Complémentaire santé groupe des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées

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1 Notice d utilisation 2016 Complémentaire santé groupe des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées À destination de l ensemble du personnel

2 Être adhérent Harmonie Mutuelle, c est s appuyer sur la force d un leader national Harmonie Mutuelle, 1 re mutuelle santé de France! Plus de 4,5 millions de personnes protégées*, * y compris acceptations en réassurance entreprises adhérentes, Plus de collaborateurs, ayants droit au titre du régime social des indépendants (RSI), Plus de 300 agences réparties sur le territoire français. Votre entreprise vous permet de bénéficier d une complémentaire santé collective Harmonie Mutuelle. En nous rejoignant, vous optez pour une mutuelle qui s engage pour vous apporter au quotidien des avantages et services de qualité à un tarif de groupe avantageux. et la proximité d un partenaire dans votre région En agence, par téléphone ou sur internet, nos conseillers sont à votre écoute pour apporter une réponse rapide et de qualité à toutes vos questions. Vos agences les plus proches Poitiers 10 rue Gaston Hulin Tél. : Chauvigny 61 place du Marché Tél. : Châtellerault 23 boulevard Blossac Poitou Charentes Tél. : La Rochelle 24 ter, rue Saint Yon Tél. : Relation adhérent :

3 Sommaire Votre complémentaire santé p 4 Votre garantie p 6 Vos remboursements p 11 Vos avantages santé p 13 Contacts p 16 3

4 Votre complémentaire santé Suite à l avenant n 328 du 1 er septembre 2014 agréé le 30 décembre 2014, à la Convention Collective Nationale des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars 1966, les partenaires sociaux de la branche ont institué un régime de couverture complémentaire des dépenses de santé au profit de l ensemble des salariés. En tant que salarié, vous êtes affilié à titre au contrat collectif dénommé «contrat de base». Parallèlement à cette couverture de base, vous avez la possibilité de : couvrir vos ayants droit sur le contrat de base compléter le contrat de base en adhérant (vous et vos ayants droit) à l une des 2 options proposées. Votre Affiliation Il vous suffit de remplir un bulletin d adhésion, puis de le retourner à votre employeur, accompagné des pièces justificatives détaillées sur celui-ci. Si vous souhaitez prendre une option, il vous suffit d indiquer l option choisie (1 ou 2) sur la ligne GARANTIES du bulletin. Vous recevrez en retour votre carte mutualiste, à votre domicile en deux exemplaires. Vos ayants droit Les ayants droit pouvant bénéficier de cette complémentaire santé collective sont : votre conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité ; vos enfants ou ceux de votre conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité, jusqu au 31 décembre qui suit leur 20 e anniversaire ou leur 28 e anniversaire s ils sont étudiants, apprentis, intérimaires, à la recherche d un emploi, en contrat à durée déterminée ou contrat d insertion professionnelle ; vos enfants ou ceux de votre conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité, en situation de handicap ayant un taux d incapacité supérieur ou égal à 80 % reconnu par le régime d Assurance maladie français. Pour les inscrire, il suffit de les mentionner dans le tableau du bulletin d adhésion. Vos cotisations La cotisation du contrat de base est financée en partie par votre employeur. L autre partie est précomptée sur votre salaire. Les cotisations liées aux ayants droit et aux options restent à votre charge, elles seront prélevées directement sur votre compte bancaire. Base Option 1 Option 2 Salarié 1,48% du PMSS % du PMSS + 0,740% du PMSS Conjoint 1,61% du PMSS % du PMSS + 0,740% du PMSS Enfants (Gratuité au 3 ème enfant) 0,73% du PMSS + 0,18% du PMSS + 0,360% du PMSS PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale, réévalué chaque année (3 170 en 2015) 4

5 Votre complémentaire santé (suite) Changement de situation Pour tout changement administratif ( changement de domicile, de banque etc..) vous devez nous adresser un bulletin de modification, avec les pièces justificatives nécessaires. Pour tout changement de contrat ( adjonction, suppression d ayants droit, souscription aux options etc...), il vous suffit de prendre contact avec votre mutuelle. Vous trouverez les coordonnées nécessaires au verso de cette notice. Changement d option Vous pouvez souscrire, au 1 er janvier de chaque année, à l une des 2 options et y ajouter vos ayants droit. Ensuite chaque année, pour modifier vos options et ou vos ayants droit vous devrez faire la demande avant le 31 octobre de l année précédente pour une prise d effet au 1 er janvier suivant. Cependant, en cas de changement de situation de famille et ou de situation administrative, la prise d effet se fera dès le 1 er jour du mois suivant la demande : mariage, divorce, conclusion ou dissolution d un Pacte Civil de Solidarité (PACS), concubinage ou fin de concubinage, changement de situation professionnelle du conjoint, partenaire de PACS ou concubin entraînant l adhésion, Décès d un ayant droit. Maintien des garanties Dans le cadre d un contrat collectif à adhésion et conformément aux dispositions de l article 4 de la loi Evin du 31 décembre 1989 (N ), peuvent demander le maintien auprès de la mutuelle, de la couverture santé sans condition de période probatoire ni d examen ou de questionnaire médicaux : les anciens adhérents salariés, bénéficiaires d une rente d incapacité ou d invalidité, d une pension de retraite ou s ils sont privés d emploi d un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture du contrat de travail ; les personnes garanties du chef de l adhérent salarié décédé, pendant une durée minimale de 12 mois, à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès. Conformément aux dispositions de l article 5 de la loi N du 31 décembre 1989, en cas de résiliation du contrat collectif, la mutuelle peut accepter le maintien d une couverture d assurance individuelle sans condition de période probatoire ni d examen ou questionnaire médicaux, sous réserve que l adhérent salarié en fasse la demande avant la fin du délai de préavis de résiliation du contrat. Les garanties peuvent être maintenues pour les anciens salariés dans le cadre de l Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier Depuis le 1 er juin 2014 et conformément aux dispositions de l article du Code de la Sécurité sociale, la durée du maintien de garantie doit être égale à celle du dernier contrat de travail et ce dans une limite maximale de 12 mois. Les anciens salariés bénéficiaires peuvent rester adhérents au Contrat durant le temps de leur droit à portabilité. Leur garantie est maintenue dans le cadre d un système de mutualisation avec les cotisations des salariés adhérents au Contrat. 5

6 Votre garantie Prestations en vigueur au 1 er janvier 2016 Régime général Base Base + surcomplémentaire 1 Base + surcomplémentaire 2 Honoraires médicaux Consultations généralistes - Praticien adhérant au Contrat d Accès aux Soins 150 % 150 % 150 % - Praticien non adhérant au Contrat d Accès aux Soins 130 % 130 % 130 % Consultations spécialistes - Praticien adhérant au Contrat d Accès aux Soins 200 % 200 % 220 % - Praticien non adhérant au Contrat d Accès aux Soins 180 % 180 % 200 % Consultations professeurs en médecine ou neuropsychiatre - Praticien adhérant au Contrat d Accès aux Soins 200 % 200 % 220 % - Praticien non adhérant au Contrat d Accès aux Soins 180 % 180 % 200 % Visites généralistes - Praticien adhérant au Contrat d Accès aux Soins 150 % 150 % 150 % - Praticien non adhérant au Contrat d Accès aux Soins 130 % 130 % 130 % Visites spécialistes - Praticien adhérant au Contrat d Accès aux Soins 200 % 200 % 220 % - Praticien non adhérant au Contrat d Accès aux Soins 180 % 180 % 200 % Visites professeurs en médecine ou neuropsychiatre - Praticien adhérant au Contrat d Accès aux Soins 200 % 200 % 220 % - Praticien non adhérant au Contrat d Accès aux Soins 180 % 180 % 200 % Actes de sage femmes 100 % 100 % 100 % Auxiliaires médicaux Infirmiers 150 % 150 % 150 % Masseurs-kinésithérapeutes 150 % 150 % 150 % Orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues 150 % 150 % 150 % Soins à l étranger Soins pris en charge par l Assurance maladie 100 % 100 % 100 % Pharmacie selon service médical rendu (SMR) Médicaments à SMR important 100 % 100 % 100 % Médicaments à SMR modéré 100 % 100 % 100 % Médicaments à SMR faible 100 % 100 % 100 % Analyses et examens Actes techniques médicaux - Praticien adhérant au Contrat d Accès aux Soins 170 % 170 % 170 % - Praticien non adhérant au Contrat d Accès aux Soins 150 % 150 % 150 % Actes d échographie - Praticien adhérant au Contrat d Accès aux Soins 150 % 150 % 170 % - Praticien non adhérant au Contrat d Accès aux Soins 130 % 130 % 150 % Participation forfaitaire laissée à la charge des assurés par l Assurance maladie instaurée par décret du 100 % 100 % 100 % 19/06/06 (actuellement 18 ) Actes d imagerie dont ostéodensitométrie acceptée - Praticien adhérant au Contrat d Accès aux Soins 150 % 150 % 170 % - Praticien non adhérant au Contrat d Accès aux Soins 130 % 130 % 150 % Examens de laboratoires 150 % 150 % 150 % Prélèvements réalisés par un praticien non médecin 150 % 150 % 150 % Appareillage Dispositifs médicaux et appareillage 200 % 200 % 200 % Audioprothèse (1) 100 % + 20 % du 100 % + 20 % du 100 % + 45 % du PMSS/Appareil PMSS/Appareil PMSS/Appareil Véhicule pour handicapés physiques 200 % 200 % 200 % (1) Limité à 2 forfaits par an. 6

7 Votre garantie (suite) Prestations en vigueur au 1 er janvier 2016 Régime général Base Base + surcomplémentaire 1 Base + surcomplémentaire 2 Cures thermales Honoraires de surveillance, actes complémentaires 100 % 100 % 100 % Frais de traitement thermal (hors nomenclature exclus) 100 % 100 % 100 % Hébergement/transport pris en charge par l Assurance 100 % 100 % 100 % maladie Forfait cures prises en charge par l Assurance maladie Transport Transport 100 % 100 % 100 % Transport lié à l hospitalisation 100 % 100 % 100 % Hospitalisation chirurgicale Honoraires médecins - Praticien adhérant au Contrat d Accès aux Soins 220 % 220 % 300 % - Praticien non adhérant au Contrat d Accès aux Soins 200 % 200 % 200 % Participation forfaitaire laissée à la charge des assurés par l Assurance maladie instaurée par décret du 100 % 100 % 100 % 19/06/06 (actuellement 18 ) Frais de séjour 200 % 200 % 300 % Forfait journalier hospitalier selon dernières valeurs fixées par décret Oui Oui Oui Chambre particulière avec nuitée (2) 2 % du PMSS/Jour 2 % du PMSS/Jour 3 % du PMSS/Jour Chambre particulière en ambulatoire (3) 2 % du PMSS/Jour 2 % du PMSS/Jour 3 % du PMSS/Jour Frais d accompagnant 1.5 % du PMSS/Jour 1.5 % du PMSS/Jour 3 % du PMSS/Jour HOSPITALISATION EN SECTEUR NON CONVENTIONNÉ Forfait journalier hospitalier selon dernières valeurs fixées par décret Oui Oui Oui (2) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans la limite des tarifs de l accord. (3) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l accord. Hospitalisation médicale Honoraires médecins - Praticien adhérant au Contrat d Accès aux Soins 220 % 220 % 300 % - Praticien non adhérant au Contrat d Accès aux Soins 200 % 200 % 200 % Participation forfaitaire laissée à la charge des assurés par l Assurance maladie instaurée par décret du 100 % 100 % 100 % 19/06/06 (actuellement 18 ) Frais de séjour 200 % 200 % 300 % Forfait journalier hospitalier selon dernières valeurs fixées par décret Oui Oui Oui Chambre particulière avec nuitée (2) 2 % du PMSS/Nuit 2 % du PMSS/Nuit 3 % du PMSS/Nuit Chambre particulière en ambulatoire (3) 2 % du PMSS/Jour 2 % du PMSS/Jour 3 % du PMSS/Jour Frais d accompagnant 1.5 % du PMSS/Jour 1.5 % du PMSS/Jour 3 % du PMSS/Jour HOSPITALISATION EN SECTEUR NON CONVENTIONNÉ Forfait journalier hospitalier selon dernières valeurs fixées par décret Oui Oui Oui (2) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans la limite des tarifs de l accord. (3) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l accord. 7

8 Votre garantie (suite) Prestations en vigueur au 1 er janvier 2016 Régime général Base Base + surcomplémentaire 1 Base + surcomplémentaire 2 Maternité Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d anesthésie et d obstétrique - Praticien adhérant au Contrat d Accès aux Soins 220 % 220 % 300 % - Praticien non adhérant au Contrat d Accès aux Soins 200 % 200 % 200 % Chambre particulière avec nuité (2) % du PMSS/Nuit Indemnité de naissance (2) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans la limite des tarifs de l accord. Optique Monture (18 ans et +) (4) 60 % % % Monture (-18 ans) (5) 60 % % % VERRES - ADULTE (à partir de 18 ans) (6)(7) Verre unifocal sphérique Sphère entre -2 et Sphère entre et -4 ou et Sphère entre et -6 ou et Sphère entre et -10 ou et Sphère en dehors de Verre unifocal sphéro-cylindrique Sphère entre -6 et +6 et Cylindre jusqu à Sphère entre -6 et +6 et Cylindre entre et Sphère en dehors de et Cylindre jusqu à Sphère entre -6 et +6 et Cylindre supérieur à Sphère en dehors de et Cylindre supérieur à Verre multifocal ou progressif sphérique Sphère entre -4 et Sphère en dehors -4 et Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique Sphère entre -8 et +8 et Cylindre jusqu à Sphère entre -8 et +8 et Cylindre entre et Sphère entre -8 et +8 et Cylindre supérieur à Sphère en dehors de et Cylindre toutes puissances VERRES - ENFANT (moins de 18 ans) (6)(8) Verre unifocal sphérique Sphère entre -2 et Sphère entre et -4 ou et Sphère entre et -6 ou et Sphère entre et -10 ou et Sphère en dehors de Verre unifocal sphéro-cylindrique Sphère entre -6 et +6 et Cylindre jusqu à Sphère entre -6 et +6 et Cylindre entre et Sphère en dehors de et Cylindre jusqu à Sphère entre -6 et +6 et Cylindre supérieur à Sphère en dehors de et Cylindre supérieur à Verre multifocal ou progressif sphérique Sphère entre -4 et Sphère en dehors -4 et Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique Sphère entre -8 et +8 et Cylindre jusqu à Sphère entre -8 et +8 et Cylindre entre et Sphère entre -8 et +8 et Cylindre supérieur à Sphère en dehors de et Cylindre toutes puissances AUTRES FRAIS D OPTIQUE Lentilles acceptées/refusées par l Assurance maladie 60 % ou 0 % + 7 % 60 % ou 0 % + 7 % 60 % ou 0 % % du PMSS/An du PMSS/An du PMSS/An 8

9 Votre garantie (suite) Prestations en vigueur au 1 er janvier 2016 Régime général Base Base + surcomplémentaire 1 Base + surcomplémentaire 2 Optique (suite) Opérations de chirurgie correctrice de l oeil 22 % du PMSS/An 22 % du PMSS/An 25 % du PMSS/An (4) Limité à une monture tous les 2 ans pour l adulte. (5) Limité à une monture par an pour les enfants. (6) Montant par verre (7) Limité à 2 verres tous les 2 ans pour les adultes. (8) Limité à 2 verres par an pour les enfants. Dentaire Consultations, soins et actes d imagerie médicale 100 % 100 % 100 % Inlays-core (9) 150 % 200 % 200 % Prothèses fixes remboursables par le régime (10)(11) - Prothèses type céramique sur dents visibles (incisives, 320 % 355 % 480 % canines, pré-molaires) (9)(12) - Autres prothèses (9) 300 % 330 % 430 % Prothèses amovibles remboursées par le régime (9) 250 % 325 % 450 % Prothèses non pris en charge par l Assurance maladie (13) 7 % du PMSS 7 % du PMSS 10 % du PMSS Forfait implantologie 20 % du PMSS/An 20 % du PMSS/An 25 % du PMSS/An (9) Prise en charge limitée à 3 prothèses par année civile et par bénéficiaire, et au-delà, la garantie du panier de soins. (10) Les remboursements pourront être soumis pour validation au Dentiste Consultant de la mutuelle. (11) Le bridge de base est pris en charge conformément à la CCAM. (12) Matériaux pris en charge : céramo-métal ou équivalents minéraux. (13) Limité à 3 prothèses par an. Orthodontie Orthodontie acceptée par l Assurance maladie : Traitement semestriel / Travaux de contention après traitement 350 % 350 % 350 % Examens prétraitement et de surveillance orthodontique 350 % 350 % 350 % Orthodontie refusée par l Assurance maladie : (14) Traitement semestriel / Travaux de contention après traitement 250 % 250 % 250 % Examens prétraitement et de surveillance orthodontique 250 % 250 % 250 % (14) Le remboursement par la mutuelle des traitements d orthodontie refusés par l Assurance maladie, est conditionné à l accord préalable de son Dentiste Consultant. Médecines douces Ostéopathie, Chiropractie, Acupuncture et Microkinésithérapie (15)(16)(17) 45 /Séance 50 /Séance 50 /Séance (15) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l original de la facture). (16) Prise en charge limitée à 4 séances par année civile et par bénéficiaire. (17) Prise en charge également des pédicures. Prévention Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le régime (selon liste) 50 /An 50 /An 60 /An Equilibre alimentaire - Diététique (18) 100 /An 100 /An 100 /An Vie sans tabac - Sevrage tabagique 100 /An 100 /An 100 /An Vaccins non remboursés par l Assurance maladie 20 /An 20 /An 20 /An Préserver votre capital santé Actes pris en charge conformément à l arrêté du 8 juin 2006 concernant les contrats responsables en application de l article Oui Oui Oui L du Code de la Sécurité sociale Vaccins remboursés par l Assurance maladie 100 % 100 % 100 % Dépistage de l hépatite B 100 % 100 % 100 % Détartrage annuel complet 100 % 100 % 100 % Scellement des sillons (avant 14 ans) 100 % 100 % 100 % (18) Plafond commun avec le sevrage tabagique. 9

10 Votre garantie (suite) Prestations en vigueur au 1 er janvier 2016 Régime général L engagement d Harmonie Mutuelle Base Base + surcomplémentaire 1 * CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE - Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime (sauf mention contraire). - Les taux du régime et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/ Le remboursement du régime est énoncé avant : - déduction de la participation forfaitaire (1 au 01/01/2008) - déduction des franchises médicales (Décret n du 26/12/2007). - Le ticket modérateur défini forfaitairement pour des actes supérieurs à 120 est pris en charge par la mutuelle. - Les pourcentages indiqués s appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement du régime. PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale, réévalué chaque année (3 170 en 2015). Les prestations d assistance sont assurées par Ressources Mutuelles Assistance, union technique soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité, immatriculée au Répertoire Sirene sous le n SIREN Siège social 46 rue du Moulin BP 62127, VERTOU Cedex. Conformément à la loi Informatique et Libertés, la mutuelle transmet à l union technique, un fichier informatisé des données permettant l identification des adhérents bénéficiaires des services d assistance. Conditions générales disponibles sur simple demande à la mutuelle. Participation forfaitaire et franchises médicales Base + surcomplémentaire 2 Garanties supplémentaires Participation aux frais d obsèques Harmonie santé services Assistance Niveau 1 Niveau 1 Niveau 1 L engagement de la mutuelle porte uniquement sur les taux et montants indiqués dans la colonne «Remboursement mutuelle». Le remboursement total donné à titre indicatif peut être modifié à tout moment du fait d une modification du remboursement de l Assurance maladie. Les pourcentages indiqués s appliquent sur la base de remboursement utilisée par l Assurance maladie (tarif de responsabilité) dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les remboursements sont effectués dans la limite de la dépense engagée. Sont laissées à la charge des assurés sociaux par l Assurance maladie et viennent en déduction du remboursement de l Assurance maladie : la participation forfaitaire pour tout acte ou consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale ; les franchises médicales annuelles sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, dans la limite d un plafond annuel fixé par décret par bénéficiaire de soins. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants et jeunes de moins de 18 ans et les femmes enceintes en sont toutefois exonérés. De par la réglementation, elles ne sont pas remboursées par la mutuelle au titre de la présente garantie et restent à la charge du bénéficiaire des soins. Prestations hors parcours de soins coordonnés 10 Lorsque vous recevez des soins médicaux sans passer par votre «médecin traitant», à l exception des cas prévus par la loi, l Assurance maladie considère que vous ne respectez pas le «parcours de soins coordonnés». C est pourquoi les honoraires et prescriptions concernés par ces soins peuvent faire l objet d une diminution de remboursement. Ces diminutions de remboursement par l Assurance maladie restent, de par la loi, à votre charge exclusive et ne peuvent être remboursées par la présente garantie.

11 Vos remboursements Le tiers payant Après enregistrement de votre bulletin d adhésion, vous recevrez directement à votre domicile votre carte mutualiste et de tiers payant. Votre carte mutualiste et de tiers payant vous permet de ne plus avancer le paiement : des médicaments prescrits sur ordonnance et remboursés par l Assurance maladie, des dépenses dans les établissements hospitaliers et cliniques conventionnés. Dans la plupart des départements, le tiers payant est étendu aux radiologues, laboratoires, opticiens, dentistes, infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, transports sanitaires Lors des échanges avec votre mutuelle, vous devez communiquer le numéro d adhérent qui y figure. Hors tiers payant, les remboursements sont-ils automatiques? La gestion des remboursements est effectuée par télétransmission automatique de vos décomptes du régime à Harmonie Mutuelle (système Noémie). Professionnel de santé 1 Information Les de la télétransmission Remboursement Adhérent Remboursement Simplification et économie : l assuré n a plus à envoyer le décompte du régime à la mutuelle pour se faire rembourser. Gain de temps : l assuré est remboursé plus rapidement par la mutuelle (réglement quasi simultané à celui du régime ). 4 Mutuelle Information 3 2 Assurance maladie Les étapes du remboursement par télétransmission 1 Le professionnel de santé que vous consultez transmet, pour vous, les informations concernant ses prestations à votre régime d Assurance maladie. 2 3 Le régime effectue son remboursement et transfère automatiquement ces données à Harmonie Mutuelle. 4 Harmonie Mutuelle vous verse alors les prestations prévues dans votre garantie. Pour certains actes médicaux, y compris ceux traités par télétransmission, des informations complémentaires peuvent être demandées par la mutuelle : photocopie de la feuille de soins et/ou des factures détaillées et acquittées justifiant les frais réels, notamment pour l optique, le dentaire, les médecins non conventionnés, l appareillage... Si vous n avez pas opté pour la télétransmission automatique de vos décomptes ou si vous n avez pas transmis votre attestation carte Vitale, il conviendra d adresser les décomptes papier du régime à Harmonie Mutuelle pour le versement de vos prestations. Il est possible que la télétransmission ne fonctionne pas pour les enfants de plus de 20 ans inscrits à la Sécurité sociale des étudiants. Dans ce cas, vous devez adresser les décomptes du régime du bénéficiaire concerné à Harmonie Mutuelle. 11

12 Vos remboursements (suite) Utilisation de la carte Vitale Les médecins, laboratoires, pharmacies ou auxiliaires médicaux (orthophonistes, pédicures, infirmières, masseurs-kinésithérapeutes...) sont de plus en plus nombreux à télétransmettre les feuilles de soins à l Assurance maladie par l intermédiaire de la carte Vitale. Remboursements accélérés Hors tiers payant, nos remboursements sont automatisés avec le régime (CPAM, la plupart des RSI et MSA, MFP, ). Pour vous, c est simple, économique et rapide : vous n avez pas à envoyer le décompte du régime à la mutuelle. La carte Vitale n est pas un moyen de paiement, vous devrez régler la totalité de la consultation, ou des soins, au médecin ou à l auxiliaire médical. Ma mutuelle en ligne Des services accessibles 24 h/24 En quelques clics, accédez à tout moment à votre espace personnalisé sur Consultez votre tableau de garanties et vos remboursements. Bénéficiez de l archivage électronique de vos relevés de santé. Trouvez un opticien ou un centre d audioprothèse Kalivia près de chez vous. Et découvrez l ensemble de vos avantages. Remboursement des frais antérieurs à l adhésion Les frais de santé concernant les soins antérieurs à votre adhésion au régime seront à adresser à votre ancien organisme complémentaire. Les dépenses en optique et dentaire Pour les soins importants (acquisition de lunettes et lentilles, réalisation de prothèses dentaires ), faites établir un devis par le professionnel de santé. Transmettez-le ensuite à Harmonie Mutuelle, qui vous indiquera en retour le montant remboursé et les frais qui resteront éventuellement à votre charge. Les avantages Connaître par avance le montant des sommes à engager. Comparer les prix et les caractéristiques des offres en faisant établir plusieurs devis. L établissement du devis permet la pratique du tiers payant. Seuls les soins postérieurs à votre adhésion seront remboursés par Harmonie Mutuelle. À savoir Pour une même prescription, les différences de tarifs sont parfois très importantes! 12

13 Vos avantages santé Kalivia, notre réseau national d opticiens et de centres d audioprothèse agréés Afin de vous faciliter l accès à des soins de qualité pour l optique et l aide auditive, tout en réduisant votre reste à charge, votre mutuelle vous donne accès à un réseau de professionnels agréés, le réseau Kalivia. Les avantages du réseau Kalivia : Prix Qualité Libre choix Kalivia Optique Des prestations avec un rapport qualité/prix optimisé et favorable (tarifs négociés et services associés). Le respect d une charte qualité exigeante qui valorise les bonnes pratiques et l éthique des professionnels partenaires. Le tiers-payant systématique. Plus de opticiens sont membres du réseau Kalivia, sur la France entière. Jusqu à 40 % de réduction sur le prix des verres. Réduction de 15 % minimum sur les montures (hors certaines montures griffées). Libre choix des verres, montures ou lentilles, parmi les plus grandes marques du marché. Échange en cas de casse de la monture et des verres, remplacement en cas d inadaptation aux verres progressifs ou aux lentilles Retrouvez tous les partenaires du réseau Kalivia (avec indication des tarifs par gamme pour les aides auditives), sur l espace adhérent du site internet de la mutuelle, en agence ou par téléphone. Ils sont reconnaissables également au macaron apposé sur la vitrine. Kalivia Audio Plus de centres d audioprothèse membres du réseau. Prix réduit pour un appareillage complet, quel que soit l équipement choisi. Offre exclusive «Prim Audio» pour un appareillage de qualité. Garantie panne étendue à 4 ans au lieu de 2 ans. Plus de clarté avec le classement des aides auditives en 5 gammes de technicité croissante, toutes marques confondues. Accompagnement personnalisé pendant toute la durée de vie de l équipement. Avec le CONVENTIONNEMENT HOSPITALIER MUTUALISTE réduisez votre reste à charge à l hôpital Pour une hospitalisation programmée, faites le choix d un établissement conventionné : Dans ces établissements référencés, vous bénéficiez de la dispense d avance de frais. Ces hôpitaux et cliniques, reconnus pour la qualité de leurs soins, s engagent à modérer le coût des dépassements d honoraires et des chambres particulières grâce aux accords négociés avec la Mutualité française. Selon votre garantie, Harmonie Mutuelle prend en charge l intégralité de la chambre particulière dans ces établissements. Pour connaître les établissements conventionnés : rendez-vous en agence ou par téléphone. 13

14 Vos avantages santé (suite) Information santé et conseils pratiques Sur : information, dossiers santé et conseils pratiques. Essentiel Santé Magazine : toute l actualité santé, 4 fois par an. Le programme «la santé de votre enfant» Un accompagnement des parents pour aider les enfants de la naissance à 6 ans, à bien grandir : informations, rendez-vous santé (alimentation, prévention des accidents domestiques, prévention bucco-dentaire ) ateliers pratiques, un site Internet dédié : Des réponses d experts à vos questions de santé Pour vous informer sur des questions de santé ou de bien-être ou vous accompagner, un service téléphonique d écoute et d orientation est à votre disposition : Avantages Harmonie : un plus pour votre forme et votre bien-être Des avantages exclusifs auprès de partenaires dans les domaines du bien-être et des loisirs sur Des services de soins et d accompagnement mutualistes Avec plus de services ou établissements, notre réseau national de services de santé mutualistes vous propose une offre diversifiée (établissements de santé, hébergement des personnes âgées ou handicapées, accueil de la petite enfance, vente et location de matériel médical ) Ce service téléphonique, réservé aux adhérents Harmonie Mutuelle, est anonyme et gratuit. Il est accessible du lundi au vendredi, de 8h à 18h30 (hors jours fériés). NOUVEAU Service de prévention personnalisé sur internet délivré par notre partenaire Betterise. Bénéficiez d un accompagnement quotidien sur un grand nombre de thématiques santé : activités physiques, alimentation, mal de dos, stress, sommeil, tabac Créez votre compte sur : (accès gratuit). 14

15 Vos avantages santé (suite) Des services de santé mutualistes partout en France Avec services ou établissements à votre disposition, le réseau national des services de santé mutualistes vous propose une offre diversifiée. Les tarifs les plus justes y sont pratiqués pour répondre à vos attentes dans de nombreux domaines. Etablissements de santé, d hébergement des personnes âgées ou handicapées, structures d accueil de la petite enfance toutes les solutions sont référencées sur le site de la Mutualité française Action sociale Notre fonds social peut être sollicité pour des aides financières ponctuelles pour des frais liés à la santé ou au paiement des cotisations complémentaire santé. Modalités pratiques : vous pouvez prendre contact avec notre équipe dédiée au ou vous renseigner dans une agence proche de chez vous. Notre Fondation d Entreprise soutient les associations impliquées dans la lutte contre les exclusions en apportant une aide logistique, technique ou organisationnelle. Assistance Assistance Harmonie Santé Services Aide à domicile, garde d enfants, soutien psychologique, école à domicile, conseil d ordre médical, social, d éducation Frais médicaux à l étranger, rapatriement, présence d un proche, dans le cadre d un séjour privé, votre garantie inclut une assistance 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Pour nous contacter par téléphone Pour les adhérents résidant dans les DROM ou appelant de l étranger, par téléphone au : Lexique Adhérent : personne physique affiliée au titre d un contrat souscrit par l entreprise où elle exerce ou a exercé son activité professionnelle. Bénéficiaire : personne physique désignée par l adhérent pour recevoir les prestations du contrat. Garantie : droit pour l adhérent affilié au régime «frais de santé» d obtenir les prestations prévues par le contrat. Mutuelle : groupement à but non lucratif qui, essentiellement au moyen de cotisations de ses membres, se propose de mener, dans l intérêt de ceux-ci, une action de prévoyance, de solidarité et d entraide. Noémie : norme d échange informatique de données entre un organisme d Assurance maladie vers un partenaire de santé et les organismes complémentaires de protection sociale. Cette norme permet la télétransmission automatique de vos décomptes Sécurité sociale à votre mutuelle afin qu elle puisse vous verser vos prestations sans avoir à lui envoyer le décompte papier d Assurance maladie. Cette norme permet d accélérer vos remboursements. PACS : pacte civil de solidarité. PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale. Prestation : somme d argent ou service dû au bénéficiaire pour couvrir les frais de santé prévus par le régime. Tiers payant : service dispensant le bénéficiaire de faire l avance des frais qui devraient lui être remboursés ultérieurement sur justificatifs par la mutuelle. 15

16 Pour toute question Contactez votre correspondant dans l entreprise pour : adhérer au contrat de l entreprise ; enregistrer un changement au sein de votre famille ; obtenir des informations sur votre cotisation. Votre correspondant est votre interlocuteur dans l entreprise, il détient toutes les informations sur votre contrat. Pour l envoi de vos demandes de remboursements : HARMONIE MUTUELLE 112, boulevard d Italie - CS La Roche-sur-Yon cedex 9 Pour toute correspondance avec votre mutuelle, pensez à indiquer votre numéro d adhérent. Contactez-nous par téléphone au ou sur ou venez nous rencontrer en agence. Contactez-nous au pour : pour toutes modifications administratives sur votre contrat ; demander des informations sur un décompte, une prise en charge ; demander des informations sur les garanties du contrat Harmonie Mutuelle ; demander l adresse et les horaires d ouverture de nos agences. N juridique du contrat = P N de gestion du contrat = P6 ASS 2188 N groupe d'assuré = 01ENSP garantie base = H02450 garantie option 1 = H02451 garantie option 2 = H02452 Votre N d'adhérent = Agissez pour le recyclage des papiers avec Harmonie Mutuelle et Ecofolio. PARAGRAPHE imageurs - 01/15 - Obligatoire - Document commercial - Papier issu de forêts gérées durablement et de sources contrôlées DigitalVision - Polka Dot - Goodshoot - Michel Touraine - Photos.com - Stockbyte - Éric Audras - Pixland. Les garanties de protection juridique sont assurées par CFDP Assurances Entreprise d assurances régie par le Code des Assurances, Société Anonyme au capital de , ayant son siège social : 1 place Francisque Régaud LYON, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de LYON sous le numéro B. Harmonie Santé Services est assuré par Ressources Mutuelles Assistance, union technique soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren Siège social : 46 rue du Moulin - BP Vertou Cedex. Betterise technologies, société par actions simplifiée au capital social de , immatriculée au Registre du Commerce de NANTERRE sous le n Siège social : rue de Villiers Levallois Perret. Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren Siège social : 143, rue Blomet Paris.