Détecter les ERV. Pourquoi? Qui? Comment?

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1 Détecter les ERV. Pourquoi? Qui? Comment? P.-Y. Donnio Bactériologie-Hygiène, CHU de Rennes EA 1254 Microbiologie-Risques Infectieux, Université de Rennes 1 CCLIN-Ouest 32 ème Réunion Interdisciplinaire de Chimiothérapie Anti-Infectieuse novembre

2 Entérocoques résistant à la vancomycine (ERV) Enterococcus faecium Résistance par modification du dipeptide cible D-Alanine-D-Alanine depsipeptide D-Alanine-D-Lactate Acquisition d un gène de la série van vana haut niveau vanb bas niveau Gènes portés par des transposons : Tn1546 et Tn1547 Transfert du Tn1546 d ERV SARM clone NY-Japon ST5 (USA, n=12), clone ST1283 (Iran, n= 1) 2

3 Épidémiologie de la résistance USA Infections hospitalières Souches isolées E. faecium / S. aureus : ratio 1/3 SARM = 56% ; ERV = 80% Présence simultanée fréquente favorisant l acquisition de vana par S. aureus [Hidron et al. ICHE 2008 ] Europe : EARS-Net 2010 Bactériémies Hétérogénéité géographique Irlande, Portugal et Grèce entre 20 et 30% 29% 10% 13% Lettonie : 13%, UK : 10% France 1% 24% 1% 22% 3

4 Épidémiologie de la résistance Comparaison ERV / SARM USA - SARM : situation endémo-épidémique des ¾ de Hidron l Europe et al. ICHE ERV : les 4 coins Infections E. faecium / S. aureus : ratio 1/3 - Europe USA peu de simultanéité ERV / SARM SARM = 56% ; ERV = 80% Incidence : Europe : EARS-Net 2010 Bactériémies Hétérogénéité géographique Irlande, Portugal et Grèce entre 20 et 30% Lettonie : 13%, UK : 10% France 1% 24% 29% 10% 1% 13% 22% 4

5 Portage dans la population Bactéries commensales, peu virulentes Ratio portage / infection 10 Diffusion avec transmission croisée (+++) et rôle de la pression antibiotique (+) Prévalence du portage dans la population : Avant interdiction de l avoparcine (1997) : 9% population jeune non à risques [Guérin et al. Presse Méd 1998] Après 1997 : Enquête antibiorésistance chez éleveurs de porcs (EID 2004) 0,9% (2 souches chez 218 individus ; pas de portage chez éleveurs) Enquête ONERBA 2006 (JHI 2011) ; patients hospitalisés 0,5% des selles adressées pour diagnostic diarrhée Clostridium difficile 0,1% admissions Réa 0% patients d hématologie 5

6 Résistance des ERV dans l environnement Adhésion +++ à la peau, aux surfaces inertes Survie : 7 jours (Noskin et al. ICHE 1995) 2 mois (Bouilla et al. ICHE 1996) 4 ans (Wagenvoort et al. JHI 2011) : 6

7 Émergence des ERV : données du signalement 2012 : 102 signalements au (e-sin) CCLINs : Est + Paris-Nord + Ouest = 88 Sud-Est + Sud-Ouest = 14 7

8 Détection des ERV : recommandations françaises Communiqué 2012 du CA-SFM Prévention de la transmission croisée : Précautions complémentaires de type contact - Consensus formalisée d experts SF2H 2009 Rapport relatif à la maîtrise de l émergence et de la diffusion des ERG - HCSP 2010 Maîtrise de la diffusion des BMR importées en France par des patients rapatriés ou ayant des ATCDs d hospitalisation à l étranger - HCSP 2010 Prise en charge d une épidémie à ERG - Guide pratique CCLIN-Est

9 Précautions spécifiques Clostridium difficile BHR : EPC et ERV Précautions complémentaires BMR : SARM et EBLSE Microorganisme ou virus transmissible Précautions standard 9

10 Pourquoi dépister les ERV? Parce que Prévention de la transmission croisée [mesure d intérêt collectif] Prévention du transfert de résistance vers les SARM (clones ST5 présents en France, majoritaires dans certaines régions) [intérêt collectif] Adaptation d un traitement antibiotique [intérêt individuel] : Curatif, probabiliste Antibioprophylaxie Mais pas de décontamination possible Stratégie Search and isolate 10

11 Précautions spécifiques Bactéries Hautement Résistantes Organisation des soins en cas d épidémie Étape 1 Alerte de la Direction Organisation du dépistage Arrêt des transferts ; limitation des admissions Étape 2 Renforcement du bionettoyage de l environnement immédiat Repérage et suivi des patients contacts, y compris après transferts précautions + dépistage Définition d un traitement antibiotique adapté Étape 3 Suivi du dépistage Sectorisation avec cohorting des porteurs + 2 secteurs contacts / indemnes Précautions complémentaires contacts (PCC) autour porteurs et contacts 11

12 Efficacité de la stratégie ERV

13 Différences selon le contexte Dépistage programmée de BHR : Rapatriement sanitaire ATCD d hospitalisation à l étranger dans l année Réadmission d un patient connu comme porteur ou contact Qui dépister? Situations simples (?) avant transmission croisée, pas de cas secondaires Suite découverte fortuite dans un prélèvement diagnostique : Définition rétrospective des patients contacts avec prise en compte du délai entre date d hospitalisation et date de découverte des transferts déjà effectués Dépistage de tous patients contacts = même équipe soignante CA-SFM

14 Comment dépister? Dépistage à mettre en place en H Disponibilité des milieux sélectifs ou tests moléculaires? Procédures rédigées préalablement / Plan local de maîtrise d une épidémie Intérêt de travailler en réseau Prélèvement : Écouvillonnage ano-rectal : contrôle au laboratoire = écouvillon teinté ± selles Rythme : Épidémie Lorraine : Hénard et al. [Int J Hyg Environ Health 2011] - Guide CCLIN-Est 2008 Porteur présent dans l unité : entrée hebdomadaire sortie Pas de porteur dans l unité : entrée sortie, pendant 3 ou 4 mois après sortie du dernier porteur Expérience CHU Rennes : Basée sur 3 bouffées épidémiques de faible durée, entre 10 et 20 patients Période de surveillance après sortie du dernier porteur ramenée à 1 mois (dépistage avec enrichissement) : entrée - sortie 14

15 Comment dépister? Enrichissement ou pas? Choix entre sensibilité de la méthode et rapidité des résultats Intérêt de l enrichissement si inoculum < 10 4 /g de selles Recommandations CA-SFM et HCSP ERG 2010 : gélose chromogène avec inoculation directe ± enrichissement en parallèle Sensibilité bouillon > gélose? Oui : Ieven et al. JCM 1999 Landman et al. JCM 1996 Ford et al. J Clin Pathol 1996 Van Hom et al. JCM 1996 Lucet et al. JHI 2007 Non :» 23/32 porteurs uniquement + après enrichissement 23/32 porteurs uniquement + après enrichissement» dont dont 11 des des patients patients index index d une d une sous-épidémie sous-épidémie après après transfert transfert Reisner et al. ICHE 2000 (pas de chromogènes, incubation 42 C) 15

16 Comment dépister? Définition du statut des patients : Patient porteur : 1 prélèvement positif Patient non porteur : Si surveillance autour d un cas : patient contact dépisté 3 fois comme négatif Réadmission : patient contact ou porteur dépisté 3 fois comme négatif Rapatriement, hospitalisation étranger : 1 seul dépistage négatif 16

17 Comment dépister? Définition du statut des patients : Porteur non excréteur (possibilité de prise en charge hors cohorting avec précautions complémentaires) : Si pas d enrichissement (Hénard et al. Am J Infect Control 2011) Patients négatifs sur 3 prélèvements successifs ( 8% positifs ultérieurement) Si enrichissement (R. Leclercq, communication personnelle) : Patient bouillon +, gélose Porteurs décolonisés : Porteur négatif après antibiothérapie d au moins 5 jours (β-lactamines, fluoroquinolones, imidazolés, glycopeptides) (Hénard et al. Int J Hyg Environ Health 2011) ou Porteurs négatifs sur 3 ou 4 prélèvements successifs négatifs (si enrichissement) 17

18 Utilisation des milieux chromogènes Sélectivité : vancomycine à 6 ou 8mg/L Supériorité ou équivalence quand comparaison avec gélose Bile Esculine Azide rendue sélective par la vancomycine Milieux existants (liste non exhaustive) : ChromID VRE Biomérieux, CHROMAgar VRE Chromagar, VRE Agar AES, Brilliance VRE Agar Oxoid Emploi d un milieu validé pour phénotype vanco R bas niveau : VanB ou VanD (vana expression faible) Nécessité de tester la souche épidémique sur milieu avant utilisation Tests complémentaires nécessaires : Identification genre et espèce : certains milieux différencient E. faecalis et E. faecium intérêt des méthodes rapides : PYR test, automates, MALDI-TOF, écarter E. gallinarum et E. casseliflavus Mesures des CMI vancomycine et teicoplanine Identification gène van Envoi au CNR 18

19 Intérêt des méthodes moléculaires PCR maisons puis méthodes automatisées sur plateformes diagnostic moléculaire Cibles : vana et vanb Sensibilité vana entre 97 et 43% Faible spécificité et VPP pour vanb (présents chez anaérobies de la flore digestive : Clostridium, Eggerthela lenta, Ruminococcus, ) Évaluation GeneOhm BD et GeneXpert Cepheid Sensibilité et spécificité élevées pour vana Gazin et al. EJCMID 2011 : Se 43,5 vs 75 % ; Sp 100 vs 93% VPP 100 vs 90% ; VPN 68 vs 81% Si utilisation pour leur VPN mise en culture en parallèle des écouvillons + 19

20 Dépister l environnement? Dépistages positifs dans l environnement immédiat des porteurs rapportés par plusieurs auteurs Inoculum faible enrichissement impératif Pas de place pour dépistage systématique dans stratégie de contrôle l environnement est à considérer comme contaminé réalisation systématique d un bionettoyage quotidien, en 2 temps : détergence + désinfection Seulement si inefficacité des mesures de contrôle Vérification efficacité bionettoyage Investigation des voies de transmission Cibler les équipements partagés Console jeux vidéo dans unité d onco-hémato pédiatrique (Drews et al Can J Infect Dis Med Microbiol) 20

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