010 et préserver la possibilité d une reprise ultérieure de ce fonds par l agence. La conservation de cette aide n est pas en effet définitivement acquise. Son montant doit faire l objet, en 2011, d une décision définitive qui tiendra compte de la qualité des projets que vous proposerez pour un soutien ainsi que des éléments techniques qu il vous reste à nous transmettre». 4 Courrier de l ARS en date du 18 janvier 2011.

28 28/87 Aucune décision définitive de l ARS n a été prise depuis concernant cette aide. L établissement indique qu elle avait vocation à financer des «projets mis en œuvre pour rétablir l équilibre budgétaire et notamment le développement des activités médicales». Cette provision constitue une réserve et ne répond pas aux critères d une provision pour renouvellement des immobilisations. Dans le cadre de l opération de préparation de la certification des comptes, cette provision a été imputée au compte 102 (apports). Elle vient donc alimenter le fonds de roulement alors qu elle aurait dû améliorer les résultats pour la période sous revue en faisant l objet, à compter de 2009, de reprises au fur et à mesure de la réalisation des projets pour le financement desquels elle avait été constituée. La provision intitulée «plan cancer radiothérapie», d un montant de 353 K, constituée en 2006 et 2007 correspond à des financements mis en réserves alors que les projets concernés sont achevés. L établissement a prévu de transférer cette provision au compte 110 (report à nouveau excédentaire) en clôture La provision intitulée «reconstruction psy adultes» qui était d un montant de en balance d entrée 2008 a fait l objet de dotations régulières tout au long de la période et de reprises à compter de l exercice Le solde de cette provision en balance de sortie 2012 est de Cette provision ne repose sur aucune délégation de crédits de l'ars identifiable en tant que telle dans les tableaux de notifications des dotations de l ARS. Ces montants ne pouvaient donc pas faire l objet d une provision au compte 142. L ordonnateur confirme cependant avoir reçu des aides ciblées pour la construction des bâtiments de la psychiatrie au titre des accompagnements aux surcoûts. Elles sont mentionnées dans le Plan régional d investissement en santé mentale et auraient été déléguées à l établissement par le biais d une modulation à la hausse de la dotation annuelle de fonctionnement de la psychiatrie, sans que les montants n apparaissent sous forme de crédits fléchés. En tout état de cause, cette provision devra faire l objet d une reprise chaque année de manière à couvrir les surcoûts d exploitation liés à la reconstruction de la psychiatrie sur la durée d amortissement de ces bâtiments. Une provision intitulée «DGD NHRA comptes prorata suite à jugement» a fait l objet de dotations régulières sur la période pour atteindre un montant de en balance d entrée Cette provision devait couvrir les risques liés au litige relatif à la construction du NHRA avec l association «compte prorata». Cela ne répond pas à la logique d une provision pour renouvellement d immobilisation au c/142. Toutefois, cette provision a été soldée en 2012 (suite à l annulation du titre). Une provision pour risque de taux a fait l objet de dotations au compte 142 entre 2003 et 2007 pour un montant de Antérieurement à 2013, aucune provision de cette nature n était autorisée. Seuls les risques liés aux pertes de change pouvaient être provisionnés au compte 1515 (et non au compte 142). Ce n est que depuis 2013 que les provisions pour risques et charges sur emprunts sont autorisées (compte 152). Cette provision constituée non réglementairement avant 2008 n a pas été constituée pour couvrir le risque lié à un emprunt particulier jugé risqué mais pour couvrir le risque lié au portefeuille d emprunts dans son ensemble. Cette provision n a fait l objet d aucune dotation ni reprise entre 2008 et Elle devra faire l objet d une requalification au compte 152 et son montant devra être ajusté au vu des recommandations nationales du «guide pratique du provisionnement des emprunts à risques» en cours de finalisation dans le cadre de la certification des comptes. La provision ne devra concerner que les seuls emprunts jugés à risque selon la charte Gissler, (pour le CHRA, un seul emprunt à risque classé 3 E selon la charte Gissler).

29 29/ Les provisions pour compte épargne-temps (compte 143) Le décret n du 6 décembre 2012 relatif aux CET prévoit dans son article 11-1 que : «Les établissements ont l obligation de comptabiliser un passif pour chaque jour épargné par le titulaire du compte dans des conditions fixées par l arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, du budget et de la fonction publique, pour les établissements de santé, et par arrêté conjoint du ministre de l intérieur et des ministres chargés de l action sociale, du budget et de la fonction publique, pour les établissements sociaux et médicosociaux». Les provisions faites par le CHRA au titre des CET permettent de couvrir le risque lié à la demande de paiement des jours de CET sur la base des tarifs établis par les décrets du 6 décembre et du 27 décembre Les provisions réglementées pour propre assureur (compte 144) Selon les termes de la M21, «ces provisions visent à couvrir des risques liés à l activité hospitalière pour lesquels les établissements souhaitent en assurer directement la charge. L article L du code de la santé publique conditionne, pour les établissements publics de santé, le recours à ce dispositif en matière d assurance responsabilité civile à une autorisation par arrêté du ministre de la santé». L assistance publique hôpitaux de Paris est le seul établissement à bénéficier de cet arrêté. Les autres établissements ne sont pas habilités à passer de telles provisions. L établissement présentait un montant de en balance de sortie 2011 au compte 1441 (provisions pour propre assureur/ responsabilité civile) repris en Les provisions pour risques et charges Les provisions pour risques L établissement n a constitué aucune provision pour risque jusqu en Une provision pour risque de taux devait être constituée cette année-là en transférant une provision indûment passée au compte 142 et après ajustement de son montant Les provisions pour charges Des montants significatifs ont été enregistrés au compte 158, pour la plupart antérieurement à l exercice 2008 (solde de 16,8 M en balance d entrée 2008 et de 18,37 M en balance de sortie 2012). Sur ces 18,37 M, plusieurs catégories de provisions sont à distinguer: 70 % correspondent à des dotations ou crédits reçus. Le fait de provisionner ces crédits contrevient à la réglementation aujourd hui en vigueur. Parmi ces provisions, 12,4 M correspondent à des dotations reçues ou des financements mis en réserves et jamais repris alors que les projets sont achevés. Les provisions en question ont essentiellement été constituées antérieurement à Elles nuisent de manière importante à la sincérité des états financiers, à savoir les comptes de résultats des exercices concernés (antérieurs à 2008) et le bilan. Elles devront faire l objet de retraitements dans la perspective de la certification des comptes.

30 30/87 L établissement a justifié le fait de ne pas avoir repris ses provisions antérieures à 2008 par une méconnaissance de l objet de certaines d entre elles et par une volonté de ne pas nuire à la sincérité du résultat comptable. Toutefois, certaines provisions avaient un objet explicite et n ont pour autant pas fait l objet de reprises. Il en est ainsi de celle intitulée «complément déménagement recettes T2» constituée en 2006 et 2007 pour un montant de Elle devait couvrir la perte de recettes liée au déménagement sur le nouveau site du CHRA en Pour autant, aucune reprise de cette provision n a eu lieu en Le CHRA s est en effet contenté de reprendre une autre provision effectuée au compte 1582 intitulée «enveloppe déménagement aide ARH 2006» d un montant de L établissement justifie cette absence de reprise sur la deuxième provision constituée dans la perspective du déménagement par le fait qu il «ignorait les modalités de calcul de la constitution de la provision» et qu il a donc «fait le choix de ne pas en reprendre la totalité afin justement de ne pas fausser le résultat de l exercice et faire apparaître un excédent non justifié». La chambre relève que les provisions liées au déménagement ont été surdimensionnées et qu elles ont ainsi aggravé le déficit de l établissement pour les exercices antérieurs à Leur mise en réserve devra donner lieu à un retraitement comptable lors de la préparation à la certification des comptes. Les autres crédits (essentiellement postérieurs à 2008) ont, pour la plupart, été provisionnés dans une logique de produits constatés d avance et ont souvent fait l objet de reprises sur la période. Il en est ainsi de la provision effectuée au titre de la permanence des soins constituée en 2009 pour un montant de 294 K et reprise en Les provisions constituées pour le financement des internes répondent à la même logique de produits constatés d avance (dotation en n et reprise en n+1). Toutefois, les reprises effectuées sur la période suite à la mise en œuvre de certains projets ne se font que très partiellement et dans des proportions très inférieures à la provision initialement constituée 5. Certaines provisions constituées depuis 2008 dans une logique de produits constatés d avance n ont toutefois fait l objet d aucune reprise sur la période 6. Les 30 % restants répondent davantage à une logique de provision : dotations effectuées pour couvrir des risques contentieux relatifs aux opérations de travaux, à des litiges agents ou patients ou aux contentieux en cours avec l assurance maladie suite aux différents contrôles de la codification (2 M de provisions uniquement à ce titre). 5 Il en est ainsi de la provision «Equipe mobile de gériatrie à domicile, expérimentation» d un montant de qui a fait l objet d une seule reprise de La provision «équipe mobile de gérontologie extra hospitalière» constituée en 2009 pour un montant de , n a fait l objet que de deux reprises. Un processus identique a été observé pour la provision intitulée «DAF-psy programmation projet social » qui présentait encore un solde de en balance de sortie Ces provisions répondent donc partiellement à une logique de réserve. 6 La provision «AC personnes âgées aux urgences» constituée en 2010 pour un montant de n a fait l objet d aucune reprise. Il en est de même de la provision«dispositif programmation psy phase 2 non reconductible », constituée en 2010 ( ) et 2011 ( ) qi n a fait l objet d aucune reprise et répond à une logique de réserve.

31 31/87 Certaines ont été constituées pour faire face à la réclamation potentielle d une charge fiscale non acquittée. Suite à un audit fiscal, il s est avéré que l'établissement n était pas assujetti à la TVA pour des activités entrant dans le champ d'assujettissement. Ces éléments d'analyse ont amené à constituer une provision de en 2008 au titre de la TVA et de en 2009 au titre de la taxe sur les salaires (trop perçu en remboursement effectué par les services fiscaux). La reprise effectuée en 2011 tient compte du délai de prescription pour les années estimées à risque. L établissement a, semble-t-il, préféré provisionner ces sommes plutôt que de s acquitter des sommes dues aux services fiscaux Les provisions pour gros entretien ou grandes révisions Selon l instruction comptable M21, «pour être traitée comme provision pour gros entretien ou grandes révisions, la provision correspondante doit être destinée à couvrir des charges d exploitation importantes ayant pour seul objet de vérifier le bon état de fonctionnement des installations et d y apporter un entretien sans prolonger leur durée de vie au-delà de celle prévue initialement. Les provisions pour gros entretien doivent être justifiées par un plan pluriannuel d entretien.» L établissement a constitué une provision d un montant de Toutefois, il n existe aucun plan pluriannuel d entretien venant justifier la constitution de cette provision. Elle est donc non réglementaire. Pour de nombreuses provisions, l établissement est dans l incapacité d indiquer le motif de leur constitution et d en justifier le montant. Des provisions font l objet d imputations comptables inexactes. D autres répondent à une logique de produits constatés d avance mais ne sont pas reprises à hauteur des charges engagées. Enfin, une part importante de ces provisions répondent à une logique de réserve (13 M environ) voire de recapitalisation (9,1 M ). Dans ce derniers cas, les dotations aux provisions indument constituées au compte en contradiction avec les dispositions de la nomenclature comptable - l ont été à la demande de l ARS. Elles auraient dû être reprises dans le cadre de la construction du nouvel hôpital. La gestion des provisions, étant défaillante, nuit à la sincérité et à la fiabilité des états financiers dans des proportions importantes. L établissement devra régulariser sa situation pour se mettre en conformité avec les dispositions réglementaires en vue de la certification de ses comptes. 3- ANALYSE FINANCIERE 3.1- La formation du résultat De 2008 à 2012 les recettes du compte de résultat principal connaissent une progression supérieure à celle des dépenses : 34 % pour les dépenses contre 55 % pour les recettes. L année 2012 fait l objet d un retraitement de l opération de vente du site du Tresum pour un montant de 35 M en recettes dont il convient de déduire la valeur nette comptable du bien représentant la part non amortie du Tresum au moment de la vente (4,2 M ). Ce retraitement effectué, l évolution des dépenses est de 32 % contre 36 % pour les recettes.

32 32/87 Tableau n 16 Evolution des dépenses et des recettes Evolution en pourcentage Dépenses % Recettes % Source : CRC à partir des comptes financiers L évolution des recettes Les produits versés par l assurance maladie (titre 1) Le titre 1 de recettes progresse de 26 % entre 2008 et 2012 (+36 M ). Cette évolution est la conséquence d une activité en hausse tout au long de la période. En effet, le compte (produits de la tarification des séjours) et le compte 7312 (produits des prestations faisant l objet d une tarification spécifique) représentent 88 % de la hausse du titre 1 de recettes (31,5 M sur 35,9 M ). Les produits des remboursements des molécules onéreuses facturables en sus des séjours ont également fortement progressé (+67 % soit une hausse de 4 M ) ; notamment suite au développement d activités consommatrices de ces molécules (ex : l oncologie). Les dotations MIGAC ont diminué au cours de la période. Cela s explique par d importantes délégations de crédits sous forme d aide à la contractualisation «investissement» et de dotations «d aide budgétaire» accompagnant le financement du nouvel hôpital en début de période ( ) et par le transfert de certaines dotations de missions d intérêt général (MIG) à destination du fonds d intervention régional (FIR, qui apparait dans les recettes de titre 3) en Tableau n 17 Evolution produits versés par l assurance maladie Evolution en pourcentage TITRE 1 - PRODUITS VERSES PAR L'ASSURANCE MALADIE Produits de la tarification des séjours Produits des médicaments facturés en sus des séjours Produits des dispositifs médicaux facturés en sus des séjours % % % % Forfaits annuels % Dotation annuelle de financement % Dotations MIGAC % 7312 Produits des prestations faisant l objet d une tarification % spécifique Source : CRC à partir des comptes financiers Autres produits de l activité hospitalière (titre 2) Le titre 2 de recettes a évolué de 60 % entre 2008 et 2012 (+10,7 M ). Cette évolution provient de plusieurs paramètres : une hausse moyenne des tarifs de prestations journalières d environ 3 % par an au cours de la période ;

33 33/87 une activité soutenue qui se retrouve également au sein du titre 1 de recettes ; la mise en place d activités nouvelles ; la meilleure rémunération, par la création d un tarif «activité coûteuse», de la prise en charge d un patient nécessitant l administration d un médicament coûteux (Solaris ) ; l augmentation des soins attribués aux patients étrangers +252 %. Tableau n 18 Evolution des autres produits de l activité hospitalière Evolution en pourcentage TITRE 2 - AUTRES PRODUITS DE L'ACTIVITE HOSPITALIERE % 7321 Hospitalisation complète non pris en charge par l'assurance maladie % 7322 Hospitalisation incomplète non pris en charge par l'assurance maladie % 7323 Hospitalisation à domicile non pris en charge par l'assurance maladie % 7324 Tarification spécifique non pris en charge par l'assurance maladie % Forfait journalier MCO % Forfait journalier SSR % Forfait journalier psy % 733 Prestations soins étrangers % 734 Prestations autres établissements % Source : CRC à partir des comptes financiers Tableau n 19 Tarifs de prestations journalières Arrêté Arrêté Arrêté Arrêté Arrêté Arrêté Arrêté 01/06/09 01/01/10 01/08/10 01/01/11 01/02/11 01/07/11 01/07/12 Arrêté 01/08/08 Arrêté 01/01/12 Evolution ( %) 10 Surveillance continue 1 600, , , , , , , , ,00 12,13 11 Médecine 939,00 968,00 997,00 997, , , , , ,00 12,25 12 Chirurgie 1 145, , , , , , , , ,00 12,23 Psychiatrie hospitalisation ,00 968,00 997,00 997, , , , , ,00 12,25 complète 17 Pédiatrie 835,00 861,00 887,00 887,00 914,00 914,00 914,00 935,00 938,00 12,34 18 Maternité 835,00 861,00 887,00 887,00 914,00 914,00 914,00 935,00 938,00 12,34 20 Spécialités coûteuses 2 345, , , , , , , , ,00 9,30 30 Soins de suite 477,00 492,00 507,00 507,00 522,00 522,00 522,00 522,00 537,00 12,58 33 Placement familiaux - Psychiatrie 93,00 96,00 99,00 99,00 102,00 102,00 102,00 104,00 105,00 12,90 40 Forfait journalier moyen des USLD 81,06 85,49 85,49 85,49 86,67 86,67 86,67 87,51 88,77 9,51 50 Hospitalisation de jour 704,00 726,00 748,00 748,00 770,00 770,00 770,00 787,00 790,00 12,22 51 Hospitalisation incomplète cas onéreux , , , , , ,00 52 Hospit de jour - dialyse ambulatoire 676,00 691,00 694,00 52 Hospit de jour - dialyse ambulatoire 618,00 637,00 656,00 656,00 676,00 676,00-100,00 53 Chimiothérapie - la séance 431,00 444,00 457,00 457,00 470,00 470,00 470,00 481,00 482,00 11,83 54 Hospit de jour - psychiatrie adulte 571,00 589,00 607,00 607,00 625,00 625,00 625,00 639,00 641,00 12,26 55 Hospit de jour - psychiatrie infanto-juvénile 571,00 589,00 607,00 607,00 625,00 625,00 625,00 639,00 641,00 12,26 57 Radiothérapie - la séance 428,00 441,00 454,00 454,00 467,00 467,00 467,00 477,00 479,00 11,92 58 Hospit de jour - gériatrie 512,00 528,00 544,00 544,00 560,00 560,00 560,00 572,00 575,00 12,30 60 Hospit de nuit - psychiatrie 227,00 229,00 236,00 236,00 243,00 243,00 243,00 248,00 249,00 9,69 70 Hospitalisation à domicile 400,00 412,00 424,00 424,00 436,00 436,00 436,00 446,00 436,00 9,00 90 Chirurgie ambulatoire 860,00 886,00 913,00 913,00 940,00 940,00 940,00 961,00 965,00 12,21 90 Clinique ouverte 860,00 886, ,00-100,00 SMUR Terrestre - forfait 1/2 heure médicalisée 478,00 493,00 508,00 508,00 523,00 523,00 523,00 535,00 537,00 12,34 SMUR Aérien - déplacement médicalisé - la minute 27,00 28,00 29,00 29,00 30,00 30,00 30,00 30,00 30,00 11,11 Supplément régime particulier 38,00 39,00 39,00 39,00 39,00 39,00 39,00 39,00 40,00 5,26 Source : CRC à partir des délibérations du CHRA

34 34/ Autres produits (titre 3) Le titre 3 de recettes a connu une très forte progression sur la période : 172 % (+58 M ). Tableau n 20 Evolution des autres produits Evolution en % TITRE 3 - AUTRES PRODUITS % Vente produits fabr., prest. services, march. et prod. 70 activités annexes (sauf % 7071, 7087 et 709) Rétrocession de 7071 médicaments % Remboursement de frais par les CRPA (activités 7087 suivies en comptabilités % séparées *) Production stockée (ou 71 déstockage) Production immobilisée Subventions d exploitation 74 et participations % Autres produits de gestion 75 courante % 76 Produits financiers % 77 Produits exceptionnels % Dont Produits des cessions d'éléments d'actif % 777 Quote part de subvention d'investissement virée au résultat de % l'exercice Reprises sur 78 amortissements, % dépréciations et provisions Variations de stocks 603 (crédits) % Rabais, remises et 3R ristournes (609, 619 et 629) Remboursements sur rémunération ou charges RRCS2 sociales ou taxes (6419, % 6429, 64519, 64529, 64719, 64729, 6489, 6319, 6339) Source : CRC à partir des comptes financiers Cette progression est en majeure partie due à des opérations exceptionnelles : les produits de la vente du site du Tresum enregistrés au compte 775 s élèvent à 35 M en 2012 ; le compte H7711 «dédits et pénalités perçus achats vente» a enregistré les pénalités contractuelles réclamées aux entreprises ayant participé à la construction du nouvel hôpital dans le cadre du litige sur les décomptes généraux définitifs. Ces recettes de 13,6 M ont cependant comme contrepartie les pénalités dues par l hôpital ou les remises faites dans le cadre du protocole transactionnel ;

35 35/87 ce titre prend également en compte les remboursements de frais des groupements de coopération sanitaire dont fait partie le CHRA. Il intègre à ce titre une évolution de 2,6 M sur la période mais qui trouve sa contrepartie en charge sur le titre 3 de dépenses. Après retraitement des évolutions exceptionnelles susmentionnées, les postes ayant connu les augmentations les plus marquantes sont : le compte 74 subvention d exploitation et participation incluant les dotations du fonds d intervention régional (FIR) qui, avant 2012, étaient comptabilisées en missions d intérêts général (au titre 1) : +1,5M (+60 %) ; le compte 70 qui progresse de 2,3 M dont 1,8 M au titre de la facturation des chambres particulières et 0,2 M au titre des frais de stationnement payant et 0,24 M au titre de la fourniture de repas aux tiers ; les recettes de rétrocessions de médicaments : +2 M un montant important (6,2 M ) de reprises sur provisions dont 2,69 M pour renouvellement des immobilisations (pour couvrir d une part le protocole transactionnel au sujet des décomptes généraux définitifs et couvrir d autre part les charges d exploitation liées à l amortissement du nouveau site), et 2,7 M au titre des provisions pour charges (dont environ 800 K de reprises de provisions faites selon une logique de produits constatés d avances et 1,2 M au titre des contentieux avec des entreprises) L évolution des dépenses La structure du budget du CHRA est atypique notamment à cause d un titre 4 particulièrement important par rapport aux établissements de même catégorie et qui s explique par la reconstruction récente. De même les dépenses de titre 3 sont gonflées artificiellement par celles versées aux différents groupements dans lesquels le CHRA est engagé (radiothérapie, cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiaque, imagerie, etc.). Le titre 2 de dépenses est important suite notamment à l externalisation de l activité de stérilisation qui fait transiter par le titre 2 toutes les dépenses relatives à cette activité. Les dépenses de titre 1 sont, dans ces conditions, proportionnellement plus faibles que dans les établissements de même catégorie Les charges de personnel (titre 1) Les dépenses de titre 1 augmentent de 20,27 % entre 2008 et 2012, ce qui correspond à une progression soutenue en corrélation avec la dynamique d activité. Les facteurs d explication de l évolution des dépenses de font l objet d une partie distincte afin d être analysés en détail et conformément à la grille d enquête attendue.

36 36/ Les charges à caractère médical (titre 2) Tableau n 21 Evolution du titre 2 de dépenses Variation en % Produits pharmaceutique, Fournitures, locations et maintenances ,86 % dont sous-traitance (611) ,14 % dont maintenance (6151) ,69 % DMI/MO (Hors rétrocession) ,87 % Molécules onéreuses ,92 % Dispositifs médicaux implantables ,15 % Rétrocession ,31 % Rétrocession (hors MO) ,87 % Rétrocession (MO) ,43 % Total Titre ,67 % Source : CRC à partir des comptes financiers Les dépenses médicales connaissent une hausse de 36,67 % sur la période (+13,5 M ). Hors rétrocessions de médicaments (traitements délivrés à des patients extérieurs et générant des recettes en retour), et hors molécules onéreuses (MO) et dispositifs médicaux implantables (DMI) payés en sus des tarifs des séjours (GHS), les dépenses médicales et pharmaceutiques augmentent de 34,86 %. Cette hausse est imputable à la hausse d activité que le CHRA a connue sur la période mais également à l intégration des défibrillateurs cardiaques qui étaient jusqu en 2010 comptabilisés au titre des DMI et qui ont été intégrés en 2011 dans les GHS. La différence d environ 600 K en 2011 entre les dépenses des DMI-MO hors rétrocessions et les recettes relatives à ces prestations provient de la délivrance de ces produits pharmaceutiques aux patients frontaliers. En effet, les molécules, dans ce cas, ne sont pas prises en charge par l assurance maladie mais sont incorporées dans le tarif de prestation. Tableau n 22 Part des recettes de l assurance maladie absorbée par les charges à caractère médical Exercice Titre 2 de dépenses Recettes rétrocessions Titre 2 hors rétrocessions Comptes 731 % Des recettes d'assurance maladie absorbée par les charges à caractère médicale ,66 % ,93 % ,23 % ,41 % ,41 % Source : CRC à partir des comptes financiers

37 37/87 En revanche, le ratio «part des recettes de l assurance maladie absorbée par les charges à caractère médical» est systématiquement supérieur aux normes préconisées par la circulaire DHOS du 23 septembre 2009 relative à l équilibre financier des établissements de santé. En effet, il est en moyenne aux alentours de 22 % alors que la circulaire indique que ce taux doit se situer entre 10 % et 15 %. L externalisation de l activité de stérilisation explique pour partie ce phénomène Les charges à caractère hôtelier et général (titre 3) Tableau n 23 Evolution des charges à caractère hôtelier et général Comptes Libellés Evolution en % Achats stockés ; autres approvisionnements (sauf 6021 et 6022) Achats non stockés de matières et fournitures (sauf 6066) Variation de stocks (sauf 60311, 60321, et 60371) Services extérieurs (sauf 611, 6131, 6151 et 619) 6122 Crédit-bail mobilier % % % % 6132 Location à caractère immobilier % 614 Charges locatives et de copropriété % 6152 Entretien et réparation des biens à caractère non médical % 616 Primes assurances % 617 Etudes et recherches ns 618 Documentation % 62 Autres services extérieurs (sauf 621 et 629) % 63 Impôts, taxes et versements assimilés (sauf 631, 6319, 633 et 6339) % Taxes foncières % Impôts locaux Impôts indirects 6354 Droit au timbre Autres impôts taxes versement sur rémunération autres salaires % 65 Autres charges de gestion courante % 652 Contribution au GCS et CHT Créances admises en non-valeur % 657 Subvention % 6581 Frais de culte et d'inhumation % 6585 Reversement quote part des radiologues % 6587 Participation frais de stage EHESP % 6588 Autres charges diverses de gestion courante % TOTAL TITRE % Source : CRC à partir des comptes financiers

38 38/87 Le titre 3 de dépenses relatif aux charges hôtelières et générales augmente de 27 % sur la période (+6 M ). Après retraitement de la «contribution au GCS et à la CHT» (4,97 M ) qui a pour contrepartie une recette au titre 3 (chapitre 75) l augmentation des charges de titre 3 n est plus que de 4,4 % sur la période. Les postes qui enregistrent les augmentations plus notables sont : les charges d entretien et réparation des biens à caractère non médicaux (c/6152) qui augmentent de 1,7 M (+58 %) sur la période ; les charges de documentation (c/618) qui progressent de (+165 %) suite au développement du centre de documentation ; les autres charges diverses de gestion courante (c/6588) connaissent également une forte progression (+468 K soit +269 %). Cette progression est principalement due à un changement d imputation comptable des dépenses relatives à la convention avec le syndicat départemental d incendie et de secours (auparavant imputées aux chapitres 61 et 62 «services extérieurs» et imputées au comptes à compter de 2011) Les charges d amortissement, de provisions et dépréciations, financières et exceptionnelles (titre 4) Tableau n 24 Evolution du titre 4 de dépenses Evolution en % Chapitres 66 Charges financières % 67 Charges exceptionnelles ns dont 675 valeurs comptables des éléments d'actifs cédés ns dont 671 charges exceptionnelles sur opérations de gestion ns dont 672 charges sur exercices antérieurs ns dont 673 titres annulés ns dont 678 autres charges exceptionnelles ns 68 Dotations aux amortissements, dépréciations et provisions % TOTAL % Source : CRC à partir des comptes financiers Les charges de titre 4 ont évolué de 101 % sur la période. Elles représentent en % du montant global des dépenses (+24 M ). Le compte 66 (charges financières) a connu une évolution négative (-47 %). En effet, le CHRA a mis en place une politique de désendettement qui a eu comme conséquence de réduire tout au long de la période le montant des charges financières. Le compte 67 (charges exceptionnelles) a fortement augmenté (+24,4 M ) sur la période. Plusieurs facteurs d explication à cette forte hausse : Le compte 675 (valeurs comptables des éléments d actifs cédés) a enregistré un montant exceptionnel de 4,25 M en 2012 correspondant à l opération de vente du site du Tresum.

39 39/87 Les comptes 671 (charges exceptionnelles sur opérations de gestion) et 678 (autres charges exceptionnelles) progressent fortement : +16,3 M. Cette progression s explique par les pénalités versées par le CHRA dans le cadre des décomptes généraux définitifs du nouvel hôpital non finalisés (qui s élevaient à 15,98 M en 2012). Ces charges sont à rapprocher des recettes exceptionnelles liées aux pénalités contractuelles dues par les entreprises (comptes 771 et 7781) ; rapprochement qui fait apparaître un résultat déficitaire de 1,4 M pour cette opération transactionnelle. Le compte 673 (titres annulés sur exercices antérieurs) a connu une évolution importante sur la période (+3,7 M ). En 2012, l annulation de trois titres (association «compte prorata» pour 1,2 M et Cabinet Klein pour 1,3 M ) a participé, pour une part significative, à cette augmentation. Toutefois des reprises sur provisions sont venues atténuer cette charge à hauteur de 2 M ( pour le cabinet Klein, et 952 K pour association compte prorata). Le compte 68 (dotations aux amortissements, dépréciation et provisions) a évolué de 12 % au cours de la période (+2,1 M ). Les amortissements, après une hausse en début de période due à l intégration dans l actif du nouvel hôpital, sont stables. La variation du compte 68 est la conséquence d une politique de provisionnement des charges mais également de provisionnement des aides reçues de la part de l ARS Le résultat et l analyse des soldes intermédiaires de gestion Le résultat comptable par budget et consolidé Tableau n 25 Résultat consolidé Recettes H Dépenses H Compte Résultat Principal - H Recettes B Dépenses B Compte Résultat Annexe - B Recettes E Dépenses E Compte Résultat Annexe - E Recettes C Dépenses C Compte Résultat Annexe - C Recettes A Dépenses A Compte Résultat Annexe - A Recettes consolidées Dépenses consolidées Résultat Consolidé Source : CRC à partir des comptes financiers Sur l ensemble de la période, le résultat consolidé s est fortement amélioré. L étude des différents comptes de résultat montre que cette amélioration repose sur plusieurs paramètres. L amélioration du résultat du budget principal (H), une fois retraitée l incidence de la vente du site du Tresum (31 M en 2012), s explique essentiellement par la progression d activité. Les comptes de résultat B (USLD) et E (EHPAD) sont largement bénéficiaires du fait de dotations historiquement basées et non réévaluées.

40 40/87 L excédent dégagé par le budget A (dotation non affectée) s explique par des ventes d actifs en 2010 et Les soldes intermédiaires de gestion Produits des tarifications à l'activité pris en charge par l'am (A) Tableau n 26 Soldes intermédiaires de gestion Evolution sur la période en valeur absolue Evolution sur la période en % ,54 % Dotation annuelle complémentaire (B) 0 Sous total MCO et HAD (A+B) ,54 % Produits de l'activité hospitalière non pris en charge par l'am ,86 % Sous total variable selon l'activité (A+C) ,18 % MIGAC ,14 % Forfaits annuels ,47 % Dotation annuelle de financement ,35 % Produits afférents aux soins ,53 % Produits afférents à la dépendance ,66 % Produits de l'hébergement ,89 % Autres produits de la tarification des CRA Ventes de marchandises ,47 % Autres produits de la tarification des CRA ,22 % 0 Produits bruts d'exploitation ,25 % Consommations en provenance de tiers ,33 % Charges externes ,68 % Remboursements de frais des CRA ,00 % Consommations intermédiaires ,20 % VALEUR AJOUTEE ,12 % Subvention d'exploitation ,00 % Impôts et taxes ,02 % Charges de personnel ,60 % EXCEDENT BRUT D'EXPLOITATION ,08 % Autres produits de gestion courante ,55 % Autres charges de gestion courante ,06 % MARGE BRUTE ,77 % Reprises sur amortissements et provisions et transferts de charges ,71 % d'exploitation Dotations aux amortissements ,85 % Dotations aux provisions et dépréciations ,39 % RESULTAT D'EXPLOITATION ,43 % Produits financiers ,50 % Charges financières ,99 % RESULTAT COURANT ,20 % Produits exceptionnels ,44 % Charges exceptionnelles ,20 % RESULTAT EXCEPTIONNEL ,38 % RESULTAT NET ,09 % Source : CRC à partir des comptes financiers

41 41/87 La valeur ajoutée : l évolution de cet indicateur (+32 %) est en grande partie due à une hausse constante de l activité sur la période. Les nombreuses aides déléguées par l ARS - aide à l investissement (4,1 M en 2008 et 5 M en 2010), aides pour accompagner le développement d activités ciblées ( en 2009, 1,475 M par an en 2010, 2011 et 2012) ou pour contribuer à la résorption du déficit (5 M d aide annuelle contractuelle en 2009 et 1 M d accompagnement du passage à la V11 en 2009 et 2,5 M en 2010) - expliquent également le niveau satisfaisant de la valeur ajoutée. Cependant un certain nombre de ces aides ont un caractère de subvention et devraient être soustraites de la valeur ajoutée (4,1 M en 2008 et 5 M en 2010). L excédent brut d exploitation : l évolution de ce ratio peut être globalement corrélée à l indicateur précédent, minoré par une hausse constante des charges de personnel dont le taux de progression sur la période (+20,6 %), reste cependant inférieur à celui de la valeur ajoutée. La marge brute : La marge brute se situe à un niveau satisfaisant permettant de financer les amortissements et les frais financiers. La marge brute inclut les aides exceptionnelles accordées par l ARS. Compte tenu de la situation financière satisfaisante du CHRA, ces aides exceptionnelles de l ARS sont passées de K en 2010 à K en 2011 pour quasiment disparaître en 2012, puisque ne subsistent plus que 27 K d aides exceptionnelles au titre du plan «Hôpital 2012». Le calcul du taux de marge brute en 2012 s approche du taux de marge brute structurel. L indicateur hospidiag F1 place, en 2011, l établissement parmi les 20 % les plus performants en termes de taux de marge brute. Le taux de marge brute en 2012 reste stable (10 %) à un niveau satisfaisant. En 2012, les produits courants de l exercice couvrent les charges courantes et permettent aisément de financer les inscriptions d amortissement, de frais financiers et les provisions. Le poids des amortissements sur la marge brute est de 68,2 % et celui des frais financiers de 12,2 %. Le résultat d exploitation : il subit une détérioration importante en 2009 à cause : de la forte progression des charges d amortissements liées à la construction du nouvel hôpital qui passent de 4,9 M à 15,9 M entre 2008 et 2009 et se stabilisent à ce niveau sur le reste de la période ; des reprises sur provisions, réalisées en 2008, au titre de crédits accordés par l ARH en 2006 : 2,7 M (perte d activité 2007) et 3,9 M (aide au déménagement). Le résultat courant : Cet indicateur suit globalement la tendance de la marge brute avec toutefois une amélioration constante due à la politique de désendettement de l établissement. Le résultat exceptionnel varie au gré des cessions d actifs et des dotations aux provisions avec toutefois un résultat important en 2012 lié à la vente du «Tresum» (31 M en 2012 de plus-value).

42 42/ Le résultat structurel Tableau n 27 Résultat structurel Résultat net Charges sur ex. antérieurs (672) Produits sur ex. antérieurs (772) Titres annulés sur ex. antérieurs (673) Mandats annulés sur ex. antérieurs (773) Sous total AC accordées par l'ars Pédopsy V AC investissement AC investissement non provisionnée Intéressement évaluation CPOM Aide annuelle contractuelle Aide annuelle VCNEAC (675) PCEA (775) Sous total Provisions pour propre assureur Provisions réglementées renouvellement immobilisations DBS Surcoûts groupe Provisions AC Investissement Provision pour charges Pédospychiatrie Perte activité Résultat structurel Source : CRC à partir des comptes financiers Compte tenu de l importance des aides financières exceptionnelles déléguées par l ARS, l analyse financière de l établissement nécessite le calcul préalable d un résultat structurel. Pour appréhender le résultat structurel 7, il convient de retraiter le résultat net des opérations exceptionnelles et sur exercices antérieurs, des aides à la contractualisation (AC) 7 Le périmètre de retraitement du résultat retenu correspond à celui défini par la DHOS dans la circulaire DHOS/F2/CNAMTS/2009/295 du 23 septembre 2009 relative à l'équilibre financier des établissements de santé.

43 43/87 non pérennes dont l établissement a bénéficié durant la période et des dotations aux provisions et reprises sur provisions qui ont été effectuées indument 8. Alors que le résultat comptable est positif dès 2010, le résultat structurel, bien qu en amélioration, est déficitaire de 2008 à 2011 et ne devient excédentaire qu en Le résultat structurel fait également apparaître l incidence qu a eue, en 2009, la première annuité d amortissement du nouvel hôpital en creusant le déficit de manière importante. La progression d activité a permis de ramener l établissement proche de l équilibre. Les reprises sur provisions qui ont eu lieu en 2012 pour couvrir les surcoûts liés à l exploitation du nouvel hôpital et les charges liées à la conclusion du protocole transactionnel pour le règlement des décomptes généraux définitifs expliquent en partie l excédent de La capacité d autofinancement, le tableau de financement et les indicateurs d investissement La capacité d autofinancement Tableau n 28 La variation du fonds de roulement et la capacité d autofinancement RESULTAT DES COMPTES DE RESULTATS DAP (68) RAP (78) VCEAC (675) PCEA (775) Quote part subventions investissement (777) CAF/IAF BRUTE Remboursement des emprunts CAF/IAF NETTE Investissements BESOIN DE FINANCEMENT DES INVESTISSEMENTS Cessions d'immobilisations Apports et subventions (inclus le 10682) Autres immobilisations financières et annulations mandats exercices clos Emprunts nouveaux Autres immobilisations financières et annulations titres exercices clos TOTAL FINANCEMENT INVESTISSEMENT VARIATION DU FONDS DE ROULEMENT Source : CRC à partir des comptes financiers et des TBFEPS 8 L analyse des provisions a montré qu un grand nombre d entre elles avaient été réalisées sans base réglementaire. Pour autant, elles ne sont pas toutes retraitées dans le cadre du calcul du résultat structurel. Ne sont prises en compte que les provisions les plus importantes qui ont un caractère de réserve ou les reprises qui ont été effectuées sur un exercice inapproprié (ex : la reprise de 2,7 M pour la perte d activité 2007 qui aurait dû être reprise lors de l exercice sur lequel a pesé la charge dont l anticipation avait constitué le motif de provisionnement, à savoir l exercice 2007 et non l exercice 2008). Par ailleurs, certaines aides exceptionnelles de l ARS ayant fait l objet de provisions (les aides à la contractualisation pour l investissement de 4,1 M et 5 M ), leur retraitement se neutralise et leur incidence sur le résultat structurel est nulle.

44 44/87 Le résultat comptable est déficitaire en 2008 et 2009 puis devient faiblement excédentaire en 2010 et 2011 avant d atteindre 34 M en 2012, résultat exceptionnel lié à la cession d actifs susmentionnée. Toutefois, l examen de la capacité d autofinancement montre que le résultat comptable est minoré par un niveau important de dotations aux amortissements et provisions (entre 17 M et 27 M de chaque année de 2008 à 2012), dû à l amortissement du nouveau bâtiment à compter de 2009 et à une politique de provisionnement assez ample. La capacité d autofinancement brute se situe ainsi à un niveau satisfaisant particulièrement depuis Le taux de CAF brute (indicateur hospidiag F2) est respectivement de 8 %, 11,3 %, 8,2 % et 5,5% en 2009, 2010, 2011 et 2012 ce qui situe l établissement parmi les 20 % des établissements de même typologie les plus performants. Le montant de la CAF brute diminue en 2012 mais cette diminution est à mettre en parallèle avec la disparition quasi-totale des aides exceptionnelles de l ARS. Alors que le niveau du taux de marge brute est relativement constant, le taux de CAF diminue principalement en raison de charges exceptionnelles en forte augmentation en 2012, consécutivement au versement de montants importants aux entreprises ayant participé à la construction du CHRA suite aux décomptes généraux définitifs (DGD) qui ont pu être établis ou aux décisions de justice intervenues courant La CAF nette des remboursements emprunts 9 est globalement positive sur la période sous revue : 8,5 M en 2009, 17,9 M en 2010 et 7,1 M en En 2008, en revanche, la CAF nette est fortement négative : - 7,9M. Le montant des investissements réalisés sur cet exercice s est élevé à 36,9M. L établissement, pour financer ces emprunts, disposait de 1,8M correspondant aux cessions d immobilisations, apports et subventions et autres immobilisations financières et annulations de mandats sur exercice clos. Il aurait donc dû recourir à l emprunt pour un montant de 35,1M. Or il a contracté en 2008 pour 40M de nouveaux emprunts 10. Une partie de ces nouveaux emprunts (4,9M ) a donc servi à financer le remboursement des emprunts, ce qui explique que le prélèvement sur le fonds de roulement n a été que de 3M en 2008 alors que l insuffisance d autofinancement nette s élevait à 7,9M. En 2012, la CAF nette s établit à -6,2M alors que la CAF brute se situe à un niveau satisfaisant. Cela s explique par l importance des remboursements d emprunts en 2012 due à des opérations de remboursement anticipé sur cet exercice. 9 On retraite les remboursements d emprunts des débits afférents aux opérations de l année sur les ouvertures de crédits long terme renouvelables (OCLTR) M dans le tableau n 28 dont on retraite 18M d opérations liées aux OCLTR.

45 45/ La capacité d autofinancement retraitée à partir du résultat structurel Tableau n 29 La variation du fonds de roulement et la capacité d autofinancement à partir du résultat structurel Résultat structurel consolidé DAP (68) après retraitement des provisions du résultat structurel RAP (78) après retraitement des reprises de provisions du résultat structurel VCEAC (675) après retraitement de résultat structurel - PCEAC (775) après retraitement du résultat structurel - Quote part subventions investissement (777) CAF ou IAF brute structurelle Remboursement des emprunts CAF ou IAF nette structurelle CAF ou IAF CAF ou IAF corrigée Titre 1 - Remboursement des dettes financières Titre 2 - Immobilisations Dont Titre 3 - Autres emplois Titre 3 - Autres emplois corrigée TOTAL DES EMPLOIS TOTAL DES EMPLOIS CORRIGES Titre 1 : Emprunts Dont Titre 2 - Dotations et subventions Titre 2 - Dotations et subventions corrigées Titre 3 - Autres ressources Titre 3 - Autres ressources corrigées TOTAL DES RESSOURCES TOTAL DES RESSOURCES CORRIGEES Apport ou prélévement sur fonds de roulement Apport ou prélévement sur fonds de roulement corrigé La CAF brute recalculée à partir du résultat structurel est, chaque année (sauf en 2012), nettement plus dégradée que la CAF calculée à partir du résultat comptable, notamment en début de période. La CAF structurelle s est stabilisée à un niveau satisfaisant (18 M ) depuis 2010.

46 46/ Le tableau de financement Tableau n 30 Le tableau de financement CAF ou IAF Titre 1 - Remboursement des dettes financières Titre 2 - Immobilisations Titre 3 - Autres emplois TOTAL DES EMPLOIS Titre 1 : Emprunts Titre 2 - Dotations et subventions Titre 3 - Autres ressources TOTAL DES RESSOURCES Apport ou prélèvement sur fonds de roulement Source : CRC à partir des comptes financiers Le CHRA a investi environ 84 M entre 2008 et 2012 tout en poursuivant une politique de désendettement. Cette politique s est appuyée sur la vente d actifs et s est traduite par des prélèvements sur le fonds de roulement (excepté en 2010). Par ailleurs, le montant de 30M en 2012 sur la ligne «autres emplois» s explique par l opération de la vente du Tresum. En effet, sur les 35 M de la vente, l établissement a encaissé 5 M le jour de la transaction. Le solde a été imputé au compte 27 : «immobilisations financières». L acheteur (Crédit Agricole), s est engagé à payer au CHRA jusqu en 2017 la somme de 7,5 M par an, ainsi que les intérêts (3,65 % du capital restant dû). Ces opérations comptables de cession ont été arrêtées après consultation des services de la Direction Générale des Finances Publiques Les indicateurs d investissement Le taux de vétusté des immobilisations Le taux de vétusté des immobilisations est obtenu en divisant les amortissements cumulés par les valeurs brutes des actifs. Le taux de vétusté des bâtiments est de 20,8 % en 2011, se situant à un niveau endeçà du 2 ème décile de sa catégorie (indicateur F8 Hospidiag). La construction du nouveau bâtiment est la principale cause de ce résultat. Le taux de vétusté des équipements est de 69,4 % en 2011, positionnant ainsi l établissement à un niveau proche du 2 ème décile de sa catégorie (indicateur F7 Hospidiag) Le taux de renouvellement des immobilisations Le taux de renouvellement des immobilisations est estimé en rapportant les débits des comptes d immobilisations bruts à leurs soldes débiteurs, résultats exprimés en pourcentage. En 2012, le ratio «taux de renouvellement des immobilisations» du TBFEPS est de 1,6 %. L établissement est ainsi situé au niveau minimum.

47 47/ L analyse bilancielle Tableau n 31 Bilan retraité sur la période Evolution sur la période en valeur absolue Evolution sur la période en % Apports % Excédent affectés à l'investissement % Subventions d'investissement % Emprunts % Droits de l'affectants Amortissement des immobilisations % Dépréciations des immobilisations Total des ressources du FRI % Immobilisations (valeurs brutes) % % 22 sauf % 24 ( ) % 27 (sauf 2768) % Total des emplois du FRI % Fonds de Roulement Investissement ou Insuffisance de Fonds de Roulement Investissement % Réserve de trésorerie % Réserve de compensation % Réserve de compensation des charges d'amortissements 0 Report à nouveau Résultats de l'exercice % Provisions réglementées % Provisions pour risques et charges % Dépréciation des stocks, cptes de tiers et financiers % Total des ressources du FRE % Créances art % Créances de la sectorisation psy 0 Total des emplois du FRE % Fonds de Roulement Exploitation ou Insuffisance de Fonds de Roulement Exploitation % Fonds de Roulement Net Global % /

48 48/ Evolution sur la période en valeur absolue Evolution sur la période en % Stock et encours % Caisse pivot 0 Créances sur les hospitalisés et consultants % Créances sur les caisses de SS % Créances sur les mutuelles et autres 1/ % Créances irrécouvrables admises en non-valeur 0 Autres débiteurs % Dépenses à classer % Actif circulant % Avances reçues % Dettes fournisseurs et comptes rattachés % Dettes fiscales et sociales % Autres créditeurs % Dettes sur immobilisations % Recettes à classer ou à régulariser % Passif circulant % Besoin en Fonds de Roulement % TRESORERIE % Source : CRC à partir des rapports du comptable Le fonds de roulement net global (FRNG) Le fonds de roulement net global (FRNG) se compose du fonds de roulement d investissement (FRI) et du fonds de roulement d exploitation (FRE). Le FRI s est légèrement détérioré en 2008 et 2011 par le biais des investissements du CHRA et de leurs impacts sur les emplois du FRI. Toutefois cette tendance a été amortie en 2010 grâce à une opération de nettoyage de l actif. Par ailleurs, tout au long de la période, l hôpital a appliqué une politique active de désendettement, le volume d emprunt ayant diminué de 29 %. Le FRI s est fortement dégradé en 2012 à cause de l opération de vente du Tresum. En revanche, le FRE a augmenté entre 2008 et 2012 suite à une politique active de provisionnement et à une amélioration du résultat comptable sur la période 11. Au global, le FRNG est stable (-3 %) entre 2008 et En 2011, l indicateur hospidiag F10 mesurant le FRNG en nombre de jours de charges courantes plaçait le CHRA, avec un FRNG à 65,3 jours de charges courantes, au-dessus de la médiane des établissements de même catégorie. Malgré une baisse en 2012, il reste largement positif et représente plus de 50 jours de charges courantes (au-dessus de la valeur médiane des hôpitaux de taille comparable dont le fonds de roulement net global représente 43,5 jours de charges courantes). 11 Cependant, la sincérité de ce bilan est affectée, entre autres par la politique de provisionnement des risques menée par le CHRA qui ne répond pas à la réglementation sur un certain nombre de dotations. Il en découle que le fonds de roulement d exploitation devrait être corrigé au profit du fonds de roulement d investissement.

49 49/87 Le caractère excédentaire du fonds de roulement tient principalement à la constitution de provisions destinées notamment à financer les surcoûts, en amortissements et en intérêts de la dette, des opérations d investissement du NHRA et de la psychiatrie. Le montant des provisions réglementées atteint K. De même, les provisions pour risques et charges, en légère diminution, restent à un niveau élevé de K. Bien que largement positif, le FRNG, ne couvre pas le besoin en fonds de roulement entre 2009 et Le besoin en fonds de roulement (BFR) Le besoin en fonds de roulement (BFR), qui traduit le besoin de financement lié au cycle d exploitation, est très élevé. Selon l indicateur hospidiag F9, ce dernier représente en ,3 jours de charges courantes plaçant ainsi le CHRA au-delà du 8 ème décile des établissements de sa catégorie. Bien qu en diminution en 2012 (passant de K à K ), il reste substantiellement plus élevé au CHRA que dans les autres établissements comparables, atteignant 49,8 jours de charges courantes en 2012 pour une médiane inférieure d environ 10 jours. Le montant du BFR est structurellement élevé du fait des notifications tardives des dotations budgétaires de fin d année dont l encaissement est comptabilisé au début de l exercice budgétaire suivant et de l augmentation constante de l activité de l établissement, particulièrement sur le dernier trimestre, qui a pour conséquence une régularisation systématique des acomptes de la sécurité sociale sur l exercice N+1. Il convient également de rappeler que dans les «autres créances», figurent des titres non encore honorés qui avaient été émis à l encontre d entreprises ayant participé à la construction du NHRA. De plus, en 2012 comme en 2011, l établissement n a pas recouvré avant le 31 décembre les titres de recettes émis à l encontre du GCS de radiothérapie. Enfin, les créances irrécouvrables car prescrites que l établissement refuse d admettre en non-valeur pèsent de manière considérable sur le BFR. La diminution du BFR entre 2011 et 2012 (7 332 K ) résulte de plusieurs éléments combinés : au passif du bilan, une augmentation des charges à payer et des produits constatés d avance masqués par une diminution des avances reçues, le comptable public ayant pu, pour la première fois en 2012, rapprocher des titres et des encaissements de dotations résultant de l activité T2A. Ces éléments se traduisent par une diminution des dettes de K, à l actif du bilan, une forte diminution des créances sur les caisses de sécurité sociale ainsi que sur les mutuelles et autres tiers-payants, les autres créances étant toutefois en augmentation, notamment consécutivement à l émission de titres correspondant à des montants dus par l hôpital intercommunal Sud Léman Valserine. Ces éléments se traduisent par une diminution des créances de K, La trésorerie Le niveau de trésorerie du CHRA a connu une progression constante depuis 2009 malgré une politique de désendettement active. En 2012, la trésorerie structurelle du CHRA est positive à hauteur de 585 K. Ce résultat intègre le montant des intérêts courus non échus pour 631 K et les fonds en dépôt pour 216 K. Le montant des liquidités est de K.

50 50/87 La politique de l établissement consiste à tendre vers une trésorerie la plus proche possible de zéro pour éviter de payer des frais financiers. Toutefois, suite à la décision prise par la banque DEXIA de résilier un contrat revolving considéré non rentable, l établissement a perdu la possibilité d utiliser l instrument le plus souple qui lui permettait d ajuster la trésorerie. Cela oblige désormais le CHRA à maintenir un niveau de trésorerie prudentiel plus important que par le passé. 4- LA CHAINE DE FACTURATION L indice de facturation hospidiag P15, qui mesure la performance de la chaîne de traitement de l information dans le cadre de la fonction facturation place le CHRA parmi les établissements les moins performants de sa catégorie. Cet indicateur mesure le taux d écart entre les montants envoyés en facturation initiale pour les mois d avril, mai et juin d une année donnée et les montants envoyés en facturation au titre de ces mêmes mois en fin d année (envoi M12). Il mesure ainsi l efficacité de la chaine de facturation de l établissement, en mettant en évidence le manque à gagner lié à une facturation tardive des séjours à l assurance maladie. Ce taux doit tendre vers zéro. Il s est dégradé sur la période puisqu il était de 7,5 % en 2009, de 12,4 % en 2010, de 11,1 % en 2011 et de 15,2 % en Cela est notamment dû, selon l ordonnateur, à la nature et à l architecture du système d information choisi (absence de réactivité, paramétrage inapproprié, défaillances des passerelles entre logiciels obligeant le recodage des séjours), au délai de codage des séjours par les médecins et à la politique du département d information médicale qui privilégie la qualité du codage au détriment des délais. Par ailleurs, l indicateur hospidiag F11 qui mesure les créances patients et mutuelles non recouvrées en nombre de jours d exploitation est très dégradé bien qu en diminution sur la période : 502,9 jours en 2009 ; 284,9 jours en 2010 et 250,7 jours en 2011, ce qui place systématiquement l établissement dans les deux déciles d établissements les moins performants (pour la région, la catégorie et la typologie). Ces indicateurs dégradés sont la résultante d une chaîne de facturation défaillante. L'établissement a bénéficié du chantier de la mission nationale d expertise de d audit hospitaliers (MEAH) : «recouvrement des produits hospitaliers» de 2006 à 2008, avant son emménagement dans le nouveau site. L organisation telle qu elle a été pensée sur le nouveau site du CHRA reposait sur une réflexion d ensemble visant à repenser entièrement les fonctions d accueil du patient, de facturation et de recouvrement autour du parcours patient. Cela a conduit à décentraliser l accueil des patients afin que ces derniers s adressent à un «guichet unique» directement au sein des services - avec un enregistrement de leur identité, de leurs coordonnées, de leurs droits et l établissement des données de facturation directement au sein des services, au niveau des secrétariats médicaux, avec en parallèle la disparition d un bureau des entrées auparavant centralisé. Cette réorganisation de la chaine de facturation autour du parcours du patient a eu lieu en Les mesures d accompagnement de cette transformation organisationnelle ont été insuffisantes. Cela a occasionné un certain nombre de dysfonctionnements de la chaine de facturation attestés par la dégradation des indicateurs de recouvrement et de facturation susmentionnés.

51 51/87 Un deuxième chantier facturation, portant sur les années 2011 et 2012, a été mis en œuvre dans le cadre du contrat de performance ANAP (Agence nationale d appui à la performance), accompagné par le cabinet KPMG. Un diagnostic des processus de facturation a fait apparaître que les difficultés sont essentiellement liées : à l accueil décentralisé et à l absence de bureau des entrées centralisé ; à la nécessité que cette organisation implique de former un nombre important d agents d accueil (au sein de chaque service) aux règles complexes et changeantes de facturation ; à la difficulté de diffuser et de faire respecter une procédure de facturation auprès d un nombre important d agents d accueil. Onze actions ont été mises en œuvre tout au long du chantier visant à : réorganiser les accueils de pôles, améliorer et harmoniser les pratiques des accueils de pôles, définir le dispositif de montée en compétence des accueils de pôles, optimiser l organisation du service de facturation-contentieux, organiser le pilotage et le traitement des rejets, organiser et structurer le pilotage de la chaîne de facturation, mobiliser les services dans la qualité de la chaîne de facturation, réorganiser l accueil des urgences et des entrées directes, dynamiser la procédure de la facturation des chambres particulières, optimiser la communication patients autour des pièces justificatives, réaliser un état des lieux des interfaces métiers avec le logiciel Hexagone. Les résultats obtenus restent cependant en-dessous des objectifs initialement définis. Tableau n 32 Indicateurs ANAP de suivi du chantier facturation Taux de pré-admission des dossiers d'hospitalisation Valeur cible ANAP 2012 ANNEE 2012 Positionnement en NOVEMBRE ,00 % 54,49 % 56,07 % Taux de facturation des chambres particulières Taux de séjours d'hospitalisation en MCO non facturés 50,00 % 45,00 % 36,08 % 10,00 % 25,6 % 25,6 % Taux des rejets des flux B2 7,00 % 11,43 % 9,40 % Source : établissement document final chantier ANAP facturation le taux de pré-admission est proche de l objectif cible ; le taux de facturation des chambres particulières a du mal à croître en raison des difficultés de terrain rencontrées par les agents pour faire accepter aux patients la facturation de cette prestation ; néanmoins l objectif financier fixé (augmentation de des recettes sur la période d application du contrat) a été atteint ; le taux de séjours d hospitalisation en MCO non facturés reste au-dessus de l objectif cible car l établissement privilégie le contrôle qualitatif des dossiers avant la réduction des délais de facturation. L organisation décentralisée des activités d accueil conduit l établissement à réaliser des contrôles qualité importants avant facturation, ce qui ralentit la chaîne.

52 52/87 le taux des rejets des flux B2 diminue mais reste au-dessus de l objectif cible en raison des difficultés rencontrées par les accueils décentralisés à assimiler les règles de facturation particulières des patients étrangers (notamment frontaliers). Le chantier ANAP a malgré tout permis à l établissement de structurer son organisation et de mettre en place un certain nombre de mesures qui devraient améliorer la performance de la chaine de facturation. Des outils de pilotage ont été mis en œuvre pour suivre la réalisation des évolutions attendues (ex : tableaux de bord sur les retards de facturation). Les tableaux de bord ci-dessus, relatifs aux huit premiers mois de l année 2012, font apparaître que les performances de l établissement en termes de retard de codage et de facturation sont encore éloignées des objectifs fixés dans le cadre du chantier ANAP. Des résultats à plus long terme découlant d une formation accrue des agents de gestion administrative des patients (AGAP) et de la création d une direction de la clientèle sont attendus en La création d une direction de la clientèle doit avoir comme objectif de donner sa place centrale à l efficience de la chaîne de facturation. Un travail incluant deux autres acteurs internes, la direction des systèmes d information et le département d information médicale, sera nécessaire. A ce jour, la chaîne de facturation (codage, valorisation, facturation, recouvrement), demeure l un des principaux points faibles de l établissement. Les défaillances dans ce domaine pèsent sur le besoin en fonds de roulement de l établissement, engendrent des manques à gagner importants pour l établissement, non seulement en termes de Trésorerie (retard de facturation), mais également en termes de résultat comptable (titres non émis du fait de données de facturation insuffisantes ou erronées).