DOSSIER D INSCRIPTION C.A.E.P - M.N.S 2017

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1 Comment dois-je pocéde pou empli mon dossie? Que se passe-t-il ensuite? - Je lis jusqu au bout cette pemièe page ; - Je n impime pas les pages : 1, 2 et 3 ; - Je enseigne et complète le dossie ««insciption» et ses annexes ; - Je véifie que j ai bien coché toutes les cases de la «feuille de gade du dossie. (Page 4) ; - J envoie le dossie Complet et ses pièces jointes en couie simple à l adesse indiquée ci-dessous; (Deux mois avant la session) - Je eçois un accusé éception de mon envoi ; (pa mail ou SMS) - Mon dossie est enegisté (La session est fixée èglementaiement à 25 paticipants et la validation des insciptions s effectue dans l ode d aivée des dossies complets) - Je consulte un médecin pou obteni un cetificat médical modèle type ci-joint UNIQUEMENT (moins de 3 mois date début de stage) - Je eçois une convocation 1 semaine avant la session de fomation ; - Je paticipe à la fomation et à l évaluation ; - Je pocède à la écupéation de mon cetificat (voi pocédue) et je mets à jou ma cate pofessionnelle. Pièces à joinde obligatoiement à vote dossie d insciption Une photo d identité. Photocopie d une pièce d identité ecto/veso en cous de validité (passepot, CNI, tite de séjou pou les étanges) une photocopie du diplôme conféant le tite de maîte-nageu-sauveteu ; une photocopie du cetificat de compétences «pemies secous en équipe de niveau 1» ou son équivalent, assotie d une photocopie de la denièe attestation de fomation continue annuelle en secouisme ; une photocopie du denie cetificat d aptitude à l execice de la pofession de MNS. (sauf pou le 1 e CAEPMNS) Le chèque de èglement des fais pédagogiques ou de caution pou les dossies «avec pise en chage financièe. la convention de fomation pofessionnelle signée en 2 exemplaies le cas échéant 2 enveloppes timbées et libellées à vote adesse pesonnelle. Règlement des fais pédagogiques DOSSIER D INSCRIPTION C.A.E.P - M.N.S 2017 si pise en chage pa l employeu : faie enseigne une convention de fomation pofessionnelle en 2 ex. (à demande pa mail à l adesse administation@udps83.com) et un bon de pise en chage financièe (page 8) pa l employeu. si autofinancement, établi un chèque de coespondant aux 21 heues de stage CAEP MNS, à l ode de «UDPS 83». En cas de besoin : enseigne un contat de fomation pofessionnelle (à demande pa mail à l adesse administation@udps83.com), complété et signé en 2 exemplaies. Adesse et coodonnées de l oganisme de fomation UDPS oute de Fabégas 17 lot Maius Anaud LA SEYNE SUR MER caepmns@udps83.com Contacts : didie REYMONET

2 Pièces à pésente le 1e jou de la fomation : un cetificat médical de moins de 3 mois une pièce d identité en cous de validité Pense à amene vos palmes, un shot et un tee-shit Pocédue de écupéation du cetificat à l issue de la fomation IMPORTANT - OPTION N 1 les candidats peuvent écupée eux-mêmes leu cetificat diectement à : DRJSCS PACA - 66A ue Saint-Sébastien MARSEILLE2 OPTION N 2 Le candidat peut également demande à une pesonne de son choix d alle écupée le cetificat à sa place à la DRJSCS PACA. Cette pesonne doit-ête en mesue de justifie de son identité et de pésente une pocuation et la photocopie de la cate nationale d'identité du candidat. Le candidat joint à son dossie d insciption : OPTION N 3 1 enveloppe affanchie au taif nomal, - libellée au nom et adesse du candidat, L UDPS 83 se chage d achemine les enveloppes ecueillies et de les tansmette à la Diection Régionale de la Jeunesse et Spots et de la Cohésion Sociale. Le cetificat lui sea adessé à son domicile pa la DRJSCS PACA. La note d infomation concenant l épeuve de évision de l examen du C.A.E.P-M.N.S. Extait : Aêté du 23 octobe 2015 elatif au cetificat d aptitude à l execice de la pofession de maîte-nageu-sauveteu. At. 1e. Le cetificat d aptitude à l execice de la pofession de maîte-nageu-sauveteu, atteste que les pesonnes titulaies d un diplôme conféant le tite de maîte-nageu-sauveteu, continuent de pésente des gaanties suffisantes en matièe de sauvetage aquatique et de sécuité des publics. At. 2. L aptitude à l execice de la pofession de maîte-nageu-sauveteu est véifiée avant le 31 décembe de la cinquième année suivant l obtention du diplôme conféant le tite de maîte-nageusauveteu ou la délivance du pécédent cetificat. Le cetificat d aptitude à l execice de la pofession de maîte-nageu-sauveteu est délivé pa le diecteu égional de la jeunesse, des spots et de la cohésion sociale ou le diecteu de la jeunesse, des spots et de la cohésion sociale, à l issue d une session de fomation suivie d une évaluation, ci-apès dénommée «la session», dont les modalités d oganisation sont fixées aux aticles 3 à 8 du pésent aêté. La validité du cetificat d aptitude à l execice de la pofession de maîte-nageu-sauveteu cout à compte du 1e janvie de l année suivant sa délivance. Dans le cas où l insciption à la session intevient apès l expiation du délai de validité du pécédent cetificat, la duée de validité cout à compte de la date de délivance. At. 7. L évaluation pévue à l aticle 5 compend les deux épeuves suivantes : 2

3 1 - Une épeuve de nage libe avec palmes effectuée en continu, su une distance de 250 mètes ; 2 - Un pacous se décomposant comme suit : a) Dépat du bod du bassin ou d un plot de dépat ; b) Plongée dite «en canad» suivie de la écupéation d un mannequin de modèle églementaie, soit un mannequin d un poids de 1,5 kg à une pofondeu d un mète. Le mannequin epose à une pofondeu de 2,30 m(plus ou moins 0,5 m). Sa position d attente au fond du bassin est indifféente. Le candidat est autoisé à pende appui au fond, losqu il se saisit du mannequin. Il le emonte ensuite à la suface, avant de le lâche puis de se diige ves une pesonne située à 15 mètes au moins et 25 mètes au plus du bod qui simule une situation de détesse. Saisi de face pa la victime, le candidat se dégage puis la tanspote ves le bod tout en s assuant de son état de conscience ; c) Le candidat assue la sotie de l eau, de la victime. Apès l avoi sécuisée, il pocède à la véification de ses fonctions vitales puis explique succinctement sa démache aux évaluateus mentionnés à l aticle 8 du pésent aêté. Pou l ensemble des épeuves pévues au 1 et au 2 alinéa du pésent aticle, le candidat est evêtu d un shot et d un tee-shit. Le pot d une combinaison, de lunettes de piscine, de masque, de pince-nez ou de tout aute matéiel n est pas autoisé. At. 8. Pendant le déoulement des épeuves pévues à l aticle 7, les candidats sont évalués pa : a) Au moins un fomateu aux pemies secous à jou de ses qualifications ; b) Au moins un maîte-nageu-sauveteu à jou de ses qualifications, désigné pa une oganisation pofessionnelle de maîtes-nageus-sauveteus ; c) Le cas échéant, un fonctionnaie appatenant à un cops elevant du ministèe chagé des spots. Le cetificat d aptitude à l execice de la pofession de maîte-nageu-sauveteu est délivé su poposition d un juy composé des évaluateus mentionnés à l aticle 8 et pésidé pa un fonctionnaie appatenant à un cops de catégoie A elevant du ministèe chagé des spots, nommé pa le diecteu égional de la jeunesse, des spots et de la cohésion sociale ou le diecteu de la jeunesse, des spots et de la cohésion sociale. Il est établi confomément au modèle figuant en annexe III au pésent aêté Les pesonnes ayant échoué à une session peuvent s inscie à une ou plusieus autes sessions. RAPPEL : Les titulaies d un diplôme donnant le tite de MNS ont l obligation d obteni un cetificat d aptitude à l execice de la pofession validité duant la 5ème année (jusqu'au 31 décembe) qui suit l'obtention du diplôme initial ou la délivance du denie CAEP-MNS. - La validité du cetificat d aptitude à l execice de la pofession de maîte-nageu-sauveteu cout à compte du 1e janvie de l année suivant sa délivance. - Dans le cas où l insciption à la session intevient apès l expiation du délai de validité du pécédent cetificat, la duée de validité cout à compte de la date de délivance. 3

4 Contact : didie REYMONET Tél : Couiel : caepmns@udps83.com Cade ésevé : Dossie déposé le DOSSIER D INSCRIPTION C.A.E.P - M.N.S 2017 (Photo identité à agafe) Identification du candidat (ubique à empli en lettes capitales) Nom d usage...pénom :... Nom de naissance :... Date et lieu de naissance : le...à :...Nationalité :... Adesse :... CP :...Ville :... ( : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Potable : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] E.mail : Etes-vous à jou de vote fomation continue annuelle de PSE 1? (AFCPSAM ancienne appellation) Oui (joinde attestation de fomation continue J-1) Non, je souhaite suive le stage de fomation continue du 03 mas 2017 Non, je souhaite suive le stage de fomation continue du 26 mai 2017 Rempli la fiche d insciption jointe au dossie (Clôtue un mois avant début de session) 2 - Je souhaite m inscie à la session CAEP-MNS du : Vote choix sea pis en compte dans la limite des places disponibles CAEP-MNS / MARS MAI 2017 Vous êtes titulaie du diplôme : Le lieu pévisionnel de fomation vous sea communiqué los de la convocation MNS : N du diplôme...délivé le :...pa la DRJSCS égion... BEESAN : N du diplôme...délivé le :...pa la DRJSCS égion... BPJEPS AA (+ cetificat de spécialisation Sauvetage et Sécuité en milieu aquatique) N du diplôme...délivé le :...pa la DRJSCS égion... BPJEPS AAN :N du diplôme...délivé le :...pa la DRJSCS égion... AUTRES : Tite : N du diplôme...délivé le :.pa..égion... J opte pou l option n 1 (etait CAEPMNS pa mes soins à la DRJSCS PACA). J opte pou l option n 2 (je founis l enveloppe affanchie pou l envoi à mon domicile de mon cetificat pa la DRJSCS PACA) Voi conditions ci-dessus Date et lieu de la denièe évision du CAEPMNS :... Employeu et lieu d execice de vote activité:... Je cetifie su l honneu l exactitude des enseignements founis dans ce dossie A...Le :.../.../ 2017 Signatue du candidat : 4

5 Situation au egad de l emploi Execez-vous en tant qu éducateu spotif (MNS) : OUI NON Si oui, combien d années de patique en tant que pofessionnel(le) diplômé(e) d Etat?... Vous êtes employé(e) : Saisonnie(e) - Dans le secteu : Public (Etat) - Dans le secteu pivé : Vous avez un contat : - CDD - CDI - Contat-aidé - Aute: Vous avez le statut de : - Auto-entepeneu - Intéimaie - Agent des collectivités - Vacataie - Contactuel(le) Cochez les cases Su quelles activités tavaillez-vous? (à enseigne obligatoiement) Activités Régulièement Occasionnellement Jamais Enseignement/Animation Public scolaie Public enfants Public adolescents Public adultes Public sénios Public en situation de handicap Ecole natation Club de natation Gymnastique aquatique Autes (pécise) Tavail en stuctue Suveillance établissements publics Suveillance des plages et plans d eau en milieu natuel Suveillance établissements militaies Suveillance établissements pivés Hygiène et sécuité (nettoyage, pélèvements, etc.) Réunion d équipe Simulation et secouisme (temps de tavail en intene) Autes (pécisez) Quelles sont vos attentes los de cette pépaation? - - Vous souhaitez inteveni dans une discipline ou su un sujet, lequel? -DROIT A L IMAGE En vetu de l aticle 27 de la loi du 6 janvie 1978, UDPS83 vous infome que vote identité, vos ésultats d examen, et éventuellement vote photogaphie pouont ête mis en ligne su le site intenet de la Si vous vous opposez à cette mise en ligne, meci de cochez la case suivante 5

6 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné,... Docteu en Médecine, cetifie avoi examiné ce jou : omadame o Monsieu... né(e) le...à...dépatement.. et avoi constaté qu... ne pésente aucune conte indication appaente à la patique et à l enseignement de la natation, et du sauvetage aquatique ainsi qu à la suveillance des usages de l établissement de natation. Ce sujet pésente en paticulie une intégité fonctionnelle des membes supéieus et inféieus lui pemettant : - D effectue un sauvetage* en utilisant les techniques de pises et dégagements ; - De tanspote la victime dans l eau et hos de l eau ; - De patique seul les gestes du massage cadiaque extene à la ventilation atificielle ; - Une faculté d élocution nomale, une acuité auditive lui pemettant d entende une voix nomale à 5 mètes (pothèse auditive toléée) et une acuité visuelle confome aux exigences suivantes : ACUITE VISUELLE Sans coection Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesuées sépaément soit au moins 3/10 + 1/10, ou 2/10 + 2/10. CAS PARTICULIER Dans le cas d un œil amblyope le citèe exigé est : 4/10 + inféieu à 1/10. Avec coection Soit une coection amenant une acuité visuelle de 10/10 pou un œil quelle que soit la valeu de l aute œil coigé (supéieu à 1/10). Soit une coection amenant une acuité visuelle de 13/10 pou la somme des acuités visuelles de chaque œil coigé, avec un œil coigé au moins à 8/10. CAS PARTICULIER Dans le cas d un œil amblyope, le citèe exigé est 10/10 pou l aute œil. La vision nulle à un œil (énucléation pa exemple) est une conte-indication.. * Evaluation des capacités de sauvetage (en shot et tee-shit, sans combinaison, lunette, masque ou pince- nez) mètes nage libe avec palmes ; - plongeon, epéage d un mannequin posé à envion 2,30m de pofondeu (plus ou moins 0,5 m), plongeon- canad, emonte le mannequin, puis nage 15 à 25 m ves une pesonne qui simule une situation de détesse, qui va vous saisi de face ; se dégage et la tanspote tout en s assuant de son état de conscience ; assue la sotie de l eau de la victime ; apès l avoi sécuisée, pocéde à la véification des fonctions vitales de la victime, puis explique sa démache.. confome à l aêté du 23 octobe 2015) A... le... CACHET DU PRATICIEN (obligatoie) Signatue du Médecin 6

7 DOSSIER D INSCRIPTION FORMATION CONTINUE PSE1 Identification du candidat (ubique à empli en lettes capitales) Nom d usage...pénom :... Inscit(e) à la session de pépaation au CAEP MNS du... ( : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Potable : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] E.mail :... Je souhaite suive le stage de fomation continue du 03 mas 2017 Je souhaite suive le stage de fomation continue du 26 mai 2017 (Clôtue un mois avant début de session) Les fais sont à ma chage, le taif est de 60 La fomation est pise en chage, le taif est de 90 financé pa : OPCA (FAF, Fongecif, AGEFOS, Unifomation ) Pôle Emploi Contat pofessionnalisant Cap Emploi, AGEFIPH Région (laquelle?) Employeu Aute (pécise) Pièces à joinde obligatoiement à ce dossie d insciption 1 chèque pou les fais pédagogiques d un montant de 50 à l ode de «UDPS 83» ; La photocopie de vote PSE1 ou (AFCPSAM ou BNS + mention animation oiginaux) ; La photocopie de vote denièe attestation de fomation continue du PSE ; 1 enveloppe autocollante à vote nom et affanchie au taif nomal. Ce dossie peut-ête tansmis indépendamment du dossie CAEP-MNS dans les meilleus délais à l adesse : UDPS oute de Fabégas 17 lot Maius Anaud LA SEYNE SUR MER A...Le :.../.../ 2017 Signatue du candidat : 7

8 déclaation d'activité enegistée sous le n aupès du péfet de la égion de Povence-Alpes-Côted'Azu. ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE Pa l employeu, le club ou tout aute oganisme financeu Je, soussigné(e) (nom, pénom) :..., Qualité :... Repésentant la stuctue :... N SIRET :... Adesse :... Téléphone : Déclae pende en chage les fais suivants : (cochez la case coespondante) qui aua lieu : Fais pédagogiques sans pise en chage OPCA, soit 231,00 Fais pédagogiques avec pise en chage oganisme financeu,, soit 231, (fais de dossie) elatifs à la fomation au «Cetificat d Aptitude à l Execice de la Pofession de Maîte- Nageu- Sauveteu» du...au Noms Pénoms candidats(es) :... :. :. :. Ces fais devont ête factués à : (Nom et adesse de l employeu ou de l association) Ou diectement à l OPCA si subogation : (Nom, adesse et N siet de l OPCA) : Fait à..., le... Signatue du esponsable (Cachet de la stuctue ou de l entepise) A REMETTRE AVEC LE DOSSIER D INSCRIPTION 8