Traitement chirurgical moins invasif des hernies discales lombaires

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1 Traitement chirurgical moins invasif des hernies discales lombaires Etude comparative entre la technique conventionnelle et une technique utilisant un système tubulaire de rétraction musculaire (communication faite à la SNCLF en décembre 2003) Patrick-Alain Faure, Jean-Jacques Moreau Service de Neurochirurgie, CHRU de Limoges 1

2 Résumé : Introduction : le thème de ce travail est de comparer le traitement et les suites opératoires des hernies discales lombaires opérées soit par méthode conventionnelle soit en utilisant un système tubulaire de rétraction musculaire. Objectifs et méthode : il s'agit d'une étude rétrospective comparant deux groupes de patients homogènes. 27 patients ont été opérés d'une hernie discale lombaire par chirurgie conventionnelle et 27 patients ont été opérés d une hernie discale lombaire en utilisant un système tubulaire de rétraction musculaire (système METRx-MD, Medtronic Sofamor Danek). Ces 54 interventions ont été réalisées par le même chirurgien. Les paramètres suivants ont été étudiés : âge, symptomatologie initiale, pathologie en rapport ou non avec un accident du travail, douleur en postopératoire, consommation d'antalgiques, durée d'hospitalisation, évolution à 1 mois et à 6 mois. Résultats : les patients opérés en utilisant le système tubulaire de rétraction musculaire ont des suites opératoires plus courtes et moins douloureuses. Pour les patients opérés avec un système tubulaire de rétraction musculaire, la durée moyenne d hospitalisation est de 29 heures et seuls des antalgiques de niveau 1 sont utilisés en cas de douleurs. Pour les patients traités par chirurgie conventionnelle, la durée moyenne d hospitalisation est de 47 heures et des antalgiques de niveau 2 ont été utilisés de façon systématique pour traiter la douleur. En ce qui concerne le résultat opératoire sur la symptomatologie initiale, il est identique dans les deux groupes. Conclusion : La chirurgie rachidienne moins invasive utilisant un système tubulaire de rétraction musculaire montre des résultats équivalents à la chirurgie conventionnelle pour le traitement des hernies discales lombaires. Par contre, avec l utilisation d un système tubulaire de rétraction musculaire, la période postopératoire immédiate est plus courte et moins algique et permet une reprise du travail plus précoce. Ceci peut s'expliquer par l'absence de dissection invasive et de désinsertion des masses musculaires paravertébrales et par l absence d utilisation d écarteurs pouvant induire une ischémie musculaire. En l occurrence, il s agit d une technique d'avenir pour réduire les coûts d'hospitalisation, les coûts médicamenteux induits par les antalgiques et les coûts induits par les arrêts de travail. De plus, cette technique doit permettre de proposer le traitement des hernies discales lombaires en chirurgie ambulatoire. Mots clés : chirurgie rachidienne mini invasive, hernie discale lombaire. 2

3 Introduction Depuis une quinzaine d années, la chirurgie en général essaye par de nouvelles techniques d être moins agressive tout en restant aussi efficace. En chirurgie gynécologique et digestive, la cœliochirurgie s est progressivement imposée comme une méthode de référence apportant au patient un confort post-opératoire jusque là inconnu. La neurochirurgie, de son côté et du fait de sa spécificité particulière, a aussi développé des méthodes opératoires dites «moins invasives». Dans un premier temps, la chirurgie crânienne a bénéficié de l apport du microscope opératoire et de l endoscopie permettant des interventions moins traumatisantes et aux suites meilleures. Plus récemment, des méthodes mini-invasives dédiées à la chirurgie rachidienne se sont mises en place pour le traitement des hernies discales, des canaux lombaire étroits, des kystes synoviaux des articulaires postérieures et pour la réalisation d ostéosynthèses rachidiennes lombaires. Vers la fin des années 1990, on assiste au développement de techniques rachidiennes «mini-invasives» utilisant un système tubulaire de rétraction musculaire pour le traitement des hernies discales lombaires. En 1999, Kevin T.Foley [10], fait la preuve de la faisabilité de cette méthode en publiant une série de 11 cas. En 2002, Sylvain Palmer [15], rapporte une série de 135 patients suivis sur un an montrant d excellents résultats totalement superposables aux études antérieures publiées sur la chirurgie conventionnelle. Le but de l étude décrite ici est de comparer le traitement et les suites opératoires des hernies discales lombaires opérées soit par méthode conventionnelle soit en utilisant un système tubulaire de rétraction musculaire. Il s agit donc de savoir si ces techniques apportent un confort post-opératoire supplémentaire aux patients sans modifier l efficacité du geste opératoire. De plus, il paraît intéressant d analyser les extensions possibles de ces techniques à d autres indications qu au traitement des hernies discales lombaires. 3

4 Patients et méthode Il s'agit d'une étude rétrospective comparant deux groupes homogènes de patients. Le groupe 1 est composé de 27 patients opérés d une hernie discale lombaire dans le service de Neurochirurgie du CHRU de Limoges en utilisant un système tubulaire de rétraction musculaire (STRM) (système METRx-MD, Medtronic Sofamor Danek). Le groupe 2 ou groupe témoin est composé de 27 patients opérés dans le même temps d une hernie discale lombaire par méthode conventionnelle. Ces 54 interventions ont été réalisées par le même chirurgien. Tous ces patients présentaient une hernie discale lombaire. Pour ces 54 patients, il s agissait de la première intervention pour cure chirurgicale d une hernie discale lombaire. Toutes les indications opératoires ont été posées en respectant scrupuleusement les références médicales opposables. Les paramètres suivants ont été étudiés : âge, symptomatologie initiale, pathologie en rapport ou non avec un accident du travail, douleur en postopératoire, consommation d'antalgiques, durée d'hospitalisation, évolution à 1 mois et à 6 mois. Le groupe 1 comprenait 13 hommes et 14 femmes avec un âge moyen de 45 ans. Le groupe 2 comprenait 16 hommes et 11 femmes avec un âge moyen de 50 ans. (Figure 1). Deux hernies discales dans le groupe 1 et trois dans le groupe 2 étaient reconnues comme accident du travail. Dans le groupe 1: 2 patients présentaient une hernie discale L3-L4, 11 une hernie discale L4-L5 et 14 une hernie discale L5-S1. Dans le groupe 2: 4 patients présentaient une hernie discale L3-L4, 13 une hernie discale L4-L5 et 10 une hernie discale L5-S1. (figure 2) La symptomatologie initiale se manifestait par les éléments suivants : dans le groupe 1 : 2 patients présentaient une cruralgie, 25 une sciatalgie, 25 des lombalgies, 8 un déficit moteur, 14 un déficit sensitif. Dans le groupe 2 : 4 patients présentaient une cruralgie, 23 une sciatalgie, 24 des lombalgies, 10 un déficit moteur, 12 un déficit sensitif. (figure 3) 4

5 Sur le plan de la technique opératoire, les éléments suivants sont communs aux deux techniques. Le patient est opéré sous anesthésie générale et il est installé en position génu-pectorale. Un repérage préopératoire est réalisé à l aide de l amplificateur de brillance. En ce qui concerne le repérage préopératoire, nous insisterons sur la nécessité d avoir des clichés radiographiques standards du rachis lombaire de face et de profil, ceci dans le but de faciliter le repérage fluoroscopique et de dépister une éventuelle anomalie transitionnelle de façon à éviter une erreur de niveau. Le microscope opératoire est utilisé pour aborder et ouvrir le ligament jaune, pour ouvrir le ligament longitudinal postérieur et pour pratiquer l ablation de la hernie discale. A la fin de l intervention, on infiltre les masses musculaires avec un anesthésique local (BUPIVACAÏNE, bupivacaïne). La peau est fermée par un surjet intradermique et un pack de glace est mis en place dans le dos du patient sur le pansement. Il n est pas mis en place de drainage. Dans le groupe 1, l utilisation du système tubulaire de rétraction musculaire se réalise selon les modalités suivantes. Une incision paravertèbrale de 3cm est réalisée en regard du disque à opérer. Cette incision est réalisée au bistouri et l on incisera la peau, le tissu graisseux sous-cutané et l aponévrose musculaire. Un guide est alors introduit à travers la musculature et sous contrôle scopique jusqu au ligament jaune (figure 4). Puis le long de ce guide initial, des tubes dilatateurs de diamètre progressif jusqu à 16 à 18 mm sont mis en place (figure 5 et 6). Le premier tube est utilisé pour repérer la lame vertébrale et pour se placer en regard du disque à opérer. Une fois ce tube correctement positionné, le guide initial est retiré pour éviter tout risque de blessure des éléments sous-jacents. Le deuxième tube, conique en son extrémité distale est utilisé pour réaliser une désinsertion sous-périostée de la musculature. Il est introduit le long du tube précédent et on imprime à ce dernier un mouvement longitudinal parallèlement à l axe rachidien et dans un deuxième temps, on réalise avec ce tube, un mouvement allant de la ligne médiane vers l extérieur de façon à parfaire la désinsertion sous-périostée. Cette désinsertion est minimale et ne provoque aucun saignement. Le long de ce deuxième tube, des tubes dilatateurs de diamètres progressifs (jusqu à 16 à 18mn) sont mis en place. On Enfin, un tube rétracteur final de 16 à 18 mm de diamètre et positionné, il est relié à un flexible et celui-ci est ensuite figé dans la position de travail choisie. Le travail sous microscope opératoire avec instruments de microchirurgie adaptés peut alors débuter (figure 7 et 8). 5

6 Une reconstitution en neuronavigation de la position du tube opératoire final pour le traitement d une hernie discale foraminale est donnée par les figures 9 et 10. Dans un premier temps, on coagule à pince bipolaire les différents tissus résiduels se trouvant en regard de l espace inter-lamaire et on les sectionne aux ciseaux. Puis, l espace inter-lamaire est agrandi aux rongeurs. Le ligament jaune est ensuite ouvert et l on repère le conflit disco-radiculaire à l aide d un dissecteur. Le ligament longitudinal postérieur est ouvert au bistouri en regard du disque intervertébral et l on pratique, à l aide d une pince à disque, la herniectomie complétée ou non d un curage discal. En fin d intervention, on s assure à l aide du dissecteur de l absence de fragments discaux migrés en sous ligamentaire. Une hémostase soigneuse des veines épidurales est réalisée avec la pince bipolaire. Le tube rétracteur final est ensuite enlevé. On ferme l aponévrose musculaire et la suture de la peau est réalisée. Dans le groupe 2, la chirurgie par méthode conventionnelle se réalise selon les modalités suivantes. Une incision cutanée paramédiane de 5cm est réalisée en regard du niveau à opérer. L aponévrose musculaire est ouverte et l on pratique à l aide de la coagulation monopolaire une désinsertion sous-périostée des masses musculaires le long de l épineuse et du ligament inter-épineux. Un écarteur de Williams est mis en place et l on commence le travail sous microscope opératoire. On aborde le ligament jaune et si nécessaire l espace inter-lamaire est agrandi à l aide d un rongeur de type Kerrison. Le ligament jaune est ouvert et l on repère le conflit disco-radiculaire à l aide d un dissecteur. Le ligament longitudinal postérieur est ouvert au bistouri en regard du disque intervertébral et l on pratique, à l aide d une pince à disque, la herniectomie complétée ou non d un curage discal. En fin d intervention, on s assure à l aide du dissecteur de l absence de fragments discaux migrés en sous ligamentaire. Une hémostase soigneuse des veines épidurales est réalisée avec la pince bipolaire. L aponévrose musculaire est suturée et on pratique la fermeture cutanée. 6

7 Résultats Dans le groupe 1, les résultats opératoires à 6 mois sont les suivants. Les lombalgies sont soulagées dans 89% des cas, les sciatalgies dans 88% des cas, les cruralgies dans 92% des cas, les déficits moteurs dans 84% des cas et les déficits sensitifs dans 83% des cas. Dans le groupe 2, les lombalgies sont soulagées dans 90% des cas, les sciatalgies dans 91% des cas, les cruralgies dans 89% des cas, les déficits moteurs dans 85% des cas et les déficits sensitifs dans 86% des cas. Statistiquement, il n existe pas de différence significative entre ces deux groupes. Ces résultats sont comparables à ceux des autres études publiées dans la littérature [10,15]. (figure 11) L évaluation de la douleur à J0 (soit 4 heures après l intervention) et à J1 (24 heures après l intervention) a été réalisée avec la règle EVA (règle visuelle graduée de 1 à 10). Dans le groupe 1, l EVA à J0 était à 0,96 contre 3,1 pour le groupe 2. A J1, l EVA était à 0,5 dans le groupe 1 contre 2 dans le groupe 2. (figure 12). A J1, 65% des patients du groupe STRM ne prenaient plus aucun antalgique alors que seulement 17% des patients du groupe témoin étaient dans le même cas. Quant au temps d intervention, la durée moyenne de l acte chirurgical est de 57 minutes dans le groupe 1 contre 42 minutes dans le groupe 2. En ce qui concerne la durée moyenne d hospitalisation post-opératoire, elle est de 29 heures dans le groupe 1 contre 47 heures dans le groupe 2. 7

8 Discussion La chirurgie des hernies discales lombaires utilisant un système tubulaire de rétraction musculaire est une chirurgie fiable donnant les mêmes résultats opératoires que la chirurgie conventionnelle. Notre série est comparable aux autres études publiées dans la littérature [6,10,14,15,17,19,20,21]. Les avantages sont liés à une nette diminution de la douleur post-opératoire et à une durée d hospitalisation plus courte. Ceci peut s'expliquer par l'absence de dissection invasive et de désinsertion des masses musculaires paravertébrales et par l absence d utilisation d écarteurs pouvant induire une ischémie musculaire. La durée d hospitalisation dépend beaucoup de phénomènes culturels et financiers. En effet, aux USA, cette chirurgie est réalisée en ambulatoire pour des raisons financières, les frais d hospitalisation étant à la charge des patients. Bien que cela soit possible et déjà réalisé en France, on se heurte au fait que le patient n est pas préparé à cette modalité et que les structures opératoires et post-opératoires ne sont pas adaptées. Du fait de la diminution de la douleur post-opératoire, l utilisation d antalgiques est moindre. Dans la chirurgie utilisant un STRM, seuls des antalgiques de niveau 1, voire l absence d antalgique, sont utilisés contre une utilisation quasi systématique d antalgiques de niveau 2 pour la chirurgie conventionnelle. Ceci réduit donc en conséquence les coûts médicamenteux et les effets secondaires induits par les antalgiques. Le temps d intervention est encore plus long dans le groupe 1 (57 minutes) que dans le groupe 2 (42 minutes). Cependant, cette durée d intervention plus longue est liée à un apprentissage nécessaire de la technique aussi bien pour le chirurgien que pour son équipe para-médicale. En conséquence, avec le temps et l habitude, il parait raisonnable de penser que les temps opératoires entre chirurgie conventionnelle et chirurgie utilisant un STRM tendront à se rejoindre. 8

9 L acte chirurgical est totalement superposable dans les deux techniques, le tube opératoire étant utilisé comme un écarteur. L intervention est réalisée avec des instruments adaptés à la microchirurgie mais les temps opératoires classiques sont respectés et le conflit disco-radiculaire est abordé de la même façon qu en chirurgie conventionnelle. Cela distingue cette méthode des autres modalités utilisées jusqu alors (nucléolyse, laser, endoscopie foraminale). L intervention est la même que par méthode conventionnelle considérée comme la technique de référence seule la voie d abord et la façon d aborder la hernie changent. Un avantage lors de l utilisation d un STRM est le repérage fluoroscopique du niveau à opérer réalisé plusieurs fois lors de l insertion des tubes tendant de ce fait à limiter une éventuelle erreur de niveau. L espace de travail étant réduit, il n en reste pas moins que la chirurgie utilisant un STRM a ses limites que l expérience à venir nous permettra de mieux connaître. L indication opératoire doit être claire et bien posée avec une imagerie de bonne qualité et un conflit discoradiculaire bien individualisé. On devra se méfier notamment d une anatomie remaniée soit par des phénomènes dégénératif soit alors par une corpulence importante des patients. Cette technique opératoire utilisant un système tubulaire de rétraction musculaire permet aussi de réaliser le traitement de canaux lombaires étroits [12,16], de hernies discales cervicales [8] et de kystes synoviaux des articulaires postérieures [18]. Ce système complété du SEXTANT (Medtronic Sofamor Danek) peut aussi permettre d'ostéosynthèser des vertèbres dorso-lombaires par vissage trans-pédiculaire [9]. Dans toutes ces indications, la période post-opératoire est moins algique et plus courte. L intérêt essentiel démontré dans ces indications est de limiter au maximum une désinsertion musculaire invasive, source d instabilité rachidienne ultérieure pouvant à terme diminuer le bénéfice apporté par le geste opératoire initial. 9

10 Conclusion La chirurgie des hernies discales lombaires utilisant un système tubulaire de rétraction musculaire est une nouvelle technique s inscrivant dans un arsenal thérapeutique mais ne tendant pas à supplanter les autres techniques opératoires. Les résultats cliniques à 6 mois sont superposables à la chirurgie conventionnelle. Les avantages de cette méthode sont une diminution de la douleur post-opératoire et de la durée d hospitalisation. Les inconvénients en sont un temps d intervention plus long et des limites opératoires qui méritent d être mieux définies. Cette chirurgie s'impose comme une technique d'avenir de façon à réduire les coûts d'hospitalisation, les coûts médicamenteux induits par les antalgiques et les coûts induits par les arrêts de travail. De plus, cette chirurgie doit permettre dans l'avenir de développer le traitement des hernies discales lombaires en chirurgie ambulatoire. Ces résultats cliniques sont encourageants mais une évaluation sur un plus grand nombre de patient et sur une durée plus longue nous semble nécessaire. 10

11 Bibliographie 1. Bookwalter JW, Busch MD, Nicely D: Ambulatory surgery is safe and effective in radicular disc disease. Spine 19 : , Caspar W, Campbell B, Barbier D, et al: The Caspar microsurgical discectomy and comparison with a conventional standard lumbar disc procedure. Neurosurgery 28: 78-87, Chosy DSJ, Case RB, Fielding W: Percutaneous laser nucleolysis of lumbar discs. N Eng J Med 317: , Destandau J: A special device for endoscopic surgery of lumbar disc herniation. Neurol Res 21: 39-42, Dirksmeier PJ, Parsons IM IV, Kang JD: Microendoscopic and open laminotomy and discectomy in lumbar disc disease. Semin Spine Surg 11: , Ebeling U, Reichenberg W, Reulen HJ: Results of microsurgical lumbar discectomy. Rewiew on 485 patients. Acta Neurochir 81: 45-52, Fessler RG: Minimally invasive spine surgery. Neurosurgery 51 [suppl 2]: S2-iii-S2-iv, Fessler RG, Khoo Larry T. Minimal invasive cervical microendoscopic foraminotomy, an initial clinical experience. Neurosurgery 51: 37-45, Foley Kevin T, Gupta Sanjay K. Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine: preliminary clinical results. J.Neurosurgery (Spine) 97: 7-12, Foley KT, Smith MM and Y.Raja Rampersaud, MD: Microendoscopic approach to far-lateral lumbar disc herniation. Neurosurgery Focus 7 (5), Foley KT, Smith MM: Microendoscopic discectomy. Tecn Neurosurg 3: , Khoo Larry T, Fessler RG. Microendoscopic decompressive laminotomy for the treatment of lumbar stenosis. Neurosurgery 51: ,

12 13. Lagarrigue J, Chaynes P: Comparative study of disk surgery with or without microscopy. A prospective study. Neurochirurgie 40(2): , Onik G, Mooney V, Maroon JC, et al: Automated percutaneous discectomy: a prospective multi-institutional study. Neurosurgery 26: , Palmer S, MD : Use of a tubular retractor system in microscopic lumbar discectomy : 1 year prospective results in 135 patients. Neurosurg Focus 13 (2), Palmer Sylvain, Turner Robert, Palmer Rosemary. Bilateral decompression of lumbar spinal stenosis involving a unilateral approach with microscope and tubular retractor system. J.Neurosurgery (Spine) 97: , Papas CT, Harrington T, Sonntag VK: Outcome analysis in 654 surgical treated lumbar disc herniations. Neurosurgery 30: , Sandhu Faheem A, Santiago Paul, Fessler RG, Palmer Sylvain. Minimally invasive surgical treatment of lumbar synovial cysts. Neurosurgery 54: , Schick U, Döhnert J, Richter A, Konig A, Vitzthum H.E. Microendoscopic lumbar discectomy versus open surgery: an intraoperative EMG study. Eur Spine J 11: 20-26, Tullberg T, Isacson J, Weidenheilm L : Does microscopic removal of lumbar disc herniation lead to better results than the standard procedure? Results of a one-year randomized study. Spine 18: 24-27, Weber H: Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 8: ,

13 Figures Groupe 1 Groupe 2 Hommes Femmes Figure 1 : répartition par sexe dans les deux groupes L3-L4 L4-L5 L5-S1 Groupe Groupe Figure 2 : niveaux des hernies discales lombaires dans les deux groupes Cruralgie Sciatalgie Lombalgie Déficit moteur Déficit sensitif Groupe Groupe Figure 3 : symptomatologie initiale dans les deux groupes 13

14 Figure 4 : introduction sous contrôle scopique d un guide allant jusqu au ligament jaune Figure 5 : introduction le long du guide de tubes dilatateurs de diamètres progressifs Figure 6 : schémas montrant l insertion à travers les masses musculaires de tubes de diamètres progressifs 14

15 Figure 7 : mise en place du tube final Figure 8 : travail sous microscope opératoire dans le tube final Figure 9 et 10 : reconstruction en neuronavigation d une hernie discale foraminale et de la position finale du tube opératoire 15

16 Groupe 1 Groupe 2 Kevin T.Foley 11 patients Neurosurgery 1999 Lombalgie 89% 90% 90% 97% Sciatalgie 88% 91% 90% 98% Cruralgie 92% 89% 90% 98% Déficit moteur 84% 85% 88% 97% Déficit sensitif 83% 86% 88% 99% S.Palmer 129 patients Neurosurgery Août 2002 Figure 11 : tableau comparatif des différentes études 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Groupe 1 Groupe 2 EVA à JO EVA à J1 0,96 0,5 3,1 2 Figure 12 : comparaison de la douleur post-opératoire à J0 et J1 16