Asthénie et fatiguabilité

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1 Asthénie et fatiguabilité APPRENTISSAGE DE L EXERCICE MÉDICAL PR. PATRICK MERCIÉ SERVICE DE MEDECINE INTERNE HOPITAL SAINT-ANDRÉ, CHU BORDEAUX UNIVERSITÉ BORDEAUX SEGALEN ET LES ENSEIGNANTS DE L UNIVERSITÉ BORDEAUX ET LES ENSEIGNANTS DE L UNIVERSITÉ BORDEAUX SEGALEN

2 Distinction Fatigue (physiologique) : Activité excessive Améliorée par le repos, objectivable 2 Asthénie (fatigue pathologique) : Sans cause évidente Incapacité subjective «je suis fatigué» Peu ou pas améliorée par repos

3 Classification schématique Asthénies somatiques : Pathologies organiques Asthénies psychiques : 3 Troubles psychiques (dépression, anxiété ) é Asthénies réactionnelles ou fonctionnelles : Surmenage (fatigue accumulée, sommeil insuffisant) ou période de stress répétées

4 Quelques éléments clés Importance de la dimension psychosomatique : «Etre fatigué c est à la fois éprouver une incapacité et s y abandonner» 4 Association fréquente à problématique psychosociale ou à des troubles psychiques (dépression, anxiété, somatisation, ) Anamnèse très importante : penser à poser des questions ouvertes et faire préciser les SF Examens complémentaires couteux et pas souvent contributifs Observation du patient dans le temps

5 Epidémiologie de la fatigue chronique (1) 10-15% 1 H, 20% F (population générale) é 18 % (>6 mois) en GB (BMJ 1992;304:75-8) Quelque soit l âge Visites i MG: 1-3% motif isolé 20-30% consultants nouvelle consultation dans 41% des cas 5 millions actes médicaux par an 5

6 Epidémiologie de la fatigue chronique (2) 6 20% de causes organiques Association dépression et asthénie : 20% des cas (en MG) Association i fatigue et symptômes fonctionnels : hypotension, douleurs musculo-squelettiques ou abdominales, céphalées, sensations vertigineuses

7 Epidémiologie de la fatigue chronique (3) Recours au spécialiste rare (1/6 patients ) Bilan fatigue chronique hospitalier: Plus de psychopathologie qu en MG (!): 66% : au moins 1 diagnostic psychiatrique 25% seulement de S. Fatigue Chronique Anomalies organiques (Besançon 2005): 153/253: anomalies organiques de base 100/253: bilan exhaustif pas toujours productif 7

8 Asthénie 8 Les étapes diagnostiques : 1. Caractériser l asthénie 2. Diagnostic(s) différentiel(s) 3. Quels sont les signes associés? 4. Quelle stratégie diagnostique?

9 1-Caractériser l asthénie 9 Poser des questions ouvertes pour faire préciser les signes fonctionnels, leur retentissement et les représentations du patient Apprécier le terrain (âge, sexe, atcd personnels et familiaux, situation psychosociale, familiale et professionnelle) Caractériser la fatigue

10 Effet du repos : 1-Caractériser l asthénie Réversibilité fatigue physiologique Non réversibilité asthénie vraie 10 Horaire de l asthénie (théorique) : matinale Athé Asthénie fonctionnelle (avec difficulté d endormissement) vespérale Facteur somatique permanente, dès le réveil Facteur psychique??

11 1-Caractériser l asthénie 11 Durée Type : musculaire, mentale, sexuelle, globale Impact de l activité physique ou mentale

12 2- Diagnostic différentiel Cas clinique Mr C. Daniel, 43 ans Consulte pour une asthénie apparue progressivement 3 semaines?... un mois? Signale une toux, surtout nocturne Une dyspnée Des épisodes de vision trouble A l examen : Visage triste et peu expressif 12

13 2- Diagnostic différentiel 13 Cas clinique (suite) : démarche diagnostique Asthénie : Variable dans la journée A l interrogatoire A parfois du mal à mâcher les aliments durs La voix se modifie au cours de la conversation A l examen A du mal a maintenir sa tête qui chute vers l arrière Diagnostic?

14 2- Diagnostic différentiel Il s agissait d une myasthénie Avant et après prostigmine i 14

15 2- Diagnostic différentiel Penser à la myasthénie Quasiment toujours une atteinte des muscles d innervation bulbaire 15 Oculomoteurs (diplopie, ptosis) Fatigue F à la mastication Fatigue à la parole (voie nasonnée) Troubles T de la déglution Variable avec la répétition é i de l effort

16 2- Diagnostic différentiel Mme M. Michelle, 42 ans Pas d antécédents Consulte pour une fatigue à l effort En fait : Faiblesse musculaire à la marche en côte À la montée des escaliers À l élévation prolongée des bras Fatigue s accompagne de myalgies Hypothèses diagnostiques? 16

17 2- Diagnostic différentiel Tableau plutôt myopathique Vérifier les médicaments Vérifier la TSH Doser les CPK CPK à 2700 U/l Après élimination d une cause médicamenteuse ou d une thyroidopathie, il faut réaliser : Un électromyogramme (EMG) Une biopsie musculaire (deltoïdienne) 17 Ici diagnostic de polymyosite

18 3- Quels sont les signes associés? 18 Amaigrissement Fièvre Symptômes fonctionnels Tous sont à prendre en considération!!

19 3- Quels sont les signes associés? 19 Prise de médicaments?? Prise de toxiques??? Quels sont les antécédents????

20 3- Quels sont les signes associés? Amaigrissement (+++): 20 franc et rapide organicité Fièvre (+++): Vl Valeur si élevée (>38,5 C) Indépendante de l effort (fébricule d effort, vespérale dysrégulation), Symptômes fonctionnels : Tous sont à prendre en considération

21 3- Quels sont les signes associés? 21 Troubles du sommeil : surtout t associés aux facteurs psychiques insomnie d endormissement anxiété possible, aussi A. fonctionnelle (début et auto-entretien) réveil précoce anxiété et/ou dépression hypersomnie non reposante (A. réactionnelle) Possibilité d un trouble du sommeil primitif

22 3- Quels sont les signes associés? 22 Signes psychiques : syndrome dépressif états anxieux chroniques, attaques de panique troubles personnalité, histoire de vie Arthralgies, douleurs diffuses Polyuro-polydipsie

23 4- Stratégie diagnostique: Examen clinique 23 Examen neuromusculaire Examen cardiovasculaire (pouls, PA) Examen des aires ganglionnaires Cavité buccale, conjonctives, peau Thyroïde, seins Thorax, abdomen Touchers pelviens

24 4- Stratégie diagnostique : Quels examens complémentaires? 24 Orientés par la clinique (+++) Toute anomalie observée doit être explorée en priorité

25 4-Quels examens complémentaires? Orientés par la clinique+++ NFS Ionogramme, Ca Ferritinémie VS, CRP Transaminases Glycémie à jeun TSH Créatininémie Protéinurie, Glycosurie Hématurie 25 anémie, infections... Hyper hypo Na, K, Ca anémie, surcharge inflammations... hépatopathies... hypoglycémie... dysthyroïdies... insuffisance rénale... uro-néphropathies...

26 2éme consultation 26 Bilan anormal: poursuivre les investigations et traiter en conséquence Bilan normal (le plus souvent): - refaire anamnèse et l examen clinique - examens complémentaires de 2è intention ti orientés par la clinique - organiser le suivi du patient

27 Examens complémentaires de 2ème ligne Imagerie Cliché pulmonaire Echographie hi abdominale??? 27 Sérologies? Virales : VIH, VHB, VHC, CMV, EBV Parasitaire(s) i : toxoplasmose ou autres selon le terrain et l histoire du patient (retour de voyage )

28 Examens biologiques gq de 2ème ligne 28 Calcémie Cortisolémie CPK? Electrophorèse? Immunoélectrophorèse? Anticorps antinucléaires? enzyme de conversion de l angiotensine (ECA)? hypercalcémie... insuf. surrénale... myopathies... dysglobulinémies... li i lupus et MAI... Sarcoïdose

29 En cas de bilan de fatigue négatif Prendre du recul, Tester l effet : du repos de la correction des erreurs diététiques 29 de l arrêt des médicaments ou des toxiques Essayer les aménagements de vie Réinterroger, réexaminer (+++)

30 Causes des fatigues somatiques 30 Toxiques et iatrogènes Infections Endocrinopathies et troubles métaboliques Neuromyopathies Maladies cardiaques, pulmonaires (dyspnée) Troubles sommeil Cancers Hémopathies (anémies, lymphomes, Waldenström) Hépatites, cirrhoses Entéropathies Maladies systémiques inflammatoires...

31 31

32 Diagnostics difficiles 32 Causes somatiques trompeuses, car l examen peut-être normal : Insuffisance antéhypophysaire (sujet âgé), Hypothyroïdie débutante Hyperparathyroïdie Insuffisance rénale Hémochromatose Diabète Hépatopathies (VHC ) Cancers (pancréas, rein ) Myasthénie

33 Fatigue et maladies inflammatoires systémiques Asthénie exceptionnellement t isolée 33 Maladies nombreuses, mais rares, parfois intriquées avec d autres causes : sarcoïdose, polymyosite, LED, SGS, PR, Horton ACAN et douleurs musculosquelettiques l : souvent fausse piste (+++) causes psychosomatiques, fibromyalgie i rechercher autres arguments cliniques ou para cliniques avant de conclure

34 Asthénie et troubles du sommeil Somnolence diurne excessive, plus que fatigue Syndrome des apnées du sommeil (SAS) 34 Syndrome des jambes sans repos Mouvements périodiques du sommeil Narcolepsie consultation du sommeil enregistrement polysomnographique

35 Asthénie et troubles du sommeil 35 Apné du sommeil (SAS 5%): somnolence diurne, ronflements et apnées nocturnes Syndrome des jambes sans repos (RLS) et mouvements périodiques (MPS) (5%) Insomnie d endormissement d (RLS) Multiples réveils (MPS) Narcolepsie (0,05%): exagération pathologique du besoin de dormir Somnolence diurne, accès de sommeil Cataplexie (perte du tonus sous l effet d une émotion) Hallucinations hypnagogiques (conduisant au sommeil) Paralysies du réveil

36 Fatigues fonctionnelles 36 Troubles de l adaptation liées à des contraintes ou à un surmenage («Burn Out») Fatigue d abord vespérale, avec anxiété Hypersomnie non reposante (+++) Plaintes somatiques variées (+++) État de tension musculaire inconscient Irritabilité, tension, épuisement Conflits professionnels ou familiaux Syndrome de répétition (rêves)

37 Fatigues psychiques Troubles de l humeur : dépression caractérisée ou «masquée» 37 Troubles anxieux : trouble panique trouble anxieux généralisé TOC Phobies Troubles somatoformes : hypochondrie hystérie, trouble de conversion Troubles de la personnalité : asthénie névrotique

38 Fatigue et facteurs psychosomatiques 38 Toujours intriqués, de façon variable Symptômes psychologiques et antécédents éd t anxiodépressifs plus fréquents en cas de fatigue

39 Syndrome de fatigue chronique 39 Asthénie sévère évoluant depuis plus de 6 mois. L'épuisement est permanent et perturbe toutes les activités (loisirs, professionnelles, sociales) Aucune étiologie n'a pu être déterminée (physique et psychiatrique) Et au moins 4 des symptômes suivants : Trouble de la mémorisation à court terme et/ou de la concentration Douleur de gorge Myalgie Polyarthralgies sans oedème ni rougeur Céphalées inhabituelles (type et/ou intensité) i Pas de récupération nocturne Malaises d'effort durant plus de 24 heures

40 Syndrome de fatigue chronique 40 D'autres symptômes sont assez couramment rencontrés (20 à 50%) Douleurs abdominales, nausées Intolérance à l'alcool Sueurs nocturnes Sensation de gonflement, ballonnement Sécheresse des yeux et/ou de la bouche Palpitations Douleur des oreilles, des mâchoires (ATM) Toux chronique Précordialgies. Diarrhées Dépression, irritabilité, anxiété, attaques de panique Dysesthésies cutanées. Amaigrissement.

41 Syndrome de fatigue chronique CAUSES Virale? EBV, retrovirus, herpesvirus 6, enterovirus, rubeole, Candida albicans, bornaviruses, Mycoplasma Immunologique? Interleukine Cellules NK Insuffisance endocrinienne? Déficience nutritionnelle? Anomalies de la neurotransmission? Sérotonine, substance P. Troubles de perfusion neuronale? 41

42 Réassurer efficacement 42 Ne pas rassurer prématurément Faire un bilan d organicité clinique et para-clinique adapté et rigoureux : Repérer et dédramatiser les «incidentalomes» Mettre en avant les examens «négatifs» Ne pas dire: «vous n avez rien» Fournir des explications alternatives positives Rechercher h les plaintes cachées, parfois plus importantes t (vécus douloureux ) Évaluer l impact des symptômes sur la vie quotidienne Assurer un suivi, rester à l écoute

43 Asthénies et fatigue pour conclure 43 Symptôme fréquent Étiologie multi-factorielle Démarche diagnostique rationnelle Causes faciles ou difficiles à découvrir Causes déclenchantes nombreuses Facteurs psychologiques et sociaux intriqués i : rôle dans la chronicisation Dépression à rechercher Instaurer une relation de confiance avec le patient