CPAM PRINCIPES GENERAUX

Transcription

1 CPAM PRINCIPES GENERAUX Introduction La Codification Polynésienne Des Actes Médicaux (CPAM) est la liste des actes médicaux techniques, codée, commune aux secteurs privé et public, qui permet la description de l activité médicale. Cette codification correspond à celle issue de la décision du 11 mars 2005 de l Union nationale des caisses d assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l assurance maladie, la Classification Commune des Actes Médicaux en vigueur en France métropolitaine depuis L entrée en vigueur de la CPAM est arrêtée pour le 1er avril Les actes médicaux concernés par la CPAM sont : Les actes de chirurgie et d anesthésie réanimation Les actes techniques propres aux spécialités médicales sauf ceux qui peuvent être réalisés par d autres professionnels de santé (ex : les actes des chirurgiens dentistes) Concernant les médecins, la NGAP reste applicable pour: Les consultations et les visites (actes cotés C, Cs, V, Vs, CNP, CSC), des actes des médecins communs avec ceux des auxiliaires médicaux : injections sous cutanée, intramusculaire, intraveineuse, les soins de brûlures en ambulatoire, les actes cliniques et thérapeutiques des troubles mentaux, les actes d anatomie et de cytologie pathologiques exécutés en laboratoire d analyses de biologie médicale ou en cabinet, les actes de prélèvements réalisés par les médecins biologistes, les actes de chimiothérapie anticancéreuse, les actes des médecins communs avec ceux des dentistes. La CPAM est détaillée dans 3 livres : dans les livres I et III sont exposées les dispositions générales et diverses, les règles de codage et d association des actes, dans le livre II sont listés tous les codes des actes (acte principaux, gestes complémentaires, suppléments, modificateurs), et sont précisés leur admission ou non au remboursement, et leur tarif d autorité. Les référentiels pour le codage en CPAM (extraits des livres I, II, III et des guides au codage) sont mis à disposition sur le site web Contacts Pour toute demande d informations complémentaires concernant la CPAM, les contacts à la CPS sont les médecins conseils joignables : par medecinconseil@cps.pf par téléphone au secrétariat du service médical Principes généraux et remplissage de la feuille de soins -1- mise à jour 10/03/2014

2 Extrait de la feuille de soins CPAM AIDE AU REMPLISSAGE DE LA FEUILLE DE SOINS A B C D E F G H Le bon remplissage de la feuille de soins permettra le remboursement du patient. Toute erreur conduira à l impossibilité de procéder au paiement et nécessitera un retour vers le médecin pour la réalisation d une nouvelle facture. Sur une même ligne, il ne doit pas y avoir de mélange entre cotation NGAP et codes CPAM. Colonne A : La date des actes au format chiffres JJMMAA exemples : Colonne B : Le code des actes : acte principal, geste complémentaire, supplément Tout acte de la CPAM est identifié par un code auquel correspond un libellé. Le code principal comporte 7 caractères : 4 lettres et 3 chiffres. Colonne C : Le code activité Ce code activité est indiqué dans la liste des actes CPAM en regard de chaque code acte dans la colonne «Activité» le code «1» pour l acte principal le code «2» pour le 2 ème geste éventuel d un même acte le code «3» pour le 3 ème geste d un même acte le code «4» pour l anesthésie générale ou locorégionale le code «5» correspond à la surveillance d'une circulation extracorporelle (CEC) par un médecin autre que celui qui effectue l'intervention chirurgicale. Même si le code activité est toujours 1 en cabinet de ville, ce code est obligatoire. Le code phase Dans le cas d un traitement qui se déroule en plusieurs temps, le code phase permet de distinguer les différentes phases du traitement. Il s agit d actes effectués en secteur hospitalier. Le médecin indique à côté du code activité, le code de la phase qu il réalise. En cabinet de ville, le code phase est toujours 0. Il n est pas nécessaire de l indiquer sur la feuille de soins. Principes généraux et remplissage de la feuille de soins -2- mise à jour 10/03/2014

3 Colonne D : C, CS, CNPSY, V, VS, VNPSY Elle ne concerne que les actes codés en consultation ou visite (NGAP) Colonnes E et F : autres actes (K, CSC, P ) ou éléments de tarification CPAM Dans les exemples suivants, les tarifs des actes sont les tarifs conventionnels applicables en 2014 Cette zone est réservée à l inscription des actes en NGAP codés avec les lettres clés K, CSC, P Exemple de remplissage de la feuille de soins : injection intramusculaire Pour les actes en CPAM, cette zone est divisée en 2 sous colonnes : 1 ère sous colonne gauche (case E) réservée aux codes MODIFICATEURS Un modificateur est une information qui identifie un critère particulier pour la réalisation d'un acte ou pour sa valorisation. Il s'applique à une liste précise d'actes. Les modificateurs autorisés sont mentionnés explicitement en regard de chacun des actes concernés. L'application d'un modificateur conduit à une majoration du tarif de l'acte. Pour un acte, quatre modificateurs maximum peuvent être codés. Exemple : radiographie du thorax par un radiologue un jour férié code modificateur Z pour majoration pour un radiologue Code modificateur F pour majoration urgence un jour férié Principes généraux et remplissage de la feuille de soins -3- mise à jour 10/03/2014

4 Exemple de remplissage de la feuille de soins : consultation par un médecin généraliste conventionné avec ECG ECG dans le livre II : code acte Code DEQP003 [F, P, S, U, 9] Texte Activité Phase Tarif d autorité (en XPf) Électrocardiographie sur au moins 12 dérivations Facturation : ne peut pas être facturé avec un forfait de réanimation (YYYY015, YYYY020) YYY490 codes modificateurs supplément Remb t. ss Cdtio ns Accord Préalable sur la feuille de soins : Cas dérogatoire à la règle générale, cumul possible consultation/visite (NGAP) et ECG (CPAM) code acte ECG code modificateur Ne pas oublier de noter le code activité 1 dans la colonne activité à côté du code de l acte ; même s il est toujours à 1 en cabinet de ville, ce code est obligatoire Principes généraux et remplissage de la feuille de soins -4- mise à jour 10/03/2014

5 2 ème sous colonne droite (case F) réservée au code ASSOCIATION, REMBOURSEMENT SOUS CONDITIONS, ACCORD PREALABLE Code association Si plusieurs actes sont facturés le même jour pour le même patient (article III-3 B des Dispositions générales et dispositions diverses CPAM), le code association doit être mentionné pour chacun des actes dans la colonne F. Le code 1 signifie que l'acte est tarifé à 100 %. Le code 2 signifie que l'acte est tarifé à 50 %. Le code 3 signifie que l'acte est tarifé à 75 %. Le code 4 est utilisé pour des actes spécifiques tarifés à 100% Le code 5 est utilisé pour des actes réalisés à des moments différents et discontinus de la même journée ; l acte est tarifé à 100%. Les règles d association figurent dans le livre III et annexes de la CPAM (disponible sur Code remboursement sous conditions : Si le médecin demande le remboursement d un acte «remboursable sous conditions» identifié par «RC» dans la 6 colonne des extraits de la CPAM, la mention X doit être notée dans la colonne F. Exemple : la plastie bilatérale d'oreille décollée Dans le livre II, la plastie d oreille décollée est codée CAMA 013 Code Texte Activité Phase Tarif d autorité (en XPf) Rembt. ss Cdtions Accord Préalable CAMA013 Plastie bilatérale d'oreille décollée XPF RC [A, J, K, 7, O, X] Indication : déformation entraînant une gêne sociale importante anesthésie XPF RC Sur la feuille de soins noter le code de remboursement X si l acte est réalisé pour déformation entrainant une gêne sociale importante Si ce code X n est pas mentionné, l acte est considéré comme «non remboursable» et n est pas pris en charge par l Assurance maladie. Principes généraux et remplissage de la feuille de soins -5- mise à jour 10/03/2014

6 Actes soumis à accord préalable Si le médecin demande le remboursement d un acte soumis à «Accord Préalable», identifié par AP dans la 7 colonne des extraits de la CPAM, il doit mentionner AP dans la colonne F et renseigner la date de l entente préalable mentionnée sur la demande qu il a adressé au médecin conseil dans la zone prévue à cet effet. Exemple : L échographie de surveillance de la croissance fœtale est codée JQQM001 Code JQQM001 Texte Échographie de surveillance de la croissance fœtale Acti vité Pha se 1 0 Tarif d autorité (en XPf) XPF Rembt. ss Cdtions Accord Préalable AP Récapitulatif : ordre des informations dans la zone autres actes.. éléments de tarification CPAM dans l ordre : Modificateurs, code association, X pour remboursements sous conditions et AP pour accord préalable. Colonne G : Montant des Honoraires facturés Un montant d honoraires doit figurer sur chaque ligne et pas seulement pour le total. Le montant d une ligne prend en compte les modificateurs et code association de chaque acte. Colonne H : Dépassement En cas de dépassement exigence du patient, mettre DE. En cas d actes non remboursable par l assurance maladie mettre HN ou NR. Principes généraux et remplissage de la feuille de soins -6- mise à jour 10/03/2014