dossier Des idéaux pour la santé? La mutation des modes de paiement des professionnels en soins primaires au Canada et en France

Transcription

1 dossier Des idéaux pour la santé? La mutation des modes de paiement des professionnels en soins primaires au Canada et en France Yann Bourgueil Dans ce papier, nous proposons de faire état des évolutions en cours dans les modes de rémunération dans le domaine des soins primaires en comparant le Canada et la France, deux pays qui présentent des systèmes de santé proches et qui s influencent depuis de nombreuses années. La description des modes innovants de paiement des médecins, leurs processus d implantation, les résistances auxquelles ils font face et les résultats obtenus permettent de mettre en perspective l ampleur des transformations en cours dans les deux pays comme la continuité et la globalité des efforts nécessaires pour impacter durablement l organisation des soins. Le Canada et la France présentent deux systèmes proches à bien des égards. Le financement de la santé y est principalement public et la pratique des médecins, notamment dans le secteur ambulatoire, y est principalement privée, traditionnellement payée à l acte. L institution d un système national de santé dans les années 1960, fondé sur la solidarité et financé par la ressource publique, constitue un trait fort de l identité du Canada vis-à-vis de son influent voisin nord-américain qui peine toujours à mettre en œuvre la réforme Obama (Affordable Care Act). Dans les deux systèmes, français et canadien, les centres de santé où les professionnels sont principalement salariés existent de façon marginale : community health centres en Ontario, centres locaux de santé communautaires au Québec et centres de santé en France. La hiérarchie des spécialités est comparable dans les deux pays, les spécialités techniques étant mieux valorisées par la dynamique d innovation qui tire les prix des actes vers le haut au 1

2 d o s s i e r 1. Voir le film québecois La Grande Séduction (Jean- François Pouliot, 2003), dans lequel les habitants d un village accessible uniquement par avion ou bateau tentent d attirer un médecin parmi eux. 2. «Médecine de groupe en soins primaires dans six pays européens, en Ontario et au Québec : état des lieux et perspectives», Irdes, Rémunérer la santé regard des actes principalement intellectuels des spécialités cliniques. Dans les deux pays, l exercice de la médecine de famille (ou de première ligne) est moins attractif pour les professionnels qui évoluent pareillement dans leur composition, avec une augmentation importante du nombre de femmes médecins mais également une évolution de leurs attentes, notamment en ce qui concerne le cadre d exercice et l arbitrage entre loisirs et travail. La différence de situation de la démographie médicale qui distinguait la France, avec une situation de pléthore jusqu à récemment, et le Canada, avec une limitation stricte de l offre complétée par un fort appel à l immigration, tend à s estomper. L offre de soins médicaux, si elle reste globalement satisfaisante, se réduit localement en France, induisant un recours à l immigration en professionnels de soins primaires. La notion de déserts médicaux en France, si elle peut faire sourire au Canada, où les problématiques d accès géographique sont de tout autre ampleur 1, constitue néanmoins une préoccupation majeure des élus locaux conduisant à des initiatives multiples. Des différences de gouvernance des systèmes caractérisent cependant les deux pays. Le caractère fédéral de l État canadien laisse une grande latitude aux provinces dans l adoption de leurs mécanismes de régulation et les modalités d organisation des soins. La gestion des systèmes de santé est assurée par les provinces qui, pour les plus importantes d entre elles, ont investi de façon conséquente dans la connaissance et le pilotage de la santé, qui représente de fait l un des plus gros budgets provinciaux avec l éducation. En France, à l inverse, le mécanisme du conventionnement à l échelle nationale régit les règles tarifaires et les modalités de paiement des professionnels du secteur ambulatoire pour l ensemble de la nation. La convention constitue toujours le principal mécanisme de régulation de l offre de soins de première ligne, même si la loi «Hôpital, patients, santé et territoires» a renforcé l identité et le rôle des agences régionales, qui ont de fait une très faible influence sur le secteur ambulatoire. Dans les deux pays, la dernière décennie a vu se développer des initiatives visant à introduire de nouvelles modalités de rémunération des professionnels de santé en ambulatoire, notamment les médecins. Ainsi, au début des années 2000, des modèles innovants d organisation des soins en groupes pluriprofessionnels, en réseaux ou en équipe sont apparus en Ontario et au Québec 2. Soutenus par des représentants de la profession médicale, des professeurs de médecine de famille principalement, ils ont été proposés aux professionnels qui étaient libres d adhérer. En pratique, les médecins qui le souhaitent (la majorité d entre eux exerçant déjà en groupe) peuvent se constituer au Québec en groupes de médecins de famille. 2

3 La mutation des modes de paiement 3. Réf papier POS. 4. Source : Rapport annuel de gestion 2012 du ministère de la santé et des services sociaux du Québec. 5. Collectif de recherche sur les services de santé de première ligne au Québec, «Vers une meilleure ligne pour éclairer la décision», 13 juin dossier Ils doivent établir un contrat entre eux, passer accord avec les partenaires locaux (permanence des soins, centres de santé, services sociaux) puis passer contrat avec la régie régionale. Les termes du contrat portent sur l engagement à la permanence des soins, la délivrance de certains services de prévention et de coordination par les GMF (Groupes de médecins de famille) en échange d un budget de fonctionnement annuel permettant de réaliser les services prévus au contrat 3. En Ontario, des modèles semblables aux GMF, mais avec une plus grande variété de modes de paiement, se sont développés. Les family health groups, family health networks (FHN) et, plus récemment, en 2005, les family health teams (FHT) ont été constitués sur le même principe que les GMF. Dans les modèles de FHN et FHT, les médecins volontaires sont rémunérés par une combinaison de paiement à l acte et de paiement à la capitation. Au sein des FHT, des rémunérations par objectif sont introduites et l ensemble des incitations financières conduisent les médecins à recruter des professionnels non médecins ou à collaborer avec eux. Les patients quant à eux sont invités à s inscrire auprès de ces formes d organisation pour bénéficier de leurs avantages (une réponse téléphonique 24 h/24, la substitution entre médecins avec transmission d information, des conseils personnalisés, des actions de prévention, etc.). Les financements versés aux GMF, FHT et autres formes varient en fonction du nombre de patients inscrits et de la nature des services offerts. Il s agissait donc d introduire du paiement à la capitation pour des actions de prévention et de permanence, plus ou moins évaluées, en sus du paiement à l acte. Dix années après leur lancement, 36 % de la population et 56 % des médecins de familles sont inscrits en GMF au Québec 4. Entre-temps, le gouvernement a favorisé le développement de cliniques réseaux, organisation intermédiaires moins intégrées qui s engagent à répondre 7 j/7 à la demande des patients. En 2011, 68 % de la population de l Ontario était inscrite auprès d une de ces formes d organisation, ce qui témoigne de leur succès mais également d un développement incomplet, un tiers de la population n étant pas incluse. Les effets de ces formes innovantes diverses et des modes de rémunération paraissent réels, bien que modestes. Il est notamment constaté un moindre recours aux soins spécialisés, une moindre consommation de soins et une absence d effets mesurables à ce jour sur le recours à l hôpital 5. Par ailleurs, la spécialité de médecine de famille semble retrouver un attrait pour les jeunes médecins, qui peut être expliqué par les conditions d exercice proposées mais également une rémunération meilleure. Objet d études et de travaux de recherche nombreux au Québec et en Ontario, ces nouvelles formes n ont 3

4 d o s s i e r Rémunérer la santé pas permis de mesurer d effets spectaculaires mais plutôt des signes encourageants d une plus grande efficience des soins, qui justifient la poursuite des efforts engagés dans une visée réformatrice à terme. En France, avec l introduction de l option référent en 1996 en médecine générale, les partenaires de la convention ont ouvert la possibilité d un paiement à la capitation individuel complémentaire au paiement à l acte en contrepartie d un engagement du médecin volontaire à assurer la coordination des soins et la gestion du dossier du patient ayant choisi l option. Très contestée par une partie des syndicats médicaux (qui au demeurant sont beaucoup plus divisés), l option référent n a finalement pas eu le succès escompté. Elle est apparue peu contraignante pour les deux parties et très coûteuse à terme pour la collectivité. Cependant, la réforme de 2004, en même temps qu elle supprimait l option référent, a généralisé le principe de l inscription volontaire des patients auprès de leur médecin traitant (le généraliste dans 97 % des cas). La perspective d une pénalité financière en cas de recours au spécialiste sans passer par le médecin traitant a conduit la plus grande partie de la population à s inscrire et les médecins sont de fait rentrés dans une forme modérée de paiement à la capitation (montant proportionnel au nombre de patients inscrits en affection longue durée). Ainsi, à la différence du Canada, tous les médecins et la plupart de la population ont adhéré au modèle de l inscription auprès d un médecin traitant dans un temps très court. C est ensuite à partir de la possibilité de définir une population inscrite auprès d un médecin traitant qu un mécanisme de paiement à la performance a été introduit par l assurance maladie. Reposant sur une base volontaire, le contrat d amélioration des pratiques individuelles (Capi) qui a été proposé en 2009, contre l avis de l ensemble des syndicats, a rencontré l intérêt des médecins, 30 % d entre eux s étant inscrits. Devant ce succès, le Capi a ensuite été transposé dans la convention nationale sous l intitulé Rosp (rémunération par objectifs de santé publique) avec le soutien des syndicats. Les médecins refusant cette option devant se faire connaître avant une date limite, il a été de fait adopté massivement. S est ainsi installé partout en France dans un court délai un mécanisme de paiement alternatif au paiement à l acte en échange de l atteinte d objectifs mesurés par les données de remboursement du Sniiram (Système national d informations interrégions d assurance maladie). Parallèlement à ce processus initié par l assurance maladie, une initiative d expérimentation de nouveaux modes de rémunération en structure pluriprofessionnelle (maison de santé pluriprofessionnelle, centre de santé, puis pôle de santé) a été mise en œuvre. Les expérimentations des nouveaux 4

5 La mutation des modes de paiement dossier modes de rémunération s apparentent aux initiatives des GMF au Québec et des FHN et FHT en Ontario. Ces expérimentations consistent à rémunérer, dans le cadre d un contrat passé entre l agence régionale et des structures collectives de professionnels, des activités de coordination, d éducation thérapeutique et de coopération médecins-infirmières. Il s agit donc d introduire un nouveau mode de paiement vis-à-vis d un collectif de professionnels pour des activités nouvelles. Initiées en 2009 auprès de six régions, ces expérimentations concernent désormais environ cent trente sites répartis sur dix-neuf régions, soit une très petite proportion de médecins et de patients. Les premiers résultats des évaluations semblent montrer des résultats assez similaires à ceux constatés au Québec et en Ontario sur les dépenses de soins plus faibles des patients et des recours moindres aux spécialistes. L introduction de paiement en direction de collectifs de professionnels libéraux a conduit à la création d une forme nouvelle de structure juridique permettant de répartir entre différents professionnels libéraux (médecins, infirmières, kinés, etc.) une rémunération collective. Ces expérimentations ont également permis de souligner l importance des systèmes d informations partagés et la nécessaire adaptation de la réglementation, qui jusqu alors interdisait aux professionnels indépendants différents de partager un même dossier médical. Au total, les processus de transformation des modes de rémunération au Canada et en France prennent des chemins très différents mais portent sur des dimensions équivalentes. Au Canada, c est en s appuyant sur l exercice collectif que sont introduits simultanément le paiement à la capitation, le paiement par objectif et l inscription des patients auprès d une structure collective. Dans les deux provinces du Québec et de l Ontario, respectivement 30 et 68 % de la population est inscrite auprès de médecins traitants. En France, la réforme du médecin traitant a généralisé pour l ensemble des assurés le principe de l inscription auprès du médecin, rapidement suivi du paiement individuel par objectifs. En revanche, le paiement collectif dans le cadre des ENMR (expérimentation des nouveaux modes de rémunération) s inscrit en complément avec le modèle du paiement individuel et constitue un changement plus radical et probablement de plus longue haleine, en ce qu il introduit la dimension collective dans la tradition des travailleurs indépendants que sont les professionnels de santé en ambulatoire. Dans les deux pays, on assiste donc à une diversification effective des modes de paiement proposés aux professionnels (l orientation vers l exercice collectif), ces processus faisant l objet d une mesure et d une attention soutenue particulièrement au Canada. Porté aujourd hui par une minorité de professionnels en France, l exercice collectif pluriprofessionnel fait l objet 5

6 d o s s i e r Rémunérer la santé d un investissement important de recherche en médecine générale et en santé publique au Québec. Très marqués en France par l idéologie, les discours sur les modes de paiement des professionnels de santé sont finalement assez peu étayés par des travaux empiriques. Modifier les modes de paiement n a d intérêt que dans la mesure où ces mécanismes permettent de soutenir et déployer des formes d exercice adaptés aux besoins de soins et de santé à venir. La discipline universitaire de la médecine générale qui émerge en France, à l image de ce qui se passe au Canada, gagnerait certainement à investir, en partenariat avec d autres disciplines de recherche appliquée, dans la connaissance de la pratique collective en soins primaires et de ses effets en termes d accès aux soins et de qualité. Spécialité en constitution, orientée de fait vers les populations dans la communauté, elle pourra ainsi légitimer la reconnaissance qu elle réclame et qui s opère progressivement, au-delà d une simple et nécessaire revalorisation financière. contact Bourgueil@irdes.fr + quelques lignes de bio 6