Investigation d'épidémie de PCP (patients VIH/patients greffés)

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1 Investigation d'épidémie de PCP (patients VIH/patients greffés) Philippe Vanhems Service Hygiène Hospitalière, Epidémiologie et Prévention Hôpital Edouard Herriot et UMR CNRS 5558 Meja Rabodonirina Institut de Parasitologie et Mycologie Médicale Hôpital de La Croix Rousse Hospices Civils de Lyon

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3 Pneumonie à Pneumocystis jiroveccii (PCP) VIH+, greffés, hémopathies, maladies inflammatoires Pathologie inaugurale de SIDA : 27% des personnes VIH+ Incidence : 2-24% des transplantés rénaux Mortalité : 10-25% ( 60%) Diagnostic : microscopique direct, PCR, typages Traitement : TMT-SMX, Atovaquone, Pentamidine, Prophylaxie : TMT-SMX, durée à définir selon le type de patient VIH ou transplanté), Dapsone

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5 Investigation épidémiologique et moléculaire d une épidémie de pneumocystose

6 Diagnostics de pneumocystoses à l hôpital Edouard Herriot Nombre de LBA Positifs pour P. carinii Année Examinés Total (%) Patients VIH-négatifs (%) (4,3) 4 (40) (6,2) 2 (13) (9) 13 (52) (10,2) 6 (23) (7,2) 10 (47) (2) 4 (100) (3,3) 4 (57)

7 Incidence de la pneumocystose Patients infectés par le VIH Cas de pneumocystose Patients hospitalisés Taux d attaque 2,9 2,6 4 2,2 Patients non infectés par le VIH Cas de pneumocystose Patients hospitalisés Taux d attaque 0,1 0,7 0,3 0,5

8 Typage 70 LBA = 80 % des cas de pneumocystose ( ) 45% d infections simples 41% de co-infections avec 2 types 14% de co-infections avec plus de 2 types 25 types différents de P. jirovecii

9 % des isolats Distribution des types de P.c. hominis Lyon HEH Lausanne Zûrich Autres villes P.c. hominis type no.

10 Alerte Prévalence importante du type 5 Hôpital Edouard-Herriot: services communs absence d isolement prophylaxie anti-pcp inappropriée Transmission horizontale de P. jirovecii Epidémie liée à la transmission interhumaine nosocomiale du type 5?

11 Analyse des rencontres entre les patients Revue des dossiers médicaux pour 65 patients 42 patients infectés par le VIH 23 patients non infectés par le VIH Rencontres compatibles avec une transmission inter-humaine

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13 Conclusions - Patients non infectés par le VIH : transmission inter-humaine nosocomiale de P. carinii type 5 - Multiple sources d infection - Acquisition de novo (primo-infection) Rabodonirina M, Vanhems P, Couray-Targe S, et al. Molecular evidence of interhuman transmission of Pneumocystis pneumonia among renal transplant recipients hospitalized with HIV-infected patients. Emerg Infect Dis 2004;10: Rabodonirina M, Vaillant L, Taffé P, et al. Pneumocystis jirovecii genotype associated with increased death rate of HIV-infected patients with pneumonia. Emerg Infect Dis 2013; 19:21-28

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15 Questions Primo-infections ou réactivation Transmission interhumaine Rôle des patients colonisés et des porteurs sains Dispersion et diffusion environnementale Mesures de prévention

16 Primo-infections Récidives liées à des souches différentes (Keely et al, 1997) Récidives : réactivation de souches + souches nouvellement acquises (Tsolaki et al, 1996) Modèle souris : impact de la réponse immune et infection de novo (Chen et al, 1993) Acquisition de novo : transmission interhumaine ++/ réservoir environnemental (Thomas et al, 2004)

17 Transmission interhumaine Données expérimentales (An et al, 2003; Aliouat-Denis et al, 2008; Huang et al, 2011) Modèles murins : Transmission documentée entre animaux de même espèce : immunodéprimés (ID) atteints de PCP -> ID ID colonisés -> ID Immunocompétents porteurs sains -> ID Prévention de la transmission en cas d air filtré Données chez l homme Investigation de cas groupés et typage des souches en cause

18 Le Gal et al, 2012

19 Rôle des patients colonisés 18 cas de transplantés rénaux 12 infectés et 6 colonisés par P. jirovecii, 10 cas index 7 infectés 3 colonisés

20 Facteurs liés à la transmission Proximité des patients : chambres, salles d attente, etc. (Chave et al, 1991, Rabodonirina et al, 2004) Patients symptomatiques et patients colonisés (Wakefield AE et al, 2003, Morris A et al, 2008) Portage par les soignants immunocompétents (Al et al, 2003, Miller RF et al, 2008) Prophylaxie absente ou inadaptée (Rabodonirina et al, 2004, Le Gal et al, 2012) de la transmission peu de temps avant les début des symptômes et pendant la 1 ère semaine de la symptomatologie (Schmoldt S et al, 2008)

21 Pneumocystis et environnement Organismes viables dans l environnement proche des ID malades : Modèle rat (Choukri et al, 2011; Menotti et al, 2013) Données humaines (Choukri et al, 2010; Walzer et al, 2013) Réservoir environnemental non identifié (Walzer et al, 2013) Homme : unique réservoir de P. jirovecii? (Montes- Cano et al, 2007)

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23 Absence de réservoir environnemental (Walzer 2013)

24 Prévention Further efforts are needed to define the risk of Pneumocystis transmission in health care facilities; to develop more robust preventive measures. The ecology of Pneumocystis: perspectives, personal recollections, and future research opportunities. Walzer PD. J Eukaryot Microbiol 2013;60(6):

25 Prévention Patients atteints de PCP : isolement jusqu à la fin du traitement Patients ambulatoires suspects de PCP : port du masque, éviter les contacts rapprochés Patients hospitalisés : précaution standards, précautions complémentaires [goutelettes/air?] Prophylaxie : TMT-SMX (1 ère intention) selon le niveau d immunodépression (CD4<200/mm 3, [350 CDC], transplantés), durée à définir (par ex: 4-6 mois)

26 Précautions complémentaires de type Air

27 PCP? Ch. individuelle

28 Conclusion Cas groupés et contacts documentés Population à risque (immunodéprimés, prophylaxie absente ou insuffisante) Présence de P. jirovecii dans l environnement proche des malades et chez des porteurs sains «contact» Souches identiques (transmission de souches résistantes aux sulfamides [Hauser P et al, 2010]) Mesures : évaluation du risque et de l exposition, isolement, préventions goutelettes (Rabodonirina, HygièneS, 1997) Remerciements : Dr MC Nicolle, HEH

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