Guide APICIL Santé Profil R Courtage

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1 Aide à la vente Guide APICIL Profil R Courtage Pour vos clients TPE / PME et leurs salariés 1 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

2 APICIL Profil R La solution souple et complète pour vos clients TPE / PME et leurs salariés 1 Présentation 2 Comprendre le module A. Le contrat collectif obligatoire 1. Modularité des garanties - p 4 2. Modularité des tarifs - p 6 3. Avantages créateurs - p 6 B. Le contrat collectif facultatif : 1. La surcomplémentaire p 7 2. L extension Famille APICIL Profil R p 9 3 Des garanties innovantes 1. Poste optique - p Poste dentaire - p Prestations renforcées - p 12 4 Avantages et services 1. Les avantages - p Les services inclus pour accompagner les entreprises et les salariés p13 5 Règles de vie des contrats 1. Vue entreprise p Vue salarié p 16 6 Les garanties et exemples de remboursements 2 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

3 APICIL Profil R La solution souple et complète pour vos clients TPE / PME et leurs salariés 1 Présentation APICIL Profil R est une offre sante collective responsable et modulaire qui répond aux besoins des entreprises, à leurs obligations sociales et aux attentes de leurs salariés. APICIL Profil R offre aux dirigeants d entreprises : La possibilité de choisir, pour chacun des postes de garanties, le niveau de prestations le plus adapté aux besoins de leurs salariés et au budget santé de leur entreprise, Une réponse a l obligation légale imposée par la loi sur la généralisation de la santé à compter du 1er janvier 2016 (panier de soins ANI) et aux nouvelles dispositions du Contrat Responsable (décret du 18 novembre 2014). Cette solution se compose, d une part, de garanties de base parmi lesquelles l entreprise choisira son régime obligatoire (APICIL Profil R) et, d autre part, d une surcomplémentaire individuelle à la disposition des salariés qui voudraient compléter leur couverture professionnelle (APICIL Profil R+). Cibles APICIL Profil R est une solution santé collective, créée pour les TPE et PME, qui propose une gamme de garanties identiques quel que soit l effectif de l entreprise assurée. Seule la tarification change selon la cible, selon 2 segments : Collège de 1 a 10 salaries assurables Collège à partir de 11 salariés assurables Bénéficiaires Sont garantis tous les salariés de l entreprise appartenant aux catégories de personnel définies dans les conditions particulières du contrat de l entreprise et leurs ayants droit le cas échéant. Garanties La base collective obligatoire sera choisie parmi une offre comprenant : 8 niveaux de prestations modulaires, 6 postes de garanties obligatoires pour que le contrat soit responsable (soins médicaux, pharmacie, hospitalisation, optique, dentaire, appareillage) 3 postes de garanties optionnels au choix de l entreprise (prévention, maternité contraception, forfait allocations) 3 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

4 APICIL Profil R La solution souple et complète pour vos clients TPE / PME et leurs salariés 2 Comprendre le module A. Le contrat collectif obligatoire 1- Modularité des garanties 8 niveaux de prestations 6 postes de garanties obligatoires pour que le contrat soit responsable 3 postes facultatifs : Prévention/Maternité Contraception/Forfaits allocations. Un niveau 1 répondant au panier minimum légal (ANI responsable) de garanties pour les entreprises non soumises à un accord de branche. Jusqu à un niveau 8 dont les prestations sont limitées au plafond légal du contrat responsable. 4 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

5 Pour composer la garantie de votre client : Cible I : TPE PME quel que soit l effectif assurable Fenêtre de vente sur 3 niveaux 6 fenêtres de ventes sont disponibles du niveau 1 à 8 Modulation sur 2 postes seulement à la hausse sur les niveaux supérieurs Cible II : Créateur d entreprise Fenêtre de vente sur 3 niveaux 3 fenêtres de ventes sont accordées aux créateurs/repreneurs : 3 à 5/4 à 6/6 à 7 Modulation sur 2 postes seulement à la hausse sur les niveaux supérieurs r 5 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

6 APICIL Profil R La solution souple et complète pour vos clients TPE / PME et leurs salariés 2. Modularité des tarifs APICIL Profil R, une gamme adaptée au budget de vos clients TPE-PME : En bénéficiant des avantages propres aux assurances collectives, les cotisations sont calculées au plus juste et tiennent compte de la démographie de l entreprise quel que soit l effectif de l entreprise assurée et de son environnement : La catégorie du personnel assurable (cadre / non cadre / ensemble du personnel) La taille de l effectif assurable (de 1 à 10 salariés ou à partir de 11 salariés) La moyenne d âge de la catégorie du collège La localisation du siège social de l entreprise pour tenir compte des disparités du coût des soins selon les régions La nature du régime de base (régime général Alsace Moselle). 6 modes de cotisation sont automatiquement proposés un affichage en % du PMSS et en euros : 2 modes de cotisation uniforme : - Prime Unique Familiale - Isole seul (les ayants droit sont contractuellement exclus du contrat de l entreprise) 2 modes de cotisation différenciée : - Isole/Couple(2)/Famille - Isole/Famille 2 modes de cotisation a la tête : - Isole/Conjoint/Enfant - Adulte/Enfant avec gratuite a partir du 3eme enfant 3. Avantages Créateur / Repreneur Un tarif préférentiel accordé sur les 3 premiers exercices d activité pour soutenir le créateur (sur 3 fenêtres de vente Exclusivement 3 à 5 4 à 6-5 à 7) : Tarif réduit de 25 % sur la cotisation de la première année Tarif réduit de 15 % sur la cotisation de la deuxième année Tarif réduit de 10 % sur la cotisation de la troisième année TARIFS PREFERENTIELS PENDANT 3 ANS (A partir de la 4 ème année, les cotisations seront en fonction des critères tarification classique). Offre PACK Pour la souscription simultanée d un contrat APICIL Profil R et d un contrat de prévoyance : 1 mois de cotisation offert sur chacun des 2 contrats souscrits** 6 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

7 APICIL Profil R La solution souple et complète pour vos clients TPE / PME et leurs salariés B. Le contrat collectif facultatif 1. La surcomplémentaire : APICIL Profil R+ Surcomplémentaire est le 1 er volet facultatif de l offre santé collective obligatoire responsable et modulaire du Groupe APICIL. Cette surcomplémentaire permet à chaque salarié qui le souhaite de renforcer sa complémentaire santé collective, afin d atteindre le niveau de couverture qui lui convient. Souscrit par l entreprise au profit de ses salariés, APICIL Profil R + est une surcomplémentaire qui vient renforcer le régime de base de l entreprise. Accessible à tous les collaborateurs, sous réserve que leur régime de base ne soit pas supérieur au niveau 6 de prestations. Il s agit d un contrat collectif et à ce titre les garanties bénéficient de la portabilité pour le salarié sortant pour une période maximale de 12 mois. Modularité des garanties Plus le régime de base de l entreprise est faible, plus l espace offert par la surcomplémentaire est élargi. Le salarié choisit le niveau de couverture santé qu il souhaite atteindre. 1 à 3 niveaux de garanties disponibles selon le niveau de base choisi par l entreprise : INITIAL, EQUILIBRE, CONFORT 7 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

8 APICIL Profil R La solution souple et complète pour vos clients TPE / PME et leurs salariés Avec différentes possibilités d opter pour un niveau. Garantie collective obligatoire n 8 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

9 APICIL Profil R La solution souple et complète pour vos clients TPE / PME et leurs salariés 2. L extension Famille APICIL Profil R APICIL Profil R+ Extension Famille est le 2 ème volet facultatif de l offre santé collective obligatoire responsable et modulaire du Groupe APICIL. Il permet à chaque salarié : couvert par le régime collectif obligatoire APICIL Profil R sur un mode de cotisation «Isolé seul» (l entreprise ne permet que ce seul mode de cotisations) de couvrir ses ayants droit, à titre individuel, sur les mêmes garanties que celles dont il dispose. Le principe de l extension famille est de reconstituer à l identique le contrat collectif auquel est affilié le salarié afin que ses ayants droit puissent également en bénéficier. D Aucune charge administrative pour l entreprise! La souscription du contrat APICIL Profil R ouvre automatiquement un espace sur complémentaire personnalisé aux salariés de l entreprise. Toutes les démarches liées à la surcomplémentaire sont prises en charge par APICIL. Les cotisations sont appelées sur le compte du salarié ayant soucrit à la sur complémentaire. Accès à la portabilité des droits pendants 12 mois sans financement de la part du salarié licencié, pour les contrats collectifs obligatoires et facultatifs. 9 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

10 APICIL Profil R La solution souple et complète pour vos clients TPE / PME et leurs salariés 3 Des garanties innovantes 1. Poste optique Un poste optique qui donne le choix à l assuré : Option 1 Formule Sélection ACTIL Une paire de verres «zéro reste à charge» Document non contractuel à caractère informatif 11/15

11 APICIL Profil R La solution souple et complète pour vos clients TPE / PME et leurs salariés Option 2 Formule classique forfaitaire Remboursements classique selon le niveau sur la base d un forfait. Quelle que soit l option choisie par l assuré : 1 paire de lunettes tous les 2 ans. Devis obligatoire Pas de remboursement en l absence de Devis préalable : le tiers payant vaut devis. 11 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

12 APICIL Profil R La solution souple et complète pour vos clients TPE / PME et leurs salariés 2. Poste dentaire Les niveaux de remboursement** varient selon la dent concernée et sont plus élevés pour les dents de devant visible au sourire, pour lesquelles les dentistes utilisent des matériaux esthétiques et donc plus onéreux. Remboursement majoré sur les dents visibles : Incisives, Canines, 1 ères prémolaires Remboursement minoré sur les dents non visibles : 2 èmes prémolaires et molaires 3. Des prestations renforcées Poste Dentaire : Implant 200 à 500 / an / bénéficiaire Poste Appareillage : Audio prothèse forfait supplémentaire 100 % à 500 % / oreille / 2 ans / bénéficiaire Poste Optique : Forfait pour la chirurgie réfractive de l œil de 300 à 500 / an / bénéficiaire Garantie Hospitalisation : Pour une hospitalisation égale ou supérieure à 15 jours, participation forfaitaire en /jour pour la télévision et le téléphone ** Présentation obligatoire d un devis + devis conseil à partir de 2000 APICIL a reçu le prix de l innovation Profidéo pour son allocation post cancer optionnelle dans l offre APICIL Profil R. 12 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

13 APICIL Profil R La solution souple et complète pour vos clients TPE / PME et leurs salariés 4 Avantages et Services 1. Avantages Une couverture adaptée à toutes les compositions familiales Prise en charge des ayants droit du salarié : Conjoint, concubin, PACSé à charge ou non ; Ascendant à charge au sens de la Sécurité sociale du salarié ou de son conjoint ; Enfants scolarisés socialement et fiscalement à charge jusqu à la veille du 26ème anniversaire. Gratuité à partir du 3ème enfant garanti (régime de base et régime sur complémentaire) Aucun questionnaire de santé Aucun délai de carence quel que soit le poste de garanties Des prestations de confort peu ou pas remboursées par la Sécurité sociale sont accessibles sur chacun des postes de garanties à partir du niveau 3 de prestations. 2. Les services inclus pour accompagner les entreprises et les salariés Tiers payant ACTIL Pour permettre à vos clients de prendre soin de leur santé, sans faire l avance des frais. Un service gratuit proposé à l ensemble des assurés santé du Groupe APICIL, Une carte de tiers payant délivrée gratuitement à présenter aux professionnels de santé, Une couverture nationale y compris DOM, Une modération tarifaire garantie par l expertise d un savoir faire reconnu par les professionnels de santé. APICIL Services Un service d écoute et d accompagnement pour les salariés et les chefs d entreprise, sur des problématiques personnelles et professionnelles. Une assistance en cas de coup dur : Bouquet 1 «urgence, hospitalisation, décès» Bouquet 2 «situation lourde» Bouquet 3 «aide aux aidants». 13 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

14 APICIL Profil R La solution souple et complète pour vos clients TPE / PME et leurs salariés Prévention Engagés pour une Protection Sociale Durable, nous proposons des campagnes de sensibilisation des assurés à la prévention et mettons en place des actions concrètes pour leur santé. Information et conseil Actions de dépistage Bilans de santé Mécénat Social Notre engagement pour protéger et accompagner durablement les salariés de vos entreprises clientes dans chaque étape de leur vie. Des aides pour le retour à l emploi, pour les jeunes en recherche d emploi ou en difficultés scolaires, des actions de solidarité, Des aides collectives et individuelles en matière de handicap, Des actions de prévention et de dépistage, Mais aussi des avantages en matière de Loisirs et Vacances! APICIL Conseil APICIL conseil accompagne vos clients pour toutes questions relatives aux services et prestations du Groupe APICIL. Un seul numéro pour leur simplifier la vie : Du lundi au jeudi de 8h30 à 18h et le vendredi de 8h30 à 17h Depuis dans leur espace personnel, vos entreprises clientes peuvent accéder à des informations personnalisées. Les services en ligne : déclaration annuelle des salaires en ligne, connaître les détails de l assistance 14 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

15 APICIL Profil R La solution souple et complète pour vos clients TPE / PME et leurs salariés 5 Règles de vie des contrats 1. Vue entreprise Ouverture des garanties Le contrat prend effet à la date prévue sur la demande d adhésion et expire le 31 décembre suivant. Il se renouvelle par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année, sauf résiliation à l initiative de l une ou l autre partie notifiée par lettre recommandée, au moins deux mois avant l échéance du contrat. Amélioration des garanties Au 1er jour du trimestre suivant la réception de la demande de modification de contrat. Modalité : demande de modification de contrat à compléter et signer. Amélioration des garanties dans le respect des règles de modularité et d éligibilité définies précédemment (cf page 5) Diminution des garanties Au 1er janvier de l année qui suit la demande. Modalité : demande de modification de contrat à retourner au plus tard avant le 31 octobre. Toute modification des garanties de la base obligatoire aura un impact sur 15 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

16 APICIL Profil R La solution souple et complète pour vos clients TPE / PME et leurs salariés 2. Vue salarié Ouverture des garanties Au plus tôt le 1er jour du mois qui suit la réception du bulletin par le Groupe APICIL, ou à partir de la date d effet postérieure indiquée sur ledit bulletin. L ouverture des garanties est subordonnée à l affiliation préalable de l adhérent au régime collectif obligatoire APICIL Profil R. Document : bulletin d adhésion accompagné des pièces justificatives demandées. Durée du contrat Le contrat est conclu jusqu au 31 décembre de l année de souscription, puis il se renouvelle par tacite reconduction pour une période d un an. Modification des garanties Pour les cas ou l adhérent a le choix entre plusieurs niveaux : Il est possible de changer de niveau de Sur complémentaire (à la hausse ou à la baisse) à effet du 1er janvier suivant, sous réserve d en avoir fait la demande avant le 31 octobre. Ce changement ne peut se faire qu une seule fois dans la vie du contrat (sauf exception) Exceptions habituelles : changement de situation familiale (voir notice d information) Cessation des garanties A la date d effet de la modification ou de la résiliation du contrat collectif obligatoire : Lorsque le contrat collectif de base est modifié ou résilié, les garanties sur complémentaires sont résiliées. Selon les nouvelles garanties collectives obligatoires choisies par l entreprise, il pourra être proposé aux salariés de l entreprise d adhérer à un autre régime de sur complémentaire. A la date de rupture du contrat de travail de l assuré : Portabilité des droits : pendant la période de portabilité, les «ex» salariés continuent à bénéficier du régime sur complémentaire jusqu à la fin de la période de portabilité. (Idem contrat collectif obligatoire). Retraite : A la date d effet de la liquidation de la pension de vieillesse de la retraite de la sécurité sociale sous réserve de la rupture du contrat de travail. Résiliation Au 31/12 sous réserve d en avoir fait la demande écrite par lettre recommandée avec accusé de réception avant le 31/10 et sous réserve d avoir cotisé au moins 2 ans à la sur complémentaire. 16 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

17 Les garanties Régime complémentaire frais médicaux APICIL SANTÉ PROFIL R (niveaux 1 à 4) 17 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

18 Les garanties Régime complémentaire frais médicaux APICIL SANTÉ PROFIL R (niveaux 1 à 4) BR : Base de Remboursement - FR : Frais Réels - A : Année civile - B : Bénéficiaire - SS : Sécurité Sociale * Remboursements donnés sous réserve du respect du parcours de soins. ** Remboursement base SS incluse excepté pour les forfaits en euros. Le montant total du remboursement (Régime de Base + Régime Complémentaire) ne peut excéder 100% des dépenses engagées. (2) par an par bénéficiaire - (3) Couronnes et bridges Inlay core et inlay core à clavette - Joindre une facture détaillant les numéros de dents (5) Offre valable pour toute correction dont la sphère est comprise entre -6 et +6 et dont le cylindre est <2 (8) Maxi 1 équipement (2 oreilles) tous les 2 ans sauf enfants (-18 ans) : 1 seul autre équipement remboursé si modification de l'audition(9) Verres à simple foyer dont la sphère est comprise entre -6 et +6 dioptries et dont le cylindre est = +4 dioptries(10) Verres uni focaux forte correction (Verres simple foyer avec sphère = -6 et +6 dioptries ou dont le cylindre est > +4 dioptries) ou Verres multifocaux ou progressifs - (11) Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries - (12) Ticket modérateur inclus (14) les lentilles prises en charge par la SS seront remboursées au TM ; les lentilles non prises en charge par la SS ne seront pas remboursées sur ce niveau. 18 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

19 Les garanties Régime complémentaire frais médicaux APICIL SANTÉ PROFIL R (niveaux 5 à 8) 19 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

20 Les garanties Régime complémentaire frais médicaux APICIL SANTÉ PROFIL R (niveaux 5 à 8) BR : Base de Remboursement - FR : Frais Réels - A : Année civile - B : Bénéficiaire - SS : Sécurité Sociale * Remboursements donnés sous réserve du respect du parcours de soins. ** Remboursement base SS incluse excepté pour les forfaits en euros. Le montant total du remboursement (Régime de Base + Régime Complémentaire) ne peut excéder 100% des dépenses engagées. (2) par an par bénéficiaire - (3) Couronnes et bridges Inlay core et inlay core à clavette - Joindre une facture détaillant les numéros de dents (5) Offre valable pour toute correction dont la sphère est comprise entre -6 et +6 et dont le cylindre est <2(8) Maxi 1 équipement (2 oreilles) tous les 2 ans sauf enfants (-18 ans) : 1 seul autre équipement remboursé si modification de l'audition(9) Verres à simple foyer dont la sphère est comprise entre -6 et +6 dioptries et dont le cylindre est = +4 dioptries(10) Verres uni focaux forte correction (Verres simple foyer avec sphère = -6 et +6 dioptries ou dont le cylindre est > +4 dioptries) ou Verres multifocaux ou progressifs - (11) Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries - (12) Ticket modérateur inclus(14) les lentilles prises en charge par la SS seront remboursées au TM ; les lentilles non prises en charge par la SS ne seront pas remboursées sur ce niveau 20 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

21 Les garanties Régime complémentaire frais médicaux APICIL SANTÉ PROFIL R (niveaux 1 à 4) 21 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

22 Les garanties Régime complémentaire frais médicaux APICIL SANTÉ PROFIL R (niveaux 5 à 8) 22 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

23 Exemples de remboursements Régime complémentaire frais médicaux APICIL SANTE PROFIL R Pour plus de compréhension de vos remboursements, nous avons converti les taux de la Base de Remboursement en montant en. Soins médicaux courants 23 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

24 Exemples de remboursements Régime complémentaire frais médicaux APICIL SANTE PROFIL R Pour plus de compréhension de vos remboursements, nous avons converti les taux de la Base de Remboursement en montant en. Hospitalisation Dentaire 24 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

25 Exemples de remboursements Régime complémentaire frais médicaux APICIL SANTE PROFIL R Pour plus de compréhension de vos remboursements, nous avons converti les taux de la Base de Remboursement en montant en. Optique 25 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

26 Exemples de remboursements Régime complémentaire frais médicaux APICIL SANTE PROFIL R Pour plus de compréhension de vos remboursements, nous avons converti les taux de la Base de Remboursement en montant en. Appareillage 26 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

27 Vos notes 27 Document non contractuel à caractère informatif 11/15

28 APICIL SANTÉ PROFIL R est un contrat de frais médicaux souscrit par l entreprise auprès d APICIL Prévoyance ou MICILS selon l implantation du siège social l entreprise. APICIL Prévoyance Institution de prévoyance régie par le titre III du livre IX du code de la sécurité sociale dont le siège social est situé 38 rue François Peissel, CALUIRE ET CUIRE. MICILS Mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE sous le numéro dont le siège social est situé 38 rue François Peissel CALUIRE ET CUIRE. 28 Document non contractuel à caractère informatif 11/15